THE EFFECT OF PELVIC FLOOR MUSCULATION TRAINING AS THERAPY IN REDUCING STAGE III PROLAPSE – A SYSTEMATIC REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.12345327
Andrelina Santos da Conceição1, Andréia Santos da Conceição¹, Samily Virgínia Almeida de Oliveira¹, Vitorugo dos Santos Rocha¹, Janaine Marques Gomes¹, Gilson Antonio de Oliveira Filho¹, Alaine Veras Vieira¹, Lucas Santos Costa¹, Ana Thécia Fonseca Dias¹, Guilherme Pertinni de Morais Gouveia2.
RESUMO
Introdução: O prolapso de órgãos pélvicos (POP) é uma condição que caracterizada pela queda da parede vaginal anterior ou posterior, útero e/ou ápice da vagina na posição anatômica normal.Dada a incidência de casos, a Fisioterapia Pélvica tem se utilizado do treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) para reduzir os sintomas e anatomorfologia do POP nos estágios I, II e III conforme avaliado pela Quantificação de Prolapso de Órgão Pélvico (POP-Q). Objetivo: Observar por meio da análise na literatura se o TMAP pode ser utilizado como tratamento eficaz na redução de prolapsos que se encontram no estágio III. Métodos: Estudo de revisão sistemática com levantamento de artigos publicados nas bases de dados: National Library of Medicine (PubMed), Embase, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), ScienceDirect, Cochrane Library, Medical Literature Analysis and Retrieval System Onliine (Medline), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). A pergunta norteadora da pesquisa foi baseada na estratégia PICO: “Existem evidências científicas que mostram o efeito do Treinamento do Assoalho Pélvico (TMAP) na redução de prolapso no estágio III como conduta terapêutica?”. O elemento C não foi abordado, por não se tratar de um estudo comparativo. Foram seguidas as recomendações do PRISMA. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados, com ou sem metanálise, sem distinção do idioma e com datas de publicações nos últimos 5 anos. E excluídos os trabalhos duplicados, pesquisas com alto risco de viés metodológico e baixa qualidade metodológica. O estudo foi registrado na plataforma PROSPERO (CRD42023421410). Resultados: Embora o TMAP confira considerável evolução ainda a curto prazo nos sintomas subjetivos, nas alterações anatômicas, qualidade de vida e na força em mulheres com POP sintomático nos estágios I-III, sua eficácia como terapêutica na redução de POP grau III ainda é pouco elucidada pela comunidade científica. Mais estudos são necessários.
Palavras-chave: Prolapso de órgãos pélvicos, Prolapso Pélvico III, Assoalho pélvico, Treinamento muscular do assoalho pélvico, Exercícios, Tratamento.
ABSTRACT
Introduction: Pelvic organ prolapse (POP) is a condition characterized by the fall of the anterior or posterior vaginal wall, uterus and/or apex of the vagina in the normal anatomical position. Given the incidence of cases, Pelvic Physiotherapy has used pelvic floor muscle training (PFMT) to reduce the symptoms and anatomorphology of POP in stages I, II and III as assessed by Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q). Objective: To observe through literature analysis whether TMAP can be used as an effective treatment in reducing stage III prolapses. Methods: Systematic review study with a survey of articles published in the following databases: National Library of Medicine (PubMed), Embase, Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (Lilacs), Physiotherapy Evidence Database (PEDro ), ScienceDirect, Cochrane Library, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medli-ne), Virtual Health Library (VHL). The guiding research question was based on the PICO strategy: “Is there scientific evidence that shows the effect of Pelvic Floor Training (PFMT) in reducing stage III prolapse as a therapeutic approach?” Element C was not addressed, as it was not a comparative study. PRIS-MA recommendations were followed. Randomized clinical trials were included, with or without meta-analysis, regardless of language and with publication dates in the last 5 years. Duplicate studies and research with a high risk of methodological bias and low methodological quality are excluded. The study was registered on the PROSPERO platform (CRD42023421410). Results: Although PFMT confers considerable short-term improvement in subjective symptoms, anatomical changes, quality of life and strength in women with symptomatic POP in stages I-III, its effectiveness as a therapy in reducing POP grade III is still low. elucidated by the scientific community. More studies are needed.
Keywords: Pelvic organ prolapse, Pelvic Prolapse III, Pelvic floor, Pelvic floor muscle training, Exercises, Treatment.
1. INTRODUÇÃO
O prolapso de órgãos pélvicos (POP) é uma condição que se caracteriza pela queda da parede vaginal anterior ou posterior, útero e/ou ápice da vagina na posição anatômica normal. Fatores como idade avançada, paridade, histórico familiar, obesidade, levantamento de peso e constipação contribuem para o seu desenvolvimento (RESENDE et al., 2018; GORJI, POURMOMENY, HAJHASHEMY, 2019).
