THE ROLE OF THE PHARMACIST IN EXPANDING ACCESS TO AND ADHERENCE TO PRE-EXPOSURE PROPHYLAXIS (PREP) FOR HIV: AN INTEGRATIVE REVIEW.
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11506035
Darlan Ferreira de Souza*
RESUMO
Segundo o último boletim epidemiológico do Ministério da Saúde, com dados do período entre janeiro de 1980 até o final de junho de 2022, foram identificados mais de 1 milhão de pessoas vivendo com HIV no Brasil. Desde o início da epidemia de AIDS no Brasil foram notificados 371.744 óbitos em decorrência ao HIV/AIDS. Estes dados reforçam a importância da estratégia combinada de prevenção ao HIV. No conjunto de estratégias utilizadas para prevenção, ressaltamos a importância da profilaxia pré exposição (PrEP). O objetivo desta revisão integrativa é apresentar dados sobre o envolvimento do farmacêutico na PrEP, fornecendo forte evidência da participação deste profissional na ampliação da oferta e no aumento da adesão. Em todo o mundo existem lacunas entre o acesso, o interesse, aceitação e à adesão à PrEP. Um destes fatores está relacionado à dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Farmacêuticos podem contribuir ampliando o acesso às profilaxias. A organização dos serviços para atendimento a estas demandas é fundamental para garantir o acesso. Para isso, as farmácias de unidades básicas podem funcionar como porta de entrada para PrEP nos SUS. Farmacêuticos podem contribuir de maneira significativa no aumento da adesão a PrEP, atundo como agentes facilitadores de acesso.
Palavras-Chave: Farmacêutico. PrEP. Acesso. Adesão. SUS. Atenção Básica
ABSTRACT
According to the latest epidemiological bulletin from the Ministry of Health, with data from January 1980 to the end of June 2022, more than 1 million people living with HIV were identified in Brazil. Since the beginning of the AIDS epidemic in Brazil, 371,744 deaths due to HIV/AIDS have been reported. These data reinforce the importance of the combined HIV prevention strategy. In the set of strategies used for prevention, we highlight the importance of pre-exposure prophylaxis (PrEP). The objective of this integrative review is to present data on the pharmacist’s involvement in PrEP, providing strong evidence of this professional’s participation in expanding the offer and increasing adherence. Across the world, gaps exist between access, interest, acceptance and adherence to PrEP. One of these factors is related to the difficulty of accessing health services. Pharmacists can contribute by expanding access to prophylaxis. The organization of services to meet these demands is essential to ensure access. To this end, the pharmacies of basic units can act as a gateway for PrEP in the SUS. Pharmacists can contribute significantly to increasing adherence to PrEP, acting as facilitators of access.
Keywords: Pharmacist. PrEP. Access. Adhesion. SUS. Primary Care
INTRODUÇÃO
A epidemia de AIDS aflige o mundo. Mais de 37 milhões de pessoas viviam com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) no ano de 2020.1 A expectativa para 2030 aponta para redução da ameaça da AIDS. As metas estimadas 95–95-95, poderão ser alcançadas, mas para isso dependerão em grande parte da eficácia da terapia antirretroviral (TARV), além das demais barreiras de disseminação do vírus. (OMS, 2016).
Segundo o boletim epidemiológico de 2022 do Ministério da Saúde, no período entre e janeiro de 1980 até junho de 2022, no Brasil, foram identificados mais de 1 milhão de casos de AIDS. Desde o início da epidemia de AIDS (1980) até 31 de dezembro de 2021, foram notificados no Brasil 371.744 óbitos, tendo o HIV/AIDS como causa (BRASIL, 2022). Estes dados reforçam a importância da estratégia combinada de prevenção ao HIV. (GONÇALVES et al, 2020). Uma das principais ferramentas usadas na gestão do cuidado HIV, a terapia antirretroviral exerce um papel importante na prevenção da disseminação. Uma das estratégias usadas no Brasil para a prevenção ao HIV, a profilaxia pré-exposição (PrEP), consiste na utilização de medicamentos antirretrovirais por indivíduos não infectados pelo HIV. A utilização de Tenofovir 300mg/Entricitabina 200mg diariamente, iniciou-se em 2018 no Brasil, conferindo ampliação das estratégias de proteção à população. Com isso, o ministério da saúde aprovou em 2022, o plano de diretrizes terapêuticas para a PrEP, documento técnico que define as diretrizes no Brasil.
