NEUROTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA NO TRATAMENTO DA DOR NO JOELHO: UMA REVISÃO DA LITERATURA

RADIOFREQUENCY NEUROTOMY IN THE TREATMENT OF KNEE PAIN: A REVIEW OF THE LITERATURE

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202502090838

Rafael Moura Viana¹
José de Arimateia Brandão²
Yuri Facó³

Resumo

Pacientes com dor no joelho devido a osteoartrite tem uma redução na qualidade de vida e um fardo econômico a longo prazo. Este estudo tem como objetivo investigar a eficácia das neurotomias no tratamento da dor no joelho, fornecendo uma visão abrangente das evidências disponíveis atualmente. Foi realizado uma revisão com pesquisa em bases de dados PubMed, Google Scholar, Springe Link, Wiley Online Library, Taylor & Francis online, Bmj Journals, Elsevier. Estudos sobre radiofrequência (RF), RF resfriada (c-RFA) e RF pulsada demonstraram redução significativa da dor. Comparados a intervenções como injeções intra-articulares (IA) e ácido hialurônico (AH), RF e c-RFA mostraram alívio superior da dor e melhoria funcional em vários estudos. Embora a c-RFA tenha sido considerada custo-efetiva em comparação com IA e AH em alguns estudos, a avaliação de custo-efetividade destacou a importância de considerar diferentes opções de tratamento para OA do joelho.

Palavras-chave: osteoartrite do joelho, neurotomia, qualidade de vida.

Abstract

Patients with knee pain due to osteoarthritis have a reduced quality of life and a long-term economic burden. This study aims to investigate the effectiveness of neurotomies in treating knee pain by providing a comprehensive overview of the currently available evidence. A review was carried out with search in databases PubMed, Google Scholar, Springe Link, Wiley Online Library, Taylor & Francis online, Bmj Journals, Elsevier. Studies on radiofrequency (RF), cooled RF (c-RFA), and pulsed RF have demonstrated significant pain reduction. Compared to interventions such as intra-articular injections (IA) and hyaluronic acid (HA), RF and c-RFA have shown superior pain relief and functional improvement in several studies. Although c-RFA has been found to be cost-effective compared to IA and HA in some studies, the cost-effectiveness assessment highlighted the importance of considering different treatment options for knee OA.

Keywords: knee osteoarthritis, neurotomy, quality of life.

INTRODUÇÃO

A dor no joelho não apenas compromete a qualidade de vida, mas também é o principal motivo que leva os pacientes a buscar cuidados médicos.^1-4 A dor pode manifestar-se de diversas formas, variando de maçante a aguda, constante a intermitente, e de leve a insuportável.⁵

Uma das condições mais debilitantes associadas à dor no joelho é a osteoartrite (OA), uma doença degenerativa e comum na população em geral, que afeta a articulação do joelho.^2,4-10 Essa condição é causada pela produção local de citocinas pró-inflamatórias devido à deterioração da cartilagem hialina articular, dos tecidos periarticulares e do osso subcondral nas articulações sujeitas a carga.¹

Caracterizada pela inflamação da sinóvia, perdas focais da cartilagem articular hialina e formação de osteófitos, a OA do joelho impõe um ônus significativo aos pacientes e aos sistemas de saúde.^2-4,8

Pacientes diagnosticados com OA do joelho frequentemente enfrentam anos de dor antes de serem considerados para intervenção cirúrgica, com uma média de nove anos de sofrimento.^5,7,11 A dor crônica no joelho, resultante da OA afeta cerca de 12% dos indivíduos com mais de 60 anos de idade.¹

Para amenizar a dor no joelho, há um interesse crescente na comunidade médica em abordagens não cirúrgicas para gerenciar esses sintomas, além das medidas convencionais, como perda de peso, modificação das atividades e fisioterapia.^2,6,8,12

Diversas opções terapêuticas têm sido consideradas, como o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), opioides orais e duloxetina. Também são exploradas injeções intra-articulares de corticosteroides, que proporcionam alívio da dor a curto prazo^2,6,13, e viscossuplementação com injeção de ácido hialurônico (AH) e seus derivados.^3,6,13

Porém, às vezes, esses tratamentos não têm sucesso, levando a intervenções cirúrgicas como artroscopia ou substituição total do joelho.¹³ Acredita-se que o bloqueio da cápsula do joelho (iPACK), possa aliviar a dor posterior e anterior do joelho, após artroplastia total.¹⁴ No entanto, comorbidades podem impedir cirurgias.¹³

Assim, a neurotomia por radiofrequência (RF) no nervo genicular pode ser uma alternativa eficaz, com poucas complicações^{7,8,10,12,13,15-19}, sendo um procedimento que utiliza uma sonda para promover a degradação térmica das estruturas nervosas por meio de aquecimento iônico.^7,8,10,20

A RF pode ser realizada de diferentes formas, incluindo RF convencional (CRF), RF pulsada (PRF) e RF resfriada.^8,15 As sondas tradicionais de RF operam em uma temperatura de 80 °C.^7,8 Já a ablação por radiofrequência resfriada (c-RFA), operam em uma temperatura de 60 °C, que aumentam a probabilidade de sucesso do tratamento.⁷

Diante disso, este estudo tem como objetivo investigar a eficácia das neurotomias no tratamento da dor no joelho, fornecendo uma visão abrangente das evidências disponíveis atualmente.