O POP consiste em um importante problema de saúde feminina com impacto negativo na qualidade de vida. Em um estudo de prevalência entre mulheres com idade média de 41 anos no Brasil, 52% tinham evidência de estágio POP ≥ I. Dada a incidência de casos, o tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, dependendo da gravidade e dos sintomas. O tratamento conservador inclui utilização de pessários, mudanças no estilo de vida, tratamento com estrogênio ou fisioterapia (ALBELA et al., 2022). A Fisioterapia Pélvica tem se utilizado do treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) para reduzir os sintomas e anatomorfologia do POP nos estágios I, II e III conforme avaliado pela Quantificação de Prolapso de Órgão Pélvico (POP-Q) (BASNET, 2021). O tratamento fisioterápico consiste em TMAP incluindo a cinesioterapia, o biofeedback, cones vaginais e eletroestimulação (EMMANUELLE et al., 2020). O TMAP consiste em uma série de exercícios para melhorar a força muscular, resistência, potência, relaxamento ou uma combinação desses parâmetros. As evidências disponíveis sugerem que o treinamento muscular do assoalho pélvico tem um efeito positivo nos sintomas e na gravidade do prolapso, sendo indicado como tratamento de primeira escolha para mulheres com POP, antes e após a cirurgia (GIAGIO et al., 2021; ALBELA et al., 2022).
Embora um protocolo de TMAP adequado seja capaz de aumentar de forma significativa a força e resistência da musculatura do assoalho pélvico e tenha se mostrado eficaz na prevenção e tratamento do prolapso (ALBELA et al., 2022; NYHUS et al., 2020), pouco se é discutido acerca de sua efetividade no tratamento de POP nos estágios III.
Neste sentido, o presente artigo pretende observar por meio da análise na literatura se o TMAP pode ser utilizado como medida de tratamento eficaz na redução de prolapsos que se encontram no estágio III.
2. MÉTODOS
Desenho do estudo
Trata-se de uma revisão sistemática, a partir do fluxograma “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA), integrando-se Ensaios Clínicos Randomizados (ECRs) que foram posteriormente avaliados quanto à qualidade metodológica e risco de viés. Essa revisão está cadastrada na plataforma PROSPERO (CRD42023421410).
Estratégia PICO e de busca
A estratégia PICO (P – population; I – intervention; C – comparison e O – outcomes) guiou a elaboração da pergunta norteadora da RS e serviu de base para o desenvolvimento das estratégias de busca utilizando-se os Descritores em Ciências da Saúde (DECS), com os operadores booleanos OR e AND, conforme apresentado na Tabela 1.
Dessa forma, as estratégias utilizadas nas buscas avançadas de títulos, resumos e descritores foram: (“Pelvic Organ Prolapse” OR “Pelvic Floor” OR “Prolapse III” OR “Prolapse Stage III” OR “Prolapse” OR “Pelvic Prolapse III” OR “POP”) AND (“Physiotherapy” OR “Pelvic Floor Muscle Training” OR “Exercises” OR “Treatments” OR “Exercise Therapy” OR “Pelvic Floor Training” OR “Physical Therapy Modality” OR “Physical therapy”); utilizando artigos que apresentavam ensaios clínicos randomizados sem delimitar os filtros de idioma.
Ressalta-se que o elemento C da estratégia PICO não foi abordado, por não se tratar de um estudo comparativo. Assim, a questão de pesquisa delimitada foi: “Existem evidências científicas que mostram o efeito do Treinamento do Assoalho Pélvico (TMAP) na redução de prolapso no estágio III como conduta terapêutica? ”.
Tabela 1 – Elementos da estratégia PICO, descritores e palavras-chave, Piauí, Brasil, 2023.
| Componente | Definição | Descritores | Palavras-chave |
| P: população de interesse | Mulheres com prolapso dos órgãos pélvicos (POP) em estágio III. | Pelvic Organ Prolapse; Pelvic Floor; Plolapse III; Prolapse Stage III; Prolapse; Pelvic Prolapse III; POP. | Pelvic Organ Prolapse; Pelvic Floor; Plolapse III; Prolapse Stage III; Prolapse; Pelvic Prolapse III; POP. |
| I: intervenção | Treinamento da Musculatura do Assoalho Pélvico (TMAP) | Physiotherapy; Pelvic Floor Muscle Training; Exercises; Treatments; Exercise Therapy; Pelvic Floor Training; Physical Therapy Modality; Physical therapy | Physiotherapy; Pelvic Floor Muscle Training; Exercises; Treatments; Exercise Therapy; Pelvic Floor Training; Physical Therapy Modality; Physical therapy |
| C: comparação | – | – | – |
| O: resultado/ desfecho | TMAP à curto prazo é eficaz no tratamento do POP no estágio III. Aumento da máxima contração voluntária (MCV), força e resistência do Assoalho pélvico ; Melhoria na qualidade de vida. | – | – |
Legenda: o primeiro elemento da estratégia (P) consiste em “Mulheres com prolapso dos órgãos pélvicos em estágio III”; o segundo (I), “Treinamento da Musculatura do Assoalho Pélvico”; e o quarto elemento (O) “TMAP à curto prazo é eficaz no tratamento do POP no estágio III, Aumento da máxima contração voluntária (MCV), força e resistência do assoalho pélvico, Melhoria na qualidade de vida”.
Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo ensaios clínicos randomizados com ou sem metanálise, que apresentassem título e resumo de acordo com o objetivo da pesquisa. Sendo selecionados artigos de livre acesso, independentemente do idioma e com datas de publicações nos últimos 5 anos. Durante os meses de junho/outubro de 2022 e abril de 2023 foram pesquisados 1.732 artigos, por meio das bases de dados National Library of Medicine (PubMed), Embase, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), ScienceDirect, Cochrane Library, Medical Literature Analysis and Retrieval System Onliine (Medline), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).
