THE IMPACT OF THE COVID – 19 PANDEMIC ON CERVICAL CANCER SCREENING, IN PRIMARY CARE IN THE MUNICIPATY OF TERESINA
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8147720
Rayssa Maria Silva Gadelha Lima1
Carla Letícia Silva Aguiar2
Orientadora: Adriana Sávia de Souza Araújo3
Coorientador: Cláudio de Albuquerque Marques4
RESUMO
A pandemia COVID-19, causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2), trouxe inúmeras repercussões na saúde mundial devido sua elevada transmissibilidade e rápida evolução. Com isso, foram realizadas mudanças nos serviços essenciais do Sistema Único de Saúde com redução de consultas e restrição dos exames de rastreamento do câncer de colo uterino. O estudo tem como objetivo avaliar o impacto da pandemia de covid-19 na realização do exame citopatológico na atenção básica, no período de 2018 a 2022, no município de Teresina. Realizou-se estudo descritivo e de corte transversal de abordagem quantitativa pela análise de dados secundários do Sistema de Informação de Câncer (SISCAN) acessados por meio do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), onde foram analisados os casos de câncer no colo do útero no período de janeiro de 2018 a dezembro de 2022. Foi possível observar que houve forte redução (46,4%) no rastreio do câncer do colo do útero no período em que decorreu a pandemia da COVID-19. Diante disso, o impacto foi notório pelo elevado número de lesões precursoras do câncer citado no período que sucedeu a pandemia, logo, foi observado um aumento de 7,2% em 2021 em relação a 2019. Concluiu-se que apesar dos prejuízos decorrentes da pandemia, atualmente, há um considerável alcance na realização de exames citopatológicos, porém, ainda é inferior comparado aos anos que antecedem tal marco histórico. Portanto, a atuação da atenção primária é de grande valia na busca ativa e no segmento de lesões precursoras do câncer do colo do útero.
Palavras-chave: Câncer de colo uterino, pandemia, COVID-19, atenção primária à saúde, teste citopatológico.
ABSTRACT
The COVID-19 pandemic, caused by the SARS-CoV-2 coronavirus, has had numerous repercussions on world health due to its high transmissibility and rapid evolution. With this, changes were made in the essential services of the Unified Health System with a reduction in consultations and restriction of screening tests for cervical cancer. The study aims to evaluate the impact of the covid-19 pandemic on the performance of cytopathological examination in primary care, from 2018 to 2022, in the municipality of Teresina. A descriptive and cross-sectional study with a quantitative approach was carried out through the analysis of secondary data from the Cancer Information System (SISCAN) accessed through the Department of Informatics of the Unified Health System (DATASUS), where cancer cases in the cervix from January 2018 to December 2022. It was possible to observe that there was a strong reduction (46.4%) in cervical cancer screening in the period in which the COVID-19 pandemic took place. In view of this, the impact was notorious for the high number of precursor lesions of cancer mentioned in the period that followed the pandemic, therefore, an increase of 7.2% was observed in 2021 compared to 2019. It was concluded that despite the losses resulting from the pandemic, currently, there is a considerable scope in the performance of cytopathological tests, however, it is still lower compared to the years that precede this historic milestone. Therefore, the performance of primary care is of great value in the active search and in the segment of precursor lesions of cervical cancer.
Key words: Cervical cancer. COVID-19 pandemic. Tracking. Primary health care.
1. INTRODUÇÃO
O câncer de colo de útero é oriundo das mutações genéticas e dos tipos malignos do vírus do Papiloma Vírus Humano (HPV) (INCA, 2021). Os tipos oncogênicos mais comuns são HPV-16 e o HPV-18, sendo responsáveis por grande parte dos diagnósticos de neoplasias malignas (NUNES et al., 2020). Ademais, esse carcinoma quando associado com a infecção pelo HPV, contribui para morbidade e para mortalidade a nível mundial (HIROSAKI et al., 2022). Com isso, é válido enaltecer sua alta prevalência, ocupando a quarta posição mundialmente e terceira posição entre os canceres do Brasil que acometem no sexo feminino (SILVA, BARROS, LOPES, 2021). É relevante ressaltar, que o carcinoma cervical é silente e inicialmente sem sintomas na maioria dos casos.
