NOVOS DESAFIOS PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA: CIRURGIA BARIÁTRICA ROBÓTICA E NOVAS INTERVENÇÕES

Medicina, Volume 28 – Edição 131/FEV 2024 / 09/03/2024

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10800615

Rian Barreto Arrais Rodrigues De Morais 1
Maria Vitória Zygoski Portela Da Silva2
Maria Vanda Nunes Carvalho3
Daniel De Cristo Da Silva Filho4
Crislayne Dos Santos Rodrigues5
Ivan Gregório Ivankovics6

RESUMO

INTRODUÇÃO: A cirurgia bariátrica é uma intervenção cirúrgica que tem como objetivo tratar a obesidade mórbida e as comorbidades associadas, em que por meio dos seus avanços tecnológicos  possui benefícios em função de realizar cirurgias complexas de forma  minimamente invasiva e por menores riscos de infecções e complicações. OBJETIVO: Realizar uma revisão bibliográfica sobre o tratamento da obesidade mórbida com a finalidade de identificar problemáticas decorrentes de cada método. METODOLOGIA: Realizada por meio de revisão de literatura integrativa-exploratória, utilizando-se de uma abordagem qualitativa e observacional, através da leitura e triagem de artigos e relatos sobre o tratamento de obesidade mórbida. Para realização do trabalho foram utilizados como base de dados online: SciELO, PubMed, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Biblioteca Virtual Brasileira de Teses e Dissertações. Adotou-se, como critério de inclusão artigos e relatos de casos que abordava o tema do presente estudo entre os anos de 2018 a 2023. RESULTADOS:  As principais intervenções descritas são  banda gástrica ajustável por laparoscopia  (BGAL),  gastrectomia vertical (GV), bypass gástrico em y-de-roux (BGYR), derivação biliopancreática com ou sem duodenal switch (DB/DS), cirurgia revisional e a cirurgia robótica. CONCLUSÃO: Logo, a cirurgia bariátrica robótica se mostrou como a melhor opção para o tratamento da obesidade mórbida, tendo em vista que é uma alternativa minimamente invasiva, reduz os riscos cirúrgicos, oferece mais ferramentas ao cirurgião e diminui a estadia dos pacientes na observação pós-operatória

Palavras-Chave: Obesidade mórbida; Intervenções; Tratamento; Cirurgia robótica.

  1. INTRODUÇÃO

A cirurgia bariátrica e metabólica, também conhecida como cirurgia da obesidade ou redução de estômago, consiste em um conjunto de técnicas cientificamente respaldadas destinadas ao tratamento da obesidade mórbida, bem como das doenças associadas ao excesso de gordura corporal ou agravadas por ele.¹

A história da cirurgia bariátrica no Brasil teve início na década de 1970, com os trabalhos iniciais do cirurgião Salomão Chaib, da Universidade de Medicina de São Paulo (USP), utilizando técnicas de derivação jejuno-ileais do tipo Payne (1969). Embora os resultados iniciais tenham sido desanimadores, com problemas de segurança e resultados limitados, médicos e cirurgiões como Arthur Garrido Jr acompanharam as principais tendências internacionais da especialidade e persistiram nas pesquisas.25 Na década de 1980, o cirurgião americano Edward E. Mason introduziu o conceito de restrição gástrica, que levou ao desenvolvimento de técnicas como o bypass gástrico, gastroplastia horizontal e gastroplastia vertical com anel de polipropileno. Essas inovações impulsionaram a evolução da cirurgia bariátrica no país. Posteriormente, no Brasil, a cirurgia bariátrica foi incluída no rol de procedimentos para o tratamento da obesidade moderada a grave do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1999, tornando-se acessível gratuitamente aos pacientes elegíveis em hospitais públicos de todo o país. Essa inclusão no SUS tem sido acompanhada por tendências crescentes na adoção da cirurgia bariátrica, principalmente entre mulheres jovens, e estudos anteriores demonstraram sua alta eficácia e baixo risco de mortalidade. Esses avanços positivos solidificaram a cirurgia bariátrica como uma opção efetiva no tratamento da obesidade, oferecendo melhores perspectivas de saúde para os pacientes.²