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura que busca sintetizar e integrar estudos realizados na prática. Para esse fim, foi desenvolvida uma estratégia de busca que segue o modelo PICO (P: população; I: intervenção/exposição; C: comparação; O: desfecho/outcome, em inglês).

Com base nisso, a estratégia PICO para o estudo sobre o uso de neurotomias para o tratamento da dor no joelho é:

Participantes: Pacientes com osteoartrite do joelho e dor crônica nessa região.
Intervenção: Uso de neurotomias para tratamento da dor no joelho.
Comparação: Diferentes técnicas de tratamento, injeção de ácido hialurônico (AH), injeções intra-articulares de esteroides (IAS), neurotomias e neurólise dos geniculares.
Outcome: Redução da dor, melhorias na qualidade de vida relacionada à saúde e avaliação do custo-efetividade das intervenções.

A pergunta norteadora da pesquisa foi: Qual a eficácia das neurotomias por radiofrequência na redução da dor no joelho e melhoria da qualidade de vida dos pacientes a elas submetidas?

Uma pesquisa da literatura foi realizada no mês de outubro de 2023 sobre neurotomias no tratamento da dor em joelho, em bases de dados PubMed, Google Scholar, Springe Link, Wiley Online Library, Taylor & Francis online, Bmj Journals, Elsevier. Foram pesquisados trabalhos com publicações dentro de um período de 12 anos (2011-2023), considerando em sua maioria, os mais recentes. Na pesquisa foram utilizados os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCs): Osteoartrite do Joelho; Neurotomia; Qualidade de Vida. As pesquisas foram limitadas a humanos.

Foram incluídos: 1) Estudos originais que investigam o uso de neurotomias por radiofrequência para tratamento da dor no joelho em pacientes com osteoartrite; 2) Estudos que comparam diferentes técnicas de tratamento; 3) Estudos que relatam desfechos relacionados à redução da dor, melhoria da qualidade de vida e avaliação do custo-efetividade das intervenções; 4) Estudos que apresentam resultados avaliados em termos de horas, semanas ou meses após a intervenção.

Foram excluídos: 1) Estudos que não incluem pacientes com diagnóstico confirmado de osteoartrite do joelho; 2) Estudos que não abordam diretamente o uso de neurotomias para o tratamento da dor no joelho; 3) estudos de relatos de caso e séries de casos.

O processo de seleção dos artigos está apresentado na Figura1

Figura 1 – Seleção dos estudos.

Fonte: Autor (2024)

RESULTADOS

De um total de trinta (30) estudos incluídos nesta revisão, dez (10) estudos originais (ensaio clínico, estudo prospectivo randomizado, análise de custo-efetividade, estudo retrospectivo) foram selecionados para serem apresentados nos resultados. Todos os estudos estavam relacionados a OA do joelho, em um total de 1.476 joelhos, de acordo o Quadro 1.

Quadro 1 – Síntese dos estudos.

