DOES THE PHYSIOTHERAPIST HAVE AN IMPORTANT ROLE IN THE POST-OPERATIVE CARE OF NEWBORNS WITH GASTROSCHISIS?
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202504211221
Mariana Barbosa Nascimento
Yaritissa Ribeiro De Sousa
Leandro Augusto Almeida
Resumo: Este estudo busca investigar a importância das intervenções fisioterapêuticas no pós-operatório de recém-nascidos com gastrosquise, uma malformação congênita caracterizada pela protrusão de órgãos abdominais. A pesquisa foi realizada por meio de uma revisão integrativa da literatura entre agosto e dezembro de 2024, utilizando bases de dados como PubMed, SciELO e Google Acadêmico. Os resultados indicaram que as intervenções fisioterapêuticas são fundamentais para a recuperação dos neonatos, ajudando a prevenir complicações respiratórias e a promover um desenvolvimento neuropsicomotor adequado. A discussão destaca como a atuação do fisioterapeuta na equipe multidisciplinar é essencial para garantir uma melhor qualidade de vida aos bebês. Conclui-se que a integração da fisioterapia nas práticas clínicas é indispensável para otimizar os cuidados e resultados para recém-nascidos com gastrosquise, contribuindo para a redução do tempo de internação e melhorando a saúde geral desses pacientes.
Palavras-chave: Gastrosquise, Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, Fisioterapia intensiva, Ventilação Mecânica.
1. INTRODUÇÃO
A gastrosquise é uma malformação congênita em que há protrusão de órgãos abdominais do bebê devido a um defeito na parede abdominal. Essa condição pode ser detectada ainda durante a gestação, por meio de ultrassonografias. Alguns podem enfrentar complicações mais graves, principalmente quando ocorre a perfuração do intestino ao nascimento (SKARSGARD, 2016; FERREIRA et al., 2021).
Esse é um dos defeitos congênitos mais comuns da parede abdominal, exigindo cuidados intensivos. Entre os riscos associados estão a incidência de sepse, infecção de linha e de ferida, colestase, síndrome do intestino curto, hérnia ventral, necessidade de ventilação mecânica, tempo prolongado de internação hospitalar na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), nutrição parenteral prolongada e readmissões hospitalares (RAYMOND et al., 2020). Além disso, devido apresentar diversos fatores de risco que podem comprometer o desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) ( MOTA et al., 2021).
Esta condição tem se tornado mais comum em todo o mundo, ocorrendo em cerca de 3 a 5 casos para cada 10.000 nascidos vivos. O risco é maior em mães jovens e com condições socioeconômicas mais baixas. Além disso, o uso de drogas ilícitas pode aumentar as chances de a condição aparecer (SKARSGARD, 2016). Mesmo com os avanços no diagnóstico e tratamento, ainda não há consenso sobre o melhor momento para realizar o parto, o que acaba causando diferenças nos cuidados e resultados para os bebês (FERREIRA et al., 2021).
A avaliação cuidadosa é especialmente importante para aqueles que nascem com anomalias congênitas, pois essas condições podem prolongar a permanência na UTIN. Assim, um recém-nascido (RN) com gastrosquise, a equipe multidisciplinar irá realizar uma análise minuciosa. Este requer suporte intensivo contínuo. O fisioterapeuta desempenha um papel fundamental na assistência, enfrentando os desafios significativos impostos pela condição (BITTENCOURT, 2017).
Após as cirurgias de correção, cuidados são realizados em UTIN por uma equipe multidisciplinar (SKARSGARD, 2016). A fisioterapia desempenha um papel crucial, especialmente para ajudar a evitar problemas respiratórios. As intervenções fisioterapêuticas têm como objetivo melhorar a recuperação e reduzir as possíveis consequências da condição, promovendo uma melhor qualidade de vida para os bebês. Este estudo busca investigar a eficácia dessas intervenções, visando aprimorar as práticas clínicas e os resultados para os bebês com gastrosquise (AMARAL et al., 2022)
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Contextualização da Gastrosquise
As malformações congênitas (MFC), também conhecidas como anomalias congênitas (AC), são defeitos que afetam a estrutura ou função do feto, resultando em distúrbios que podem impactar o comportamento, funcionamento e metabolismo. Estas anomalias, de origem embrio-fetal, podem se manifestar tardiamente após o nascimento e possuem uma etiologia multivariada. Estão frequentemente associadas a diversas manifestações clínicas, podendo levar a óbitos prematuros e deficiências que requerem cuidados ao longo da vida. Um dos principais fatores modificáveis identificados é a falta de suplementação de ácido fólico durante o período pré-concepcional, pois a ingestão adequada desse nutriente pode reduzir a carga (SOUTO; PINTO, 2021).
