NATIONAL OVARIAN CANCER FIGURES AND THE ROLE OF ULTRASOUND IN EARLY DIAGNOSIS
REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.12702315
Josias Dorivaldo Lopes Chilunga
RESUMO
O câncer ovariano é um dos cânceres mais letais para o grupo populacional feminino, com potencial de redução significativa da qualidade de vida e aumento dos anos vividos com doença ou incapacidade. Fica, no Brasil, atrás apenas do câncer do colo do útero, com estimativa de 6.500 casos diagnosticados a cada ano. Apesar de sua letalidade e seu potencial de morbimortalidade, não há, ainda, evidências de que ele deva ser rastreado, isto é, investigado em mulheres assintomáticas. No entanto, um dilema se estabelece, uma vez que o diagnóstico precoce é uma das principais ferramentas capaz de aumentar a possibilidade de cura, ainda mais porque só costuma haver sintomas quando a doença já está em estágio avançado. A ultrassonografia transvaginal ou abdominal é, nesse sentido, útil para estabelecer tal diagnóstico. Nesse sentido, o objetivo do presente trabalho é avaliar a epidemiologia do câncer de ovário no Brasil, nos últimos 10 anos, bem como estabelecer um comparativo dos dados encontrados nacionalmente com os indicados pela literatura internacional. Secundariamente, objetiva-se também avaliar os trabalhos mais recentes no sentido da indicação ou não do rastreamento da neoplasia maligna de ovário.
Palavras-chave: Câncer de ovário. Ultrassonografia.
ABSTRACT
Ovarian cancer is one of the most lethal cancers for the female population, with the potential for a significant reduction in quality of life and an increase in the number of years lived with illness or disability. In Brazil, it is second only to cervical cancer, with an estimated 6,500 cases diagnosed each year. Despite its lethality and potential for morbidity and mortality, there is still no evidence that it should be screened, that is, investigated in asymptomatic women. However, a dilemma arises, since early diagnosis is one of the main tools capable of increasing the possibility of a cure, even more so because symptoms usually only appear when the disease is already at an advanced stage. Transvaginal or abdominal ultrasound is, in this sense, useful in establishing such a diagnosis. In this sense, the objective of the present work is to evaluate the epidemiology of ovarian cancer in Brazil over the last 10 years, as well as to establish a comparison of the data found nationally with those indicated in the international literature. Secondarily, the aim is also to evaluate the most recent studies regarding the indication or not of screening for ovarian malignancy.
Keywords: Ovarian cancer. Ultrassound.
1. INTRODUÇÃO
A neoplasia maligna do ovário ou, simplesmente, câncer de ovário, é uma das neoplasias mais comuns no grupo populacional do sexo feminino, ficando, no Brasil, atrás apenas do câncer do colo do útero. Estima-se uma média de 6.500 casos diagnosticados a cada ano, no Brasil, com risco de cerca de 6,3 para cada 100.000 mulheres. Globalmente, o câncer de ovário é o oitavo mais comum, sendo a sétima principal causa de morte entre indivíduos do sexo feminino. Conforme dados do IARC – Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer, mais de 300.000 casos ocorrem mundialmente todos os anos, com cerca de 200.000 mortes anuais. Trata-se de uma importante causa não só de mortalidade, mas também de anos de vida perdido e anos vividos com incapacidades (DALYs) (MENON et al., 2021).
Os principais fatores de risco para a doença incluem histórico familiar positivo – geralmente relacionada a mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 (em cerca de 10-15% dos casos, menopausa tardia, idade avançada, nuliparidade, uso prolongado de terapia hormonal, obesidade e endometriose. Além disso, há consistentemente menor risco de câncer de ovário em mulheres em uso de anticoncepcionais orais (MOORMAN et al., 2013). Trata-se de um tipo de câncer relativamente raro ante dos 40 anos de idade e o risco de seu aparecimento aumenta com a idade (LOWRY; LEE, 2017).
