THE IMPACT OF NUTRITIONAL SUPPLEMENTATION ON SURGICAL WOUND HEALING: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202501260830
Fernanda Arruda Cunha1
Amira Martins Ghannoum2
Gabriel de Almeida Xavier3
Juliana de Almeida Xavier4
Lua Cristine Siqueira Reis5
Resumo
A intervenção cirúrgica estimula uma resposta inflamatória na pele, o que gera o processo de cicatrização e posteriormente a reestruturação dos tecidos lesados. O objetivo desse trabalho é identificar os nutracêuticos que influenciam na cicatrização da ferida operatória, analisando os mais importantes para a reparação da pele. Trata-se de uma revisão integrativa, cujo levantamento foi realizado em bases de dados científicos acerca do tema, utilizando os descritores: suplementação, ferida operatória, cicatrização, nutrientes de forma combinada. Os principais nutrientes abordados são: aminoácidos (glutamina e arginina), ácido graxo ômega 3, vitaminas A, C, zinco, cúrcuma (curcumina) e peptídeos de colágeno. Assim, um bom estado nutricional resulta em regeneração tecidual e resultados positivos. A revisão de literatura ratificou a importância dos nutrientes para a regeneração dos tecidos no pós operatório e na resposta imune, no entanto novos estudos são necessários a fim de detalhar os mecanismos e dosagens ideais.
Palavras-chave: suplementação nutricional. ferida operatória. cicatrização.
Abstract
Surgical intervention stimulates an inflammatory response in the skin, which generates the healing process and subsequently the restructuring of injured tissues. The aim of this study is to identify the nutraceuticals that influence the healing of surgical wounds, analyzing the most important ones for skin repair. This is a literature review, whose survey was conducted in scientific databases on the subject, using the descriptors: supplementation, surgical wound, healing, nutrients in combination. The main nutrients addressed are: amino acids (glutamine and arginine), omega 3 fatty acid, vitamins A, C, zinc, turmeric (curcumin) and collagen peptides. Thus, a good nutritional state results in tissue regeneration and positive outcomes. The literature review ratified the importance of nutrients for postoperative tissue regeneration and immune response, however, further studies are needed in order to detail the mechanisms and optimal dosages.
Keywords: supplementation. surgical wound. healing. nutrients
INTRODUÇÃO
As funções desempenhadas pela pele são inúmeras e essenciais: proteção, ação sensorial, termorregulação, homeostase, síntese de vitamina D, hidratação e moldura corporal (TORKAMAN, S. et al., 2021). A ferida operatória envolve, frequentemente, ruptura por planos, envolvimento de grupos musculares e possíveis danos à tecidos adjacentes (FERNANDES, J. W. et al., 2018). Deste modo, o déficit de macro e micronutrientes pode prejudicar a cicatrização, aumentando custos e podendo levar a uma resposta imune fraca, o que pode resultar em incapacidade de combater infecções (VITAGLIANO, T. et al., 2023).
A reparação tecidual é didaticamente dividida em fases: a fase da inflamação; fase proliferativa (granulação) e fase de maturação. Qualquer alteração nestas fases pode acarretará em má cicatrização ou prolongamento do processo de fechamento tissular (HOM, B. D.; DAVIS, E. M., 2023). Mecanismos de reparo por meio de citocinas, fatores de crescimento e elementos estruturais compõe o processo de cicatrização de feridas. Tal processo é dividido em quatro fases: hemostasia, inflamação, proliferativa (granulação e repitelização) e maturação (HOM, B. D.; DAVIS, E. M., 2023). Na primeira fase ocorre a resposta à agressão com os sinais flogísticos clássicos (dor, rubor, calor e edema). A segunda fase caracteriza-se pela proliferação de fibroblastos, neovascularização e formação de novo epitélio, amolecido, róseo e granular, aproximadamente no 3 e 4 dias. A última fase da cicatrização, apresenta redução e fortalecimento da cicatriz (SÃO PAULO, 2021). A cicatrização de feridas envolve interações físico-químicas que requerem a ingestão de nutrientes adequados em todas as suas fases. A fase inflamatória requer nutrientes como aminoácidos (arginina), vitamina C, vitamina E e zinco. A Fase proliferativa requer aminoácidos (principalmente arginina), ácido ascórbico, vitamina A, ferro, zinco dentre outros. Já a fase de maturação: requer aminoácidos (principalmente histidina), magnésio, zinco e vitamina C (SÃO PAULO, 2021).
