BRAZILIAN NUMBERS ON DIABETES MELLITUS IN PAEDIATRICS AGE BEFORE AND DURING THE COVID-19 PANDEMIC
REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.10392217
Adriana Costa Ribeiro Moreira1
Dante Carmo Correia Filho2
RESUMO
“Diabetes mellitus” é um termo médico que engloba síndromes clínicas decorrentes da diminuição da secreção da insulina, da sua ausência ou da resistência dos tecidos à sua ação, resultando em hiperglicemia. Tem importância global e repercussões importantes na saúde individual e nos sistemas de saúde como um todo. A faixa pediátrica – 0 a 19 anos, é afetada principalmente pela diabetes tipo 1 (DM1), embora o número de casos de DM2 tenha aumentado substancialmente, principalmente em razão do sedentarismo e obesidade infantil. Nesse contexto, o adoecimento pelo SARS-COV-2 e a pandemia de COVID-19 parecem ter aumentado o número de casos de DM1 e DM2 nesse grupo etário específico. Por isso, o objetivo do presente trabalho é comparar o número de internações nacionais por diabetes melitus antes e durante a pandemia do SARS-COV-2, de modo a indicar se houve alteração significativa nesse contexto. Foram selecionados como representativos do período anterior ao da pandemia os anos de 2018 e 2019 e, como representativos da pandemia, os anos de 2020 e 2021. Nos quatro anos em questão, de 2018 a 2021, houve 36.612 internações por diabetes mellitus na faixa pediátrica, sendo 18.415 aconteceram no período anterior à pandemia e 18.197 internações durante a pandemia. Em ambos os períodos, a faixa etária predominante é a dos 10 aos 14 anos. A taxa de mortalidade no referido período foi de 0,68%, levemente superior ao período anterior à pandemia. Houve, portanto, no Brasil, uma leve redução do número de internações por DM durante a pandemia de COVID-19, com aumento igualmente leve na mortalidade por essa condição durante esse período. O grupo etário mais afetado, nesse contexto, pelo aumento de mortalidade durante a pandemia foram os jovens de 15 a 19 anos, com um aumento de 0,5%. Tais números apresentam-se na contramão do referido pela literatura internacional, na qual evidenciou-se aumento das internações por DM durante a pandemia e, igualmente, aumento da mortalidade em geral. Mais estudos são necessários para caracterizar melhor a realidade da DM na faixa pediátrica no contexto da pandemia.
Palavras-chave: Diabetes. Pediatria. COVID-19.
ABSTRACT
“Diabetes mellitus” is a medical term that encompasses clinical syndromes resulting from decreased insulin secretion, its absence or tissue resistance to its action, resulting in hyperglycemia. It has global importance and important repercussions on individual health and health systems as a whole. The pediatric age group – 0 to 19 years old, is mainly affected by type 1 diabetes (DM1), although the number of DM2 cases has increased substantially, mainly due to a sedentary lifestyle and childhood obesity. In this context, illness from SARS-COV-2 and the COVID-19 pandemic appear to have increased the number of cases of DM1 and DM2 in this specific age group. Therefore, the objective of the present work is to compare the number of national hospitalizations for diabetes mellitus before and during the SARS-COV-2 pandemic, in order to indicate whether there has been a significant change in this context. The years 2018 and 2019 were selected as representative of the period prior to the pandemic and, as representative of the pandemic, the years 2020 and 2021. In the four years in question, from 2018 to 2021, there were 36,612 hospitalizations for diabetes mellitus in the pediatric population. , with 18,415 occurring in the period before the pandemic and 18,197 hospitalizations during the pandemic. In both periods, the predominant age group is 10 to 14 years old. The mortality rate in that period was 0.68%, slightly higher than the period before the pandemic. There was, therefore, in Brazil, a slight reduction in the number of hospitalizations for DM during the COVID-19 pandemic, with an equally slight increase in mortality from this condition during this period. The age group most affected, in this context, by the increase in mortality during the pandemic were young people aged 15 to 19, with an increase of 0.5%. These numbers are contrary to those reported in international literature, which showed an increase in hospitalizations for DM during the pandemic and, equally, an increase in mortality in general. More studies are needed to better characterize the reality of DM in pediatrics in the context of the pandemic.
Keywords: Diabetes. Paediatrics. COVID-19.
1. INTRODUÇÃO
“Diabetes mellitus” (DM) é um termo médico utilizado para designar uma série de alterações endócrino-metabólicas que envolvem resistência à ação da insulina, diminuição da secreção desse hormônio ou sua ausência completa. Trata-se de uma síndrome de importância global, com repercussões diretas e indiretas tanto na saúde dos indíviduos quanto nos sistemas de sáude como um todo (BARRET et al., 2022).