A incidência e a prevalência são bastante variáveis, conforme a localidade. Há mais casos em regiões desenvolvidas e, menos, em regiões mais pobres, o que sugere a forte influência genética e ambiental desse tipo de câncer. A alta mortalidade, dentre outros fatores, deve-se ao fato de que, do ponto de vista semiológico, não costuma haver sinais e sintomas, exceto quando a doença já está num estágio avançado. Os sintomas iniciais são inespecíficos, sendo os mais comuns o mal estar geral, a dor abdominal ou pélvica, as alterações gastrintestinais e as alterações urinárias (ALCAZAR et al., 2013). Não há, ainda, recomendação no sentido do rastreamento do câncer de ovário, uma vez que a patologia, apesar de relativamente bem conhecida, não atende a todos os requisitos para a realização de programas de rastreamento (KAMAL et al., 2018).
Deste modo, o diagnóstico da doença costuma ser tardio. Diante do histórico familiar positivo, ou da suspeição a partir dos sintomas, costuma-se utilizar métodos de imagem, na propedêutica inicial, exames laboratoriais e genéticos, conforme a disponibilidade. Nesse sentido, o papel da ultrassonografia abdominal, pélvica e transvaginal não pode ser subestimado, uma vez que costuma, fora os exames genéticos – menos acessíveis, ser o primeiro exame a apresentar alteração diante do estabelecimento de um câncer de ovário (OTIFY et al., 2020).
Por isso, o objetivo do presente trabalho é levantar dados sobre o câncer do ovário no Brasil, nos últimos 10 anos, estabelecendo um comparativo com os dados indicados na literatura internacional, bem como inventariar a literatura científica mais atual sobre o papel da ultrassonografia no diagnóstico e tratamento do câncer de ovário.
2. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo ecológico, observacional e retrospectivo. Os dados foram obtidos na plataforma DATASUS – banco de dados em saúde oficial do governo federal, na aba de morbimortalidade hospitalar, por local do óbito, com filtragem para internações, bem como com seleção, na lista de morbidades da CID-10 (classificação internacional de doenças), para câncer de ovário, considerando-se os dados de 2013 a 2022.
Além disso, também foram realizadas buscas nos bancos de artigos cientificamente validados, como SCIELO, PUBMED e MEDLINE, utilizando-se as palavras-chave “câncer de ovário” e ultrassonografia”, bem como suas variantes em outros idiomas, de modo a construir um comparativo dos dados nacionais com os dados da literatura mundial.
3. RESULTADOS
Nos últimos 10 anos, isto é, de 2013 a 2022 – último ano com números compilados no DATASUS, houve 38.069 mortes com causa principal identificada com “neoplasia maligna de ovário”. A média anual é de cerca de 3.800 casos, e a variação entre os anos não é significativa. Percebe-se, no entanto, uma tendência ao aumento do número de casos nos últimos anos, sobretudo numa comparação com os primeiros anos, com diferença de quase mil mortes por ano. Os dados podem ser melhor visualizados abaixo (tabela 1 e gráfico 1).
TABELA 1. NÚMERO ANUAL DE ÓBITOS POR CÂNCER DE OVÁRIO, NO BRASIL, DE 2013 A 2022
| ANO DO ÓBITO | NÚMERO DE ÓBITOS |
| 2013 | 3.283 |
| 2014 | 3.320 |
| 2015 | 3.536 |
| 2016 | 3.771 |
| 2017 | 3.879 |
| 2018 | 3.984 |
| 2019 | 4.123 |
| 2020 | 3.921 |
| 2021 | 4.037 |
| 2022 | 4.215 |
| TOTAL | 38.069 |
FONTE: DATASUS, 2024
GRÁFICO 1. NÚMERO ANUAL DE ÓBITOS POR CÂNCER DE OVÁRIO, NO BRASIL, DE 2013 A 2022
FONTE: DATASUS, 2024
Considerando, por outro lado, o número de óbitos conforme o critério da cor da pele, ou raça – conforme a nomenclatura oficial, o maior número de casos se dá entre mulheres brancas (n = 22.352), seguido pelas mulheres de cor parda e preta, respectivamente (n = 11.667 e n = 2.520). Parte considerável dos casos, no entanto, não traz informações sobre a cor/raça (n = 1.222) (tabela 2).