Se caracteriza pela exteriorização de parte dos órgãos abdominais, principalmente o intestino. Este defeito é geralmente detectado ainda durante a gestação, por meio de ultrassonografias, e sua prevalência é de aproximadamente 3 para cada 10.000 nascimentos (SKARSGARD, 2016). Essa condição se classifica em tipos simples e complexos, que foi proposta inicialmente por Molik et al. Na gastrosquise simples, o intestino é saudável e não apresenta complicações. Já na complexa é caracterizada pela presença de complicações intestinais congênitas, como atresia, perfuração, isquemia, necrose ou vólvulo (BHAT et al., 2020), Segundo Georgeades et al,. (2022) esse tipo afeta cerca de 17% dos recém-nascidos com a condição, está associada a uma mortalidade 7,6 vezes maior do que a gastrosquise simples, além de apresentar complicações mais severas e um tempo de internação prolongado.
Nos Estados Unidos, anualmente, nascem aproximadamente 3.000 RN com gastrosquise, hérnia diafragmática congênita (HDC) e atresia de esôfago com ou sem fístula traqueoesofágica, que são algumas das malformações mais comuns na população neonatal (SHIMIZU, 2020). No Brasil, uma pesquisa realizada em 2021, mostrou que a gastrosquise ocorre em 2,69 casos a cada 10.000 nascimentos por ano. Entre 2000 e 2017, a taxa de mortalidade foi de 33%. (PA EGGER, MP DE SOUZA, CO RIEDO et al., 2021)
A complexidade da malformação, juntamente com a exposição prolongada e direta dos órgãos, especialmente do intestino, ao líquido amniótico, resulta em inflamação e edema na parede intestinal. Com o tempo, isso pode causar disfunção intestinal, redução da motilidade e diferentes graus de intolerância à alimentação enteral, o que expõe os recém-nascidos a infecções e sepse, que são as principais complicações que podem levar a internações hospitalares prolongadas. Adicionalmente, a necessidade de procedimentos cirúrgicos, uso de oxigênio suplementar ou suporte ventilatório, sedação e analgesia devido à dor pós-operatória também contribuem para a extensão da internação hospitalar (SHIMIZU et al., 2023) . Esses RN´s cirúrgicos são pacientes críticos e vulneráveis que necessitam de cuidados intensivos, enfrentando diversos riscos de alterações no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), desde o período pré-natal até as complicações do manejo e tratamento das doenças e malformações. O ambiente hospitalar atua como um fator estressor no cérebro imaturo dos RN, devido ao excesso de estímulos nocivos, como sonoros, luminosos e dolorosos, além de restringir as vivências cotidianas com a mãe e a família, o que compromete o desenvolvimento da resposta ao estresse (SHIMIZU, 2020).
A gastrosquise é uma condição complexa que exige a participação de uma equipe multidisciplinar. A integração de diferentes profissionais permite que o tratamento seja realizado de forma abrangente, melhorando as chances de recuperação do bebê e garantindo que todas as suas necessidades sejam atendidas (Diretrizes baseadas em evidências sobre a gestão da gastrosquise, 2023).
2.2 Contextualização Cirúrgica;
Para proteger o conteúdo abdominal exposto, a parte inferior do corpo do recém-nascido deve ser envolvida em um saco plástico estéril, evitando a perda de calor e o contato direto com o ambiente, como mostra a figura 1 (BURGOS et al., 2024).
Figura 1: Neonato em bolsa translúcida até a axila.