Autor Situação N	Técnica	Intervenção	Avaliação	Resultados
Choi²¹ e cols., 2011 OA do joelho N: 38	RF (19) (versus) Controle (19): sem neurotomia efetiva	RF: Paciente posicionado em decúbito dorsal e fossa poplítea apoiada em um travesseiro. Visão fluoroscópica da articulação tibiofemoral. Pele e tecidos anestesiados (lidocaína 1%). Com cânula de radiofrequência de 10 cm e calibre 22, com ponta ativa de 10 mm. Estimulação sensorial a 50 Hz para localizar nervo. Injetado lidocaína (2 mL de 2%) antes de ativar o gerador de RF. temperatura da ponta foi elevada para 70°C por 90 segundos. Controle: mesmo procedimento. Sem ativação do gerador de RF e sem elevação da temperatura da ponta do eletrodo	1, 4 e 12 semanas	RF: menos dor nas articulações do joelho. Alívio da dor em 50%. Sem eventos adversos.
Kirdemir¹³ e cols., 2017 OA do joelho N: 49	RF	RF: Paciente posicionado em decúbito dorsal e fossa poplítea apoiada em almofada. 2 mg de midazolam iv. Sob fluoroscopia, o ponto articular tibiofemoral foi identificado. Lidocaína a 1%. Uma cânula de RF de calibre 22, 10 cm de comprimento e ponta ativa de 10 mm. Método de tunelamento sob fluoroscopia. Estimulação sensorial do gerador de RF (50 Hz e 0,6 V) para determinar se estava ou não no nervo alvo. Na dor, verificação de fasciculação. RFN a 2 Hz e estimulação motora de 2 V. Na ausência de fasciculação, RF aplicado separadamente em cada nervo genicular (90 segundos a 80 °C)	1, 4 e 12 semanas	Antes dos procedimentos, a pontuação VAS era de 8,9 ± 0,8. Após 1, 4 e 12 semanas, a pontuação VAS foi de 4,73 ± 3,23, 3,89 ± 2,9 e 3,93 ± 2,95, respectivamente. A pontuação WOMAC antes dos procedimentos era de 64,26 ± 7,29. Após 1, 4 e 12 semanas, foi de 44,93 ± 13,18, 42,81 ± 13,15 e 43,04 ± 13,36, respectivamente.
Sari¹⁵ e cols., 2018 OA do joelho N: 73	RF (37) (versus) IA (36)	RF: Paciente posicionado em decúbito dorsal e fossa poplítea apoiada em um travesseiro. Identificação por imagens fluoroscópicas dos nervos geniculares, que foram anestesiados. Cada nervo tratado com RF, confirmação da posição por estimulação elétrica. Procedimento foi repetido para todos os nervos geniculares. IA: no espaço articular femoropatelar. Pacientes sentados. 6 mL (2,5 mL de bupivacaína, 2,5 mg de morfina e 1 mL de betametasona). Via intra-articular com agulhas de calibre 2	1 a 3 meses	RF redução na dor na EVA, no 1º e 3º mês (p<0,001) Diminuição dos escores totais WOMAC no 1º mês (p < 0,001)
Ray¹² e cols., 2018 OA do joelho N: 24	RF (12) (versus) AH (12)	RF: 1º consulta, bloqueio diagnóstico com cloridrato de bupivacaína 0,25% nos nervos genicular (superomedial, superolateral e inferomedial). 2° dia: RF de 10 cm, calibre 22, e ponta ativa de 10 mm. Sob orientação fluoroscópica. estimulação sensorial a 50 Hz. Duas lesões de RF foram feitas para cada nervo genicular a 80°C por 90 segundos após a injeção de lidocaína a 1%. AH: 10 Ml (polímeros de hilan (hilan A + hylan B), cloreto de sódio, hidrogenofosfato dissódico, di-hidrogenofosfato de sódio monohidratado e água). Posição da agulha confirmada por fluoroscopia	1, 4 e 12 semanas	A diferença VAS-0 não foi estatisticamente significativa entre os grupos. Após 1 semana, houve diferença significativa de VAS-1 (P: 0,0004). pontuação WOMAC melhorou no RF em comparação ao grupo AH
Davis⁹ e cols., 2018 OA do joelho N: 151	c-RFA (63) (versus) IAS (75)	c-RFA: pacientes em decúbito dorsal sobre uma mesa radiotransparente, com o joelho levemente flexionado sobre uma almofada. Anestesia local. introdutores CRF foram inseridos nos locais apropriados, verificados por visualização fluoroscópica. Eletrodos de ponta ativa (4 mm, calibre 18, resfriado internamente) foram posicionados nas vistas anterior e lateral, seguidos por estimulação motora (2,0 V) e sensorial (0,5 V) para garantir precisão. IAS: Após anestesia local, uma agulha apropriada foi inserida na bolsa suprapatelar e uma dose de corticosteroide (40 mg de Depo-Medrol) foi administrada no espaço articular.	1, 3 e 6 meses	c-RFA: melhores resultados após 6 meses. Resultados superiores ao IAS, na redução da dor, pontuação do Oxford Knee Score, melhora global percebida e mudança no uso de medicamentos não opioides