A PrEP consiste na utilização de um comprimido diário por via oral, contendo tenofovir (TDF) mais emtricitabina (FTC). É utilizada em conjunto com outras estratégias de prevenção combinadas, tais como ampliação da oferta testes rápidos, educação em saúde, distribuição de preservativos pelo SUS, tendo como objetivo a redução no número de novas infecções por HIV, gerando benefícios à saúde pública e consequente diminuição no impacto do custos associados ao HIV. A eficácia da profilaxia pré-exposição (PrEP) para prevenir o HIV depende em grande parte do acesso aos cuidados, bem como dos altos níveis de adesão (AHMED et al., 2021).
Neste contexto, o SUS assume um importante papel na capilarização desta estratégia, a partir da incorporação desta tecnologia, ampliando desta forma a oferta ao acesso. No município do Rio de Janeiro, em 2021, ocorreu a descentralização da PrEP, que permitiu a ampliação do acesso através da atenção primaria em saúde.
Para a garantia do acesso, alguns pontos devem estar inseridos nas políticas de saúde públicas, definindo desta forma o acesso universal e equânime. Um dos maiores condicionantes ao sucesso da PrEP, às denominadas barreiras de acesso, são determinantes ao sucesso da estratégia.
Farmacêuticos estão bem-posicionados em papéis que envolvem aconselhamento sobre saúde sexual, que realizado pode resultar em redução de risco com maior probabilidade impactar em mudança comportamental significativa no paciente em situação de vulnerabilidade para o HIV (BRUNO, 2012).
Nos EUA, a Estratégia Nacional de HIV/AIDS para 2020, que tem como objetivo a redução do número de novas casos, sugere ampliação do acesso à serviços de PrEP, estabelecendo uma meta de aumento de 200% ou mais no número de dispensações, e como estratégia utilizarão os serviços farmacêuticos para capilarização.
O objetivo desta revisão integrativa é avaliar o papel do farmacêutico na ampliação do acesso e adesão.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa, com coleta de dados realizada a partir de fontes secundárias, por meio de levantamento bibliográfico e baseado na experiência vivenciada pelo autor dos artigos na íntegra que retratassem a temática referente à revisão integrativa e artigos de revisão publicados e indexados nos referidos bancos de dados nos últimos doze anos
A busca foi feita de 19 de julho de 2022 até 21 de março de 2023, nas bases de dados do Biblioteca Virtual em Saúde, SciELO, PubMed e Google Scholar, nos idiomas português e inglês. Foram usados filtros delimitando artigos publicados de 2012 até 2023. No PubMed, bucaram-se as palavras-chave, no idioma inglês: “pharmacist” AND “adhesion” AND “barriers” AND “PrEP” OR “pre-exposure chemoprophylaxis”, e no idioma português “farmacêutico” AND “PrEP” Adesão, listadas nos Ciências da Saúde, da Biblioteca Virtual em Saúde, SciELO, PubMed e Google Scholar.
Os artigos foram selecionados, tendo como critério de inclusão, artigos que avaliaram o impacto dos cuidados farmacêutico no acesso e na da adesão às profilaxias no mundo.
Um total de 728 artigos foram identificados nas bases de dados e, após serem eliminados os artigos duplicados, 366 artigos de revisão foram selecionados para análise dos seus títulos. Desses, 33 foram excluídos por não serem uma análise específica do referido tema. Assim, 78 artigos foram selecionados para análise completa, sendo 68 excluídos por não preencherem os critérios de inclusão e 10 foram selecionados para análise qualitativa desta revisão.
RESULTADOS
As informações dos artigos foram compiladas em uma planilha de Excel, contendo as seguintes informações: título, autores, ano de publicação, tipo de estudo e resultado. Os artigos selecionados foram publicados entre 2012 e 2022. Apenas um deste foi encontrado em 2012. Nos quatro últimos anos, 10 artigos foram encontrados. Dessa forma, é possível sugerir que nos últimos anos houve maior discussão científica a respeito do tema (Tabela 1).
