RELATO DE CASO
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102411182311
Larissa Verônica Barros Rivatto
Relato de caso
Trabalho de Conclusão de curso apresentado ao curso de Medicina Veterinária da Universidade Guarulhos como requisito para obtenção do grau em bacharel em Medicina Veterinária, sob orientação Orientador: Prof. Me. Raphael Grillo
O neurofibrossarcoma é uma neoplasia maligna primária de bainha de nervo periférico, originada do endoneuro ou epineuro, com característica altamente infiltrativa, altas taxas de recidivas e baixos índices de metástase, mas que quando ocorrem, acometem principalmente os pulmões. Este tipo de tumor não apresenta muitos relatos na literatura, e acomete várias espécies, sendo os cães, os mais acometidos. O presente trabalho tem como objetivo relatar um caso de um cão diagnosticado com um neurofibrossarcoma, em membro torácico direito. Com os resultados obtidos com o presente trabalho podemos ressaltar a importância do diagnóstico rápido por meio da análise histológica, além da necessidade de uma ressecção tumoral com amplas margens, além disso, destaca-se a importância da associação com terapias adjuvantes, como a eletroquimioterapia, visando minimizar a recidiva tumoral ou aumentar o intervalo livre da doença.
Palavras – chave: bainha de nervo periférico; histopatológico; malignidade; neoplasias; histopatológico.
Neurofibrosarcoma is a primary neoplasm of the peripheral nerve sheath, originating from the endoneurium or epineurium. It consists of a highly infiltrative tumor of the peripheral nervous system that, despite being a malignant neoplasm, rarely metastasizes, but commonly recurs, but when it does, its preferred site is the lung. This type of tumor is rare and affects several species, with the canine species being the most affected. This study aims to report a case of diagnosis of neurofibrosarcoma in a dog, highlighting the importance of performing rapid and accurate tests, in addition to surgical treatment with electrochemotherapy, in addition to oncological monitoring and post-surgical examinations. With the results obtained with this study, we can emphasize the importance of diagnosis through biopsy for histopathological analysis, in addition to tumor resection and the use of electrochemotherapy as adjuvant treatment, thus achieving, to date, success, without recurrences.
Keywords: peripheral nerve sheath; histopathology; malignancy; neoplasms
1 INTRODUÇÃO
As neoplasias primárias de nervos periféricos apresentam baixas incidências nos animais, porém já foram relatadas em caninos, bovinos, felinos e equinos. Esses tumores podem originar-se das células de Schwann, recebendo a denominação de schwanomas benigno ou maligno, ou se originar de fibroblastos do endoneuro ou epineuro, denominados neurofibroma ou neurofibrossarcoma. Histologicamente as neoplasias dos nervos periféricos são caracterizadas por células alongadas em padrão compactado, em paliçadas, ou células alongadas ou ovais distribuídas de forma mais dispersa (CASTRO et al; 2019).
A distinção entre maligno e benigno é importante porque o prognóstico do paciente, já que são bem distintos, quando o tumor é maligno o prognóstico é reservado. Os cães de raças de grande porte e idosos são os mais acometidos. Os tumores da bainha de nervo periférico apresentam crescimento lento, sendo o plexo braquial, raízes dos nervos da região cervical caudal e torácica cranial as regiões mais acometidas (NÓBREGA et al; 2019).
De acordo com Scalzilli et al (2017), os sinais clínicos dependem da localização da neoplasia, podendo ocorrer alterações no membro acometido, atrofia muscular, dor à manipulação da região cervical e do membro. Alterações neurológicas também podem ser observadas quando a neoplasia comprime ou invade a medula espinhal.
O diagnóstico por meio da análise histopatólógica é o padrão ouro para chegar a um diagnóstico preciso, porém para esta neoplasia se torna difícil por não ter padrões histológicos bem estabelecidos, podendo ser confundido com outros neoplasmas de tecidos moles. As formas diagnósticas incluem exame físico, ortopédico e neurológico, além dos exames de citologia, radiografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética e biópsia (NELSON, 2020).
A remoção cirúrgica é o tratamento de eleição, envolvendo a ressecção do plexo envolvido, sendo necessário amplas margens de segurança, o que muitas vezes incluem amputações, laminectomias ou hemilaminectomia para remoção da raiz do nervo (COSTA, 2016).
O prognóstico é reservado a ruim, com alta taxa de recidiva no local após a cirurgia. Em alguns casos a excisão do neoplasma se torna impossível devido a sua localização topográfica (FOSSUM et al; 2021).
O objetivo deste trabalho é relatar o caso de um cão de sete anos da raça malt ês diagnosticado com neurofibrossarcoma, localizado em membro torácico direito, submetido à ressecção cirúrgica e eletroquimioterapia como tratamento adjuvante.