Hunter²² e cols., 2019 OA do joelho N: 83	c-RFA (42) (versus) IAS (41)	c-RFA: Sondas foram posicionadas sob orientação fluoroscópica próximo aos ramos nervosos identificados como transmissores de dor (superomedial e inferomedial do nervo safeno e ao ramo superolateral do nervo femoral). Lesões foram então realizadas de acordo com os parâmetros clínicos estabelecidos.	1, 3, 6 e 12 meses	c-RFA: pontuação média na escala NRS foi de 3,1 ± 2,7, com 12 indivíduos relatando ≥50% de alívio da dor em comparação com o valor basal. Após 24 meses, 18 indivíduos relataram uma pontuação média de NRS de 3,6 ± 2,8, com 11 demonstrando ≥50% de alívio da dor. A melhoria funcional (Oxford Knee Score) continuou presente, com uma alteração média global em relação ao valor basal de 26,0 ± 9,6 pontos aos 18 meses e 29,9 ± 10,4 pontos aos 24 meses.
Desai² e cols., 2019 OA do joelho N: 151	c-RFA (76) (versus) IAS (75)	–	6 e 12 meses	c-RFA: ganho QALY incremental de 0,091. Custo incremental: US$ 1.711. 6 meses: custo de US$ 18.773 por QALY ganho. c-RFA: ganho QALY incremental de 0,229. 12 meses: custo incremental, de US$ 7.462 dólares por QALY ganho
Chen⁶ e cols., 2020a OA do joelho N: 177	c-RFA (89) (versus) AH (88)	c-RFA: Mesmo do estudo de Davis. AH: dose única intra-articular (6 ml)	6 meses	c-RFA: melhora na GPE em 72% dos indivíduos. AH, melhora em 40% (p < 0,0001). c- RFA: melhoria significativa no alívio da dor e na função geral
Chen⁷ e cols., 2020b OA do joelho N: 177	c-RFA (89) (versus) AH (88)	c-RFA: Mesmo do estudo de Davis⁹. AH: Mesmo do estudo anterior.	12 meses c-RFA (66) Grupo AH (resultados insatisfatórios em 6 meses): cruzar e receber c-RFA	redução da dor ≥ 50%, em 65,2% dos indivíduos c-RFA e 64,5% do grupo cruzado. c-RFA: melhoria de 27,5% na pontuação total do WOMAC. melhora significativa na qualidade de vida.
Arican²³ e cols., 2020 OA do joelho N: 20	RF pulsada	RF pulsada: pacientes receberam oxigenação com cânula nasal. Com ultrassonografia, os ramos GN inferomedial, superomedial e superolateral foram identificados, e uma cânula de RF de calibre 22, 10 cm com ponta ativa de 10 mm foi avançada até os nervos-alvo sob orientação de fluoroscopia. A localização da cânula foi verificada por imagens ântero-posteriores e laterais. A estimulação sensorial a 50 Hz para determinar a posição do nervo, e o limiar de estimulação sensorial foi confirmado como <0,6 V. A posição do nervo foi testada com ausência de fasciculação na área relevante da extremidade inferior após estimulação de 2,0 V a 2 Hz. Lesões de RF foram criadas aplicando tratamento de RT pulsada aos três nervos geniculares por 5 minutos, 3x a 42 ° C, usando o gerador de RF NT1000. Conclusão em 15 minutos para um joelho. Após, 2 mL de bupivacaína a 5% foram injetados em cada nervo genicular como agente anestésico.	1, 4 e 12 semanas	Após o procedimento, os valores de WOMAC e VAS diminuíram em cerca de 50% em comparação com o período pré-tratamento, demonstrando uma redução significativa da dor e melhora da função dos pacientes até a 12ª semana.
Desai⁴ e cols., 2022 OA do joelho N: 177	c-RFA (89) (versus) AH (88)	–	1 a 12 meses	c-RFA: ganho incremental de QALY de 0,020 a um custo incremental de US$ 1.707; RCEI de US$ 84.392 por QALY durante 6 meses versus AH
House²⁴ e cols., 2019 OA do joelho N: 91	c-RFA guiado por fluoroscopia	–	6 meses após c-RFA	Redução média do NRS foi de 3,360 (P<0,001) após c- RFA Redução nos escores de dor após c-RFA
Kapural²⁵ e cols., 2019 OA do joelho N: 205	c-RFA guiado por fluoroscopia	c-RFA: Mesmo do estudo de Davis⁹.	6 e 12 meses	65% dos pacientes alcançaram alívio da dor > 50%
Walega²⁶e cols., 2019 OA avançada do joelho/ AT do joelho N: 70	c-RFA guiado por imagem, 2 a 6 semanas antes da AT Controle	c-RFA: Pacientes em decúbito dorsal sobre uma mesa de fluoroscopia com um apoio sob o joelho para proporcionar 30° de flexão. Sedação consciente (Midazolam IV 0,5-1 mg, máximo de 6 mg; fentanil IV 25-50 μg, máximo 200 μg) Orientação fluoroscópica. cânula introdutora foi colocada em três locais anatômicos únicos, seguida pela inserção de um eletrodo de RF para cada local de tratamento. A lesão com temperaturas entre 77°C e 80°C por 150 segundos. Controle: lesão simulada sem corrente de RF.	48 horas, 3 e 6 meses após AT	c-RFA não teve efeito na dor e no consumo de opioides no pós-operatório.

