O DIREITO À SAÚDE E SEU ASPECTO SOLIDÁRIO QUANTO À FONTE DE FINANCIAMENTO E RESPONSABILIDADE NA OFERTA DE SERVIÇOS DE SAÚDE PELO PODER PÚBLICO

REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th102411301142

Mozer Cardoso Botelho¹

Resumo:

O estudo trata do direito à saúde e à saúde pública e seu aspecto solidário quanto à fonte de financiamento, conforme estabelece o art. 195 da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Aborda também a responsabilidade solidária dos entes federados quanto à obrigação de prestar um serviço público de saúde, conforme estabelece o texto constitucional e a Lei nº 8.080/90, conhecida como Lei Orgânica do Sistema Único de Saúde (SUS). O direito à saúde foi incluído entre os direitos sociais, previsto no art. 6º do texto constitucional, tendo sua relevância reafirmada no art. 196 da CF/88, que atribui ao Estado a obrigação de fornecê-lo e à população o direito de exigi-lo. Busca, ainda, consolidar conceitos doutrinários e identificar dispositivos legais que fomentam a solidariedade na forma de financiamento da saúde pública no Brasil, além de apontar mecanismos que reafirmam a responsabilidade solidária dos entes federados em oferecer o serviço público de saúde. O estudo utilizou o método de pesquisa hipotético-dedutivo e o método de procedimento analítico com técnicas de pesquisa bibliográfica e documental.

PALAVRAS-CHAVE:Solidariedade. Direito à Saúde. Fonte de Financiamento. Responsabilidade solidária.

Introdução

A percepção de que uma sociedade mais solidária seria fundamental para a construção de direitos sociais e para a redução da desigualdade foi crucial. Embora os direitos sociais, considerados de segunda dimensão, já tenham percorrido um longo caminho em busca de sua consolidação, ainda buscam sua efetivação plena.

Há algumas décadas, o sistema de seguridade social era organizado integralmente pelas famílias, restringindo-se à esfera privada. A participação do Estado em relação aos cuidados de saúde e previdência, principalmente em relação ao envelhecimento da sociedade, era inexistente. Com o passar dos anos e com as

¹ Mestrando pelo Programa de Pós-graduação em Direito da Universidade Federal de Pelotas. Especialização em Direito de Família e Sucessões pela Damásio Educacional em 2020. Especialização em Gestão Pública pela Faculdade Educacional da Lapa – FAEL em 2019. Bacharel em Direito pela Universidade da Região da Campanha em 2018. E-mail: mozercb.adv@gmail.com

mudanças no mercado de trabalho, o Estado iniciou um processo de participação e interferência, de forma positiva, na seguridade social.

A Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, em seu art. 6º, trouxe um rol de direitos sociais, no qual a garantia à saúde também foi incluída. Não apenas no artigo supramencionado, mas também nos artigos 196 a 200 da CRFB/88, o texto constitucional garante o direito à saúde e, ao mesmo tempo, impõe ao Estado a obrigação de fornecê-lo por meio de políticas sociais e econômicas.

O constituinte também impôs que o serviço público de saúde deve ser prestado de forma regionalizada, hierarquizada, integral e prioritariamente preventiva, tendo como fonte de custeio a definida no art. 195 da CRFB/88, ou seja, a mesma da seguridade social, financiada por toda a sociedade, de forma direta ou indireta. Essa determinação deixa expresso o caráter solidário da fonte de financiamento da saúde pública no Brasil, fornecida por meio do Sistema Único de Saúde (SUS).

Além do caráter solidário presente na forma de financiar o sistema de saúde no Brasil, podemos compreender que a própria prestação do serviço público de saúde também se dá de forma solidária. Em outras palavras, existe responsabilidade de todos os entes federados em oferecer e garantir a oferta de serviços de saúde, ressalvadas as competências pactuadas.