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 Etiologia
Alguns patologistas afirmam que o tumor tem origem e se ramifica dentro dos nervos, enquanto outros afirmam que há um subconjunto de tumor de bainha de nervo periférico que surge entre a pele e o tecido subcutâneo, provavelmente de pequenos vasos, porém estas diferenças são observadas na análise histopatológica (MEUTEN, 2017).
De acordo com Costa (2016), os tumores de bainha de nervo periférico é mais comum em em cães de médio a grande porte, entre oito e onze anos de idade, estudos recentes indicam que a etiologia dos tumores dos nervos periféricos seja uma mutação pontual na oncogene neu, porém isso ainda não foi completamente comprovado.
2.2 Sinais clínicos
Os sinais clínicos podem variar de acordo com a localização do tumor. Através do exame clínico em que se percebe uma massa palpável em torno de um nervo periférico, acompanhada de dor e perda da função motora local, geralmente é observada uma claudicação do membro afetado, o que o que pode ser confundido com problemas ortopédicos (CASTRO et al; 2019).
Em alguns casos pode apresentar ataxia proprioceptiva e hemiparesia compatível com a evolução do quadro e o membro afetado, podendo ser manifestados outros sinais, como atrofia muscular, podem ser observados, devido ao comprometimento neurológico, além da redução do tônus muscular (COSTA, 2016).
2.3 Diagnóstico
Os métodos de diagnóstico mais utilizado para determinar estes tumores quanto à origem proximal e distal do nervo são a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, sendo administrado contraste intravenoso para o procedimento. A grande maioria apresenta captação de contrastes na borda do tumor, porém, este é variável dependendo do seu tamanho (SOUZA et.al, 2020).
A avaliação destes tumores por ressonância magnética é mais fidedigna que por tomografia computadorizada possibilitando maior definição dos tecidos moles. É também utilizado radiografia simples na região acometida sendo essencial para descartar
Nos os exames complementares os tumores neurais, geralmente não apresentam alterações laboratoriais evidentes em hemograma e exames bioquímicos. Uma técnica muito utilizada para diagnóstico destes tumores é a de análise citopatológica, auxiliando o clínico e o cirurgião nos diagnósticos das doenças neurológicas, incluindo, assim, a aspiração de lesões por agulha fina (VERONA et.al, 2012).
Na citopatologia, são observadas células mesenquimais levemente pleomórficas, com citoplasma escasso a moderado e núcleos grandes e ovais, células estromais fusiformes (agrupadas ou separadas) nucléolos abaulados e outros, como hemácias e neutrófilos degenerados, algumas células binucleadas, anisocitose e anisocariose, porém esse método de diagnóstico não consegue classificar o tumor em graus, sendo necessário a análise histopatológica (MEUTEN, 2017).
Na análise histopatológica se determina o grau dos sarcomas de tecidos moles a partir do seu grau de diferenciação, contagem de mitoses e percentagem de necrose tumoral. E, para determinar a origem destes tumores é utilizada a técnica de imunohistoquímica, no qual aplicam-se marcadores de células de origem neural periféricas (VERONA et.al, 2012).
2.4 Tratamento
É indicado nesses casos ressecção cirúrgica ou amputação com ampla margem do plexo acometido, laminectomia ou hemilaminectomia, extraindo toda a raiz do nervo, dessa forma evitando as frequentes recidivas que ocorrem no pós-operatório. Nos casos em que os nervos periféricos distais ao plexo braquial ou lombossacro são acometidos, recomenda-se a ressecção local, existindo mais chances de recidiva, sendo recomendada a amputação. No pós-operatório, deve ser realizado exame radiográfico, para analisar se haverá chances de recidiva (SILVA et. al, 2007).
Em casos de ressecções cirúrgicas incompletas, é indicada autilização de ciclofosfamida e piroxicam via oral, se mostrando eficaz quando utilizada de forma sucessiva no pós-operatório de sarcomas, para amenizar dor e inflamação geradas pelos tumores podem ser ministrados corticosteróides, quando observado sinal clínico de dor neuropática, associa-se medicamentos como gabapentina tendo resultados satisfatórios (COSTA, 2016).
A radioterapia e quimioterapia sistêmica são outras opções terapêuticas que podem adjuvantes pós cirurgia, porém existem limitações e efeitos secundários destas
terapias como a diminuição da qualidade de vida do paciente. Como alternativa à essas limitações, faz-se o uso da eletroquimioterapia, é uma técnica que faz ajunção da eletroporação e quimioterapia e pode ser utilizada como tratamento adjuvante à excisão cirúrgica (PLASCHKE et al., 2016).
A utilização da eletroquioterapia tem alcançado altas taxas de remissão, minimizando os efeitos secundários associados a outros procedimentos (SPUGNINI et al., 2016), sendo amplamente indicada para tratar tumores cutâneos e subcutâneos em animais, incluindo os sarcomas, seus efeitos colaterais são baixos e é relatado em diversas pesquisas como seguro e eficaz (MIKLAVCIC et al., 2014).