Segundo estatísticas da IDF – International Diabetes Federation, no ano de 2021 cerca de 10,5% de toda a população mundial vivia com a diabetes tipo II (DM2) (cerca de 540 milhões de pessoas), totalizando 90% dos casos de diabetes. Quanto à DM1, cerca de 8,75 milhões de pessoas em todo o mundo viviam com esse diagnóstico (MAGLIANO et al., 2021). A DM, de forma geral, significa aumento considerável dos níveis séricos de glicose, o que causa, no curto, médio e longo prazo, lesão vascular e neuronal, levando a uma série de outras doenças e complicações, agudas e crônicas. Indivíduos com hiperglicemia sustentada apresentam maior risco cardiovascular que a população não doente e maior mortalidade em geral (SAPRA; BANDHARI, 2022).
Na classificação clássica do DM, fala-se de diabetes tipo I (DM1) e diabetes tipo II (DM2). A apresentação clínica, o perfil epidemiológico e a fisiopatologia variam conforme essa classificação (SARRÍA-SANTAMERA, 2020). A DM1 origina-se de alterações autoimunes que prejudicam a secreção pancreática de insulina. O mecanismo de sua instalação não é, ainda, bem conhecido, embora se saiba que envolva elementos genéticos e exposição ambientais (KOZHAKHMETOVA; GILLESPIE, 2016). O gráfico de incidência por idade, da DM1, tem dois picos principais, dos quatro aos seis anos e dos 10 aos 14 anos, com cerca de 45% dos casos aparecendo antes dos 10 anos de idade, com prevalência de 2,3 para cada 1.000 indivíduos abaixo dos 20 anos. Essa forma de DM é mais comum em crianças e adolescentes, embora possa aparecer também em jovens adultos (SAPRA; BANDHARI, 2022).
A DM2, por sua vez, costuma aparecer em indivíduos mais velhos, obesos e com histórico familiar da doença. Sua incidência decorre de uma complexa interação entre fatores genéticos, estilo de vida e escolhas dietéticas. Já sua fisiopatologia clássica envolve a “exaustão” das células beta-pancreáticas, responsáveis pela secreção de insulina, por aumento excessivo da demanda, bem como a resistência dos tecidos periféricos à açao dessa substância, gerando hiperglicemia. Apesar de ser mais comuns em adultos, nas últimas décadas vem aumentando o número de crianças e adolescentes com DM2, em razão da mudança do perfil alimentar – com maior número de crianças obesas em comparação com o número de crianças desnutridas (AGGARWAL; JAIN, 2018).
A COVID-19 é uma síndrome clínica, causada pelo vírus denominado SARS-COV-2, o qual acomete principalmente as vias respiratórias, causando acometimento respiratório com maior ou menor gravidade – com maioria de casos leves, mas também síndrome respiratória aguda grave, bem como resposta inflamatória intensa, na chamada “tempestade de citocinas” (GÓMEZ-OCHOA et al., 2021). Gerou, nos anos de 2020 até meados de 2022, verdadeira pandemia, com grande número de internações e mortes, bem como com importantes alterações, agudas ou crônicas, em vários determinantes sociais de saúde, ocasionados sobretudo pelas medidas de contenção do vírus e pela comoção social no contexto da pandemia (WACHTLER et al., 2020). Apesar da predileção pelo acometimento das vias respiratórias e ser essa a principal apresentação clínica da doença, hoje se sabe que o vírus também acomete outros sítios anatômicos importantes e tem potencial de gerar ou desencadear outras patologias (ELGENIDY et al., 2023).
Os grupos populacionais com doenças crônicas e grupos mais marginalizados, nesse contexto, foram mais afetados pelo vírus, com maior número de indivíduos com doença grave e maior mortalidade em geral (IRIZAR et al., 2023). A população pediátrica, de certo modo, exibiu menor adoecimento importante pela doença, considerando a estatística geral, muito embora casos graves também tenham se desenvolvido nessa faixa etária (BLATZ; RANDOLPH, 2022; PIERCE et al., 2022). Durante a pandemia, percebeu-se alteração em vários padrões estabelecidos de adoecimento por algumas doenças crônicas mais comuns nesse grupo etário, dentre as quais destaca-se, no presente trabalho, a diabetes mellitus do tipo 1 e, em menor grau, também a DM2 (ELBARBARY et al., 2021; SHAH et al., 2022).