Apesar da pactuação de competências estabelecida na Lei 8.080/90 (Lei Orgânica da Saúde), que define as responsabilidades dos Municípios, Estados e União, o Poder Judiciário tem relativizado essa divisão, considerando a capacidade e a especialidade de cada ente federado.

Diante disso, este trabalho busca identificar o conceito de saúde e sua extensão na Constituição Federal de 1988, além de analisar a forma de financiamento público da seguridade social e, por consequência, da saúde pública no Brasil, que atualmente se baseia no regime solidário. Aborda, ainda, o aspecto da solidariedade na prestação do serviço público de saúde, com base na jurisprudência e na doutrina.

Para a realização deste estudo, foram analisados a legislação em vigor, instruções normativas, portarias, resoluções, jurisprudências e outros instrumentos jurídicos. Utilizou-se o método de pesquisa bibliográfico e o hipotético-dedutivo, além da análise de referenciais bibliográficos.

A saúde como um direito social de todos

O direito à saúde foi contemplado pela Constituinte de 1988 dentre os direitos fundamentais sociais, previsto no art. 6º caput da CRFB/88, reconhecido como um direito de todos e dever do Estado que será oferecido através de políticas públicas visando reduzir riscos de doenças, e sendo de acesso universal e igualitário, descrição prevista no art. 196 da Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 1988).

Embora, o direito à saúde seja constitucionalmente um direito universal, que deve ser ofertado de forma igualitária, não é o que de fato ocorre. As distorções no acesso a este serviço público acarretam prejuízos a toda a sociedade, já que, mesmo que haja a oferta de um serviço de qualidade em uma determinada região e a total precariedade em outra, as consequências são as mais diversas, mas uma delas é a superlotação de grandes centros de saúde e, o esvaziamento de regiões com baixa qualidade nos serviços de saúde.

A problemática enfrentada pelo serviço público de saúde no Brasil é uma das consequências da falta de investimento e reestruturação do sistema saúde pública no país. Além do que, o pensamento solidário que surge com o crescimento da crise associada ao Estado Liberal reflete em todas as esferas dos direitos, inclusive nos direitos sociais (GARCIA, PELAYO, 1996, p. 190).

O direto à saúde, foi amplamente questionado na esfera política, como um anseio da sociedade mais pobre, sem acesso a planos de saúde e recursos privados. Atualmente, até mesmo países desenvolvidos como Estados Unidos, possuem dificuldades em solucionar o problema de acesso aos serviços de saúde, um exemplo foi a aprovação da Lei de Proteção e Cuidado Acessível ao Paciente, conhecida como Obamacare², que tornou os planos de saúde mais acessíveis a população americana e foi duramente criticada na época de sua aprovação (OAKES-GIOIA, 2017).

O acesso a serviços de saúde de qualidade é, inclusive, uma das iniciativas que mais aproxima-se da busca real ao princípio da dignidade da pessoa humana, já que é inimaginável respeitar este princípio, sem que seja preservada à saúde do indivíduo. De modo a tornar ainda mais clara a importância de assegurar este direito,

² Patient Protection and Affordable Care Act. Disponível em: https://www.healthcare.gov/where-can-i- read-the-affordable-care-act/ Acesso em: 06 jul. 2021.

faz-se necessário citar José Cretella Júnior³que descreve de modo objetivo, mas cheio de detalhes a conexão entre à saúde e a dignidade da pessoa humana, em sua obra “Comentários à Constituição de 1988”:

(…) nenhum bem da vida apresenta tão claramente unidos o interesse individual e o interesse social, como o da saúde, ou seja, do bem-estar físico que provém da perfeita harmonia de todos os elementos que constituem o seu organismo e de seu perfeito funcionamento. Para o indivíduo saúde é pressuposto e condição indispensável de toda atividade econômica e especulativa, de todo prazer material ou intelectual. O estado de doença não só constitui a negação de todos estes bens, como também representa perigo, mais ou menos próximo, para a própria existência do indivíduo e, nos casos mais graves, a causa determinante da morte. Para o corpo social a saúde de seus componentes é condição indispensável de sua conservação, da defesa interna e externa, do bem-estar geral, de todo progresso material, moral e político. As pessoas doentes representam ônus e perigo contínuo para a sociedade: ônus, na medida em que não lhe trazem nenhuma contribuição de trabalho e exigem cuidados e assistência que comprometem meios econômicos e atividades de outras pessoas; perigo, pela possibilidade da propagação da doença a outras pessoas e, em alguns casos, à propagação rápida, de caráter epidêmico (…) (CRETELLA, 1997)