Atualmente, a cirurgia bariátrica tem se consolidado como um tratamento eficaz contra a obesidade. Alem disso, com o avanço das técnicas e a evolução de equipamentos e materiais tornou-se essa especialidade uma opção segura e eficiente, não apenas para o combate à obesidade, mas também para o tratamento de doenças associadas, como diabetes, hipertensão e outras condições agravadas pelo excesso de peso.24 Vale ressaltar que o Brasil é o segundo país que mais realiza esse tipo de cirurgia, com cerca de 100 mil procedimentos por ano, ficando atrás apenas dos Estados Unidos. No entanto, mesmo com esse crescimento, ainda não atendemos nem 1% dos candidatos com indicação cirúrgica para o tratamento de obesidade no país.¹ Dados científicos também demonstram que a obesidade contribuiu para um número significativo de mortes em nível global, representando 7,1% de todas as mortes em 2015. Por outro lado, estudos recentes revelaram que pacientes submetidos à cirurgia bariátrica apresentam um risco 33% menor de desenvolver diferentes tipos de câncer, quando comparados a indivíduos com obesidade grave que não passaram pelo procedimento. Desse modo, a cirurgia bariátrica tem mostrado resultados superiores ao tratamento clínico, resultando em maior redução de peso, diminuição dos níveis de hemoglobina glicada, triglicerídeos e colesterol, redução do uso de insulina e medicamentos cardiovasculares, bem como melhora da qualidade de vida.1, 24

Segundo levantamento da Organização Mundial da Saúde (OMS) a partir de 2016, mais de 650 milhões de adultos possuem um índice de massa corporal (IMC) superior a 30, e o número de adultos obesos triplicou entre 1975 e 2016. A cirurgia bariátrica continua sendo o método mais eficaz para tratar a obesidade mórbida, reduzindo significativamente a mortalidade por todas as causas em pacientes obesos quando comparada apenas com a terapia médica convencional. Com o aumento das taxas de obesidade, o tratamento cirúrgico para perda de peso torna-se cada vez mais relevante a cada ano.³

A introdução da robótica na cirurgia bariátrica ocorreu com o pioneiro Dr. Cadiere, em 1999, quando ele realizou a instalação de uma banda gástrica com assistência robótica. Em seguida, o Dr. Jacobsen conduziu um estudo em 2003, envolvendo 107 casos de bypass gástrico realizados por 11 cirurgiões distintos. Nessa amostra, não foram registradas complicações, como deiscência da anastomose gastrojejunal.² A utilização da robótica apresentou diversas vantagens nesse procedimento, incluindo a visualização em 3D, a capacidade de criar um pouch gástrico de tamanho reduzido e a redução do uso de grampeadores devido à facilidade na realização das anastomoses com o auxílio do robô. No entanto, é importante ressaltar que a abordagem robótica demandou um tempo cirúrgico maior em comparação com as técnicas laparoscópicas e laparotômicas.2, 4

A cirurgia bariátrica robótica tem se mostrado uma abordagem promissora nessa área. A utilização da plataforma robótica oferece diversas vantagens, especialmente em cenários complexos, como melhor ergonomia, visão estereotáxica tridimensional controlada diretamente pelo cirurgião principal e 7 graus de liberdade dos instrumentos, que permitem dissecção em espaços estreitos e realização de suturas intra-corpóreas precisas. A cirurgia robótica está se tornando popular e sua aplicação na cirurgia bariátrica está em expansão.⁵

  1. OBJETIVO

Realizar uma revisão bibliográfica dos desafios para o tratamento da obesidade mórbida, abordando os conceitos da cirurgia bariátrica, incluindo a cirurgia bariátrica robótica, a história, a evolução e a situação atual dessa prática.

  1. METODOLOGIA

Quanto à metodologia, optou-se pelo uso da revisão de literatura integrativa-exploratória, utilizando-se de uma abordagem qualitativa e observacional. A técnica utilizada na coleta dos dados se deu através da leitura e triagem de artigos e relatos de casos com abordagem de temas relacionados aos novos desafios para tratamento de pacientes com obesidade mórbida, o que proporcionou uma exploração descritiva sobre o assunto abordado.