O reparo cirúrgico da gastrosquise pode ser realizado de forma primária ou tardia. Uma técnica sem sutura pode ser utilizada em ambos os casos. No reparo primário, o intestino é recolocado em sua posição anatômica, seguido pela colocação do cordão umbilical remanescente sobre o defeito, com um curativo oclusivo, como mostra na figura 2 (Diyaolu; Wood; Bruzoni, 2021).
Figura 2: Redução da Gastrosquise.
A descompressão distal do cólon pode, em algumas situações, reduzir o volume intestinal e aumentar as chances de uma redução primária. Essa abordagem pode ser feita à beira do leito, frequentemente sem a necessidade de anestesia geral ou ventilação mecânica, tornando a técnica sem sutura uma opção popular para o tratamento cirúrgico, como demonstrado na figura 3 (Diyaolu; Wood; Bruzoni, 2021).
Figura 3: Expressão de mecônio.
Se o cirurgião não conseguir recolocar o conteúdo abdominal, pode ser realizado um reparo tardio, onde os intestinos são colocados em um silo de silicone e gradualmente reduzidos para a cavidade abdominal, como demonstrado na figura 4 (Diyaolu; Wood; Bruzoni, 2021).
Figura 4: colocação do silo.
Os curativos devem ser mantidos no local e trocados a cada 4 a 5 dias até que a epitelização ocorra. Depois disso, é utilizada pomada de petróleo e um curativo leve de gaze. O reparo tardio é frequentemente necessário quando o intestino apresenta espessamento ou dilatação, pois sua redução pode causar comprometimento respiratório significativo e/ou síndrome do compartimento abdominal.
2.3 Papel do Fisioterapeuta na recuperação pós-operatória:
A presença de fisioterapeutas na UTI é obrigatória pela Lei Resolução RDC nº 7, de 24 de fevereiro de 2010. É determinação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) ter pelo menos um fisioterapeuta para cada dez leitos de UTI ou fração no turno diurno e noturno contribuindo com estudos e tratamentos cinesiológicos e respiratórios, para prevenir complicações e infecções, além de apoiar a recuperação do recém-nascido (BITTENCOURT, 2017). Entre as atribuições do fisioterapeuta na UTIN, destaca-se a avaliação e o monitoramento das vias aéreas, tanto naturais quanto artificiais. Além disso, o fisioterapeuta está capacitado para solicitar, realizar e interpretar exames complementares que auxiliam no diagnóstico e na condução do tratamento. Esse papel inclui a prescrição e a execução de intervenções terapêuticas baseadas nas necessidades individuais do paciente, conforme diretrizes da Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (PARECER Nº 03/2017).
A Gastrosquise evoluiu de uma condição frequentemente fatal para uma situação tratável, com taxas de sobrevida superiores a 95%. Essa evolução se deve a importantes avanços científicos, incluindo a ventilação mecânica, o uso de um silo pré-formado, a nutrição parenteral (NP) e o surfactante pulmonar (BURGOS et al., 2024).
Para os recém-nascidos afetados pela moléstia a ventilação mecânica se tornou essencial para otimizar a evolução clínica. Com a implementação do tratamento cirúrgico, a principal causa de mortalidade após a cirurgia passou a ser a insuficiência intestinal e o aumento da pressão intra-abdominal, que podem resultar em complicações como insuficiência respiratória, lesão renal aguda e insuficiência cardíaca, devido à diminuição do retorno venoso (GEORGEADES et al., 2022).
Para minimizar os efeitos negativos da internação na UTIN e identificar RN em risco de atraso no desenvolvimento, é crucial utilizar ferramentas de avaliação validadas. Revisões sistemáticas, como a da Cochrane em 2004, mostraram que a massagem pode aumentar o ganho de peso e diminuir a permanência hospitalar, embora mais estudos de qualidade sejam necessários (SHIMIZU, 2020).