A saúde, uma palavra amplamente utilizadas com objetivo de expressar bem-estar e aspectos físicos considerados ideais, segundo a OMS, pode ser conceituada como sendo “um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não consiste apenas na ausência de doença ou de enfermidade” (Organização Mundial de Saúde, 1946).

De acordo com a Constituição da Organização Mundial da Saúde (OMS/WHO), promulgada na cidade de Nova Iorque em 22 de julho de 1946, saúde é: “Gozar do melhor estado de saúde que é possível atingir constitui um dos direitos fundamentais de todo o ser humano, sem distinção de raça, de religião, de credo político, de condição econômica ou social”.

Ainda, segundo Antônio Parra (1999, p. 119):

³ No julgamento do Recurso Extraordinário com Agravo 935.372/DF o Ministro Celso de Mello cita o autor quanto a imposição ao Estado de garantir acesso a tratamento saúde: “O caráter programático da regra inscrita no art. 196 da Carta Política – que tem por destinatários todos os entes políticos que compõem, no plano institucional, a organização federativa do Estado brasileiro (JOSÉ CRETELLA JÚNIOR, “Comentários à Constituição de 1988”, vol. VIII/4332-4334, item n. 181, 1993, Forense Universitária) – não pode converter-se em promessa constitucional inconsequente, sob pena de o Poder Público, fraudando justas expectativas nele depositadas pela coletividade, substituir, de maneira ilegítima, o cumprimento de seu impostergável dever, por um gesto irresponsável de infidelidade governamental ao que determina a própria Lei Fundamental do Estado.

O conceito de saúde e os conceitos de doenças a ele relacionados não se referem a entidades bem definidas, mas são partes integrantes de modelos limitados e aproximados que refletem a rede de relações entre os numerosos aspectos deste fenômeno complexo e fluido que é a vida. . O organismo humano é um sistema dinâmico com aspectos psicológicos e fisiológicos interdependentes, fazendo parte de sistemas maiores de dimensões físicas, sociais e culturais que estabelecem relações recíprocas. (tradução nossa)

Por isso, o direito à saúde deve ser visto como uma forma de obrigar o Estado a fornecer Políticas Públicas voltadas para o bem-estar da sociedade, ligando o direito expresso na Constituição com a legislação ordinária, que visa implantar os princípios, com o objetivo de manter o mínimo existencial para toda a sociedade por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) (LEAL, 2009, p. 150-151).

A solidariedade da fonte de financiamento do sistema de saúde pública no Brasil

Originariamente da doutrina cristã, a solidariedade tem como objetivo a preocupação com o próximo, a empatia, em outras palavras, solidariedade pode ser considerado como a capacidade que um indivíduo ou o coletivo de conseguir se colocar no lugar do outro e apoiá-lo, compreendendo-se como um coletivo e não mais como apenas um indivíduo (QUINTANA, REIS, 2017, p. 225).

Um dos objetivos da República Federativa do Brasil é a criação de uma sociedade livre, justa e solidária, nos termos do art. 3º, inciso I da Constituição Federal de 1988. A previsão no texto constitucional vincula ao legislador ordinário a criação de instrumentos jurídicos que proporcionem a construção de uma sociedade mais justa e solidária.