3 RELATO DE CASO
O presente trabalho relata o caso de um cão, macho, não castrado, Maltês, com 07 anos de idade, 5,0 kg de peso vivo, admitido em uma clinica veterinária , em São Paulo, no dia 01 de fevereiro de 2024 com histórico de aumento de volume na região de membro torácico direito. Procedeu-se de exames laboratoriais de caráter pré-operatório, como coleta de hemograma completo, bioquimico com função renal (uréia e creatinina), e hepática (fosfatase alcalina e transaminase glutâmico pirúvica) e eletrocardiograma, com resultados dentro da normalidade, exceto uma pequena elevação na fosfatase alcalina (Anexo1). Dia 07 de fevereiro realizado a intervenção cirúrgica, por meio da biópsia excisional, e encaminhado à amostra para analise histológica.
Após o procedimento cirúrgico o animal foi liberado para casa, sem a necessidade de internação, aguardando então o resultado da biópsia. Foi prescrito para o animal tramal a cada 12 horas por sete dias, dipirona a cada oito horas por três dias, e rifamicina spray a cada 12 horas por 14 dias além da limpeza do local.
No dia 19 de Fevereiro o laudo da biópsia confirmou o diagnóstico de neurofibrossarcoma grau 2 (Anexo 2). Foi então, realizada uma consulta com a oncologista no dia 28 de Fevereiro, para ser analisado quais seriam os próximos passos do tratamento do animal, sendo indicado o acompanhanto com a retirada de margem, eletroquimioterapia e análise histopatológica das margens retiradas, pois a chance de recidiva é alta.
Realizado novamente os exames pré-operatórios, como a coleta de hemograma completo, bioquimico com função renal (uréia e creatinina), e hepática (fosfatase alcalina e transaminase glutâmico pirúvica) e radiografia de tórax com duas projeções (latero lateral e ventrodorsal) para pesquisa de metástase (Anexo 3). Exames dentro da normalidade e sem indícios de metástase.
Foi realizado no dia 05 de abril a eletroquimioterapia (Figura 1), e ampliação da margem, não foi necessário a internação do paciente, sendo liberado para casa, pernameceu dois dias com curativo no local do procedimento, após foi utilizado colar elisabetano para evitar lambedura (Figura 2).
Após alguns dias após a realização do segundo procedimento cirúrgico foi observada a presença de secreção purulenta (Figura 3), sendo levado novamente ao veterinário, mesmo com as limpezas diárias e uso a rifocina. Foi solicitado à tutora que levasse o animal à clinica uma vez na semana para uma limpeza mais criteriosa.
Figura 3 –Secreção purulenta em ferida cirúrgica
Fonte: Arquivo pessoal (2024)
Após 15 dias o local estava menos inflamado e em bom estado de cicatrização, porém deiscência de pontos e foi instituído o tratamento com limpeza para fechar por segunda intenção, mantendo por todo esse período o uso de roupa cirúrgica e colar elisabetano até a total cicatrização (Figura 4).
Figura 4 – Cicatrização total do local da cirurgia
Fonte: Arquivo pessoal (2024).
Após a liberação do laudo da análise histopatológica das margens o resultado foi a margem livre de células neoplásicas na amostra enviada, seguindo então apenas o acompanhamento a cada três meses, para assim, poder avaliar se a neoplasia possa recidivar.
De acordo com a literatura, apenas 10% dos tumores de bainha de nervo periférico acometem a região pélvica e outros 80% se localizam no membro torácico gerando claudicação do membro afetado (COSTA, 2016, sendo os cães sem raça definida os mais predispostos à desenvolver esses tumores (MEIRELLES et al. 2010), porém no relato o cão diagnosticado com neurofibrossarcoma é de raça maltês.
No caso estudado foi optado por realizar a biópsia afim de confirmar o diagnóstico por meio do exame histopatológico, estes tumores apresentam comportamento e prognóstico similar, o Sarcoma de Tecidos Moles Graus I e II apresentam possibilidade de metástase de 20% e seu prognóstico pós-cirúrgico é favorável, comparado ao grau III, que apresenta possibilidade de metástase em aproximadamente 50% dos casos (DENNIS et al, 2011). No animal do estudo seulaudo do histopatológico teve como resultado neurofibrossarcomo grau II. Contudo, indica-se realização de análise imunohistoquímica (GOLDSCHMIDT; HENDRICK, 2002).
Realizou-se então, uma nova intervenção para ampliação da margem cirúrgica, e posteriormente a realização de eletroquimioterapia e até o presente momento, corridos mais de sete meses do procedimento cirúrgico não apresentou recidivas, corroborando com Miklavcic et al. (2014) que cita que a eletroquioterapia tem alcançado altas taxas de remissão, minimizando os efeitos secundários. No pós cirúrgico foram utilizados spray, anti-inflamatórios e analgésicos para amenizar a dor e o processo inflamatório.