Nos últimos trinta anos, métodos para reduzir a dor e o estresse em RN na UTIN têm sido investigados, incluindo sucção não nutritiva, contato pele a pele, posicionamento, técnicas de contenção e massagem. A massagem é eficaz na diminuição do estresse ao reduzir os níveis de cortisol, além de estimular o sistema digestivo e circulatório, promovendo maior ganho de peso ao aumentar a atividade vagal e a secreção de hormônios importantes para a absorção de nutrientes. Um estudo realizado em 2019 por Elsagh et al. com 75 RN prematuros, divididos em grupos controle, intervenção e posicionamento, revelou que a frequência cardíaca diminuiu nos grupos de intervenção e de posicionamento , enquanto a saturação de oxigênio aumentou, exceto no grupo controle. Isso sugere um maior relaxamento e uma melhor resposta do sistema vagal devido à massagem (SHIMIZU, 2020).
Outro ponto importante é o posicionamento do bebê, uma intervenção importante feita pelo fisioterapeuta na UTIN. Em bebês com gastrosquise, é recomendado posicioná-los em decúbito lateral, pois essa posição ajuda a prevenir a torção do mesentério, que é o tecido que fixa os intestinos à parede abdominal, e reduz o risco de isquemia intestinal, garantindo uma melhor circulação sanguínea para o intestino e minimizando complicações (BURGOS et al.,2024). As técnicas fisioterapêuticas utilizadas nas UTINs em um estudo no RS, o posicionamento terapêutico foi a técnica mais utilizada (95,5%). Por meio de intervenções precoces e condutas fisioterapêuticas adequadas para o recém-nascido, o fisioterapeuta contribui para a regulação do tônus muscular, o desenvolvimento dos movimentos e posturas adequadas desde o início da vida. (AMARAL et al., 2022).
Após a cirurgia, esses bebês apresentam um alto risco de complicações respiratórias e frequentemente necessitam de ventilação mecânica pulmonar (VMP). O tratamento realizado por esse profissional é fundamental para a otimização da saúde pulmonar, manutenção das vias respiratórias desobstruídas e prevenção de infecções respiratórias. As intervenções visam auxiliar na recuperação da função respiratória, permitindo uma respiração mais independente, aumentando a eficiência respiratória e reduzindo o tempo de internação na UTIN. Para alcançar esses objetivos, são realizadas técnicas que promovem a limpeza das vias aéreas, a expansão torácica e práticas que garantem um padrão de proteção confortável (BITTENCOURT, 2017).
A intubação precoce e o uso de ventilação mecânica são frequentemente necessários para evitar a distensão do abdômen do bebê, que pode comprometer o funcionamento do intestino. O fisioterapeuta deve sempre estar atento com as lesões e malefícios causados pelo uso de ventilação mecânica invasiva, seja por oxigênio suplementar e também pelas pressões oferecidas. Deve-se então proporcionar uma ventilação mecânica gentil, com baixas pressões, baixo oxigênio suplementar e baixa frequência respiratória. (DIRETRIZES PARA CUIDADOS AGUDOS DO NEONATO, 2023-2024).
Para prevenir barotrauma, recomenda-se evitar altos volumes correntes. Se necessário, aumentar a frequência respiratória. Os parâmetros devem ser sempre observados e a monitorização contínua da pressão nas vias aéreas é essencial para evitar lesões pulmonares. A ventilação com pressão de suporte pode promover a respiração espontânea e reduzir a sedação. A titulação cuidadosa dos parâmetros, como a PEEP, ajuda a otimizar a oxigenação e avaliações frequentes da dinâmica respiratória e ajustes baseados nas mudanças clínicas. (DIAS., 2014).
Os recém-nascidos com gastrosquise também enfrentam desafios no desenvolvimento motor, uma vez que a hospitalização prolongada e as complicações intestinais podem retardar seu progresso. Nesse cenário, a estimulação precoce é essencial para prevenir problemas motores e promover um desenvolvimento adequado ao longo do tempo (MOTA et al., 2021). O estresse, a dor, a estimulação sensorial inadequada e os procedimentos invasivos são comuns durante a internação. Isso cria a necessidade de atendimento especializado para minimizar as sequelas do tempo que o bebê passa no hospital. (THEIS et al., 2016).