Conforme referido acima, na história natural da doença, mormente da DM1, a primeira descompensação diabética costuma acontecer em crianças e adolescentes, geralmente por autoimunidade contra células pancreáticas e destruição das células secretoras de insulina, levando a quadros agudos de hiperglicemia e cetoacidose diabética. Durante a pandemia, houve indícios de que o número de internações em pacientes diabéticos de ambos os tipos sofreu elevação significativa (LOH et al., 2021).
Deste modo, o objetivo do presente estudo é comparar o número de internações nacionais por diabetes melitus antes e durante a pandemia do SARS-COV-2, de modo a indicar se houve alteração significativa nesse número.
2. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo ecológico, cujos dados foram obtidos na plataforma DATASUS/TABNET, o banco de dados do Sistema Único de Saúde (SUS). Os dados foram extraídos do SIH (Sistema De Informações Sobre Morbidade Hospitalar) considerando o número de internações, o número de mortes e a taxa de mortalidade. Aplicou-se filtro para lista de morbidades da CID-10 (classificação internacional de doenças), considerando a diabetes melitus como causa de internação. Foram selecionados como representativos do período anterior ao da pandemia os anos de 2018 e 2019 e, como representativos da pandemia, os anos de 2020 e 2021.
Após a extração dos dados, os resultados foram compilados em planilhas e comparados com os resultados disponíveis em artigos científicos encontrados em bancos de artigos validados cientificamente, como SCIELO, PUBMED e MEDLINE, utilizando-se as palavras-chave “diabetes”; “COVID-19” e “pandemia”, e suas variantes em língua inglesa, de modo a estabelecer um comparativo entre a realidade nacional e os números internacionais. Por fim, os artigos encontrados também foram utilizados como fundamento das discussões, com o mesmo intuito comparativo. Artigos de outras fontes, conforme sua adequação ao tema, também foram utilizados.
3. RESULTADOS
Nos quatro anos em questão, de 2018 a 2021, houve 36.612 internações por diabetes mellitus na faixa pediátrica (indivíduos de 0 a 19 anos). A taxa de mortalidade referente ao período total foi de 0,66%. Do total de internações, 18.415 aconteceram no período anterior à pandemia, com predomínio no sexo feminino (10.667). Do total, 6.890 das internações ocorreram na faixa etária dos 10 aos 14 anos. A taxa de mortalidade referente ao período anterior à pandemia foi de 0,64%. Quanto à cor/raça, a maior parte se deu entre os pardos e brancos, embora grande parte dos casos (4.662) não apresente informações sobre este dado. As tabelas abaixo indicam melhor os números aqui apresentados.
Já no período da pandemia, houve 18.197 internações por DM, com igual predomínio do sexo feminino (10.160) no período da pandemia e na faixa etária dos 10 aos 14 anos (6.747). A taxa de mortalidade no referido período foi de 0,68%, levemente superior ao período anterior à pandemia. Tais dados podem ser melhor visualizados nas tabelas abaixo (tabela 1-4) e no gráfico abaixo (gráfico 1).
Tabela 1. Número de internações, óbitos e taxa de mortalidade por diabetes mellitus na faixa pediátrica antes da pandemia (2018-2019).
| Ano | Internações | Óbitos | Taxa de mortalidade |
| 2018 | 8985 | 59 | 0,66 |
| 2019 | 9430 | 59 | 0,63 |
| Total | 18415 | 118 | 0,64 |
Fonte: Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), DATASUS (2023)
Tabela 2. Número de internações, óbitos e taxa de mortalidade por diabetes mellitus na faixa pediátrica durante a pandemia (2020-2021).
| Ano | Internações | Óbitos | Taxa de mortalidade |
| 2020 | 8232 | 55 | 0,67 |
| 2021 | 9965 | 69 | 0,69 |
| Total | 18197 | 124 | 0,68 |
Fonte: Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), DATASUS (2023)
Tabela 3. Número de internações, óbitos e taxa de mortalidade por diabetes mellitus na faixa pediátrica antes da pandemia (2018-2019), conforme o sexo.
| Sexo | Internações | Óbitos | Taxa de mortalidade |
| Masc | 7748 | 43 | 0,55 |
| Fem | 10667 | 75 | 0,7 |
| Total | 18415 | 118 | 0,64 |
Tabela 4. Número de internações, óbitos e taxa de mortalidade por diabetes mellitus na faixa pediátrica durante a pandemia (2020-2021), conforme o sexo.
| Sexo | Internações | Óbitos | Taxa de mortalidade |
| Masc | 8037 | 49 | 0,61 |
| Fem | 10160 | 75 | 0,74 |
| Total | 18197 | 124 | 0,68 |
Gráfico 1. Número de internações por DM na faixa pediátrica antes e durante a pandemia de COVID-19.