TABELA 2. NÚMERO DE ÓBITOS POR CÂNCER DE OVÁRIO DE 2013 A 2022, CONFORME COR/RAÇA.
| COR/RAÇA | NÚMERO DE ÓBITOS |
| BRANCA | 22.352 |
| PRETA | 2.520 |
| AMARELA | 237 |
| PARDA | 11.667 |
| INDÍGENA | 31 |
| IGNORADO | 1.222 |
FONTE: DATASUS, 2024
Observando critérios socioeconômicos mais específicos, como a escolaridade da mulher afetada, percebe-se que a menor escolaridade não aparenta ser um fator de risco para o adoecimento e o óbito por câncer de ovário. O maior contingente dos óbitos está entre as mulheres que receberam de 8 a 11 anos de educação formal (n = 8.429). Mais uma vez, grande parte dos registros de óbitos não traz informações sobre a escolaridade (tabela 3).
TABELA 3. NÚMERO DE ÓBITOS CONFORME A ESCOLARIDADE
| ESCOLARIDADE | NÚMERO DE ÓBITOS |
| Nenhuma | 3.381 |
| 1 a 3 anos | 7.791 |
| 4 a 7 anos | 7.522 |
| 8 a 11 anos | 8.429 |
| 12 anos e mais | 5.015 |
| Ignorado | 5.931 |
| Total | 38.069 |
FONTE: DATASUS, 2024
Por fim, levando em conta a faixa etária, o maior número de óbitos se concentra na faixa etária dos 60 aos 69 anos (n = 9.900), seguido pelo de mulheres dos 50 aos 59 anos (n = 8.338).
TABELA 4. NÚMERO DE ÓBITOS CONFORME A FAIXA ETÁRIA
| FAIXA ETÁRIA | NÚMERO DE ÓBITOS |
| 10 a 14 anos | 59 |
| 15 a 19 anos | 159 |
| 20 a 29 anos | 637 |
| 30 a 39 anos | 1.545 |
| 40 a 49 anos | 4.389 |
| 50 a 59 anos | 8.338 |
| 60 a 69 anos | 9.900 |
| 70 a 79 anos | 7.932 |
| 80 anos e mais | 5.106 |
| Idade ignorada | 4 |
| Total | 38.069 |
FONTE: DATASUS, 2024
4. DISCUSSÃO
Conforme os dados acima, o perfil epidemiológico do câncer de ovário, no Brasil, considerando-se os últimos 10 anos, é o da mulher branca, com escolaridade de 8 a 11 anos, com idade de 50 a 69 anos, o que vai ao encontro do indicado na literatura internacional (ALI; AL-ANI; AL-ANI, 2023).
O câncer de ovário um tipo de câncer com baixa prevalência e alta mortalidade que afeta mulheres principalmente após a menopausa (CAMPBELL; MAHARAJ, 2018). Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de ovário, segundo estudo recente, são idade avançada, histórico familiar, uso de terapia de reposição hormonal, nuliparidade e obesidade (ALI; AL-ANI; AL-ANI, 2023). No estudo de Moorman et al (2013), o uso de anticoncepcionais orais é um fator protetor OR 0.58; IC 95%, 0,46 a 0,73.
Trata-se de um dos cânceres que mais mata mulheres em todo o mundo, apesar da baixa prevalência. Nos Estados Unidos da América, estima-se que, apesar de apenas 1,3% das mulheres receberem diagnóstico de câncer de ovário durante suas vidas, no ano de 2017 cerca de 14.080 mortes puderam ser atribuídas a essa patologia (ALI; AL-ANI; AL-ANI, 2023). A alta mortalidade associada ao câncer de ovário se atrela à presença de metástases no momento do diagnóstico, geralmente com doença em estágio avançado. Apesar disso, até o momento apenas a salpingecto-ooforectomia bilateral, em pacientes de alto risco (mutações genéticas e histórico familiar de câncer de ovário), mostrou-se redutora da mortalidade nessa grupo populacional (LOWRY; LEE, 2017), não havendo indicação de outras estratégias para detecção precoce da patologia.