Critérios de exclusão
Foram excluídos artigos duplicados entre bases de dados, estudo de casos, textos com título e/ou resumo incompletos, artigos que não tivessem livre acesso e estudos que combinassem com qualquer outro tipo de terapias (medicamentosas e/ou fisioterapêuticas) nos grupos experimentais. Além de pesquisas com alto risco de viés metodológico conforme a escala PEDro ou com baixa qualidade metodológica, segundo o instrumento Risk of Bias 2 (Rob 2.0).
Seleção dos artigos
Inicialmente os artigos foram selecionados pela análise de títulos, seguida da leitura dos resumos para a identificação daqueles que seriam avaliados na íntegra, de forma independente, por três pesquisadoras. Na sequência foi utilizado o gerenciador de Revisões Sistemáticas (Rayyan) com a finalidade de descartar as duplicatas. Os artigos resultantes da triagem foram organizados de acordo com os dados de identificação (autores e ano), desenho do estudo, população e amostra, intervenções no Prolapso. E foram organizados no fluxograma baseado no protocolo PRISMA (Marcondes; Da Silva, 2023) como é mostrado na figura 2.
Avaliação da qualidade metodológica e risco de vieses dos estudos
Foi utilizado a ferramenta de risco de viés Cochrane Risk of Bias (RoB 2.0) para avaliar a qualidade metodológica dos ensaios randomizados. Recomendada no Cochrane Handbook, é estruturada em cincos domínios que avaliam o risco de viés por meio da síntese dos resultados dos estudos. Focando em diferentes aspectos da concepção, condução e notificação do ensaio.
Ao longo da aplicação dessa ferramenta, as “perguntas sinalizadoras” geram respostas que determinam o risco de viés para cada domínio: alto, baixo ou presença de alguma preocupação quanto ao viés (Higgins et al., 2023).
Verificou na Escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro) os riscos de vieses dos estudos por meio dos seguintes critérios: 1- especificação dos critérios de inclusão; 2- alocação aleatória; 3- sigilo na alocação; 4- similaridade dos grupos na fase inicial ou basal; 5- mascaramento dos sujeitos; 6- mascaramento dos terapeutas; 7- mascaramento dos avaliadores; 8- medida de pelo menos um desfecho primário em 85% dos sujeitos alocados; 9- análise da intenção de tratar; 10- comparação entre grupos de pelo menos um desfecho primário e 11- relato de medidas de variabilidade e estimativa dos parâmetros de pelo menos uma variável primária (Sampaio; Mancini, 2007). A pontuação final variou entre 0 e 10 pontos e foi dada a partir da soma do número de critérios que foram classificados como satisfatórios entre os critérios 2 ao 11, conforme figura 1. O critério 1 não foi considerado por tratar-se de um item que avalia a validade externa do estudo (Shiwa et al., 2011).
Cada ensaio foi avaliado por duas avaliadoras independentes, quando apresentou discordância na avaliação uma terceira avaliadora fez uma arbitragem final (Shiwa et al., 2011). E de acordo com a pontuação final, o ensaio clínico foi classificado em: ruim (menor que 4), razoável (4-5), bom (6-8) ou excelente (9-10) (Cashin; Mcauley, 2020).
Figura 1 – Escala PEDro – Português (Brasil), 2010.
Fonte: Google Imagens, 2024
Análise dos resultados
Após a leitura completa dos artigos as pesquisadoras preencheram uma ferramenta de extração de dados que continha as seguintes informações: autores e ano, objetivo, desenho do estudo, população e amostra, intervenção e resultados significativos para as participantes. Conforme é exemplificado pela Tabela 2.
Tabela 2. Características gerais e desfechos dos artigos selecionados, especificando tipologia, metodologia e principais resultados.
| Autor | Objetivo | Desenho do estudo | População e amostra | Intervenção | Resultados |
| BO et al., 2022 | Descreve as evidências atuais e sugere direções futuras para pesquisas sobre o efeito do treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) na prevenção e tratamento do POP. | Revisão sistemática. | Os estudos incluíram um tamanho de amostra de 168 mulheres com POP-Q sintomático estágio I, II, III para uma intervenção de TMAP. | Um grupo internacional de fisioterapeutas, uroginecologistas e uma parteira/pesquisadora de ciências básicas conduziu uma pesquisa bibliográfica sobre ensaios clínicos randomizados(ECRs) em vários bancos de dados entre 1996 e 2021. | Existem boas evidências/recomendações de 11 RCTs de que o TMAP é eficaz na redução dos sintomas do POP e/ou melhora do estágio do POP (em um estágio) em mulheres com POP-Q estágio I, II e III na população feminina em geral, mas nenhuma evidência de 9/10 RCTs de que a adição de TMAP pré e pós cirurgia para POP é eficaz. Existem poucos estudos de acompanhamento de longo prazo e os resultados são inconsistentes. Não há efeitos adversos graves ou complicações relatadas relacionadas ao TMAP. |