Esse câncer tem seu desenvolvimento a partir de um desarranjo histológico da camada basal do epitélio uterino, acometendo as três zonas do colo do útero: a ectocérvice, revestida por epitelio escamoso; a endocérvice, constituída pelo epitélio granular e a zona de transformação, composta pelo epitélio colunar se transformando em epitélio escamoso metaplásico (INCA, 2021). Acerca disso, é conveniente destacar os três tipos de neoplasias cervicais que geralmente são associadas de acordo com o tecido uterino acometido, como: o carcinoma escamoso, comumente na ectocérvice, o adenocarcinoma; mais frequente na endocérvice e o carcinoma adenoescamoso que possui características de ambos os tecidos, mencionados anteriormente (INCA, 2021).
Em dados históricos no ano de 1949, o médico Geórgios Papanicolau foi o pioneiro na detecção prévia do carcinoma cervical, uma vez que este criou o exame papanicolau, que serviu, também para o rastreamento das IST’S e das demais alterações uterinas (MACIEL, AYOHAMA, SOUSA, 2020)
Acresça-se que a colpocitologia oncótica, é realizada mediante a coleta citológica na ectocérvice e na endocérvice, onde é retirado células indicadoras de lesões malignas. Ademais, cumpre enaltecer que o exame tem o benefício de baixo custo, sendo realizado nas Unidades Básicas de Saúde por médicos e enfermeiros (MACIEL, AYOHAMA, SOUSA, 2020). É importante mencionar, que esse exame citológico é considerado uma maneira de prevenção secundária, importante no diagnóstico prévio de lesões que potencialmente podem virar malignas. Já a prevenção primária é mediante estratégias de saúde, como uso de preservativos e vacinação contra o HPV (SILVA, MARQUES, COSTA, 2020).
De acordo com a análise de dados oriundas do DATASUS, informa que mais de 77.000 coletas citológicas no Piauí no ano de 2019, antes da pandemia da COVID-19 disseminar no Brasil. Ademais, o levantamento dos dados de 2019 aponta um crescimento de coletas de aproximadamente de 21%, sendo considerado um aumento na cobertura de atendimento e no rastreamento comparado ao ano de 2018, uma vez que este ano foram realizadas cerca 64.000 coletas citológicas (BEZERRA, NASCIMENTO, SAMPAIO, 2021).
Na cidade de Teresina foi analisado de 2016 a 2019, entre as idades 15 a 65 anos um total de quase 105.000 exames citopatológico, visualizando um aumento considerável e progressivo, em razão de campanhas educativas promovidas por políticas públicas, tendo como público alvo as mulheres que tem a vida sexual ativa e para profissionais na área da saúde (FREITAS, GUERRA BRITTO, 2020). É possível analisar, brevemente, que as políticas públicas socioeducativas e de atendimento nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) do Piauí estavam evoluindo a demanda de pacientes, cujo quase o total destes buscavam prevenção.
No contexto pandêmico, no mês de dezembro de 2019, a Organização Mundial da Saúde (OMS), o vírus SARS-CoV-2 detectado na cidade chinesa, Wuhan, causou em milhares de pessoas a COVID-19, um alto índice de transmissibilidade e de rápida evolução para um estágio mais agravante, por tratar de uma patologia que não tinha profilaxia e tratamento definido no passado momento, resultou no colapso das unidades de tratamento intensivo e das demais dependências (OMS, 2021). Por consequência, foi necessário que houvesse políticas públicas mais arrojadas para controlar a transmissão desse vírus. Diante do fato exposto, a Organização Mundial de Saúde (OMS), em março de 2020, decretou que se tratava de uma pandemia.