Legenda: AT: artroplastia; AH: injeção de ácido hialurônico; c-RFA: ablação por radiofrequência resfriada; GPE: Escala de Efeito Global Percebido; GN-RFA: ablação por radiofrequência do nervo genicular; IAS: injeções intra-articulares de esteroides; iPACK: bloqueio da cápsula do joelho; IM: inferior medial; IAS: Injeção intra-articular de esteroides; NRS: escala de avaliação numérica; QALY: anos de vida ajustados pela qualidade; RCEI: razão de custo-efetividade incremental; RF: radiofrequência; SM: superior médio; SL: superior lateral; WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities; VAS: escala visual analógica.

Após análise dos estudos, foi evidenciado que cinco trabalhos utilizaram apenas a radiofrequência (RF)^13,23, radiofrequência resfriada (c-RFA)^24,25 e radiofrequência pulsada²³, sem comparações com outras intervenções. Outros estudos realizaram estudos controlados e randomizados. O estudo de Choi²¹ et al. (2011) comparou a RF com o grupo controle, sem ativar o gerador de RF e sem elevação da temperatura do ponto do eletrodo. Outros estudos compararam o uso de RF e c-RFA com injeções intra-articulares (IA).^9,15,22 Também foram realizadas comparações entre RF e c-RFA com Ácido Hialurônico (AH).^6,7,12

Alívio na dor: Uso da Radiofrequência

Os estudos liderados por Kirdemir¹³ et al. e Arican²³ et al. investigaram diferentes modalidades de radiofrequência (RF) no tratamento da osteoartrite do joelho. Enquanto Kirdemir¹³ et al. focaram na RF convencional, Arican²³ et al. examinaram a eficácia da RF pulsada nos nervos geniculares. Ambos os estudos observaram uma redução significativa da dor, avaliada através da Escala Visual Analógica (VAS) e do Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), após os procedimentos de RF. No entanto, cada abordagem teve suas próprias características e potenciais benefícios para os pacientes.

Por outro lado, House²⁴ et al. e Kapural²⁵ et al. concentraram-se na aplicação de radiofrequência resfriada (c-RFA) para tratar a osteoartrite do joelho. Enquanto House²⁴ et al. observaram uma redução média significativa na dor, medida pela Escala Numérica de Dor (NRS), após seis meses de c-RFA guiada por fluoroscopia, Kapural²⁵ et al. relataram que 65% dos pacientes alcançaram um alívio da dor superior a 50% após seis e doze meses do mesmo procedimento. Esses resultados ressaltam a eficácia da c-RFA como uma abordagem terapêutica promissora para o manejo da dor associada à osteoartrite do joelho, com ambas as pesquisas fornecendo evidências encorajadoras sobre sua eficácia a médio prazo.

Alívio na dor: Comparação entre RF/c-RF e outras intervenções

Estudos têm avaliado diversas abordagens para o tratamento da osteoartrite do joelho, incluindo radiofrequência (RF), injeções intra-articulares (IA) e outras intervenções. Choi²¹ et al. demonstraram que a RF proporcionou um alívio significativo da dor nas articulações do joelho em comparação com o grupo controle ao longo de 12 semanas de acompanhamento. San¹⁵ e cols. também observaram uma redução significativa da dor após o tratamento com RF em comparação com a IA evidenciando os benefícios dessa técnica no alívio sintomático da osteoartrite do joelho.

Por outro lado, Ray¹² e cols. não encontraram diferenças estatisticamente significativas na dor entre os grupos submetidos à RF e à injeção de ácido hialurônico (AH) em curto prazo. No entanto, eles observaram uma melhora na pontuação do Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) no grupo de RF, sugerindo uma possível vantagem dessa abordagem na melhoria da função articular.

Davis⁹ e cols. encontraram resultados favoráveis para a ablação por radiofrequência resfriada (c-RFA) em comparação com a injeção intra-articular de esteroides (IAS), com os pacientes submetidos à c-RFA apresentando uma melhora superior na dor após 6 meses. Além disso, Hunter²² e cols. relataram uma redução significativa da dor e melhoria funcional em pacientes tratados com c-RFA ao longo de 24 meses de acompanhamento, se comparado com IAS.

Chen^6,7 e cols. também investigaram a eficácia da c-RFA em comparação com a AH, observando uma maior proporção de pacientes com alívio da dor no grupo de c-RFA. Esses estudos destacam a c-RFA como uma opção terapêutica eficaz para a osteoartrite do joelho, proporcionando alívio da dor e melhoria na função articular. No entanto, Walega²⁶ e cols. não encontraram benefícios significativos da c-RFA em pacientes com osteoartrite avançada do joelho e com artroplastia total do joelho, indicando a necessidade de mais pesquisas nessa área.

Comparação de custo-efetividade da RF e outras intervenções

Os estudos de Desai^2,4 e cols. avaliaram a eficácia e o custo-efetividade da ablação por radiofrequência convencional (c-RFA) em comparação com injeções intra-articulares em pacientes com osteoartrite do joelho. O estudo de 2019² mostrou que a c-RFA resultou em melhorias na qualidade de vida, com ganhos incrementais na Qualidade Ajustada pelos Anos de Vida (QALY) de 0,091 em 6 meses e 0,229 em 12 meses, a um custo adicional de US$ 1.711 e US$ 7.462 por QALY, respectivamente.