| ESPIÑO-ALBELA et al., 2022 | Explorar a eficácia do treinamento muscular do assoalho pélvico (TMAP) no tratamento de mulheres com prolapso de órgãos pélvicos (POP) submetidas a cirurgia ou tratamento conservador. | Revisão sistemática. | 857 mulheres participaram do grupo de treinamento muscular do assoalho pélvico (TMAP) e nos grupos de controle um total de 846 mulheres foram incluídas. | A revisão incluiu 18 ensaios clínicos randomizados, com 10 estudos focando na TMAP como tratamento para pacientes com POP e 8 estudos avaliando a TMAP como tratamento adjuvante à cirurgia de POP. | Um programa de TMAP é uma forma eficaz de melhorar os sintomas pélvicos, urinários e intestinais associados à POP; função do assoalho pélvico; e qualidade de vida. O TMAP como complemento à cirurgia não parece proporcionar um benefício maior do que o tratamento cirúrgico isolado. ECRs de maior qualidade metodológica, com um tamanho de amostra maior e um acompanha- mento mais longo são necessários para confirmar os resultados. |
| GE et al., 2020 | Avaliar o efeito geral do treinamento muscular pélvico (TMAP) em pacientes com prolapso de órgãos pélvicos (POP) com base em ensaios clínicos randomizados (ECR) elegíveis | Revisão sistemá- tica | O estudo incluiu um total de 240 pacientes no grupo TMAP e 221 pacientes no grupo controle. Diferentes estudos tiveram tamanhos de amostra varia- dos, com alguns incluindo 10 pacientes no grupo controle e 18 no grupo TMAP, enquanto outros tiveram 195 pacientes no grupo controle e 201 pacientes no grupo TMAP | Um total de 18 ensaios clínicos randomizados (ECR) foram incluídos na revisão para avaliar o impacto do TMAP em pacientes com POP sub- metidos a cirurgia ou tratamento conservador. | O treinamento muscular do assoalho pélvico (TMAP) mostrou melhorias nos sintomas associados ao prolapso de órgãos pélvicos (POP), na função do assoalho pélvico e na qualidade de vida em mulheres que realizaram o treinamento, aumentou significativamente a força e a resistência do assoalho pélvico bem como na qualidade de vida em mulheres. A adição de um protocolo de TMAP ao tratamento cirúrgico não produziu diferenças significativas na função do assoalho pélvico, possivelmente devido ao poderoso efeito da própria cirurgia. O TMAP foi recomendado para pacientes com POP com sintomas como peso vaginal, com o TMAP supervisionado mostrando mais eficácia do que o treinamento não supervisionado. |
| GORJI, POUR- MOMENY E HAJHASHEMY; 2019 | Estudos anteriores de tratamento para prolapso, os pacientes foram submetidos a treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) mas nenhum exercício foi realizado para a musculatura do quadril. Este estudo investigou uma nova abordagem de trata- mento conservador que foi hipotetizado para melhorar os sintomas de prolapso mais do que TMAP. | Ensaio clínico randomizado. | O estudo envolveu 40 mulheres com prolapso de estágio 2 ou 3 | Os pacientes foram submetidos ao tratamento por 12 sessões durante 4 se- manas, com 3 sessões por semana, onde o grupo controle recebeu treinamento muscular do assoalho pélvico e o grupo intervenção recebeu exercícios posturais ou de in- versão posicional adicionais Questionários validados como Prolapse Quality of Life (P-QOL) e International Consultation on Incontinence Question- naire – Female Lower Urinary Tract Sintomas (ICIQ- FLUTS) foram utilizados para avaliar sintomas e qualidade de vida | Houve uma diferença significativa entre os grupos controle e intervenção em apenas três domínios do questionário Prolapse Quality of Life, ou seja, saúde geral (P = 0,010), limitação física (P = 0,038) e limitação social (P= 0,010). Além disso, os escores da Consulta Internacional de Incontinência (ICIQ) para sintomas de preenchi- mento e escala de incômodo diferiram significativamente entre os dois grupos (P = 0,035 e P = 0,045, respectivamente). Houve também uma diferença significativa no estágio de prolapso e força muscular do assoalho em ambos os grupos em comparação com a linha de base, embora apenas do assoalho pélvico. a força muscular diferiu significativa- mente entre os dois grupos (P = 0,041). |
| LIANG et al., 2019 | Explorar o efeito do treinamento dos músculos do assoalho pélvico como adjuvante na cirurgia de prolapso. | Ensaio clínico randomizado. | Um total de 97 mulheres participaram do estudo, sendo 47 no grupo de aconselhamento sobre estilo de vida mais treinamento muscular do as- soalho pélvico e 43 no grupo de aconselhamento sobre estilo de vida. | O estudo comparou os resultados dos participantes que receberam apenas aconselhamento sobre estilo de vida versus aqueles que receberam aconselhamento sobre estilo de vida juntamente com TMAP. | O treinamento muscular do assoalho pélvico como adjuvante à cirurgia de prolapso pode melhorar os sintomas relacionados à bexiga. Pacientes submetidos ao TMAP juntamente com cirurgia de POP apresentaram melhora na função, embora não significativa em relação ao prolapso e à defecação. |