Contudo, foram adotadas várias medidas protetivas, mundialmente, que tinham como propósito diminuir a propagação do vírus. No município de Teresina – Piauí, teve o registro da doença no início de março de 2020, além de dispor legislações que assegurassem o distanciamento social (SILVA, BARROS, LOPES, 2021). Ademais, não demorou para que houvesse o isolamento social, definido pela OMS. Com isso, o rastreamento de câncer de colo de útero foi considerado serviço eletivo ocasionando na interrupção em períodos críticos da pandemia (BRASIL, 2020).
Considerando a importância e relevância do rastreamento do câncer de colo de útero para o diagnóstico precoce e evolução da doença, a pesquisa teve uma análise estatística sobre impacto da pandemia da COVID-19 no resultado de exames de Papanicolau e nos diagnósticos de lesões cervicais, realizados na atenção básica da cidade de Teresina.
2. METODOLOGIA
Este é um estudo quantitativo, de caráter descritivo e de corte transversal. A pesquisa foi realizada utilizando os dados oriundos do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), onde foram fornecidas as informações do Sistema de Informação do Câncer – SISCAN. Ademais, os registros que foram analisados referem-se ao comparativo de ano/resultado de exames citopatológicos de células atípicas escamosas, entre os anos antes e depois da pandemia COVID-19, bem como analisar a incidência das lesões precursoras do câncer de colo de útero no período de janeiro de 2018 a dezembro de 2022.
Para a análise dos casos foram considerados como critérios de inclusão: lesões precursoras do de câncer de colo de útero, notificados no DATASUS, no período de janeiro de 2018 a dezembro de 2022, de pacientes atendidos em Unidades Básicas de Saúde em Teresina – Piauí. Serão excluídos os exames citopatológicos em que não constarem as variáveis estudadas. Foi utilizado no presente estudo: a faixa etária de 25 a 64 anos; o ano de competência de 2018 a 2022, adequabilidade, realização das coletas pela unidade de serviço do município de Teresina.
A análise de dados foi feita por meio de cálculos estatísticos descritivos (média, moda, frequência e amplitude) e analíticos (teste X² – qui-quadrado). Nas análises inferenciais, em nível de significância utilizado para se rejeitar a hipótese de nulidade será de 5%, ou seja, foi considerado significativo quando (p < 0,05).
Para pesquisa foi feita a utilização de dados secundários do Sistema de Informação de Câncer-SISCAN/DATASUS, sendo este de livre acesso ao público, justifica-se a ausência de encaminhamento ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Ressalta-se que as identidades dos indivíduos não constam nas bases de dados do referido sistema, bem como não constituem riscos a estes, fato que justifica a dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES
Este estudo apresenta uma análise descritiva dos exames realizados no período entre os anos de 2017 e 2022. Os dados apresentados referem-se aos exames realizados com mulheres nas seguintes faixas etárias: entre 25 a 64 anos, seguindo a indicação das Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer do Colo do Útero no Brasil (2016), que preconiza essa faixa etária como alvo para o rastreamento, levando em consideração risco e benefício.
É possível analisar a evolução do total de exames citopatológicos realizados no município de Teresina-PI. Conforme apresentado no Gráfico 1, é possível analisar que houve uma forte redução dos exames em 2020 em função da pandemia da COVID-19, uma vez que de acordo com a Lei nº 13.979/20, a União assegura medidas para o enfrentamento da pandemia da COVID-19, a qual, além de indicação do isolamento social, mencionava medidas provisórias no ano de 2020, especificando os serviços essenciais (BRASIL, 2020).
Posteriormente, com a flexibilização de medidas protetivas da pandemia, houve uma retomada dos exames realizados em 2020 e 2021, muito embora tenha se mantido em um patamar inferior ao ano que antecedeu a pandemia (2019). Essa situação pode revelar um impacto negativo no rastreamento de câncer de colo de útero, uma vez que, segundo Silva, Barros, Lopes (2021) é de suma importância o exame citopatológico, a fim de detecção precoce de lesões potencialmente nocivas.