Já o estudo de 2022⁴ encontrou um ganho incremental de QALY de 0,020 em comparação com injeções de ácido hialurônico ao longo de 1 a 12 meses, com um custo incremental de US$ 1.707, resultando em um Custo-efetividade Incremental (RCEI) de US$ 84.392 por QALY durante 6 meses. Esses resultados sugerem que a c-RFA pode ser uma opção terapêutica eficaz para OA do joelho, mas seu custo-efetividade precisa ser considerado em relação a outras opções de tratamento.

DISCUSSÃO

A neurotomia por radiofrequência, também conhecida como ablação por radiofrequência, é um procedimento comum para tratar a dor de estruturas inervadas, impulsionado pelo envelhecimento da população e pela busca por alternativas menos invasivas e eficazes aos opiáceos. Originalmente desenvolvida na década de 1930 por Kirschner para tratar neuralgia do trigêmeo, foi refinada anos depois para radiofrequência resfriada, utilizada para dores crônicas, incluindo as dores nos joelhos.²⁰

Sabe-se que a articulação do joelho é complexa, composta pelos ossos fêmur, tíbia e patela, assim como, pelos ligamentos e meniscos. A inervação dessa região envolve os ramos articulares das porções distais dos nervos femoral, ciático e obturador.^8,21

Dentre as condições que ocasiona dores no joelho está a osteoartrite (OA), que é a causa mais comum de incapacidade dos membros inferiores, em indivíduos adultos com idade > 50 anos, na população idosa e, geralmente é bilateral. No entanto, pode ocorrer a OA unilateral, em que no joelho, são mais afetadas as articulações tibiofemoral medial e patelafemoral anterior, sendo raro a OA tibiofemoral lateral isolada.³

Logo, em casos de dores no joelho, a neurotomia por radiofrequência é uma intervenção minimamente invasiva que visa aliviar a dor crônica, através da aplicação controlada de calor para interromper a transmissão dos sinais de dor pelos nervos geniculares, tais como o nervo obturador, femoral, safeno, fibular comum e tibial. Ao direcionar especificamente os nervos responsáveis pela sensação de dor na região do joelho, a neurotomia por radiofrequência oferece uma abordagem precisa e eficaz para o manejo dessa condição debilitante, contribuindo para uma melhor qualidade de vida e bem-estar dos indivíduos afetados.¹⁵

Após a colocação da agulha com ponta ativa próxima ao nervo alvo, um eletrodo de RF é inserido na agulha, e correntes elétricas alternadas são transferidas para o nervo a partir do gerador de RF. Isso aumenta a temperatura do tecido para 60-80°C, proporcionando a lise do nervo alvo.¹³ A RF gera lesões por meio do aquecimento iônico criado pela passagem da corrente elétrica e a dor é atenuada enquanto as estruturas nervosas estão cicatrizando.²²

Já a radiofrequência resfriada utiliza sondas internamente resfriadas com água, ao contrário da radiofrequência padrão. Esse resfriamento evita a carbonização e o isolamento na interface tecido-ponta, resultando em lesões maiores e uma entrega mais eficaz de energia ao tecido circundante.²²

O Procedimento de Ablação por Radiofrequência do Nervo Genicular segue etapas iniciais semelhantes aos procedimentos diagnósticos do nervo genicular. Os pacientes recebem sedação consciente e oxigênio suplementar, juntamente com anestesia local nos locais nervosos. Agulhas introdutoras são colocadas para ablação dos nervos geniculares SM, SL e IM, seguidas pela inserção de eletrodos de radiofrequência resfriados. A posição dos eletrodos é confirmada por visualizações fluoroscópicas, e a atividade nervosa motora é excluída. Após a anestesia local, cada alvo é lesionado por 180 segundos a uma temperatura definida de 60°C.¹¹

Os estudos revisados fornecem informações valiosas sobre o uso da ablação por radiofrequência (RF) e outras técnicas para alívio da dor associada à osteoartrite do joelho (OA). A revisão sistemática de Ajrawat²⁷ e colaboradores destaca que a modalidade de RF pode melhorar a dor, a funcionalidade e a qualidade de vida relacionada à doença por um período de 3 a 12 meses, com complicações mínimas, representando uma opção de tratamento eficaz quando as terapias conservadoras não atingem os resultados esperados.