De acordo com a primeira recomendação brasileira de fisioterapia, a estimulação sensório-motora (ESM) é uma intervenção precoce e essencial para estimular os sentidos e promover o desenvolvimento motor de recém-nascidos e bebês internados na UTIN (JOHNSTON et al., 2021). Ela ajuda os bebês a se adaptarem ao ambiente externo por meio de toques, movimentos, sons, imagens, cheiros, sabores, exercícios e posições terapêuticas. O objetivo é melhorar o desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) desses bebês. Alguns fatores que ocorrem após a cirurgia podem impactar o desenvolvimento neurológico, como a sepse, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, uso de esteroides, oxigenoterapia e sedação. (OLIVEIRA; SILVA; WILBERT; 2023).
Um estudo de revisão sistemática da literatura e recomendações foi realizado com base na evidência científica e opiniões de fisioterapeutas especialistas em fisioterapia neonatal, e analisou estudos publicados entre 2010 e 2018 nas bases de dados MEDLINE® e Cochrane com objetivo de analisar as diretrizes para a prática de ESM em recém-nascidos e bebês na UTIN e reduzir os efeitos negativos do ambiente hospitalar no crescimento desses bebês. Foi realizado em quatro etapas, começando com a criação de um protocolo padrão e avaliando a evidência científica sobre várias formas de ESM, como estimulação unimodal, multimodal e mobilizações. Entre as modalidades destacadas estão a estimulação tátil, aplicada pelo toque humano suave, a auditiva, realizada por meio de canções de ninar cantadas pelos pais e a massagem terapêutica, que mostraram efeitos positivos no ganho de peso, maturação neuromotora e redução de dor e estresse. A estimulação de contato pele a pele foi a mais bem avaliada, proporcionando benefícios como controle da temperatura e redução dos níveis de cortisol. A estimulação multissensorial combina diferentes tipos de estímulos e é indicada para melhorar o desenvolvimento neuromotor e o tônus muscular. A aplicação de “estímulo auditivo, tátil, visual e vestibular (ATVV)” é um exemplo (JOHNSTON et al., 2021).
Atualmente, a maioria dos pacientes apresentam uma evolução positiva, com cerca de 75% deles mostrando um bom crescimento. Os resultados relacionados ao neurodesenvolvimento estão alinhados com os padrões esperados para a idade gestacional, e potencial para reprodução e melhoria na qualidade de vida geral (GAMBA et al.,2014).
A fisioterapia é uma parte importante da assistência multiprofissional nas UTINs. O constante avanço do tratamento fisioterapêutico nesse ambiente trouxe melhores técnicas e recursos para essa população, o que ajudou a reduzir a morbidade, diminuir o tempo de internação hospitalar e reduzir os custos hospitalares (THEIS et al., 2016).
3. METODOLOGIA:
Esta pesquisa foi realizada por meio de uma revisão integrativa da literatura, com o objetivo de compilar e sintetizar os achados científicos sobre o papel do fisioterapeuta no pós-operatório da gastrosquise. A revisão integrativa permitiu a análise de estudos relevantes, possibilitando a identificação de lacunas no conhecimento sobre o tema e contribuindo para a melhoria das práticas clínicas.
A busca pelos artigos científicos foi conduzida entre 2014 e 2024, utilizando as bases de dados PubMed, Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), SciELO, Google Acadêmico e Semantic Scholar, reconhecidas por seu extenso acervo na área da saúde. Para a seleção dos estudos, foram empregados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), como: “Gastrosquise”, “Gastroschisis”, “Anormalidades congênitas”, “Unidades de Terapia Intensiva Neonatal”, “Neonatal intensive care unit”, “Fisioterapia intensiva”, “Ventilação Mecânica”, “Mechanical ventilation”, “Fisioterapia neonatal”, “Neonatal physiotherapy” e “Fisioterapia respiratória”.
O processo de pesquisa seguiu quatro etapas principais. Inicialmente, realizou-se uma busca nas bases de dados, analisando-se os títulos dos artigos encontrados. Nessa fase, foram excluídos os estudos que não atendiam aos critérios de inclusão. Em seguida, os resumos dos artigos pré-selecionados foram lidos e analisados, totalizando 40 artigos avaliados. Após essa triagem, foram selecionados 20 estudos que apresentavam maior relevância para a temática abordada. A etapa seguinte consistiu na leitura completa e análise crítica desses artigos, considerando sua metodologia, principais resultados e contribuição para a compreensão da atuação fisioterapêutica no pós-operatório da gastrosquise.