| LIMBUTARA et al., 2023 | Avaliar o alcance de metas autodeterminadas em participantes com prolapso de órgãos pélvicos (POP) recebendo treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) em comparação com pessário vaginal. | Ensaio clínico randomizado controlado. | Quarenta participantes com POP estágio II a III alocadas aleatoriamente. Grupo TMAP (n=20) Grupo Pessário (n=20) | Grupo TMAP começou com uma explicação sobre função, capacidade de contrair/relaxar corretamente os músculos do assoalho pélvico e exame por palpação digital. Dado o controle do assoalho pélvico por parte das pacientes, se iniciou o treinamento fazendo exercícios em casa e a cada visita (2 vezes por semana, 3 séries de 8-12 con- trações máximas, 3 vezes ao dia). Grupo Pessário consistiu no uso do pessário vaginal, reduzindo o pro- lapso acima do hímen, retido durante manobra de Valsalva e tosse em ambos posições supina e em pé. E o tratamento foi avaliado após 2 semanas. | Não houve diferença nas metas pré-tratamento entre o grupo pessário vaginal e TMAP. As metas totalmente alcançadas no grupo de pessário vaginal foram significativamente maiores do que no grupo de treinamento dos músculos do assoalho pélvico. A média de desvio padrão do grau de realização da EVA no grupo pessário vaginal foi significativamente maior do que no grupo TMAP. O escore P-QOL pós-tratamento no grupo pessário vaginal foi significativamente menor do que no grupo TMAP, representando melhora na qualidade de vida. E não houve diferença estatistica- mente significativa em todas as subescalas do PISQ-IR entre os grupos. |
| OUCHI et al., 2018 | Determinar mudanças na qualidade de vida, sintomas e adesão ao treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) para prolapso de órgãos pélvicos (POP) a médio prazo. | Estudo experimental pré- testepósteste. | Trinta e uma pacientes com diagnóstico de POP estágio II a III. TMAP por 4 meses (n=29) | As participantes visitaram 6 sessões de fisioterapia em 0, 2, 4, 8, 12 e 16 semanas durante o período de TMAP supervisionado por 4 meses. Foram orientadas por um fisioterapeuta sobre a anatomia e as funções do MAP com o uso de um modelo de pelve e fotos durante as visitas; a contração dos MAP se deu com os comandos verbais “contrair os músculos ao redor da uretra como se estivessem tentando parar de urinar”. Todas as participantes foram incentivadas a praticar exercícios em casa, evitar esforço e levanta- mento de peso e usar a manobra “Knack”. Nos exercícios em casa o programa consistiu em contrações máximas rápidas de 1-2 segundos para 4 repetições e contrações máximas sustentadas de 6-8 segundos para 8 repetições em um intervalo de 6 segundos após cada contração. As participantes deveriam realizar três séries do programa diário de exercícios em casa a cada dia. Foi verificado se o TMAP estava correto em 2, 4, 8, 12 e 16 semanas em todas as participantes. | Das 29 participantes do TMAP supervisionado por 4 meses, 27 completaram todas as avaliações em um estudo de acompanhamento. Duas participantes não responderam às perguntas dos investigadores em chamadas de telefone. Uma avaliação das 27 participantes restantes foi realizada no acompanhamento. O período médio de acompanhamento foi de 2 anos. Todas as medidas de resultado foram avaliadas nos três momentos seguintes: antes do TMAP, imediatamente após o TMAP com sessão individual e no acompanhamento por telefone. QV específica do POP, como saúde geral, impacto do pro- lapso e limitação do papel foram significativamente piores no acompanhamento em comparação com imediatamente após o TMAP, apesar da melhora em curto prazo. As porcentagens de pacientes que continuaram o TMAP pelo menos 4 vezes diminuíram substancial- mente em não operados no acompanhamento em comparação com supervisionados período TMAP. A adesão ao TMAP domiciliar pode diminuir sem supervisão adicional. Isso pode indicar que o TMAP seria necessário para manter os sintomas e a QV em médio prazo. |
| RITU BASNET, 2021 | Avaliar a eficácia do TMAP em mulheres com POP durante o trata- mento conservador e como adjuvante à cirurgia de pro- lapso com base nas evidências atualmente disponíveis. | Revisão. | 9 RCTs usaram TMAP como tratamento conservador e 8 RCTs usaram PFMT como adjuvante à cirurgia de prolapso. 2 revisões sistemáticas estudaram RCTs contendo TMAP tanto como tratamento conserva- dor quanto como adjuvante da cirurgia, 1 revisão sistemática estudou exclusivamente o efeito do TMAP como adjuvante da cirurgia. | TMAP no manejo conservador do POP Muitos estudos investigaram a eficácia do TMAP como tratamento conservador em mulheres com POP e verificaram seu papel crítico conforme foi desenvolvido ao longo de 3 a 7 sessões individualiza- das com 6 séries de TMAP baseadas em avaliação muscular individualizada, cada série consistiu em 10 contrações máximas mantidas por 10 s com 4 s de descanso entre cada contração, 10 contrações rápidas seguidas; TMAP de 3 séries de 8–12 contrações voluntárias máximas mantidas por 6–10 s com duplo tempo de descanso entre elas seguidas de 3–4 contrações rápidas; realizaram a manobra Knack; programas de exercícios para praticar em casa com 3 séries de 8– 12 exercícios voluntários máximos, contrações mantidas