Sabe-se que a principal indicação para injeção intra-articulares (IA) no joelho é a OA, e tem como agentes bastante utilizados pelos médicos, os corticosteroides e AH.²⁸

Chen⁶ e cols., compararam o alívio da dor no joelho relacionada à OA, entre indivíduos submetidos a c-RFA dos nervos geniculares e o uso de uma única injeção intra-articular de AH. A escala de avaliação numérica (NRS) apontaram que a dor no joelho era quase equivalente nas duas cortes (c-RFA e AH) no início do estudo e com redução significativa já no primeiro mês de avaliação para o grupo c-RFA (p =0,0085) e em seis meses; 72% dos indivíduos utilizadores de c-RFA relataram diminuição de 50% na dor, se comparado aos utilizadores de AH, com diminuição em 40% (p < 0,0001). Ainda foi evidenciado que os indivíduos com OA de grau 2 responderam melhor se comparado ao grau 3, que responderam melhor que os com grau 4, apontando que o uso precoce de c-RFA proporciona uma melhor melhora no tratamento da osteoartrite. Os eventos adversos entre os dois procedimentos foram semelhantes, e inclui sangue/linfático, infecção, cardiovascular, endócrino/metabólico, gastrointestinal e geniturinário.

Ainda, ao prolongar o período de observação para 12 meses, Chen⁷ e cols. evidenciaram que 65,2% dos indivíduos da coorte c-RFA relataram alívio da dor ≥ 50% se comparado ao início do tratamento. Na coorte cruzada, em pacientes que não obteram resultados satisfatórios com injeção única de AH, foram autorizados a receber c-RFA, 64,5% dos indivíduos relataram alívio da dor ≥ 50%, se comparado ao início do estudo, com uma pontuação média de dor NRS de 3,0 ± 2,4 aos 12 meses de observação.

O estudo de Ray¹² e cols. demonstrou que a RF apresentou uma redução estatisticamente significativa na dor em comparação com a IA-AH ao longo de várias semanas após o tratamento inicial. Por outro lado, Davis⁹ e cols. mostraram que a c-RFA resultou em uma proporção maior de pacientes com menos dor no joelho e função satisfatória da articulação do joelho em comparação com a IAS. No entanto, um aspecto intrigante foi a falta de diferença no uso concomitante de analgésicos opioides entre os grupos, talvez devido à falta de um plano para desmame de opioides.

Entretanto, outros estudos apontam para limitações e desafios no uso da c-RFA. Por exemplo, Risso⁵ e colaboradores exploraram a neurólise genicular guiada por ultrassom como uma alternativa e observaram resultados duradouros no alívio da dor. Além disso, Roberts¹⁶ e cols. destacam a falta de alvos anatômicos precisos para bloqueios diagnósticos de joelho e RFA, sugerindo uma necessidade de aprimoramento técnico. Em OA do joelho em estágio avançado e com maior duração dos sintomas, House²⁴e cols. evidenciaram um menor alívio da dor crônica após a c-RFA.

Por outro lado, Kapural²⁵ e cols. sugerem que a c-RFA pode proporcionar alívio duradouro da dor crônica no joelho, mesmo em uma população de pacientes heterogênea, incluindo aqueles que passaram por artroplastia total do joelho (ATJ). No entanto, Walega²⁶ e cols. lança luz sobre uma possível limitação da c-RFA quando aplicada antes da ATJ. Seus resultados indicam que a c-RFA dos nervos geniculares lateral superior, medial superior e inferomedial não teve um efeito mensurável na dor pós-operatória, tanto a curto quanto a longo prazo. A falta de resposta pode ser atribuída à complexidade da inervação do joelho e à variabilidade neuroanatômica entre os pacientes. Além disso, a ausência de um bloqueio prognóstico antes do procedimento pode ter contribuído para os resultados observados.

Os resultados evidenciados por Walega²⁶ e cols. se assemelham com os de Mishra³⁰ e cols., em que a ablação por radiofrequência do nervo genicular antes da ATJ, não mostrou melhorias significativas em relação aos controles, na intensidade da dor em repouso, na dor durante a deambulação e função física, no acompanhamento de 6 semanas.

O estudo de San¹⁵ e cols. destaca a eficácia da neurotomia por RF em determinados nervos do joelho, como os nervos superior medial (SM), superior lateral (SL) e genicular inferior medial (IM), devido à sua acessibilidade percutânea e eficácia na redução da intensidade da dor em pacientes com OA do joelho. Embora os nervos geniculares sejam os principais responsáveis pela inervação da articulação do joelho, a persistência da dor após a neurotomia pode ser atribuída à presença de outros ramos articulares. Em relação à tolerância ao procedimento, Choi²¹ e cols. mencionam a possibilidade de dor transitória durante a inserção da cânula de RF.

No estudo de Hunter²² e cols., a c-RFA demonstrou durabilidade mesmo em pacientes que necessitaram de intervenção adicional no joelho após o procedimento. A c-RFA mostrou uma durabilidade significativa, com três pacientes apresentando resultados satisfatórios além de 18 meses pós-cRFA. Além disso, as melhorias funcionais identificadas no Oxford Knee Score (OKS) após 12 meses persistiram aos 24 meses neste subgrupo de pacientes, sugerindo uma melhoria contínua na função da articulação após a remoção do estímulo doloroso proporcionado pela c-RFA.