Por fim, os resumos dos artigos selecionados foram revisados e sintetizados, garantindo que apenas informações pertinentes ao objetivo da pesquisa fossem consideradas. Partes irrelevantes foram descartadas para manter o foco na atuação da fisioterapia nesse contexto específico.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO:
Diversos estudos abordam a gastrosquise, explorando aspectos como a patologia, como vias de parto, a correção cirúrgica e possíveis complicações. No entanto, observa-se uma escassez de pesquisas específicas à atuação do fisioterapeuta, sobretudo no ambiente de UTI neonatal e no manejo das complicações que esses pacientes podem apresentar. Alguns artigos discutem o papel da fisioterapia no desenvolvimento motor e na estimulação sensório-motora dessas crianças (MOTA et al., 2021).
Entretanto, há uma lacuna significativa nos estudos relacionados à VM em pacientes com gastrosquise. Esse ponto é especialmente relevante, uma vez que a taxa de sobrevida desses neonatos tem aumentado progressivamente nas últimas décadas, impulsionada pelo aprimoramento das técnicas cirúrgicas e anestésicas, bem como pela melhoria dos cuidados intensivos neonatais e da nutrição parenteral total. Atualmente, essa taxa gira em torno de 89% (DIAS, 2014).
A VM desempenha um papel essencial no tratamento das alterações respiratórias associadas à prematuridade e ao aumento da pressão intra-abdominal no período pós-operatório. Seu uso tem sido determinante para a estabilização clínica desses pacientes e para sua recuperação cirúrgica (DIRETRIZES PARA CUIDADOS AGUDOS DO NEONATO, 2023–2024).
Apesar de alguns estudos abordados ainda sobre o desenvolvimento motor e a estimulação sensorial, aspectos fundamentais para esses pacientes (JOHNSTON et al., 2021), há pouca informação disponível sobre a ventilação mecânica e o papel da fisioterapia nesse contexto. A VM é crucial tanto para o tratamento de complicações respiratórias em recém-nascidos prematuros quanto para o controle da pressão intra-abdominal após a cirurgia. No entanto, a literatura ainda não detalha quais técnicas fisioterapêuticas poderiam contribuir para a recuperação respiratória e a redução do tempo de dependência ventilatória.
O uso prolongado da ventilação mecânica em neonatos com gastrosquise pode acarretar complicações, como displasia broncopulmonar e atelectasias — condições que poderiam ser minimizadas por meio de intervenções fisioterapêuticas adequadas (DIAS, 2014). Diante disso, ressalta-se a importância de estudos que avaliem o impacto da fisioterapia respiratória neste grupo, considerando estratégias como mobilização precoce, recrutamento pulmonar e técnicas externas à otimização do desmame ventilatório.
Dessa forma, este estudo reforça a relevância da atuação do fisioterapeuta na UTI neonatal e aponta para a necessidade de novas pesquisas que contribuam para o desenvolvimento de protocolos específicos para recuperação respiratória e motora desses bebês.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS:
Este estudo demonstrou que a atuação do fisioterapeuta no pós-operatório de recém-nascidos com gastrosquise é essencial para a recuperação desses pacientes. As intervenções fisioterapêuticas contribuem significativamente para a prevenção de complicações respiratórias e permite um desenvolvimento neuropsicomotor adequado. A revisão integrativa da literatura exibiu uma lacuna nas pesquisas sobre as técnicas específicas utilizadas na ventilação mecânica e seu impacto na recuperação desses neonatos.
Os resultados apontam que a integração da fisioterapia nas práticas clínicas deve ser enfatizada, visando otimizar os cuidados e melhorar os desfechos clínicos. É fundamental que a equipe multidisciplinar reconheça a importância do fisioterapeuta como parte integrante do tratamento, contribuindo para a qualidade de vida dos bebês com gastrosquise. Além de que, a necessidade de mais pesquisas sobre protocolos específicos de intervenção fisioterapêutica é incontestável, de modo a aprimorar a assistência e os resultados para essa população vulnerável.
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