O tipo de câncer de ovário mais comum é o epitelial, o qual emerge da superfície do ovário, perfazendo cerca de 95% dos casos (LOWRY; LEE, 2017). Os cânceres de células germinais, estromais e do tecido conectivo ovariano são progressivamente mais raros, conjuntamente respondendo por apenas 5% dos casos. Apesar da fisiopatologia do câncer de ovário não ser totalmente compreendida, avalia-se que há dois fenótipos de câncer epitelial de ovário, classificados em câncer de baixo grau e câncer de alto grau. O câncer de baixo grau emerge de lesões precursoras associadas a mutações nos oncogenes BRAF e KRAS. Tal fenótipo é mais indolente e, por isso, tem maior chance de ser diagnosticado em estágios mais precoces. Por outro lado, o feónótipo de alto grau apresenta progressão rápida e associa-se a mutações no gene p53, com detecção mais difícil por esse motivo (LOWRY; LEE, 2017).
Em pacientes sintomáticas ou com achados abdominais, lança-se mão de exames de imagem pélvicos para definir a etiologia dos sintomas e dos achados. O melhor exame para a propedêutica das alterações ovarianas, inclusive o câncer de ovário, é a ultrassonografia transvaginal (USTV) (CAMPBELL; GENTRY-MAHARAJ, 2018), a qual apresenta superioridade de sensibilidade e especificidade quando comparada com a tomografia computadorizada de abdome e a ressonância magnética. Além disso, trata-se de um exame mais barato e mais acessível, sobretudo em locais com menos recursos (BÄUMLER et al., 2020).
Na USTV, diz-se normal o ovário que aparece como uma estrutura oval, bem definida e hipoecóica. Considerando a faixa etária, o ovário normal, durante o menacme, tem volume de cerca de 7,7mL (6,5 – 9,2, IC 95%), com declínio progressivo até cerca de 2,8mLna menopausa (BÄUMLER et al., 2020). A presença de cisto ovariano pode ser avaliada através da USTV e pode-se definir o tipo de cisto a partir de suas características. No quadro abaixo, estão listados os principais tipos de cisto e suas características.
QUADRO 1. CISTOS BENIGNOS MAIS COMUNS NA USTV
| CISTO | CARACTERÍSTICAS |
| CISTO FUNCIONAL | estrutura arredondada e anecoica, de tamanho variável, sem vascularização, unilocular, revestido por fina parede |
| CISTO ENDOMETRIAL | conteúdo ecogênico, homogêneo, com eco sanguíneo em seu interior, cisto “achocolatado”. |
| CISTO DERMOIDE | estrutura heterogênea, com ecogenicidade a depender de seu conteúdo em relação ao remanescente do folheto embriológico. |
FONTE: BAUMLER et al., 2020
A diferenciação desses cistos em relação a processos malignos é, portanto, extremamente necessária (SHETTY, 2019). Por isso, a IOTA – International Ovarian Tumor Analysis, elenca um rol de características com boa sensibilidade e especificidade para essa diferenciação (CUI; XU; ZHANG, 2021). São, pois, cinco critérios que falam em favor da benignidade: cisto unilocular, presença de componentes sólidos e diâmetro menor que 7mm, presença de sombra acústica posterior, massa multilocular com diâmetro máximo menor que 10cm, ausência de vascularização perceptível ao USG com doppler. Por outro lado, a mesma organização considera como sinais de malignidade os seguintes: tumor irregular e sódio, presença de efusão peritoneal, presença de pelo menos quatro vegetações, presença de tumor irregular e multisseptado, com septo com diâmetro maior que 10cm, com doppler indicando vascularização. Diante da suspeita de malignidade, a determinação dos níveis de marcadores específicos – como o CA125, está indicada, bem como outros métodos de imagem para definir se há ou não indicação cirúrgica (BÄUMLER et al., 2020; YANG et al., 2017).