A Figura 1 demostra as células envolvidas desde a formação da ferida, com deposição de tecido conjuntivo (composto por colágeno), até a formação da cicatriz. A imagem “A” mostra a fase de coagulação, na qual a formação de coágulo estável por meio da presença de fibrina e plaquetas. Há, concomitantemente, a formação de fator de crescimento proveniente de plaquetas. Em B ocorre a fase inflamatória, na neutrófilos são atraídas para o local em conjunto com produtos bacterianos. As citocinas, como interleucina 1 (IL-1), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e IL-6 são produzidas pelos leucócitos durante o início do processo inflamatório, já na fase tardia os macrófagos tipo M2 secretam IL-10, que tem ação anti-inflamatória. Em C, a figura demostra a angiogênese de capilares e a chegada de colágeno tipo III e de miofibroblastos, os quais compõem a fase de proliferação. Por fim, a fase de remodelação, ou última fase da cicatrização é demonstrada na imagem D, nessa etapa o colágeno tipo III é substituído por fortes fusos de colágeno tipo I formados por metaloproteínas (MONAVARIAN, M. et al, 2019).
Figura 1: Processo cicatricial (MONAVARIAN, M. et al, 2019).
As lesões aumentam o ciclo que perpetua entre catabolismo e síntese de proteínas resultante do ambiente hormonal, do eventual jejum perioperatório e da resposta imune frente à agressão. Hormônios como o antidiurético (ADH) e glucagon são secretados a fim de impulsionar a absorção de água e a estimular a gliconeogênese e a glicogenólise no fígado (MONAVARIAN, M. et al, 2019).
A má nutrição envolve níveis suprimidos de RNA mensageiro e de fator de transformação do crescimento beta (TGF-β) na ferida. O uso de suplementos nutricionais promove recuperação do estado nutricional e fechamento satisfatório de feridas (PALMIERI, B.; VADALÁ, M.; LAURINO, C., 2019).
O trabalho conjunto de diferentes especialidades médicas e da equipe multiprofissional podem ofertar o melhor cuidado nutricional ao indivíduo que se submete à grandes cirurgias. O mesmo se aplica a pacientes que vão se submeter à pequenos procedimentos e cirurgias minimamente invasivas (ÖZÇIFTCI, Y. P.; DOGU, C., 2020).
Intervenções nutricionais iniciadas precocemente auxiliam no processo de cicatrização, regulam a cascata de coagulação e controlam o desgaste corporal (SOUSA et al., 2015). Diante do exposto, o presente estudo tem por objetivo identificar os principais aspectos dos suplementos dietéticos no processo de cicatrização de lesão operatória, dando ênfase à aminoácidos (glutamina e arginina), ácido graxo ômega 3, vitaminas A, vitamina C, zinco, cúrcuma (curcumina) e peptídeos de colágeno.
METODOLOGIA
O presente trabalho é uma revisão de literatura do tipo integrativa com o objetivo de analisar a relevância da suplementação de nutrientes no processo de cicatrização de ferida operatória. O levantamento bibliográfico foi realizado mediante consulta nas bases de dados científicos Scientific Eletronic Library On-line (SciELO), Pubmed e Google Scholar utilizando os descritores “suplementação”, “ferida operatória”, “cicatrização” e ‘nutrientes”, de forma combinada. Os idiomas inglês e português foram os elegíveis na pesquisa. Excluiu-se trabalhos repetidos ou que estejam disponíveis apenas em resumo.
A escolha literária foi baseada no ano de publicação do artigo de 2014 a 2023, na pertinência do título e se não tinha conflitos de interesses, assim os artigos foram acessados na íntegra a fim de extrair informações e redigir essa revisão. Foi identificada a descrição do tratamento, dose sugerida, duração, protocolo de suplementação, além de possíveis desfechos e efeitos adversos.