Toda esta formação gerou uma base axiológica para o ordenamento jurídico do Estado de modo que toda atividade do Estado, desde a Constituição Federal de 1988, é fundada sobre o alicerce da solidariedade. A solidariedade associada a res publica, tem alicerce na legalidade, já que a lei de modo objetivo consegue ao mesmo tempo permitir que o coletivo usufrua da coisa pública e não polarize no individuo ou em um grupo, permitindo a coexistência do ser único e do ser humano social. (MORAIS, MASSAÚ, 2011, p. 11).

De modo semelhante ocorre com o direito à saúde, que é garantido por meio de serviços públicos, com recursos públicos, por sua vez um patrimônio de todos. Embora seja um patrimônio que pertença a coletividade, não é possível que cada pessoa retires um valor, como se fosse uma cota de um valor total, por este motivo é que o regime solidário da seguridade social proporciona que pessoas com capacidade de trabalhar, que tenham condições financeiras suficientes para seu sustento e possuam bom estado de saúde, possam sustentar a seguridade social enquanto outros não possuem este privilégio.

Em que pese, a depender de qual tema estamos falando, a palavra solidariedade pode ter vieses distintos, porém, sempre haverá a tendencia de um pensamento coletivo. Como exemplo, podemos citar o direito civil e o direito previdenciário, ambos tratam em diversos momentos sobre a solidariedade, porém o primeiro respeita a individualidade do direito privado, já o segundo, se preocupa amplamente com o coletivo, direito público.

Segundo Quintana e Reis (2017, p. 226):

O princípio constitucional da solidariedade está previsto no artigo 3º, inciso I, do texto constitucional de 1988, e possui dupla função no ordenamento jurídico: Por um lado constitui princípio constitucional que deve nortear todas as relações jurídicas, e por outro, constitui um dos objetivos do Estado brasileiro.

Quando falamos em princípio da solidariedade na seguridade social é necessário compreender como é composta a estrutura normativo-jurídica na constituição federal de 1988.

O texto constitucional traz um título exclusivo para tratar da seguridade social, que engloba a previdência social, saúde e a seguridade social. O direito à saúde possui uma seção exclusiva, assim como os demais, que é tratada nos arts. 196 a 200 da CRFB/88, na seção II do título em análise. Embora seja dividida a seguridade social em três braços, os recursos para manutenção da seguridade social são únicos, assim como dispõe o art. 195 da CRFB/88.

Entre as várias fontes de financiamento da seguridade social, o constituinte já fez a previsão de que incidirá sobre a folha de salários, receita ou faturamento e lucro para o empregador, já para o trabalhador, sobre o salário de contribuição. Ainda incide sobre a receita de concursos de prognósticos e do importador de bens

ou serviços do exterior. A forma como são arrecadados os recursos para manter a seguridade no Brasil é alicerçada na diversidade da base de financiamento (SCHWARZ, 2008).

O poder de tributar, estabelecido pelo poder constituinte foi restringido, inclusive àqueles tributos que têm previsão de sustentar a seguridade social, “de um lado, por meio de regras que descrevem os aspectos materiais das hipóteses de incidência e, de outro, por meio da técnica da divisão de competências em ordinárias e residuais” (ÁVILA, 2005, p. 69).

Segundo Schwarz (2008), na seara tributária pouco importa a relação intima dos sujeitos:

No campo da solidariedade tributária, o sujeito torna-se solidário em razão de uma circunstância externa, independente à sua vontade de contribuir. Uma vez realizado o fato gerador típico de uma obrigação tributária, a medida da solidariedade é objetivamente determinada, por lei, para pagamento em dinheiro ou outra forma. O sujeito é convocado a ser solidário, portanto, ainda que, no seu íntimo, não tenha pendores de alteridade e simplesmente ignore a existência do “outro”. Trata-se, portanto, aqui, de uma solidariedade vazia de conteúdo.