por 6 s com 12 s de descanso entre cada contração, seguida por 3 contrações rápidas segui- das; 3 séries diárias após garantir a contração correta dos MAP com 10 con- trações voluntárias mantidas por 10 s com 10 s de descanso entre cada contração; e informações sobre hábitos e estilo de vida. TMAP como adjuvante ao manejo cirúrgico do POP Vários estudos demonstram o TMAP como adjuvante no manejo cirúrgico do POP, como TMAP individualizado com base no achado da avalia- ção; sessões individualizadas de TMAP por 12 semanas; instrução para manobra de Knack; e cuidados usuais após a cirurgia. Em sessão pré-operatória supervisionada e sessões pós-operatórias o TMAP individualizado foi fornecido em seis sessões; foram instruídas para manobra de Knack, biofeedback e estimulação elétrica para contração fraca dos MAP. E em seis sessões de TMAP pré-operatório foram estabelecidas três séries de dez contrações máximas com retenção de até 10 segundos, descanso de 4 segundos entre as séries; 10 contrações rápidas após 1 minuto de descanso; folheto de estilo de vida que continha conselhos sobre manobra de Knack, intestino e bexiga; biofeedback, bolas de exercício e estimulação elétrica como complementos. E um protocolo TMAP que consistia em três vezes por semana, com TMAP intensivo por 3 meses no pré-operatório; em 8 a 12 contrações realizadas por 6 a 8 segundos, três vezes ao dia; receberam informações preventivas, trata- mento de intestino e bexiga, e manobra de Knack. | Há evidências unânimes para apoiar a eficácia do TMAP durante o tratamento conservador do POP, reduzindo os sintomas de prolapso, bem como os sintomas urinários com força e resistência musculares aprimoradas. Essa revisão demonstrou que o TMAP como adjuvante à cirurgia não aumenta o efeito de uma cirurgia em comparação com o uso de cirurgia de prolapso isoladamente. |
| WANG, WEN E LI; 2022 | Avaliar o efeito do treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) como trata- mento conser- vador para pacientes com prolapso de órgãos pélvicos (POP).como tratamento conservador para pacientes com prolapso de órgãos pélvicos (POP). | Metaanálise. | O tamanho da amostra foi de 13 estudos com mulheres com idade igual ou superior a 18 anos, que foram diagnosticadas com um estágio diferente de POP. | Programas de TMAP de 3 a 6 séries de exercícios diários em períodos de 6 a 16 semanas, cada série consistiu em 8 a 12 contrações voluntárias máximas mantidas 6 a 10 s cada contração, com um descanso de 4 s entre cada contração, seguida de três a cinco; dez ou mais contrações rápidas seguidas. Instrução da técnica Knack correta para contração dos MAP e aconselhamento de estilo de vida estruturado. | Os resultados desse estudo demonstraram que as mulheres que receberam intervenção TMAP tiveram uma melhora maior do que os controles no escore de sintomas de prolapso e nos estágios POP. O número de participantes que se sentiram melhor após o TMAP foi maior. A análise de subgrupo mostrou que os sintomas de prolapso e o grau de prolapso melhoraram significativamente a curto prazo, mas não houve diferença significativa no efeito a longo prazo. Além disso, não houve diferença significativa no impacto do TMAP em mulheres idosas e na qualidade de vida. |
3. RESULTADOS
Foram identificados 253 registros no PubMed, 695 na Embase, 8 na Lilacs, 68 na PEDro, 148 na Science Direct, 368 na Cochrane Library, 27 na BVS/Medline e 165 na Bireme. Destes 1.732 registros, 1.692 foram removidos antes da triagem devido ao título ou resumo não contemplar os propósitos do estudo. Sendo selecionado 40 registros, depois da remoção de 9 duplicados. No total foram mantidas 31 publicações, excluídas 22 e avaliadas 9 como elegíveis para essa revisão. A figura 2 representa o fluxograma dos trabalhos encontrados por meio do PRISMA Flow Diagram.
A amostra encontrada na população dos estudos aqui apresentados, conta com o total de 2.540 mulheres com idade entre 18 a 80 anos e diagnóstico de prolapso variando entre graus I, II e III, sendo os dois últimos, os mais frequentes.
Figura 2 – Fluxograma dos achados encontrados nas bases de dados analisadas (PRISMA Flow Diagram), 2023.
Fonte: Desenvolvido pelos autores (2024)
Qualidade dos estudos
Avaliação da qualidade metodológica e risco de viés
Dentre os nove artigos avaliados pela ferramenta RoB 2.0, apenas um estudo (Wang et al., 2022) foi classificado como “baixo risco” em todos os domínios. No estudo Ge et al., 2020 todos os domínios foram identificados com “algumas preocupações” e outros três artigos (Bo et al., 2022; Espiño- Albela et al., 2022; Limbutara et al., 2023) apresentaram “alto risco” de viés no quarto domínio. Já em relação a avaliação na escala PEDro, o estudo de Ritu Basnet (2021) foi considerado “bom” ao obter a pontuação 8 e o estudo de Ouchi et al. (2018) “razoável” com a pontuação 4. Houve concordância entre os 3 revisores em relação à pontuação total da RoB 2.0 e PEDro atribuída a cada artigo e às pontuações dos domínios/critérios específicos.