DESENVOLVIMENTO
A pele é a primeira barreira de proteção do organismo contra agentes externos, que quando rompida pode acarretar infecções e danos ao organismo. O processo de cicatrização de feridas cutâneas é dinâmico e se inicia imediatamente após a lesão ser feita. Tal processo não é linear, são várias fases que dependem de diversos fatores endógenos e exógenos e pode progredir ou regredir entre os estágios. Hemostasia, inflamação, proliferação e reparo e remodelação são os estágios ilustrados na Figura 2 ao longo do tempo (ARRIBAS-LÓPEZ, E. Z. N, et al., 2021).
Figura 2 – Fonte: (ARRIBAS-LÓPEZ, E. Z. N, et al., 2021).
Durante a reposta inflamatória tecidual há um aumento da necessidade energética, maior atividade celular, recrutamento de fibroblastos, atividade leucocitária e angiogênese. Assim, o substrato energético é de extrema importância para que os processos anabólicos de restauração e proliferação. Além dos macronutrientes, vários micronutrientes desempenham um papel crucial para que o processo de cicatrização de feridas aconteça (BARCHITTA, M. et al., 2019).
Ressalta-se, ainda, que a resposta inflamatória é proporcional à intensidade do trauma na pele. Essa resposta aumenta a taxa metabólica do paciente, as catecolaminas, a secreção de glicocorticóides, a produção de citocinas pró inflamatórias e a retenção de líquidos. Entretanto, é importante uma avaliação nutricional previa, com análise de exames físico, clínico e laboratorial. Assim, a prescrição de suplementação é somente mediante a real carência nutricional do paciente (MENDES, D.C. et al., 2017). A cicatriz deixada no corpo do paciente, frequentemente representa, o desenvolvimento de traumas fisiológicos e psicológicos significativos e irreversíveis (MONAVARIAN, M. et al, 2019).
Segundo Rahm (2017), a suplementação nutricional no período pré e pós operatório pode ter um impacto significativo sobre o resultado cirúrgico, reduzindo edemas, hematomas, aumentando a imunidade e diminuindo o estresse oxidativo. Além disso promove a cicatrização adequada da incisão, evitando hipertrofia da cicatriz ou deiscência da sutura.
O colágeno dérmico representa a proteína mais abundante na matriz extra celular. A maioria das feridas cicatriza por meio da formação de tecido cicatricial (dependente de colágeno), com exceção dos procedimentos que só acometem a epiderme. Assim, o estudo de PAPAIORDANOU (2022) demonstrou a importância de suplementar colágeno hidrolisado, ou seja, fragmentado. O referido trabalho com pacientes do sexo feminino submetidas a cirurgias diversas e que receberam peptídeos bioativos de colágenos no pós operatório tiveram um impacto positivo na cicatrização de tecidos. Tal fato é explicado devido ao colágeno exógeno, administrado pela via oral, eleva o turnover da matriz extracelular dérmica, aumentando a síntese de colágeno e elastina. A dose adequada ainda é indefinida, porém doses altas (15g 3 vezes ao dia) mostraram ser eficazes (PAPAIORDANOU, F. et al., 2022). O colágeno hidrolisado é capaz de atravessar a barreira intestinal e atingir a circulação sanguínea, promovendo angiogênese e multiplicação celular. Apesar de existirem 28 tipos de colágenos, o tipo I e o tipo III são os que estão envolvidos na reestruturação das feridas (MONAVARIAN, M. et al, 2019).