Tabela 1 – Título e tipo de estudo
| TÍTULO | ESTUDO | |
| 1 | The Pharmacist’s Expanding Role in HIV Pre-Exposure Prophylaxis | Revisão Integrativa |
| 2 | Pharmacy-Based Interventions to Increase Use of HIV Pre-exposure Prophylaxis in the United States: A Scoping Review | Revisão Substantiva |
| 3 | Health Care Provider Barriers to HIV Pre-Exposure Prophylaxis in the United States: A Systematic Review | Revisão Sistemática |
| 4 | Pre-exposure Prophylaxis Uptake, Adherence, and Persistence: A Narrative Review of Interventions in the U.S. | Revisão Narrativa |
| 5 | Pharmacists as providers of HIV pre-exposure prophylaxis | Revisão Integrativa |
| 6 | PrEP 1.0 and Beyond: Optimizing a Biobehavioral Intervention | Revisão Integrativa |
| 7 | Novel Platforms for Biomedical HIV Prevention Delivery to Key Populations — community Mobile Clinics, Peer-Supported, Pharmacy-Led PrEP Delivery, and the Use of Telemedicine | Revisão Integrativa |
| 8 | Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) in the Prevention of HIV: Strategies, Target Populations and Upcoming Treatments, | Revisão Integrativa |
| 9 | Implementation of a community pharmacy-based pre-exposure prophylaxis service: a novel model for pre-exposure prophylaxis care. | Revisão Integrativa |
| 10 | Same-day prescribing of daily oral pre-exposure prophylaxis for HIV prevention | Revisão Integrativa |
Nesta revisão integrativa, foram analisados dez artigos que respondem à pergunta norteadora desta pesquisa e estão apresentados no Quadro 1 de forma sucinta, possibilitando uma visão geral dos artigos que foram incluídos.
Para esta revisão da literatura admitimos não ser sem limitação. O principal foco foi revisar tematicamente a literatura, mas não avaliar o rigor dos estudos identificados. As referências utilizadas eram em grande parte norte-americanas.
DISCUSSÃO
O papel do farmacêutico no acesso e na adesão à PrEP.
Em todo o mundo, existem lacunas entre o interesse, a aceitação e a adesão à PrEP. Um dos fatores pode estar associado a dificuldade de acesso aos serviços de saúde. A acessibilidade aos cuidados de saúde tem sido definida como o nível de disponibilidade e adequação da prestação de serviços. Isso inclui a implementação de estratégias apropriadas de criação de demanda e aconselhamento fornecido ao usuário final, bem como a disponibilidade de suporte no local ou próximo a outros serviços relacionados que um indivíduo possa precisar. Estratégias diferenciadas e baseadas na comunidade podem atender a esta demanda para as populações-chave (ROUSSEAU et al., 2021).
Smith e colaboradores (2017) demonstram que apenas 5% das pessoas elegíveis à PrEP nos EUA tiveram acesso a mesma. Barreiras como estigma social, falta de capacitação dos profissionais de saúde, baixa percepção de risco por parte da população, falta de recursos econômicos, baixa escolaridade, questões socioculturais e dificuldade no acesso aos serviços, acabam por impactar no acesso a PrEP. A alta demanda da população pelos serviços de saúde pode resultar em barreira de acesso aos serviços, com isso outros membros da equipe multidisciplinar podem dar uma contribuição valiosa para suprir deficiências, inclusive no acesso às profilaxias.
Meyer e colaboradores (2019) descrevem que barreiras à aceitação da PrEP incluem custos, efeitos colaterais, estigma e falta de suporte nos sistemas de saúde. O envolvimento de farmacêuticos, por exemplo, resultou em melhora na aceitação e adesão à PrEP.
Em seu trabalho Schafer e colaboradores (2016) citam que inúmeros fatores levam a falha na adesão, incluindo intolerância ao medicamento, efeitos adversos, depressão, uso de outras substâncias, fatores psicossociais, falta de apoio social, insegurança habitacional ou falta de moradia, e crenças do paciente.
Em sua revisão sistemática, Pleuhs e colaboradores (2020) revisaram 9 estudos, onde os provedores dos serviços de saúde dos EUA relataram preocupações sobre a adesão ao regime medicamentoso e o acompanhamento clínico deste paciente. De acordo com as diretrizes do CDC, os pacientes em PrEP devem fazer acompanhamento a cada 3 meses para fazer o teste de HIV/DST, com testes de função renal duas vezes por ano. Este acompanhamento trouxe uma sobrecarga a equipe de saúde por conta do tempo necessário para avaliar cada paciente. O atendimento e a demanda ainda podem encontrar outros problemas, o que resulta impacto no acesso e na adesão às profilaxias.
A organização dos serviços para pronto atendimento a estas demandas é fundamental a fim de garantir o acesso. Para isso, as farmácias de unidades básicas podem funcionar como porta de entrada para estas demandas nos serviços de saúde, desta forma, ampliando o acesso aos serviços.
Farmacêuticos são profissionais mais acessíveis, inclusive em áreas carentes. Farmacêuticos comunitários que dispensam medicamentos para infecções sexualmente transmissíveis, podem ajudar a identificar pacientes em situação de vulnerabilidade e vinculá-los à PrEP. O sucesso da PrEP depende em grande parte dos altos níveis de adesão ao medicamento. Farmacêuticos têm a oportunidade de ajudar, melhorando a compreensão do paciente, promovendo a adesão e desta maneira garantindo a eficácia da PrEP (SCHAFER et al., 2016, SMITH et al., 2017).