Figura 3 – Avaliação daqualidade metodológica pela RoB 2.0 (A) e do risco de viés pela escala PEDro (B). A (Avaliação da qualidade metodológica RoB 2.0)
B (Avaliação do risco de viés pela escala PEDro)
| Estudo | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | Total |
| Bo et al., 2022 | S | N | N | S | N | N | S | S | S | S | S | 6 |
| Espiño-Albela et al., 2022 | S | N | N | S | N | N | S | S | S | S | S | 6 |
| Ge et al., 2020 | S | N | N | S | N | N | S | S | S | S | S | 6 |
| Gorji et al., 2019 | S | S | N | S | N | S | N | S | S | S | S | 7 |
| Liang et al., 2019 | S | S | N | S | N | N | S | S | S | S | S | 7 |
| Limbutara et al., 2023 | S | S | N | S | N | N | S | S | S | S | S | 7 |
| Ouchi et al., 2018 | S | N | N | S | N | N | N | N | S | S | S | 4 |
| Ritu Basnet, 2021 | S | S | S | S | N | N | N | S | S | S | S | 8 |
| Wang et al., 2022 | S | N | S | S | N | N | N | S | S | S | S | 7 |
Legenda: Critérios:1- especificação dos critérios de inclusão; 2- alocação aleatória; 3- sigilo na alocação; 4- similaridade dos grupos na fase inicial ou basal; 5- mascaramento dos sujeitos; 6- mascaramento dos terapeutas; 7- mascaramento dos avaliadores; 8- medida de pelo menos um desfecho primário em 85% dos sujeitos alocados; 9- análise da intenção de tratar; 10- comparação entre grupos de pelo menos um desfecho primário e 11- relato de medidas de variabilidade e estimativa dos parâmetros de pelo menos uma variável primária. Sendo S (Sim) e N (Não) para cada critério avaliado.
4. DISCUSSÃO
O TMAP é uma opção não cirúrgica eficaz que aprimora a coordenação e melhora a função dos músculos do assoalho pélvico por meio de exercícios oferecendo resultados favoráveis com efeitos colaterais mínimos em indivíduos com disfunções pélvicas (ARNOUK et al., 2017). A intervenção demonstra otimizar os sintomas e a qualidade de vida relacionada à saúde de mulheres que sofrem de POP (FENOCCHI et al., 2022).
Basnet (2021), em seu estudo, afirma que o manejo conservador tem a capacidade de aumentar a chance de melhora no estágio de prolapso em 17% quando comparado com nenhum tratamento, corroborando com os dados apresentados no ensaio clínico randomizado da Associação Espanhola de Urologia de Ge et al. (2020), onde o TMAP foi útil na redução de pelo menos um estágio de POP de acordo com os estágios da escala POP-Q em comparativo com o grupo controle. Sendo assim, se o indivíduo apresentava o estágio IV após a utilização do treinamento muscular pélvico, o estágio era reduzido para III. Além disso, foi enfatizado que o TMAP, quando comparado a um grupo controle, mudou de forma relevante os sintomas auto relatados pelas pacientes. Por outro lado, no estudo de Due, Brostrom & Lose (2015), 109 mulheres com prolapso II e III foram randomizadas entre os grupos de aconselhamento de estilo de vida combinado com TMAP (Grupo Intervenção- TLG) e aconselhamento de estilo de vida (Grupo Controle – LG). Embora durante o acompanhamento de três meses, o grupo TLG tenha tido um aumento no desempenho na Escala do Índice Global de Melhoria do Paciente (PGI-I) em comparação com o grupo LG, em relação ao estágio POP-Q, ambos os grupos não tiveram melhora significativa.
Em contrapartida, no estudo de Bo et al. (2022), o TMAP, ainda no curto prazo, mostrou-se eficaz no tratamento do POP, demonstrando melhoras nos sintomas do POP anatômico, avaliado pelo estágio POP-Q em um estágio (de I para 0, II para I e III para II) em comparação com o grupo controle. De igual modo, o estudo de Kashyap, Jain & Singh (2013) cita que melhorias significativas foram observadas na Escala de Sintomas POP (PoP-SS), na Escala Visual Analógica (VAS) e nos escores do Questionário de Impacto do Assoalho Pélvico (PFIQ7) em ambos os grupos desde o início até 24 semanas, com mudanças mais substanciais no TMAP em comparação com o sem TMAP. Além disso, Panman et al. (2016) não encontraram durante o período de 24 meses, diferença na mudança dos sintomas do assoalho no tratamento com pessário versus TMAP em mulheres com 55 anos ou mais com POP em estágio II ou III.
Ainda nesse sentido, Gorji, Pourmomeny & Hajhashemy (2019) apontam que o TMAP é eficaz no tratamento de prolapso pois além de melhorar significativamente a força dos MAP, quando associado a exercícios de inversão postural, mostra-se eficiente na melhora da qualidade de vida nos domínios: Saúde Geral, Limitação Física e Limitação Social da pontuação do questionário Qualidade de Vida no Prolapso (P-QOL). Sendo compatível com o que foi apresentado por Wang, Wen & Li (2022) ao relatar que a força dos MAP foi aumentada após a utilização do TMAP ao fornecer uma considerável evolução nos sintomas subjetivos do prolapso e nas alterações anatômicas em mulheres com POP sintomático nos estágios I-III. Liang et al. (2019) discorrem que o TMAP proporciona uma melhora nos sintomas relacionados à bexiga de pacientes com prolapso no estágio III e IV após a cirurgia de redução do prolapso. No estudo de Li, Gong & Wang (2016) mulheres que receberam TMAP obtiveram uma melhora maior do que os controles na pontuação de sintomas de prolapso [diferença média (DM) -3,07, intervalo de confiança (IC) de 95% -3,91 a -2,23] e estágios POP [taxa de risco (RR) 1,70, 95 % IC 1,192,44]. Em consonância com os dados apresentados até então, Albela et al. (2022) afirmam que as mulheres submetidas a um protocolo de TMAP mostraram melhoras nos sintomas pélvicos (pressão na parte inferior do abdômen, sensação de peso na pelve e sensação de protuberância na vagina) associados ao POP, aumento significativo da máxima contração voluntária (MCV), força e resistência do assoalho pélvico e melhoria na qualidade de vida.