As gorduras possuem papel fundamental na estrutura da bicamada lipídica das membranas celulares e são precursores das prostaglandinas, além de participarem das vias de sinalização (BARCHITTA, M. et al., 2019). A composição dos suplementos de ômega 3 compreende o ácido eicosapentaenóico (EPA) e o ácido docosahexaenóico (DHA), que pertencem ao grupo das gorduras poliinsaturados. Os estudos sobre os ácidos graxos suplementação de ômega 3 ainda são controversos. Segundo o trabalho de BURGER, et al. (2019) em camundongos, doses de 2g/Kg de peso corporal durante 4 semanas não mostrou benefícios adicionais à cicatrização de feridas (BURGER, B. et al., 2019). Já a revisão de ALEXANDER e SUPP (2014) encontrou que o uso de ácidos graxos, tanto em indivíduos bem nutrido quanto em desnutridos, acelerou o processo de cicatrização de feridas, bem como redução de custos com internação hospitalar, quando a suplementação é feita no pré-operatório e continuada no pós cirúrgico. Este estudo também ratificou a necessidade de estudos adicionais para confirmar o sucesso do tratamento à longo prazo (ALEXANDER, J. W.; SUPP, D. M., 2014).
Um ensaio clínico prospectivo randomizado duplo-cego comparou os perfis de expressão gênica de células mononucleares do sangue periférico de indivíduos normais que consumiram diariamente 1,8 g de EPA mais DHA, 0,4 g de EPA mais DHA ou 4,0 g de óleo de girassol com alto teor de ácido oleico. A alta ingestão de Ômega 3 alterou a expressão de 1.040 genes, enquanto a ingestão de óleo de girassol alterou a expressão de apenas 298 genes. A epigenética se mostra como
Os aminoácidos em geral estão envolvidos na proteção contra fotodano, manutenção da adequação da microbiota da pele, na promoção da cicatrização de feridas, no equilíbrio ácido base e hidratação do estrato córneo (SOLANO, F., 2020). Os aminoácidos arginina e glutamina desempenham função primordial no fechamento de feridas, pois são precursores de óxido nítrico e colina respectivamente, agindo na síntese de colágeno e na cascata inflamatória (MCNEAL, C. J. et al., 2018). Além disso, a arginina está envolvida na ativação de células T e na secreção de hormônio do crescimento. A dose recomendada de arginina é de 4,5 g/dia, entretanto para que esse suplemento cumpra sua função é imprescindível que o paciente tenha um bom consumo de proteínas em geral. As reservas de arginina são rapidamente depletadas durante cirurgias e injúrias, podendo levar à um balanço nitrogenado negativo e dificuldade de cicatrização. (BARCHITTA, M. et al., 2019).
A glutamina parece estar envolvida na fase inflamatória da cicatrização tissular, precursor de um potente antioxidante (glutationa) e regula a apoptose de leucócitos, além de ter propriedades imunológicas e metabólicas (BARCHITTA, M. et al., 2019). Estudos apontam que a glutamina aumenta a concentração de arginina e citrulina, permitindo assim maior produção de óxido nítrico. Além disso, regula a permeabilidade intestinal, que está relacionada com a redução da produção de citocinas pró inflamatórias e de proteína C reativa (ARRIBAS-LÓPEZ, E. Z. N, et al., 2021). As células do sistema imunológico, dos rins e intestino delgado são os principais consumidores desse aminoácido, promovendo a manutenção imunológica e controle da inflamação. Tal propriedade confere aos suplementos de glutamina a ação de manter a massa muscular, reduzir o catabolismo pós injúria e acelerar a recuperação após intervenções cirúrgicas.
Ademais, os suplementos de glutamina possuem um custo relativamente barato em comparação a outros suplementos de aminoácidos, sendo uma estratégia econômica de recuperação tecidual e prevenção de infecções. As doses preconizadas variam entre 1 a 10g ao dia. Existem também hipóteses de que suplementar 14g de glutamina ao dia aumentaria a deposição de colágeno. O consumo de até 40g/dia não deve produzir efeitos adversos além de desconforto gastrintestinal leve (PALMIERI, B.; VADALÁ, M.; LAURINO, C., 2019).
O suplemento de arginina funciona como matéria prima no metabolismo das proteínas, o qual 50% é liberado na diretamente no intestino e o restante vai para a circulação portal. O precursor da arginina (citrulina) é metabolizada nos rins e convertida em arginina e exportada para a circulação sanguínea. A arginina aumenta a expressão de óxido nítrico (NO), um potente vasodilatador, e estimula os linfócitos T e a formação de proteínas de fase aguda. Estudos sugeriram que a presença de arginina no organismo acelera a transição da fase inflamatória para a fase de proliferação tecidual, de forma efetiva (PALMIERI, B.; VADALÁ, M.; LAURINO, C., 2019).