Dados do Ministério da Saúde reforçam a necessidade de maior capilarização para incremento do acesso universal. Estes dados apontam que aproximadamente 79% do número total de dispensações da PrEP realizadas no Brasil, até abril de 2022, ocorreram na região sul e sudeste. Ainda, cerca de 46% do total de dispensações de PrEP ocorreram em São Paulo, fato este que pode estar associado a presença efetiva do profissional farmacêutico como prescritor (BRASIL, 2022).
Dados extraídos do MS em dezembro de 2022 apontam que o acesso a PrEP está difundido nas mais altas camadas da pirâmide social, se concentrando em pessoas com alto nível de escolaridade e renda per capita. (MS/PREP). O alcance desta estratégia de prevenção combinada deve ser ampliado, alcançando as classes sociais mais vulneráveis.
Segundo Russeou e colaboradores (2021), a prescrição de PrEP conduzida por farmacêuticos oferece uma plataforma alternativa para acesso e o início rápido, permitindo que farmacêuticos comunitários identifiquem pessoas com alto risco de exposição ao HIV, forneçam testes rápidos e distribuam PrEP. Os benefícios de um modelo de PrEP conduzido por farmacêuticos incluem barreiras de acesso mais baixas, ambientes percebidos como não estigmatizantes, alta acessibilidade a farmacêuticos, que são vistos como profissionais confiáveis e capazes de alcançar a população alvo.
Permitir que os farmacêuticos prescrevessem a PrEP, por meio de acordos colaborativos nos EUA, removeu barreiras para os pacientes interessados, ampliando o acesso. Procurar serviços de PrEP diretamente em uma farmácia pode reduzir a ansiedade de uma pessoa. Farmácias não estão diretamente associadas a uma única condição de saúde ou doença e, portanto, estão livres do estigma da PrEP ou do HIV. Farmacêuticos podem trabalhar com o paciente para avaliar e atenuar o impacto a quaisquer barreiras de adesão à Tarv (SCHAFER et al., 2016).
Farmacêuticos são profissionais dos mais acessíveis, tornando o aceso ainda mais fácil. Um estudo conduzido por Tung e colaboradores (2018), constatou que uma clínica de PrEP administrada por um farmacêutico era logisticamente e financeiramente viável além de apresentar altas taxas de retenção de pacientes (75%) após um ano de tratamento. Os cuidados farmacêuticos na PrEP permitem a identificação de oportunidades para incluir e maximizar o papel do farmacêutico, além de fornecer evidências para ampliação e capilarização da oferta da PrEP. Embora expandir o papel do farmacêutico não remova todas as barreiras à PrEP, certamente pode facilitar o acesso (ÖZDENER-POYRAZ et al., 2021).
Em estudo, Farmer e colaboradores (2019) citam que a profilaxia pré-exposição (PrEP) continua subutilizada globalmente. As experiências dos três programas de PrEP no mesmo dia sugerem à viabilidade desta abordagem. A PrEP no mesmo dia tem o potencial de aliviar o desgaste observado nos cuidados habituais entre a avaliação inicial e a efetivação, com o recebimento por parte do usuário de uma prescrição para PrEP.
Atuação Clínica do farmacêutico na PrEP.
O papel do farmacêutico evoluiu consideravelmente. No passado as atividades desenvolvidas estavam relacionadas com as atividades tradicionais da profissão, tais como a dispensação e a gestão de medicamentos. Atualmente, farmacêuticos também garantem o uso racional de medicamentos, promovem uma vida saudável e melhoram os resultados clínicos, seja atuando ativamente no atendimento direto ao paciente ou através das relações em equipe multidisciplinar (DALTON, 2017). O Conselho Nacional dos Secretários de Saúde dos Municípios (Conassems) reconheceu a importância do trabalho clínico realizado pelos farmacêuticos em serviços de saúde pública, estabelecendo uma cartilha para implementação de serviços clínicos de acompanhamento farmacoterapêutico. Em outubro de 2020, os farmacêuticos de São Paulo foram incluídos na gestão do cuidado das profilaxias pré e pós exposição, o que ajudou a contribuir para o crescimento de 55% no número destes atendimentos ao longo do ano de 2021.