Levando em consideração a sua abrangência e compilação de diferentes dados, foram utilizadas as bases de dados online: Scientific Electronic Library Online (SciELO), National Library of Medicine (PubMed), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Biblioteca Virtual Brasileira de Teses e Dissertações (BDTD), com os seguintes descritores nos idiomas Português e Inglês: Obesidade (obesity); Tratamento (Treatment); Gastroplastia (Gastroplasty); Cirurgia revisional (Revision surgery).

Adotou-se, como critério de inclusão, os estudos prospectivos, retrospectivos, randomizados, transversais, metanálises e revisões sistemáticas, entre os anos de 2018 a 2023. Foram excluídos os artigos fora do período proposto e/ou que fugiam do escopo da pesquisa. Por conseguinte, aplicando os critérios propostos, foram analisadas com maior aprofundamento 30 publicações, sendo estas utilizadas como fontes teóricas. 

Palavras-chave: Obesidade mórbida; Intervenções; Tratamento; Cirurgia robótica.

Keyword: Morbid obesity; Interventions; Treatment; Robotic surgery.

  1. DESENVOLVIMENTO

Com base nos trabalhos revisados, a cirurgia bariátrica e metabólica se destacou como melhor maneira de perda de peso, uma vez que as metodologias convencionais de controle metabólico clínico, demonstraram resultados promissores no curto prazo, mas a longo prazo, principalmente após 2 anos, não tiveram a mesma efetividade. Pesquisas demonstram que algumas alternativas não cirúrgicas podem reduzir o peso no longo prazo, mas os gastos são substancialmente maiores e representam resultados inferiores a 10% do peso.14

Convém pontuar, que a maioria dos estudos analisados fazem comparativos entre abordagem cirúrgica e não cirúrgica em um intervalo de cerca de 3 anos, que é a mediana limite de eficácia da abordagem clínica, consequentemente, diminuta quantidade de estudos apresentam resultados em intervalos aproximados a 10 anos e, por isso, dificultam a comparação de resultados entre as diferentes abordagens da cirurgia bariátrica.2,5,8,10,11,14,18,30

Pode-se ressaltar, também, que nos estudos analisados, não houveram mortalidades registradas na etapa procedimental do tratamento, ou seja, embora os diferentes tipos de intervenção bariátrica sejam invasivos, o procedimento é seguro ao paciente e os riscos são mínimos. No entanto, pela própria fisiopatologia da obesidade, que é uma doença metabólica e recidivante, é natural que alguns tipos de procedimentos ainda apresentam altas taxas de reoperação, que dependem da qualidade da técnica cirúrgica, do design da banda e dos hábitos de vida do paciente.14, 16

Os estudos que compararam a intervenção cirúrgica e não cirúrgica demonstraram que a intervenção invasiva, seja por Bypass Gástrico por Y de Roux, seja por Banda Gástrica Ajustável por Laparoscopia, ou por Derivação Biliopancreática com ou sem Duodenal Switch, possuem um efeito de cerca de 3 vezes melhor que a terapia unicamente clínica. Esses números demonstram a durabilidade das intervenções cirúrgicas, levando em consideração sua baixa taxa de necessidade de cirurgias revisionais, uma vez que o procedimento que mais necessita da reabordagem é a Banda Gástrica Ajustável por Laparoscopia, já que cerca de 26% necessitam de cirurgia revisional a longo prazo.5, 16

Os resultados obtidos pelos estudos que compararam os tipos de abordagem cirúrgica mostraram que a Derivação Biliopancreática e sua variante Duodenal Switch apresentaram um efeito de 71% de perda de peso em excesso, o método Bypass Gástrico em Y de Roux em segundo com uma taxa de 60% de perda de peso em excesso, a Gastrectomia vertical com 57% de perda de peso a longo prazo e por fim a Banda Gástrica Ajustável por Laparoscopia com 49% de perda de peso em excesso.3,14

4.1  BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL POR LAPAROSCOPIA (BGAL)

            No período de 2014-2018, ficou como quarto tipo de abordagem mais utilizada, representando 5% do total de cirurgias bariátricas. Esse é um tipo de abordagem em que é inserida uma prótese de silicone por videolaparoscopia na porção externa e superior do estômago, essa prótese é ajustada pela injeção de líquido através de um método percutâneo de insuflação.9