4. DISCUSSÃO
Percebe-se, portanto, que houve, no Brasil, uma leve redução do número de internações por DM durante a pandemia de COVID-19, com aumento igualmente leve na mortalidade por essa condição durante esse período. O grupo etário mais afetado, nesse contexto, pelo aumento de mortalidade durante a pandemia foram os jovens de 15 a 19 anos, com um aumento de 0,5%. É bom ressaltar, no entanto, que o número total de internações para os períodos anteriormente descritos compreende tanto casos de internação por doença antiga, isto é, anterior à pandemia e sem relação com ela, quanto casos novos, que podem ou não ter sido desencadeados ou ter alguma relação com o contexto pandêmico.
Na contramão dos número nacionais, numa metanálise do ano de 2022, a qual analisou 20 estudos observacionais, percebeu-se aumento do risco de cetoacidose diabética (CAD) na faixa pediárica com DM1, tanto na forma leve – um aumento de 35% (RR 1,34, 95% IC, 1,2 – 1,53), quanto na forma grave – 76% (RR 1,76, 95% IC, 1,33 – 2,33), comparando-se o período da pandemia com o período anterior (ALFAYEZ et al., 2022). Na mesma linha, um estudo, o qual analisou os números a respeito da primeira descompensação diabética antes e durante a pandemia, percebeu aumento do número de casos de cetoacidose diabética no período da pandemia (OR 1,76, 95% IC, 1,24 – 2,52), bem como maiores chances de haver cetoacidose diabética grave e maior tempo de internação (OR 2,17, 95% IC, 1,34 – 3,52) (CHAMBERS et al., 2022). É a mesma conclusão a que chega outra metanálise de 2022, a qual avaliou a incidência de DM1 e os números da cetoacidose diabética e cetoacidose diabética grave na faixa pediátrica. Nesse estudo, a incidência de DM1 no ano anterior ao da pandemia foi de 19,73 para cada 100.000 crianças. Já no período da pandemia esse número elevou-se para 32,39 para cada 100.000, com aumento de 9,5% no número de diagnósticos, 25% nos casos de CAD e 19,5% no caso de CAD severa (RAHMATI et al., 2022). Por fim, em metanálise realizada no ano corrente, a qual avaliou 102.984 casos de DM, houve evidência significativa de maior incidência de DM1 na faixa pediátrica no primeiro ano da pandemia (IRR 1,14, IC 95%, 1,08 – 1,21), bem como maior incidência de DM em geral no segundo ano da pandemia (IRR 1,27, IC 95%, 1,18 – 1,37). O mesmo estudo ratifica os indícios de maior número de casos de cetoacidose diabética durante a pandemia de COVID-19 (D’SOUZA et al., 2023). No entanto, quanto aos números indicados no presente trabalho, por limitação do próprio DATASUS, é impossível especificar o motivo da internação desses paciente, isto é, se se trata de CAD, descompensação glicêmica – hipoglicemia ou hiperglicemia, ou outra complicação inerente ao DM.
A redução do número de casos de DM no Brasil, na faixa pediátrica, segue um padrão já percebido para outras doenças crônicas durante a pandemia. Diante do adoecimento, no período da pandemia, houve, por parte dos indivíduos, uma tendência a postergar o máximo possível o atendimento médico (CAETANO et al., 2020). Isso aconteceu, dentre outros, principalmente em razão do temor de expor-se a situações de risco de infecção pelo vírus ou de expor familiares e entes queridos a essa situação (IRIZAR et al., 2023). Tal conduta pode ter contribuído para o aumento estatístico do número de casos graves de descompensação diabética, o que pode ter contribuído para o aumento da taxa de mortalidade, conforme visto acima.
Além do adoecimento direto pelo vírus, e suas consequências fisiopatológicas, a pandemia também resultou numa série de alterações, temporárias ou permanentes, nas relações sociais, na organização dos sistemas de saúde, nas relações de trabalho e muitas outras (CAETANO et al., 2020). Medidas inéditas no presente século foram efetivadas para coibir a disseminação do vírus, o que incluiu a restrição de circulação de pessoas, o isolamento e o distanciamento sociais, os lockdowns, e a interrupção das atividades laborais e de atividades de lazer.