Limbutara et al. (2023) ao fazer uma análise entre eficácia do TMAP versus pessário em um protocolo de 6 semanas para pacientes com POP estágio II a III, concluiu que a utilização do pessário apresentou maior alcance total do objetivo e melhor qualidade de vida do que as mulheres que receberam o TMAP em 6 semanas. Bugge et al. (2020) afirma que os pessários podem gerar um aumento do corrimento vaginal, aumento da incontinência urinária ou erosão/irritação das paredes vaginais quando comparados com o TMAP.
Hagen & Stark (2011) afirmam que diferenças significativas no acompanhamento de 6 meses foram observadas entre os grupos de intervenção e controle em termos de gravidade do prolapso e medidas de qualidade de vida sendo essas diferenças mantidas ainda mais na avaliação de 12 meses, indicando os benefícios a longo prazo da intervenção. Em consonância com os dados apresentados, Due, Brostom & Lose (2016) afirmam que mulheres com prolapso inicialmente grave no grupo de intervenção tiveram melhores resultados quando comparadas ao grupo controle em um período de 24 meses.
Embora os dados citados enfatizem a eficácia do TMAP, o estudo de Ouchi et al. (2018) relatou que a mesma intervenção não teve efetividade entre os estágios II e III nos parâmetros analisados da pesquisa. Uma vez que, quando utilizou o treinamento do assoalho pélvico como terapêutica supervisionado por um fisioterapeuta habilitado na área durante 4 meses, as pacientes enfrentaram barreiras relatando dificuldade para lembrar a hora de fazer TMAP no grupo de intervenção e o término do treino da musculatura do assoalho pélvico devido à melhora dos sintomas no grupo controle. Essa situação pode ser explicada pelos estudos da Kari Bo e colaboradores no Segundo Comitê da Consulta Internacional de Uroginecologia (2022) quando ressaltam que o sucesso a longo prazo de qualquer programa de treinamento de exercícios depende do treinamento de manutenção visto que o treinamento torna-se desafiador à medida que as mulheres são deixadas sozinhas para realizar as condutas sem maiores incentivos. Albela et al. (2022), Basnet (2021) e Bo et al. (2022) apontam a necessidade de mais ensaios clínicos randomizados de qualidade intervencional quanto a dosagem de treinamento dos exercícios uma vez que programas mais intensivos e supervisionados mostram melhores resultados gerais tanto para sintomas quanto para o estágio POP-Q.
Mediante os desafios impostos ou em virtude da não adesão, algumas mulheres com POP optam por terapêuticas não conservadoras associadas a correção cirúrgica. Embora a medida seja invasiva, o quadro clínico de POP pode ainda assim apresentar recidiva e, nesses casos, hipóteses podem ser levantadas sobre a eficácia do TMAP como medida terapêutica associada a cirurgia de redução de prolapso. (MCCLURG et al., 2014).
O estudo de Nyhus et al. (2020) não encontraram nenhum efeito adicional no treinamento do TMAP pré-operatório e na contração dos MAP, nos sintomas de POP e POP anatômico 6 meses após a cirurgia. O grupo intervenção consistia em TMAP intensivo no período entre a inclusão e a cirurgia e o grupo controle em não receber nenhuma intervenção durante a espera pela cirurgia. No dia da cirurgia, houve diferença estatisticamente significativa na contração dos MAP avaliada pela palpação vaginal em favor do grupo intervenção (P= 0,012), mas nenhuma diferença foi observada para quaisquer outras variáveis de desfecho entre os dois grupos. De igual modo, nos estudos de Duarte et al. (2020) o efeito do treinamento adicional dos músculos do assoalho pélvico no perioperatório teve um resultado estimado como não sendo benéfico o suficiente para ser considerado útil para quaisquer outros desfechos secundários.
5. CONCLUSÃO
Os estudos analisados apontam que embora o TMAP ainda dependa de estratégias de monitoramento e medidas de implementação que norteiem a incorporação da prescrição e dosagem da terapêutica – o que pode vir a ser uma barreira durante o tratamento – o mesmo apresenta impacto positivo sobretudo na melhora de aspectos que podem auxiliar no processo de redução do estágio do prolapso grau III, como: melhora da força da musculatura pélvica, redução da sintomatologia do POP e melhora da qualidade de vida das mulheres. Entretanto, no que diz respeito a efetiva redução do prolapso, poucos estudos apontam com clareza que o treinamento muscular pode ser uma medida eficiente – o que sugere, portanto, a necessidade de mais estudos relacionados ao tema.
6. REFERÊNCIAS
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1Graduando em Fisioterapia pela Universidade Federal do Delta do Parnaíba (UFDPar). E-mail: andrelinaconceicao29@ufpi.edu.br.
2Fisioterapeuta, Doutorado em Ciências Médico- Cirúrgicas pela Universidade Federal do Ceará (UFC), docente do curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Delta do Parnaíba (UFDPar), coordenador do Grupo de Pesquisa em Fisioterapia Avaliativa e Terapêuticas (GPFAT). E-mail: gpfatufpi@gmail.com.