Estudos utilizando suplementação de 9g de arginina (acrescido de vitamina C e zinco), resultou em melhora clínica e melhora na cicatrização de feridas. Um dos motivos é a ação da arginina na secreção de hormônios, tais como insulina, glucagon, prolactina, hormônio do crescimento (GH). A dose usual transita entre 5 – 15g ao dia (PALMIERI, B.; VADALÁ, M.; LAURINO, C., 2019).
Ponderam-se que o déficit energético proteico limita a ação do suplemento de arginina, isso acontece pois 40% desse aminoácido é catabolizado de forma única no intestino delgado, o que depende de um estado nutricional normal (ARRIBAS-LÓPEZ, E. Z. N, et al., 2021).
A vitamina A é uma vitamina lipossolúvel que tem a ação de diminuir o dano causado pelo uso de corticosteroides ao reduzir o fator de crescimento semelhante à insulina-1 e o TGF- β. Sua carência retarda o desenvolvimento do tecido de granulação, a epitelização e a síntese de colágeno. Apesar de não ter um consenso sobre a dose ideal, recomenda-se que para pacientes com feridas uma suplementação de curto prazo de 10.000 a 25.000 UI/dia traria benefícios (BARCHITTA, M. et al., 2019). O suplemento de vitamina A promove a resistência às infecções bacterianas devido à participação na diferenciação celular e da manutenção do tecido cutâneo e das mucosas em todo o corpo.
Acrescenta-se, ainda, que baixos níveis de vitamina A interferem no desenvolvimento de neutrófilos e macrófagos, estes ainda imaturos não são transportados de forma eficaz para o leito da ferida e se tornam pouco responsivos no ataque às bactérias. Além disso, existe uma correlação entre a suplementação de vitamina A e maior síntese de fibroblastos e deposição de colágeno. Entretanto, altas doses (> 50.000 UI/dia) podem ter efeitos adversos, tais como eritema, cefaleia, queda capilar, desconforto gastrintestinal e dor articular.
Agindo como um dos mais usados antioxidantes, a vitamina C neutraliza a ação de radicais livres e oxidantes ativos, além de promover a síntese de ceramidas na epiderme e colágeno (PALMIERI, B.; VADALÁ, M.; LAURINO, C., 2019).
A suplementação de 500mg ao dia de ácido ascórbico auxilia na cicatrização de feridas cirúrgicas em indivíduos previamente hígidos e em casos de cicatrização difícil. Na prática clínica, o ideal é a combinação de vitamina C com suplemento de zinco ou arginina. A ação dessa vitamina é na produção de fibronectina e de n acetil galactosamina, um componente da matriz celular e fundamental para formação do tecido de granulação (PALMIERI, B.; VADALÁ, M.; LAURINO, C., 2019).
Na fase proliferativa da cicatrização, a ação da vitamina C abrange a síntese, maturação e secreção de colágeno, não obstante a deficiência dessa vitamina causa falha na disponibilidade de colágeno apesar da homeostase corporal tentar compensar. Logo após o ferimento ocorre depleção dos níveis teciduais e plasmáticos e ácido ascórbico, ratificando a importância da suplementação. Em alguns estudos, há associação entre absorção de ferro na dieta e ingestão de vitamina C, ou seja quanto maior os níveis de vitamina C maior a absorção de ferro. Doses acima da saturação, entretanto, não mostraram benefício, visto que são excretadas pelos rins (KIANI, A. K, et al, 2022).