Embora, em outras atividades estatais, seja utilizado o meio de arrecadação por impostos ou taxas, quando se trata da fonte de financiamento da seguridade social e por sua vez, da saúde pública, a forma como se da a arrecadação é distinta, realizando-se por meio da contribuição social, em regra. Normalmente os tributos não são vinculados, ou seja, não possui destinação específica, porém, os tributos elencados no art. 195 da CRFB/88 possuem destinação específica, para financiar a seguridade social.

Segundo dados do DIEESE (2019), ao analisar a proposta de emenda à constituição nº 06/2019⁴, reafirmou que a intenção do constituinte era garantir que os direitos sociais tivessem recursos suficiente e de fontes diversa, de modo a evitar o esvaziamento dos recursos para as áreas sociais:

Para sustentar o RGPS, as ações relativas à saúde pública e à assistência, a Constituição definiu fontes próprias de receita de contribuições e de tributos gerais. Aos aportes dos trabalhadores e dos empregadores, somam-se recursos da Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins), da Contribuição sobre o Lucro Líquido das Empresas (CSLL), do PIS-Pasep e de recursos de loterias, além de recursos orçamentários. O orçamento composto por essas receitas não é segregado para cada uma das três áreas que compõem a Seguridade, à exceção das contribuições de empregadores e de trabalhadores, que são exclusivas da Previdência, e do PIS-Pasep, que se destina especificamente ao seguro-desemprego e ao pagamento do abono salarial.

⁴ Texto integral disponível em: https://www.camara.leg.br/proposicoesWeb/prop_mostrarintegra;jsessionid=node0qi3xb0xdarjm1gzve 7q0g3d8e996517.node0?codteor=1712459&filename=PEC+6/2019 Acesso em: 28 jun 2021.

Segundo SCHOLZ (2014, p. 220), para a concretização dos direitos sociais é necessário recursos financeiros e em alguns casos a aprovação de leis:

“No entanto, dois pontos para a efetivação dos direitos sociais devem ser destacados: a) a ação positiva do Estado requer, em muitos casos, recursos financeiros volumosos para atender às necessidades da demanda; b) as normas constitucionais de direitos sociais exigem, em alguns casos, a promulgação de legislação adicional pelo legislador”⁵. (Tradução nossa)

A necessidade por recursos financeiros para a concretização dos direitos sociais gera, em muitos casos, um conflito entre as áreas, como saúde e previdência social, que são as áreas que mais demandam recursos. Segundo Delgado (2017):

De fato, ocorreu uma progressiva vinculação de receitas às diversas áreas e uma desestruturação do conceito original de financiamento solidário entre as políticas componentes, com o surgimento gradativo de uma competição interburocrática por recursos. Efetivamente, mudanças drásticas na destinação das fontes de financiamento da Seguridade Social fizeram com que o SUS deixasse de receber qualquer quinhão da receita de contribuição previdenciária em nome do caráter claramente compulsório destes benefícios. Tal dificuldade, como se sabe, levou o MS a buscar fontes adicionais de financiamento do setor, o que acabou por se traduzir na criação da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF).12 Esta falta de coesão nas bases de financiamento terminou por minar igualmente a operacionalidade política do sistema e não favoreceu jamais uma ação interinstitucional coerente no campo da Seguridade Social.

A seguridade social possui outras fontes de arrecadação, além daquelas previstas no art. 196 da CRFB/88, podemos citar como exemplo aquelas previstas

⁵ Tradução nossa: No entanto, dois pontos para a efetivação dos direitos sociais devem-se destacar:

a ação positiva do Estado requer, em muitos casos, recursos financeiros volumosos para atender aos requisitos da demanda; b) constitucional padrões de direitos sociais exigem, em alguns casos, a promulgação de legislação adicional pelo legislador

no art. 27 da Lei 8.212/91. No parágrafo único do referido artigo podemos encontrar o dispositivo legal que prevê que 50% do valor do Seguro Obrigatório de Danos Pessoais causados por veículos automotores de via terrestre (DPVAT), extinto pela Lei Complementar n° 207/24 que criou o Seguro Obrigatório para Proteção de Vítimas de Acidentes de Trânsito (SPVAT) e alterou o percentual para 40%, sejam repassado ao SUS.