Em comparação com os outros métodos, não há gastrectomia e, consequentemente, não há necessidade do uso de grampeadores, dissecção do órgão ou alteração permanente da microbiota intestinal, por isso a recuperação dos pacientes é mais rápida e há menos chance de complicações cirúrgicas. Além disso, favorece a inclusão de pacientes jovens, pacientes que buscam menores riscos, que desejam manter a anatomia sem intervenções e aqueles com o IMC sem elevação expressiva.8

As principais contraindicações para a realização desse procedimento são: instabilidade fisiológica do paciente, transtorno mental grave, psicose, uso de álcool e drogas, além de doenças cardiovasculares severas.10

Esse método permite a ajustagem da banda gástrica, aumentando ou diminuindo a restrição alimentar do paciente, em contraposição, com a perda do excesso de peso, esse método, no entanto, é o que mais necessita de cirurgia revisional para acompanhar as modificações no organismo do paciente e manter a meta de perda de peso. Estudos demonstram que a medida de perda de peso que essa intervenção garante é de cerca de 35,8% do peso inicial, e esse valor vai diminuindo gradualmente, de modo que, quando se alinha todo o peso perdido, pode-se chegar a quase 50% do peso em excesso.27

Os fundamentos para manutenção do peso perdido requerem uma regularidade nos hábitos de vida do paciente, o que pode ser um entrave, uma vez que a evolução é dentro do esperado, sem intercorrências, há a perda de peso e, por isso, muitas vezes, o paciente foge da dieta e ganha peso.3, 14, 27

4.2    GASTRECTOMIA VERTICAL (GV)

            Essa técnica foi a mais realizada no mundo no período de 2014-2018, com 45,9% do total de procedimentos bariátricos, também chamada de gastrectomia sleeve e sua proposta é fazer parte de uma derivação biliopancreática sem a gastrectomia distal, preserva-se o piloro e, assim, aumenta a proteção contra úlceras pépticas. Esse procedimento tem como objetivo restringir o espaço estomacal e reduzir a produção de grelina pelo antro gástrico.9

            A indicação dessa técnica está sujeita a pacientes obesos mórbidos, com IMC 30-35 kg/m², pacientes com transplante hepático ou renal. Suas principais contraindicações são doenças gastro-esofágicas, como hérnia hiatal, doença do refluxo gastro-esofágico e suas complicações.3

            Como resultados, os estudos analisados demonstraram que a eficácia desse tratamento em cinco anos está entre 57 e 58,4% do peso em excesso e, quando utilizada para melhora nos níveis glicêmicos e controle diabético, houveram estudos que demonstraram melhora de até 60% dos níveis de glicose plasmática em jejum. Já os riscos de vida estão em torno de 2,2% com 0% de mortalidade, nos estudos analisados.11, 14

            Diferente do Bypass gástrico e Derivação Biliopancreática, não há exclusão duodenal e por isso não há restrição quanto à absorção de vitaminas e minerais. No entanto, esse procedimento exige a dissecação de parte do estômago, sendo, portanto, irreversível e apesar de ser uma gastrectomia simples, há potencial de complicações graves, como fístulização na altura do ângulo de His, estenose, isquemia tecidual, deiscência de sutura, DRGE intratável.6

            A Gastrectomia vertical padrão, foi desenvolvida como uma das etapas, para procedimentos bariátricos mais complexos como a Derivação Biliopancreática e Bypass Gástrico em Y-de-Roux, por isso, caso ocorram complicações e necessidade de cirurgia revisional, pode-se converter o procedimento em um BGYR.3, 18

4.3     BYPASS GÁSTRICO EM Y-DE-ROUX (BGYR)

            Esse método é uma das abordagens  mais realizadas no mundo, perdendo apenas para o SG no período entre 2014 e 2018, representando 38,3% dos procedimentos bariátricos no mundo. O procedimento consiste em restringir a capacidade gástrica e diminuição da área absortiva, removendo maior parte do estômago, duodeno e jejuno do trânsito gastrointestinal, após remover essa parte do trajeto, faz-se uma anastomose do estômago remanescente com uma alça jejunal isolada em Y. A depender do tamanho do reservatório restante, há esvaziamento gástrico mais rápido, maior tolerância alimentar e menor as chances de ganho de peso.17