Farmacêuticos podem facilitar a adesão à PrEP por meio de consultas de acompanhamento farmacoterapêutico, testes no local de atendimento para HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), prescrições e aconselhamento sobre adesão à PrEP. A utilização do farmacêutico, para melhora na utilização dos medicamentos, usando como estratégia, desde a utilização de dispositivos eletrônicos, mudanças de horários, além de aconselhamento, melhoram à adesão à farmacoterapia e os regimes de terapia antirretroviral. (BRUNO et al., 2012).
Em um estudo de revisão, Zhao e colaboradores (2022) citam que a maioria dos estados norte-americanos legalizou a prescrição de farmacêuticos e dispensação da PrEP em colaboração com outros profissionais de saúde. Cita ainda que a Veterans Health Administration (VHA) aprovou nacionalmente a prescrição farmacêutica de vários medicamentos.
Bruno e colaboradores (2012), em sua revisão sistemática, descrevem que o cuidado farmacêutico fornece amplo suporte para os usuários além da redução de supressão de carga viral e fortalecimento da adesão à TARV. Estas consultas farmacêuticas podem reduzir hospitalização, visita ao serviço de urgência, descontinuação inadequada de medicamentos, bem como promove ampliação do uso racional de medicamentos. Uma alta porcentagem das recomendações de farmacêuticos foi aceita por médicos ou pela equipe de saúde. A maioria das funções do farmacêutico neste contexto envolvia avaliação dosagem da TARV, detecção de interações medicamentosas ou reações adversas a medicamentos, fornecimento de informações sobre medicamentos, aconselhamento sobre adesão a TARV e instrução sobre a uso de ferramentas para aumentar a adesão.
Marcum e colaboradores (2021), em uma revisão sistemática com meta análise, avaliaram a eficácia das intervenções lideradas por farmacêuticos na adesão à farmacoterapia em idosos, que resultou em uma melhora significativa na adesão à farmacoterapia nos pacientes que receberam intervenções lideradas por farmacêuticos.
Os farmacêuticos estão bem-posicionados para desempenhar um papel fundamental em ajudar os pacientes a fazer escolhas sobre PrEP, colaborar com os prescritores para administrar a terapia de um paciente e articular com outros profissionais de saúde visando a ampliação do cuidado longitudinal.
Um estudo piloto conduzido no estado norte-americano, Mississippi, com uma nova estratégia para a administração da PrEP no mesmo dia que permitia a atuação de farmacêuticos para avaliação de necessidade da utilização a profilaxia e eventuais contraindicações. Se uma pessoa não tivesse nenhuma contraindicação para a PrEP, uma receita de antirretrovirais era prescrita sem a verificação dos exames laboratoriais de linha de base, apenas testes rápidos para HIV. Além disso, a pessoa receberia uma consulta dentro de 6 semanas para avaliação de exames laboratoriais adicionais. A maioria (83%) dos pacientes recebeu uma prescrição de PrEP no mesmo dia e 97% receberam em 5 dias. Daqueles que receberam receita, 77% receberam o medicamento e 43% deles compareceram à próxima consulta em 6 semanas. (PLEUHS et al., 2020)
CONCLUSÃO
Farmacêuticos podem atuar como agentes facilitadores de acesso às profilaxias no SUS, realizando escuta qualificada, promovendo acesso integral e seguro, além de realizar ações de educação em saúde. O cuidado Farmacêutico na PrEP deve incluir a consulta farmacêutica para solicitação de testes rápidos para HIV, Hepatites Virais e demais IST. Deve ainda avaliar o impacto das profilaxias nos usuários, através de resultados exames laboratoriais, avaliar a adesão e prescrição das profilaxias, atuando desta forma como porta de entrada aos serviços, desburocratizando o acesso às profilaxias na atenção primaria em saúde. Como profissionais dos mais acessíveis e qualificados para promoção do uso racional de medicamentos, podem contribuir para a melhora na adesão. Com esta estratégia, deve-se garantir que pacientes com teste positivo, realizados por farmacêuticos, tenham acesso aos cuidados médicos de forma a contribuir com a estratégia de prevenção combinada e preservação da integridade física dos pacientes. A participação de farmacêuticos da atenção primaria em saúde na PrEP pode contribuir para mitigar o impacto das barreiras, atuando como um forte aliado da comunidade para apoiar os esforços de prevenção do HIV.
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*Mestre em Ciências pela Universidade Federal Fluminense, UFF.
Farmacêutico da Atenção Básica no Município do Rio de Janeiro e
Docente do curso de Farmácia do Centro Universitário
Augusto Motta, UNISUAM, Rio de Janeiro, RJ.
E-mail: darlanferreira@souunisuam.com.br