Arican²³ e cols. sugerem que a RF pulsada do nervo genicular proporcionou melhorias clinicamente significativas na dor no joelho e nos escores de função em pacientes com dor crônica devido à OA do joelho ao longo de um acompanhamento de 12 semanas. Já o estudo de Ghai²⁹ e cols. verificou a eficácia da RF pulsada (PRF) do nervo genicular guiada por ultrassom com o bloqueio do nervo genicular usando anestésico local e esteroide no tratamento da dor no joelho por OA. Ambos os procedimentos proporcionaram alívio comparável da dor ao longo de 12 semanas, embora a PRF do nervo genicular exigisse mais tempo e equipamento.

A aplicação da neurotomia por RF em nervos específicos da articulação do joelho mostra-se menos prejudicial e associada à melhoria da função articular em pacientes com OA. Os resultados do estudo de San¹⁵ e cols. evidenciaram melhorias significativas na função física, avaliada pelo Índice de Osteoartrite das Universidades de Western Ontario e McMaster (WOMAC), e nos escores totais do WOMAC no grupo submetido à RF, em comparação com o grupo tratado com injeção intra-articular (IA).

Kirdemir¹³ e cols., demonstram melhorias significativas nos escores de VAS e WOMAC após o tratamento. Esses resultados destacam a eficácia da RF como uma alternativa viável para o manejo da dor no joelho, especialmente em pacientes idosos que podem não ser candidatos ideais para cirurgia

Ao avaliar a relação custo-efetividade do c-RFA, Desai² e cols. evidenciaram que o uso da c-RFA apontou melhorias significativas no Oxford Knee Score (OKS), se comparado as injeções intra-articulares de esteroides (IAS), com razão de custo-efetividade incremental (RCEI) abaixo de US$ 19.000 por QALY aos 6 meses e abaixo de US$ 8.000 por QALY aos 12 meses. Logo, as melhorias ocasionadas com a c-RFA mostra ganhos de qualidade de vida, ao ser comparado as IAS sendo uma opção eficaz e econômica para o tratamento da dor, relacionada a osteoartrite do joelho.

Em outro estudo, Desai⁴ e cols. evidenciaram que o uso do c-RFA resultou também em melhorias significativas na qualidade de vida, com RCEI de US$ 84.392 por QALY aos 6 meses para c-RFA versus AH, abaixo do limite de US$ 100.000 por QALY recomendado nos EUA. Concluíram que o c-RFA é uma opção de tratamento, que além de ser eficaz é considerada econômica para pacientes com dor no joelho devido a osteoartrite.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os estudos revisados oferecem evidências consistentes sobre a eficácia da RF e c-RFA no tratamento da OA do joelho, demonstrando reduções significativas da dor e melhorias na função articular em diferentes populações de pacientes. É uma alternativa segura e eficaz no tratamento da dor no joelho, além de ser uma opção de tratamento com melhor custo-efetividade. Tem mostrado resultado superior ao uso de outros procedimentos, como a injeção intra-articulares no joelho com corticosteroides e ácido hialurônico.

Além disso, as evidências sobre a durabilidade dos efeitos da RF e c-RFA são encorajadoras, com vários estudos relatando benefícios persistentes a longo prazo, mesmo em pacientes que necessitaram de intervenções adicionais no joelho. Isso destaca o potencial dessas técnicas como estratégias de manejo da dor de longo prazo para pacientes com OA do joelho.

No entanto, é importante reconhecer as limitações dos estudos revisados, como variações nos protocolos de tratamento, critérios de inclusão dos pacientes e medidas de resultado. Além disso, questões como a falta de um plano para desmame de opioides e a complexidade da inervação do joelho podem influenciar os resultados e a interpretação dos dados.

Para pesquisas futuras, é essencial abordar essas limitações e explorar ainda mais a eficácia comparativa da RF e c-RFA em diferentes populações de pacientes, estágios da OA e contextos clínicos. Além disso, investigações adicionais sobre a relação custo-efetividade dessas intervenções são necessárias para informar decisões clínicas e políticas de saúde relacionadas ao tratamento da OA do joelho. Em última análise, a integração de abordagens multidisciplinares e personalizadas é fundamental para otimizar os resultados e a qualidade de vida dos pacientes com OA do joelho.

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¹Médico residente em ortopedia-traumatologia, Hospital Regional de Sobradinho-SESDF, Distrito Federal, Brasil, e-mail: rafaelvianamed81@gmail.com;
^2,3Médico ortopedista, Hospital Regional de Sobradinho- SESDF, Distrito Federal, Brasil.