Com isso, podemos observar que com a redução de realização desses exames, por consequência, atrasam tratamentos de lesões precursoras de câncer, que podem gerar impactos maiores nos prognósticos de pacientes, resultando em casos mais agravantes, bem como a necessidade de mais recursos para o tratamento e aumento do custo para saúde pública.
GRÁFICO 1 – TOTAL DE EXAMES REALIZADOS NO MUNICÍPIO DE TERESINA ENTRE 2018 A 2022.
A análise similar, que identificou que houve uma redução na quantidade de atendimento de 42%, 57% e 54% no Brasil, no estado do Piauí e no município de Teresina, respectivamente, demonstrando que tal situação era pertinente a nível nacional.
GRÁFICO 2 – ÍNDICE DE VARIAÇÃO DOS EXAMES REALIZADOS NO BRASIL, NO ESTADO DO PIAUÍ E NO MUNICÍPIO DE TERESINA ENTRE 2018 A 2022.
O município de Teresina não conseguiu retornar ao mesmo patamar dos exames realizados em 2019, ano anterior ao surgimento da pandemia da COVID-19.
Os dados relativos à variação anual do total de exames realizados no Brasil, no estado do Piauí e no município de Teresina estão apresentados no Gráfico 3. Em cada ano do período de 2018 a 2022. Pode-se observar as seguintes situações:
- Aumento dos exames realizados em 2019, no Brasil, Piauí e Teresina, com destaque para uma variação positiva de 17% no estado do Piauí;
- Houve influência importante da COVID-19, no decréscimo da realização de exames no ano de 2020, segundo o INCA (2022). Em análise de dados, houve uma redução dos exames na ordem de 42% no Brasil, 57% no Piauí e 54% em Teresina;
- Retomada da realização dos exames em 2021 após o arrefecimento da pandemia da COVID-19, com índices de aumento dos exames que variaram 53% no Brasil, 98% no Piauí e 94% em Teresina;
- Continuidade do crescimento dos exames realizados em 2022 no Brasil, com 23%, e no estado do Piauí, com 30%;
- Houve um aumento de 30% na realização dos exames, no estado do Piauí, em comparação com a cidade de Teresina, que não obteve crescimento, isso demonstrou que houve o aumento da assistência de saúde no interior do estado, com progressão mais rápida comparada a capital do Piauí (Teresina);
- Ausência de crescimento dos exames realizados em 2022 em Teresina, que manteve o patamar observado em 2021.
GRÁFICO 3 – ÍNDICE DE VARIAÇÃO DOS EXAMES REALIZADOS NO BRASIL, NO ESTADO DO PIAUÍ E NO MUNICÍPIO DE TERESINA ENTRE 2018 E 2022.
O Gráfico 4, demostra que houve uma retomada dos exames realizados em Teresina, no ano de 2021, mas esse esforço não foi suficiente nem para alcançar o mesmo nível anterior à pandemia, uma vez que o total de exames realizados em 2022, ainda foi 11% inferior aos exames realizados em 2019.
GRÁFICO 4 – ÍNDICE DE VARIAÇÃO DOS EXAMES REALIZADOS NO MUNICÍPIO DE TERESINA ENTRE 2019 E 2022.
Análise similar, apresentada no Gráfico 5, identificou que houve um crescimento de 9% e 13% no total de exames realizados no Brasil e no estado do Piauí, respectivamente. De acordo com INCA (2022), ainda não se teve um alcance correspondente ao ano antecedente à pandemia, em território nacional. O índice de variação -11% na cidade de Teresina, que em análise, não teve o mesmo segmento de evolução comparado ao Piauí e ao Brasil.
GRÁFICO 5 – ÍNDICE DE VARIAÇÃO DOS EXAMES REALIZADOS NO BRASIL, NO ESTADO DO PIAUÍ E NO MUNICÍPIO DE TERESINA ENTRE OS ANOS DE 2019 E 2022.