Os oligoelementos e minerais são co-fatores de inúmeras enzimas relacionadas à cicatrização de feridas e melhora do sistema imune. O zinco, já consagrado por seu uso tópico também possui benefícios na apresentação oral de 40 – 220 mg/dia por 10-14 dias pacientes com deficiência desse mineral. Os benefícios aos pacientes que não possuem déficit desse mineral ainda são inconsistentes (BARCHITTA, M. et al., 2019). As funções deste mineral são inúmeras: promoção de resposta imune pela ativação de linfócitos, cofator na replicação do DNA de fibroblastos e células epiteliais, principalmente na fase de proliferação. A deficiência deste elemento leva à perda da força tênsil da cicatriz, modificando o processo da cicatrização e suprimindo a resposta celular. (VITAGLIANO, T. et al., 2023). Pacientes diabéticos se beneficiam com altas doses de zinco, pois simulam os efeitos da insulina na redução dos níveis sanguíneos de glicose o que promove melhor cicatrização de feridas. No entanto, doses elevadas de zinco podem acarretar diarreia, náuseas e vômitos. O quadro clínico da carência desse mineral é representado por astenia, fraqueza, cegueira noturna, diarreia, lesões de pele, diminuição da acuidade olfativa e do paladar e lentificação do processo de cicatrização de feridas (KOGAN, S.; SOOD, A.; GARNICK, M. S, 2017).
Tendo em vista que o organismo não armazena o zinco durante muito tempo, é necessário a suplementação em situações de necessidade aumentada (KOGAN, S.; SOOD, A.; GARNICK, M. S, 2017).
Um outro nutracéutico muito evidente no momento é a cúrcumina, um dos três curcuminóides extraídos do rizoma da planta de açafrão (Curcuma Longa), cujo principal efeito é a regulação positiva de células tronco do tecido conjuntivo, o que levaria a maior proliferação celular (BARCHITTA, M. et al., 2019). Essa substância tem propriedade anti-inflamatória e antioxidante, visto que funciona como catalizadora da eliminação de espécies reativas de oxigênio e redução de edema. A curcumina age inibindo citocinas inflamatórias, interleucinas e TNF-α. Do mesmo modo, a curcumina reduz o fator nuclear kappa beta (NF-κB), o que contribui para sua ação em processos infecto parasitários, antioxidantes e na inflamação. Além disso, induz a produção de um componente da matriz extracelular, o ácido hialurônico (VAUGHN, A. R.; BRANUM, A.; SIVAMANI, R. K., 2016).
No que concerne ao papel antibacteriano, a curcumina pode inibir a divisão celular das bactérias, dentre elas Salmonella typhimurium, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa (TEJADA, S. et al., 2016).
A reduzida disponibilidade da cúrcuma ingerida na dieta justifica a suplementação dietética em situações específicas. O extrato de cúrcuma e a curcumina via oral parecem ser seguros, mesmo em elevadas dosagens (8000 mg/dia), sem efeitos colaterais relevantes, porém pode apresentar interação medicamentosa com antiplaquetários e anticoagulantes. Possui elevada afinidade por proteínas plasmáticas, o que faz com que a indústria farmacêutica ainda tenha que melhorar as propriedades farmacocinéticas desse nutracêutico (VAUGHN, A. R.; BRANUM, A.; SIVAMANI, R. K., 2016).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A síntese de proteínas e DNA são elementos essenciais do processo de cicatrização. Qualquer alteração na matéria prima ou nos cofatores envolvidos nesses processos podem ser prejudiciais. Os achados do presente estudo expõem acerca da importância da nutrição no processo de cicatrização de feridas a fim de garantir a formação, o desenvolvimento e a regeneração corretos. Considerando o que foi descrito acima, nota-se a importância de uma alimentação saudável e o impacto da deficiência nutricional no processo de reparação tecidual, sendo que, um único nutriente deficiente poderá prejudicar todo o processo. Assim, é notório que a formação de novos tecidos depende de uma oferta ótima de aminoácidos, carboidrato, lipídios, vitaminas e minerais.
As evidências de estudos epidemiológicos são escassas, a maior parte é realizada in vitro. Assim, estudos mais longos e com desenhos bem consolidados são necessários para avaliar a eficácia em diferentes padrões de pacientes bem como para determinar a dose/tempo para o adequado manejo. Os prescritores devem sempre se atualizar sobre os benefícios esperados e adequá-los às evidencias científicas dada a alta procura de nutracêuticos por parte dos pacientes.
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