A faixa pediátrica não foi afetada apenas pelo adoecimento direto, causado pelo SARS-COV-2, mas também pelas medidas de contenção de seu espalhamento, principalmente na forma de lockdowns, isto é, interrupção temporária de circulação de pessoas, bem como de continuidade de serviços considerados “não essenciais”. Isso impactou aspectos importantes dos hábitos de vida de vários grupos populacionais, dentre os quais crianças e adolescentes. O isolamento social e os lockdowns contribuíram para redução na qualidade de vida do ponto de vista nutricional (SIDELI et al., 2021), piorando o controle das diversas formas de DM, e do ponto de vista psicológico (PANCHAL et al., 2023). Tais alterações repercutiram, segundo Capra et al (2022), em mudanças significativas no perfil metabólico de vários grupos populacionais, aumentando o risco do aparecimento de DM2. Da mesma forma, segundo o mesmo pesquisador, as alterações de dinâmica social, com maior dificuldade de acesso a variados serviços por parte dos portadores de DM1, também impactou significativamente no manejo dessa patologia, com maior risco de descompensação da doença antes controlada. O estresse psicológico da pandemia, associado a esses fatores, também parece ter contribuído para o maior número de casos de descompensação diabética no período (ELBARBARY et al., 2021). Houve, segundo os estudos, aumento dos índices de vários transtornos de natureza psíquica, tal como os transtornos psiquiátricos comuns (TMC), que envolvem principalmente os transtornos de ansiedade e depressão (GARCIA-LARA et al., 2022-B), o que pode afetar indiretamente o controle da DM, principalmente naqueles casos em que há um componente psicológico forte atrelado ao diagnóstico (NEO et al., 2022).
. A resultante dessas alterações, de certo modo, pode ter gerado um contexto ainda menos favorável ao controle da DM (GARCIA-LARA et al., 2022-A), com repercussões na incidência de várias doenças cardiometabólicas e aumento do risco de complicações agudas (SEIDU et al., 2021).. O impacto dessas alterações não foi o mesmo nos diferentes grupos sociais, com prejuízo ainda maior para indivíduos de menor poder aquisitivo, socialmente marginalizados e portadores de doenças crônicas (WACHTLER et al., 2020; IRIZAR et al., 2023), o que inclui os variados tipos de DM (MARKS et al., 2021). Nesse sentido, já é conhecida a associação do risco de complicação aguda por DM, mormente a CAD, na faixa pediátrica, conforme o doente pertença ou não a um grupo étnico ou socialmente marginalizado (RUGG-GUN et al., 2022).
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Houve, no Brasil, uma leve redução do número de internações por DM durante a pandemia de COVID-19, com aumento igualmente leve na mortalidade por essa condição durante esse período. O grupo etário mais afetado, nesse contexto, pelo aumento de mortalidade durante a pandemia foram os jovens de 15 a 19 anos, com um aumento de 0,5%. Na contramão dos número nacionais a literatura internacional indica aumento do número de casos de DM1 e DM2 durante a pandemia para a faixa pediátrica, bem como aumento do número de complicações agudas próprias dessas patologias.
A redução do número de internações, no Brasil, pode ser explicada pelo postergamento do atendimento dos casos de descompensação, pelo medo dos indivíduos e famílias de adoecerem pela COVID-19. Essa mesma atitude pode relacionar-se ao motivo do aumento da taxa de mortalidade, uma vez que as internações apresentavam casos mais graves.
Apesar de não ter sido tão afetada diretamente pela COVID-19, no que tange ao adoecimento pelo próprio vírus, a faixa pediátrica também veio sofrer as consequências “indiretas” de se viver num contexto pandêmico. Dentre estas, destaca-se a piora do perfil metabólico e o aumento dos casos de transtorno psiquiátrico, o que pode ter contribuído para a piora no controle glicêmico. Do mesmo modo, a necessidade de insumos – mormente a insulina e materiais para sua aplicação, e o seguimento ambulatorial com consultas de rotina, também foram alterados durante a pandemia, piorando ainda mais o cenário (SHIN, 2022). Nesse contexto, o uso da telemedicina parece ter sido salutar em alguns contextos (SANTANA; LIBERATORE, 2022).
O presente estudo encontra-se limitado pela sua própria metodologia e pelas ferramentas disponíveis para sua execução. No DATASUS, não é possível filtrar os casos de descompensação, ou mesmo a classificação do tipo de DM. Por isso, mais estudos são necessários para caracterizar melhor a realidade da DM na faixa pediátrica no contexto da pandemia.
6. REFERÊNCIAS
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1Médica de Família e Comunidade – Universidade Evangélica de Goiás
Residente de Pediatria – Universidade Evangélica de Goiás
2Médico Pediatra – Universidade Evangélica de Goiás
Endocrinologista Pediátrico – Hospital da Criança de Brasília