Além da competitividade entre os direitos sociais, há ainda um litígio entre a própria população, que não enxerga como benéfico o sistema atual. Observa-se ainda que há um desconhecimento da população sobre os recursos arrecadados, muitos acreditam que os valores pagos na folha de pagamento dos empregados são destinados exclusivamente para a previdência social.

Recentemente, quando em pauta a reforma da previdenciária no Brasil, por meio da PEC 06/2019 já aprovada e convertida em Emenda Constitucional 103/2019, a solidariedade que desde a Constituição Federal de 1988 assegura a solidariedade na previdência pública do país, quase teve fim. Foi discutido no Congresso Nacional o regime de capitalização para a Regime Previdenciário Social, que colocava fim a formato solidário, contudo, não foram analisados os reflexos que teriam a possível reforma na assistência social e na saúde.

Nessa esteira, em uma sociedade cada vez mais individualista e que objetiva afastar o estado da participação da gestão dos recursos, corre-se grande risco de ver o objetivo constitucional de construir uma sociedade justa e solidária se esvaziar por completo. Ainda, segundo Castel (2000, p. 257):

(…) se o Estado se retira, há um risco de um quase vazio, da anomia generalizada do mercado, pois este não comporta nenhum dos elementos necessários à coesão social, muito pelo contrário, funciona pela concorrência, não faz sociedade.

A responsabilidade solidária de toda a sociedade em sustentar o sistema de seguridade social e por derradeiro, a saúde pública no Brasil deve ser defendida, não apenas na esfera política e ideológica, mas também na seara jurídica, em defesa do texto constitucional. Já que os objetivos da República Federativa do Brasil, estabelecidos no art. 3º do texto constitucional, não deve se transformar em uma fábula, a qual ignora totalmente a intenção do constituinte.

A reponsabilidade solidária dos entes federados na prestação de serviço público de saúde

A responsabilidade dos entes federados, quanto a saúde pública no Brasil, sempre foi um tema complexo e sem definição pelo legislador. Embora, seja necessário destacar que com a aprovação da Lei 8.080/90 (Lei Orgânica da Saúde – LOS), conhecida como “Lei do SUS”, a tendencia foi em fracionar as responsabilidades em grau de complexidade, levando em consideração a capacidade financeira e estrutura de cada ente.

Porém, mesmo que a LOS traga a divisão de competências de cada ente federado, também traz, no seu art. 15 atribuições comuns para a União, Estados e Municípios. São vinte e um incisos, que em regra, propõem atribuições normativas e de gestão, como a “administração dos recursos orçamentários e financeiros destinados, em cada ano, à saúde”, “organização e coordenação do sistema de informação de saúde”, entre outros, não mencionando nada sobre a solidariedade da responsabilidade de oferecer os serviços de saúde pública (BRASIL, 1990).

Contudo, com o julgamento do Recurso Extraordinário 855178 pelo Supremo Tribunal Federal, foi fixado a responsabilidade solidária, como destaca a ementa do julgado:

RECURSO EXTRAORDINÁRIO. CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. REPERCUSSÃO GERAL RECONHECIDA. REAFIRMAÇÃO DE

JURISPRUDÊNCIA. O tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente (STF, 2015).

Mesmo que tenha aplicado, na tese de julgamento, a responsabilidade solidária da União, Estados e Municípios, ressalvou a competência de cada um, respeitando a hierarquização do Sistema Único de Saúde:

Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde e, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o

cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro (STF, 2015).