Quanto ao uso do sistema IOTA de classificação e diferenciação de tumores benignos de tumores malignos, um estudo avaliou 11 trabalhos, visando a determinar sua sensibilidade, especificidade, área sobre a curva e odds ratio, considerando um intervalo de confiança de 95% em todos os casos. A sensibilidade percebida foi de 96% (94-97%), a especificidade 79% (70-86%), a área sobre a curva foi de 97% (95-98%) e o odds ratio de 88% (43-180) para o uso da USTV. Comparativamente, o uso da RM na detecção de câncer de ovário apresentou menor sensibilidade, porém maior especificidade (CUI; XU; ZHANG, 2021), bem como houve superioridade dos modelos que usaram a ultrassonografia, em comparação com modelos subjetivos (MEYS et al., 2016).
Um dos desafios no diagnóstico e tratamento do câncer de ovário é, justamente, o atraso no diagnóstico. Sabe-se que cerca de 80% das pacientes são diagnosticadas em estágio avançado, quando a chance de cura é reduzida (ALETTI et al., 2007). Não há, no Brasil, indicação de rastreamento para o câncer de ovário. Isso porque tal patologia não atende os critérios necessários para um programa de rastreamento ideal (MOURA et al., 2018). O principal motivo é a ausência de redução na mortalidade pelo diagnóstico precoce nos estudos prospectivos realizados (KAMAL et al., 2018). No entanto, segundo alguns estudos, há diferentes fenótipos do câncer de ovário, com diferentes velocidade de progressão e diferentes apresentações. Segundo Baumler et al (2020), há um temor de que os fenótipos mais agressivos impeçam que a patologia, considerada como um todo, seja detectada precocemente e a terapia seja prontamente instituída. O diagnóstico precoce da doença – considerando os estágios I e II, permite cura de até 80% dos casos (YANG et al., 2017), chegando até 90% dos casos no estágio I (CAMPBELL; MAHARAJ, 2018). Numa corte americana, a qual acompanhou cerca de 78.000 pacientes por 14 anos não encontrou benefício na redução de mortalidade no grupo das que passaram por rastreamento. Do mesmo modo, um estudo inglês acompanhou 202.000 mulheres por cerca de 11 anos, avaliando tanto com USTV quanto através do CA125, não encontrou significância na redução da mortalidade no grupo rastreado (CAMPBELL; MAHARAJ, 2018).
Ainda sobre a história natural da doença e sobre o rastreamento do câncer de ovário, estima-se que, antes de ser detectável pelos métodos atuais, tal tipo de câncer passa cerca de 4 anos in situ, nos estágios I e II da doença, medindo, no momento da passagem para os estágios III e IV, uma média de 3cm (CUI; XU; ZHANG, 2022). Deste modo, um teste de rastreamento deveria ser capaz de detectar tumores menores que 4mm em diâmetro, de modo a alcançar uma sensibilidade de 80% (ZHANG; DAI; LI, 2023). Para haver redução de mortalidade em 50%, no mesmo sentido, o método em questão deveria ser capaz de detectar tumores medindo cerca de 5mm (LOWRY; LEE, 2017).
Um ensaio clínico britânico relativamente recente, o qual acompanhou mulheres na pós-menopausa, de 50-74, com n = 202.562, com mediana de seguimento de 16 anos, separando-as em grupos para receber ou não o rastreamento com ultrassonografia ou ressonância magnética da pelve. Houve equivalência entre os três grupos, com cerca de 1% de casos de câncer de ovário em cada um deles, de modo que não houve benefício na realização do rastreamento (MENON et al., 2021).