 As secreções provenientes do estômago e do duodeno que foram removidos do trânsito gastrointestinal, desembocam no jejuno por uma anastomose  cerca de um metro a um metro e meio da origem, essa regulagem é feita a depender dos objetivos de redução de peso do paciente, uma vez que quanto maior o IMC maior o espaço até a anastomose.12  

            Esse procedimento está indicado para pacientes com obesidade mórbida, pacientes com diabetes descontrolada, já que possui uma alta taxa de confiabilidade pela redução significativa do peso e pelos 3,6% de risco de vida perioperatório.3

            Junto com esse procedimento, que reduz cerca de 60% do peso em excesso, o grande desvio de trânsito gastrointestinal, pode ocasionar síndromes como a Síndrome de Dumping, pela ingestão de carboidratos, que potencializa a perda de peso. A restrição de maior parte do estômago está associada a diminuição dos níveis séricos de grelina, sinalização precoce de GLP-1, aumento da secreção de insulina e do Peptídeo Y, aumentando o nível de saciedade. Além disso, há redução da hipertensão, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono, estresse, cefaléia e depressão.1

4.4   DERIVAÇÃO BILIOPANCREÁTICA COM OU SEM DUODENAL SWITCH (DB/DS)

            Esse método reduz a capacidade gástrica, elimina o controle pilórico do esvaziamento gástrico e diminui a absorção em grande parte do intestino delgado, já que são retirados cerca de dois a dois metros e meio de intestino, diminuindo a atuação enzimática sob os nutrientes. Associado a esse processo há a remoção do estômago distal, para diminuir a possibilidade de úlceras. É um procedimento exigente e permanente, por isso, seu uso é restrito e representou, no período de 2014-2018, apenas 0,1% das cirurgias bariátricas.9

            Essa técnica está indicada para pacientes com IMC acima de 35,0 kg/m², que apresentam mais comorbidades. A utilização desse método requer um controle dietético rigoroso, para a correta manutenção dos níveis de proteínas e minerais, para que não se desenvolvam doenças ósseas, além disso deve-se controlar a ingestão de gorduras para não acentuar o odor dos gases e fezes. Pela possibilidade de inúmeras comorbidades devido à baixa absorção de nutrientes, a cirurgia revisional pode ser uma possibilidade para controlar os efeitos disabsortivos.3, 14

            A técnica de derivação biliopancreática com gastrectomia longitudinal e preservação pilórica, que também pode ser denominada Duodenal Switch, é uma variação da Derivação Biliopancreática, onde se faz uma gastrectomia vertical, removendo o fundo gástrico e mantendo parte do antro. Da mesma forma, a área de trânsito gastrointestinal é diminuída, de modo a restar cerca de dois a dois metros e meio do estômago ao intestino grosso.30

            Em relação às demais é uma técnica que preserva parte do estômago, portanto é pouco restritiva, mas é muito disabsortiva, já que reduz a extensão intestinal para absorção de nutrientes, podendo promover quadros de diarréias e desnutrição.  Em relação às complicações, tem-se a possibilidade de deiscências de anastomose, obstrução intestinal, anemias, desmineralização óssea, neuropatia periférica, fístulas, hérnias, embolia pulmonar e, em longo prazo, a presença de colelitíase.4

            As técnicas de derivação biliopancreática se apresentam com maior taxa de redução de peso em excesso, cerca de 71%, mesmo em longo prazo.14

4.5     CIRURGIA REVISIONAL

            A cirurgia bariátrica, em especial, as mais simples, como banda gástrica ajustável e sleeve gástrico, possuem maiores taxas de reoperação, devido a problemas com a localização da banda. Alguns estudos, demonstraram cerca de 50% de taxa de reoperação em cirurgias de BGAL. Como medidas preventivas que diminuem a necessidade de cirurgia revisional, têm-se a utilização de malha de fixação da porta de acesso na abordagem de banda gástrica, além disso, outra medida fundamental, foi o aumento da necessidade de foco na dieta e educação alimentar, para aumentar o processo de saciedade e aumentar o tempo útil de efetividade cirúrgica.7