A aplicação da premissa de que os entes são solidários quanto a prestação de serviço de saúde pública já está superada na esfera judicial. De modo semelhando ao STF, o Superior Tribunal de Justiça já entendiam que a responsabilidade dos entes federados era solidária, inclusive mencionando que a fonte de financiamento é da mesma forma, nos termos do art. 195 da Constituição Federal de 1988:

(…) A referência, contida no preceito, a ‘Estado’ mostra-se abrangente, a alcançar a União Federal, os Estados propriamente ditos, o Distrito Federal e os Municípios. Tanto é assim que, relativamente ao Sistema Único de Saúde, diz-se do financiamento, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento, da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes (…) (STJ, 1999) (Grifamos)

A Lei n° 8.080/90 também prevê as competências individuais de cada ente, conforme os arts.16, 17 e 18 da LOS, cabendo a Direção Nacional do Sistema Único de Saúde “estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras, podendo a execução ser complementada pelos Estados, Distrito Federal e Municípios”, além de participar na formulação e implantação das Políticas Públicas de controle das agressões ao meio ambiente e do saneamento básico. Já para a Direção Estadual, entre tantas atribuições, cabe ainda “acompanhar e controlar as redes hierarquizadas do SUS, assim como prestar apoio técnico e financeiro aos Municípios”. Por fim, para a Direção Municipal, cabe “participar do planejamento, programação e organização da rede regionalizada e hierarquizada do Sistema Único de Saúde (SUS), em articulação com sua direção estadual”, além “colaborar com a União e os Estados na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras”.

Mesmo durante a descrição das atribuições mencionadas nos arts. 16, 17 e 18 da Lei Orgânica da Saúde, podemos notar que o legislador remete sempre a participação dos demais entes federados. Não havendo um serviço exclusivo, que deva ser fornecido de forma isolada. Como no caso de medicamentos, é de competência federal a elaboração da Relação Nacional de Medicamentos

Essenciais (Rename), conforme prevê o art. 26 do Decreto n. 7.508/2011⁶. Porém, é possível que os Estados e Municípios adotem relações específicas e complementares, conforme dispões o art. 27 do mesmo decreto (ASENSI, 2015, p.150-151).

Considerando que há uma elevada quantidade de normas regulamentadoras, para que o Sistema Único de Saúde funcione de forma mais harmoniosa possível, é necessário compreender que a solidariedade dos entes federados, na forma como é tratado pelo Poder Judiciário, acarreta instabilidade jurídica para o bom funcionamento da saúde pública no Brasil. Isso porque, a responsabilidade solidaria é quanto a manutenção do Sistema de Saúde Pública, mas cada ente possui responsabilidades condizentes com suas competências e capacidade financeira (ASENSI, 2015, p.152-154).

À medida que, a responsabilidade solidária dos entes federados se materializa, deve ser gerado um novo formato de Sistema Único de Saúde, principalmente um fluxo pré-estabelecido para compensação financeira do titular da obrigação com aquele que forneceu o serviço ou entregou o medicamento. Como exemplo, podemos mencionar: o Município foi condenado a fornecer um medicamento que é de competência da União, neste caso a União deveria compensar o valor gasto pelo Município. Embora essa compensação possa ocorrer

⁶ Art. 25. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME compreende a seleção e a padronização de medicamentos indicados para atendimento de doenças ou de agravos no âmbito do SUS.

Parágrafo único. A RENAME será acompanhada do Formulário Terapêutico Nacional – FTN que subsidiará a prescrição, a dispensação e o uso dos seus medicamentos.

Art. 26. O Ministério da Saúde é o órgão competente para dispor sobre a RENAME e os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas em âmbito nacional, observadas as diretrizes pactuadas pela CIT.

Parágrafo único. A cada dois anos, o Ministério da Saúde consolidará e publicará as atualizações da RENAME, do respectivo FTN e dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.

Art. 27. O Estado, o Distrito Federal e o Município poderão adotar relações específicas e complementares de medicamentos, em consonância com a RENAME, respeitadas as responsabilidades dos entes pelo financiamento de medicamentos, de acordo com o pactuado nas Comissões Intergestores.