A infecção pelo HPV dos tipos ontogênicos é fator principal para desencadear câncer de cervical. As lesões cervicais, podem ser precursoras do carcinoma, é dividido em estágios: NIC I – displasia leve, a qual, mais da metade das mulheres podem apresentar regressão espontânea; o estágio NIC II – displasia moderada avança os níveis de espessura do epitélio; o estágio NIC III – displasia grave, representa o desarranjo e lesões observado em todas as camadas (GUIMARÃES, 2019). O rastreamento precoce dessas lesões, é importante para o tratamento, evitando a chance de evoluir para o câncer de colo de útero.
Ressalta-se que nos gráficos a seguir, foram feitas as análises de dados com números mínimos.
Nos Gráficos 6.1 e 6.2 demonstram a comparação da incidência dos resultados dos exames por citologia atípica de células escamosas em Teresina e Brasil, respectivamente.
O total de exames citopatológicos realizados em Teresina, nos anos de 2018 a 2022 foi de 142.226 e o total de resultados de lesões de baixo grau (HPV e NIC I) foi de 812, correspondendo a 0,57%, sendo a maior incidência do grupo de lesões cervicais escamosas (DATASUS, 2023). No Gráfico 6.1, houve uma diminuição no número de resultados de lesões de baixo grau (HPV e NIC I), em 2020, totalizando 62 o número de casos diagnosticados. A incidência dessa mesma lesão citada é de 0,40%, sendo a menor comparada aos demais anos. No Brasil, representado em gráfico 6.2, no ano de 2020, foi observado que o número de diagnósticos teve uma queda de aproximadamente de 10 mil diagnósticos da lesão, mas com incidência de 0,66%, mais elevada que no ano anterior (DATASUS, 2023).
Podemos avaliar que a política existente de imunização do HPV resulta em um impacto positivo, ao longo prazo, no número de infectados, sendo responsável pela redução de casos de lesões antecedentes ao câncer (FIOCRUZ, 2020). Ademais, os dados de Teresina revelam um decréscimo importante na incidência de casos de HPV/NIC I, no ano de 2019 e 2020, mas há um aumento oscilatório em anos pós pandemia. No Brasil, há uma constância de incidência de casos de HPV/NIC I, mas teve seu pico, no ano de 2020, mesmo com a diminuição de realização de exames realizados, que continua alta em 2021.
GRÁFICO 6 – INCIDÊNCIA DOS RESULTADOS COM LESÃO DE BAIXO GRAU (HPV E NIC I)
Em displasias moderadas as graves NIC II e III, segundo as Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer do Colo do Útero no Brasil (2016), há risco progressivo de carcinoma cervical, quando não é tratado ou quando não há adesão no seguimento do tratamento. Devido a isso, em pacientes diagnosticadas é recomendável acompanhamento semestral por dois anos, pelo exame citopatológico na Unidade Básica de Saúde, bem como outras medidas de acompanhamento e tratamentos específicos para cada caso (INCA, 2016). Avalia-se em contexto da pandemia, o agravo de pacientes que não foram assistidos adequadamente, bem como o acompanhamento de casos pré-existentes.
Em Teresina, Gráfico 7.1 de acordo com a base de dados do DATASUS (2023), no ano de 2020, obteve 54 casos de lesões de alto grau NIC II / NIC III, sua incidência é de 0,35% , sendo maior que no ano anterior (2019), o qual teve o número de diagnóstico em 110 casos porém sua incidência era 0,33%. Observa-se que, em 2020, há um aumento na incidência de lesões de alto grau, mesmo com a redução, em mais de 50% do número total de exames realizados. Em 2021, houve um maior número de exames realizados, mais de 14 mil, com a incidência de 0,40%; em 2022, o gráfico de incidência está crescente, com o número de exames realizados constante (DATASUS, 2023).
No Gráfico 7.2, no Brasil, avaliou-se que em 2019, obteve 150 casos diagnosticados e sua incidência nesse ano, foi de 0, 25%; em 2020, houve uma queda no número de resultados para 70 casos, sua incidência é de 0,27% esse ano (DATASUS, 2023). Observa-se que embora houve uma redução expressiva de diagnósticos de lesão de alto grau, a incidência é maior que no ano anterior (2020).