            Os principais métodos utilizados nas cirurgias revisionais são conversão dos procedimentos simples em métodos mais complexos como Gastrectomia Sleeve, Bypass Gástrico em Y-de-Roux, Bypass duodeno-ileal de anastomose única com gastrectomia vertical, Derivação Biliopancreática com Duodenal Switch. A reabordagem, demonstrou perda de peso em excesso progressiva, sem diferença significativa entre os métodos de abordagem. Da mesma forma que as complicações e morbidade foram semelhantes na gastrectomia vertical e BGYR.6, 28

4.6      CIRURGIA ROBÓTICA

            A cirurgia bariátrica aumenta em número com o passar dos anos, uma vez que representa alternativa segura e eficaz para a redução de peso e controle metabólico de mais de 1 bilhão de pessoas acometidas pela obesidade no mundo. Como consequência desse avanço no campo da cirurgia bariátrica e metabólica, alternativas foram surgindo para a diminuição das principais complicações perioperatórias e potencialização da perda de peso pelo aumento da eficácia dos procedimentos cirúrgicos, dentro desse cenário, a cirurgia robótica se apresenta como alternativa minimamente invasiva, reduzindo os riscos cirúrgicos, oferecendo mais ferramentas ao cirurgião e diminuindo a estadia dos pacientes na observação pós-operatória.2, 13, 26

            Como elementos novos, a cirurgia robótica proporciona ao cirurgião ergonomia, câmera tridimensional com alta definição, diminuição de tremores na imagem, maior manejo e acessibilidade da cavidade abdominal, por um terceiro braço e articulação de instrumentos, possibilitando maior tração da parede abdominal, maior visibilidade das estruturas anatômicas, diminuição do esforço da equipe, diminuição do tempo cirúrgico e potencializando a manipulação de estruturas.28  

            Atualmente, a cirurgia robótica apresenta como empecilhos para sua maior utilização, a capacitação do cirurgião, que necessita de muito treinamento, alta demanda e a presença de um centro com a tecnologia necessária para a formação; alto custo, devido ao preço dos aparelhos robóticos e sua utilização.7, 26 No entanto, a quantidade de cirurgias bariátricas realizadas por abordagem robótica aumenta aos poucos, dados publicados em 2020 mostraram que cerca de 760.076 foram realizadas no intervalo entre 2015-2018, dessas, 7,4% que corresponde a  53.200, utilizaram aparelhos robóticos.19

  1. CONCLUSÃO

Portanto, a cirurgia bariátrica robótica tem fortes evidências científicas que colaboram para a sua utilização no tratamento de obesidade mórbida e consequentemente as comorbidades associadas em função do excesso de peso. Ademais, os estudos indicaram a cirurgia robótica como o método mais eficaz para o tratamento da obesidade e por reduzir  significativamente a morbimortalidade em comparação com a cirurgia convencional, pois, é uma alternativa minimamente invasiva, reduz os riscos cirúrgicos, oferece mais ferramentas ao cirurgião e diminui a estadia dos pacientes na observação pós-operatória. Porém, ainda é muito utilizada a terapia médica convencional devido à carência de cirurgiões capacitados em centros com a presença de tecnologias necessárias para a formação.

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1 acervocientifico1@gmail.com
Centro Universitário São Lucas – UNISL
https://orcid.org/0000-0003-1971-1243

2 vitoria_zygoski@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0007-9167-0155
Centro Universitário São Lucas – UNISL

3 Mariavandacontapessoal@gmail.com
https://orcid.org/0009-0007-9167-0155
Centro Universitário São Lucas – UNISL

4 daniel.csf29@gmail.com
Faculdades Integradas Aparício Carvalho – FIMCA
https://orcid.org/0000-0001-8095-5787

5 crislaynerodrigues2000@gmail.com
Centro Universitário São Lucas – UNISL
https://orcid.org/0000-0001-8494-8648

6 ivan@ivankovics.med.br
https://orcid.org/0000-0002-0456-9822
Hospital de Guarnição de Porto Velho