O neurofibrossarcoma é um tipo de tumor de tecido mole com baixa incidência em cães que tem origem nas células dos nervos periféricos. Mesmo quesua etiologia ainda não seja completamente esclarecida é de suma importância que os tutores levem seus animais regularmente ao veterinário para exames preventivos. O diagnóstico precoce do neurofibrossarcoma e um tratamento adequado podem ajudar a prolongar a vida do animal e melhorar sua qualidade de vida. É fundamental que os tutores estejam cientes dos sinais clínicos do neurofibrossarcom, além do seu prognóstico reservado, por conta da alta incidência de recidiva do tumor, mas com um diagnostico rápido e preciso e o tratamento cirúrgico adequado a sobrevida e a qualidade de vida do animal aumenta consideravelmente, deixando claro a importância de exames regulares pós o tratamento.
CASTRO, Patrícia Ferreira de; CAMPOS, Andressa Gianotti; MATERA, Julia Maria. Sarcoma de tecidos moles em cães: a ressecção cirúrgica cura?. Revista de Educação Continuada em Medicina Veterinária e Zootecnia do CRMV-SP, v. 17, n. 2, p. 48-54, 7 ago. 2019.
COSTA, Ronaldo Casimiro da. Neoplasias intracranianas, espinais e de nervos periféricos. In.: DALECK, Carlos Roberto; NARDI, Andrigo Barboza de. Oncologia em cães e gatos. Grupo Gen-Editora Roca Ltda., 2016 cap. 47 p. 892-901.
DENNIS, M. M., et al. Prognostic Factors for Cutaneous and Subcutaneous Soft Tissue Sarcomas in Dogs. Vet. Pathol., 2011 v. 48. n. 1. 73-84pp.
FOSSUM, Theresa,et al. CIRURGIA DE PEQUENOS ANIMAIS, 5ª ed, cap 25, 184
Editora Guanabara Koogan Ltda, Rio de Janeiro, 2021.
GOLDSCHMIDT, M. H.; HENDRICK, M. J.. Tumors of the skin and soft tissues. In: MEUTEN, D. J. (Ed). Tumors in Domestic Animals. 4ª ed. Ames: Iowa State Press, pp.44- 119.
MEIRELLES, Adriana E. W. B. et al. Prevalência de neoplasmas cutâneos em cães da Região Metropolitana de Porto Alegre, RS: 1.017 casos (2002-2007). Pesquisa veterinária brasileira, v. 30, n. 11, p. 968-973, 2010
MEUTEN, Donald J. (ed). Tumors in domestic animals. 5ª ed. Iowa: John Wiley & Sons, 2017
MIKLAVCIC, D., et al. Electrochemotherapy: from the drawing board into medical practice. Biomedical Engineering Online, 2014
NELSON, Richard W. Medicina interna de pequeños animales. Grupo Asís 192 Biomedia SL, 2020.
Neurofibrossarcoma: Biomarkers and Survival. J Comp Pathol. 2019, v. 166, p. 87-96.
PLASCHKE, C. C., et al. Electrochemotherapy of mucosal head and neck tumors : a systematic review. Acta Oncologica, 2016; 1–7.
SCALZILLI B, Brancalion BB, Nazaret TL. et al. 2017. Exérese de neurofibrossarcoma em cotovelo associada à técnica de retalho de padrão axial toracodorsal em cão: relato de caso. Almanaque de Medicina Veterinária e Zootecnia. 3(1):58-61.
SPUGNINI, E. P., et al. Intraoperative versus postoperative electrochemotherapy in high grade soft tissue sarcomas: A preliminary study in a spontaneous feline model. Cancer Chemotherapy and Pharmacology, 2006; 59(3), 375–381.
SILVA, C. M. O. et al. Tumor maligno da bainha de nervo periférico em cães: relato de três casos. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia, v. 59, n. 3, p. 679-684, 2007.
SOUZA, Amabile Arruda de et al. Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor and Hypertrophic Osteopathy in a Bitch. Acta Scientiae Veterinariae, v. 48, 2020
VENTURA, R. F. A.; COLODEL, M. M.; ROCHA, N. S. Exame citológico em medicina veterinária: estudo retrospectivo de 11.468 casos (1994-2008). Pesq. Vet. Bras. v.32, n.11, pp.1169-1173, 2012
WITHROW, J. P. F.; S. J. Surgical Oncology. In W. & MacEwen’s (Ed.), Withrow and MacEwen’s. Small Animal Clinical Oncology (5th editio, pp. 149–154). Elsevier Saunders, 2013.
ANEXO 1
ANEXO 2
ANEXO 3