GRÁFICO 7 – INCIDÊNCIA DOS RESULTADOS COM LESÃO DE ALTO GRAU (NIC II E NIC III)
No Gráfico 8.1, podemos analisar que em dados do DATASUS (2023), houve um aumento progressivo de diagnósticos da Lesão de Alto Grau, não podendo excluir risco de micro-invasão, a partir do ano de 2020, em que este obteve 4 casos com o aumento importante da incidência de 0,006 para 0,026%; em 2022, teve o registro de 10 casos com o aumento de incidência maior registrado de 0,034%. Com isso, avalia-se que há um aumento progressivo de casos agravantes das lesões precursoras de câncer de colo de útero em Teresina, a partir do ano em que a pandemia estava vigente. No Brasil, Gráfico 8.2, não se observou mudanças significativas na incidência desses resultados, diferindo de Teresina.
GRÁFICO 8: INCIDÊNCIA DOS RESULTADOS COM LESÃO ALTO GRAU, NÃO PODENDO EXCLUIR MICRO-INVASÃO
Em análises realizadas da lesão do carcinoma epidermóide invasor, não foi incluído o gráfico relativo ao município de Teresina em função de apresentar números inferiores a 10 resultados por ano. Porém, em análises de dados do DATASUS, podemos observar que nos resultados dessa lesão, nos anos de 2018 a 2022, resultou em sua totalidade 9 casos, sendo 5 desses casos diagnosticados em 2022, de acordo com os dados do DATASUS (2023). Ademais, foi observado que a incidência da totalidade de casos de carcinoma epidermóide invasor de 0,01%, entre os anos de 2018 a 2022, em Teresina e no Brasil, mostrando a equivalência de ambos.
No Brasil, em dados de resultados totais para o carcinoma epidermóide do ano de 2018 a 2022, obteve o total de 3.312 diagnósticos, com incidência de 0,01%; em 2020, os dados quantitativos foram inferiores em relação aos anos de 2018 a 2022, com 523 dos diagnósticos, mas em análise estatística, registra o aumento da incidência, sendo de 0,02%, demonstrando que embora, no ano de 2020, houve uma diminuição de 2.373.410 no número total exames, a incidência de casos diagnosticados foi a mais alta entre os anos de 2018 a 2022. (DATASUS, 2023).
5- CONCLUSÃO
O impacto de medidas protetivas adotadas na pandemia da Covid-19 como o isolamento social e seleção dos serviços essenciais, o qual o exame citopátológico não era considerado, teve influência importante no decréscimo de número de resultados de exames citopatológicos a partir do ano de 2020, diminuindo o número do alcance preventivo dessas pacientes, fato que contribui para o aumento da quantidade de lesões mais nocivas, de alto grau e do próprio carcinoma invasor epidermoide, no ano de 2022, em Teresina-PI.
Os dados revelaram que, no município de Teresina, o alcance de exames realizados está sendo progressivo, mas ainda é inferior comparado aos anos que antecedem a pandemia.
Ressalta-se a importância da atuação da atenção primária de saúde, na busca ativa e segmento do rastreamento de pacientes que apresentaram infecção por HPV ou algum grau de lesão cervical. Acresça-se a importância de realização de estratégias de alcance de pacientes para realização dos exames citopoatológicos, bem como enfatizar a importância do rastreamento e prevenção do câncer de colo do útero para a sociedade.
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1Centro Universitário UNINOVAFAPI, Brasil, rayssagadelhalima@gmail.com.
2Centro Universitário UNINOVAFAPI, Brasil, carlaleticiasilvaaguiar@gmail.com.
3Centro Universitário UNINOVAFAPI, Brasil, adriana.savia@uninovafapi.edu.br.
4Universidade Federal do Ceará, Brasil, cmarques@ufc.br.