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A neoplasia maligna de ovário é um dos cânceres mais comuns no grupo populacional feminino, com alta morbimortalidade associada. Geralmente, é diagnosticada tardiamente, quando o tratamento já não é tão eficaz. Conforme os dados acima, o perfil epidemiológico do câncer de ovário, no Brasil, considerando-se os últimos 10 anos, é o da mulher branca, com escolaridade de 8 a 11 anos, com idade de 50 a 69 anos, o que encontra eco nos dados da literatura internacional (ALI; AL-ANI; AL-ANI, 2023) e em outros trabalhos nacionais (MOURA et al., 2018)
Não há na literatura, no entanto, evidências suficientes para indicar seu rastreamento, bem como há riscos substanciais em levar adiante tais programas (READE et al., 2013). No entanto, é consenso que seu diagnóstico precoce é fundamental que a ultrassonografia é uma ferramenta útil nessa tarefa. Sabe-se que cerca de 80% das pacientes são diagnosticadas em estágio avançado, quando a chance de cura é reduzida (BAUMLER et al., 2020) e que a ultrassonografia é um método de investigação acurado para o diagnóstico (OTIFY et al., 2020). Não há, no Brasil – seguindo o padrão internacional, indicação de rastreamento para o câncer de ovário, porque tal doença não atende os critérios necessários para um programa de rastreamento ideal e não há redução na mortalidade percebida em tais programas. O principal motivo é a ausência de redução na mortalidade pelo diagnóstico precoce nos estudos prospectivos realizados. Mais estudos se mostram necessários para caracterizar melhor essa realidade.
6. REFERÊNCIAS
ALI, T.; AL-ANI, O.; AL-ANI, F. Epidemiology and risk factors for ovarian cancer. Menopause Review/Przegląd Menopauzalny, v. 22, n. 1, 2023.
ALCÁZAR, J. et al. Clinical and ultrasound features of type I and type II epithelial ovarian cancer. International Journal of Gynecologic Cancer, v. 23, n. 4, 2013.
BÄUMLER, M. et al. Ultrasound screening of ovarian cancer. Hormone Molecular Biology and Clinical Investigation, v. 41, n. 3, p. 20190022, 2020.
CAMPBELL, S.; GENTRY-MAHARAJ, A. The role of transvaginal ultrasound in screening for ovarian cancer. Climacteric, v. 21, n. 3, p. 221-226, 2018.
CUI, Li; XU, H; ZHANG, Y. Diagnostic accuracies of the ultrasound and magnetic resonance imaging ADNEX scoring systems for ovarian adnexal mass: systematic review and meta-analysis. Academic radiology, v. 29, n. 6, p. 897-908, 2022.
KAMAL, R. et al. Ovarian cancer screening—ultrasound; impact on ovarian cancer mortality. The British journal of radiology, v. 91, n. 1090, p. 20170571, 2018.
LOWRY, K.; LEE, S. Imaging and Screening of Ovarian Cancer. Radiologic clinics of North America, v. 55, n. 6, p. 1251-1259, 2017.
MA, X. et al. Contrast‐enhanced ultrasound for differential diagnosis of malignant and benign ovarian tumors: systematic review and meta‐analysis. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, v. 46, n. 3, p. 277-283, 2015.
MEYS, E. et al. Subjective assessment versus ultrasound models to diagnose ovarian cancer: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Cancer, v. 58, p. 17-29, 2016.
MENON, U. et al. Ovarian cancer population screening and mortality after long-term follow-up in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a randomised controlled trial. The Lancet, v. 397, n. 10290, p. 2182-2193, 2021.
MOORMAN, P. et al. Oral contraceptives and risk of ovarian cancer and breast cancer among high-risk women: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Oncology, v. 31, n. 33, p. 4188-4198, 2013.
MOURA, J. et al. Rastreamento do câncer de ovário. Acta méd.(Porto Alegre), p. 380-391, 2018.
OTIFY, M. et al. A systematic review and meta-analysis of the use of ultrasound to diagnose borderline ovarian tumours. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, v. 244, p. 120-127, 2020.
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ZHANG, Q.; DAI, X.; LI, W. Systematic review and meta-analysis of O-RADS ultrasound and O-RADS MRI for risk assessment of ovarian and adnexal lesions. American Journal of Roentgenology, p. 1-13, 2023.