Art. 28. O acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica pressupõe, cumulativamente:

– estar o usuário assistido por ações e serviços de saúde do SUS;
– ter o medicamento sido prescrito por profissional de saúde, no exercício regular de suas funções no SUS;
– estar a prescrição em conformidade com a RENAME e os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas ou com a relação específica complementar estadual, distrital ou municipal de medicamentos; e
– ter a dispensação ocorrido em unidades indicadas pela direção do SUS.

§ 1º Os entes federativos poderão ampliar o acesso do usuário à assistência farmacêutica, desde que questões de saúde pública o justifiquem.

§ 2º O Ministério da Saúde poderá estabelecer regras diferenciadas de acesso a medicamentos de caráter especializado.

Art. 29. A RENAME e a relação específica complementar estadual, distrital ou municipal de medicamentos somente poderão conter produtos com registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA.

em alguns casos, não há uma formalização para que este fluxo ocorra naturalmente, sem resistência (ASENSI, 2015, p.155).

Embora, seja possível levantar os aspectos negativos da responsabilidade solidária da União, Estados e Municípios quanto os serviços de saúde pública no Brasil, é evidente que o sistema adotado é este, solidário. Porém, quanto a judicialização, deve haver formas eficientes para solução de conflitos, sem que um ente se aproveite da solidariedade para não arcar com as despesas já pactuadas e de sua competência, como bloqueio de valores pelo próprio magistrado que condenou ao fornecimento de medicamento ou serviço, evitando o avanço do tema para a esfera política.

Conclusão

O protagonismo dos direitos sociais no século XX e XXI, forçaram os Estados a se adaptarem com as novas exigências da sociedade. Muitas necessidades já existiam para a classe social mais necessitada, porém, atualmente percebemos que a exigências por demanda sociais tem origem nas mais diversas classes. Isso porque, as carências sofreram alterações, na atualidade há pessoas que necessitam de serviços públicos que já não demandavam há algum tempo. Os motivos são vários, mas um deles pode ser a perda do poder aquisitivo, a elevação dos valores de produtos e serviços, a concorrência, junto com a abertura das fronteiras comerciais que geram ainda mais pressão para redução ou aumento da margem de lucro, etc.

Um dos direitos sociais que demanda muito esforço dos gestores públicos é a saúde. Embora seja um serviço relevante e de necessidade primária para toda a população, nem sempre o Estado consegue ofertá-lo de modo a satisfazer as necessidades do usuário. Isso porque, as necessidades são muito superiores a capacidade financeira do Estado, o que força os gestores a recorrerem para ampliação de tributação ou remanejamento de recursos de outras áreas.

Por ser um dos braços da Seguridade Social no Brasil, a saúde concorre com a Assistência Social e com a Previdência Social, outros dois serviços que demandam muitos recursos. Devido a esta peculiaridade, o constituinte estabeleceu em seu art. 195 da Constituição Federal de 1988, as fontes de financiamento da Seguridade Social.

O art. 195 da CRFB/88, estabelece, de modo inteligente, que as fontes de arrecadação de recursos para a seguridade social serão custeadas por toda a sociedade, incidindo em diversos momentos da cadeia produtiva, buscando evitar quedas bruscas na arrecadação. A forma como o constituinte fez constar, que a seguridade social será financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, fez também menção que a seguridade social será formada por uma cadeia solidária de financiamento, atribuindo a toda a sociedade o compromisso de mantê-la.

De igual forma, porém com a distribuição de competências e atribuições mais complexas, foi atribuído a responsabilidade solidária dos entes federados quanto ao fornecimento de serviços públicos de saúde no Brasil. Embora não faça menção expressa no texto constitucional, o Poder Judiciário, assim como a doutrina majoritária vem se manifestando nesse sentido. Em que pese haja divisão de competências nas normas infraconstitucionais, é possível extrair delas, também, uma posição de unicidade do Sistema Único de Saúde, havendo apenas, hierarquização e atribuições especificas, de modo a facilitar a oferta de serviços públicos de saúde pública.

Referências

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