PULMONARY MUCORMYCOSIS: AN ANALYSIS FROM A CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8423635
Ângela Lippaus Perugini.¹
Mariana Lippaus Sória Perugini.
Orientador: Paulo Visela Bacelar Areas.
RESUMO
A mucormicose é uma infecção fúngica, que se manifesta como uma variedade de diferentes síndromes em humanos, especialmente em pacientes imunocomprometidos e diabéticos, sendo que as formas nasoorbitais cerebrais e pulmonares são as síndromes mais comuns. Diante disto, foi realizada uma revisão de literatura e uma análise deste relato de caso, o qual vista expor um caso clínico que obteve sucesso em seu decorrer, mas que demorou a ser diagnosticado, mostrando o quanto é fundamental colocar a mucormicose pulmonar no diagnóstico diferencial de patologias pulmonares, mesmo que sendo menos frequente, e obtendo, dessa forma, a conclusão de que o não diagnóstico dessa patologia pode culminar em um desfecho grave para o paciente. Este trabalho tem como objetivo apresentar um caso clínico que alcançou sucesso em seu desenrolar, apesar do diagnóstico tardio, ressaltando a importância crucial de considerar a mucormicose pulmonar no espectro de diagnósticos de doenças pulmonares, mesmo que sua ocorrência seja menos comum. Frente a essa situação, procedeu-se com uma revisão abrangente da literatura e uma minuciosa análise deste relato de caso. A conclusão incontestável extraída deste estudo é que a falta de diagnóstico preciso dessa patologia pode acarretar em consequências graves para o paciente.
Palavras-chave: Relato de caso; mucormicose pulmonar; caso clínico; diagnóstico diferencial.
ABSTRACT
Mucormycosis is a fungal infection, which manifests as a variety of different syndromes in humans, especially in immunocompromised and diabetic patients, with the cerebral and pulmonary nasoorbital forms being the most common syndromes. In view of this, a literature review and an analysis of this case report were carried out, which aimed to expose a clinical case that was successful in its course, but which took a long time to be diagnosed, showing how fundamental it is to include pulmonary mucormycosis in the differential diagnosis. of pulmonary pathologies, even if less frequent, and thus obtaining the conclusion that failure to diagnose this pathology can result in a serious outcome for the patient. This work aims to present a clinical case that achieved success in its development, despite the late diagnosis, highlighting the crucial importance of considering pulmonary mucormycosis in the spectrum of diagnoses of lung diseases, even though its occurrence is less common. Faced with this situation, a comprehensive review of the literature and a detailed analysis of this case report were carried out. The indisputable conclusion drawn from this study is that the lack of an accurate diagnosis of this pathology can result in serious consequences for the patient.
Keywords: Case report; pulmonary mucormycosis; clinical case; differential diagnosis.
INTRODUÇÃO
A mucormicose é uma infecção causada por fungos da ordem Mucorales, geralmente de manifestações graves, caracterizado pela invasão hifálica do sistema vascular, causando infarto e necrose do tecido do hospedeiro. A ordem destes fungos é de baixa virulência, omnipresente em solo e material de decomposição. O ritmo de crescimento costuma ser rápido. O principal agente etilogico é o Rhizopus, seguido de Mucor,Cunninghamella,Apophysomyces,Lichtheimia (previamente denominada Absidia), Saksenaea,Rhizomucor, dentre outros gêneros e espécies. A hifas realizão a angioinvasão, gerando o inferto nos tecidos, necrose e trombose.
A mucormicose pulmonar tem apresentação rápida e progressiva, que ocorre após a inalação de esporos nos bronquíolos e alvéolos. O quadro geralmente tem apresentação de febre, dispneia e tosse, normalmente acometendo tecido pulmonar juntamente com seios paranasais. Ocorrem infartos e pneumonia necrosante, e a infecção pode se espalhar para estruturas adjacentes, como o mediastino e o coração, ou por via hematogênica para outros órgãos.
Juntamente com o quadro já descrito, apresenta-se também hemoptise, às vezes acompanhada de hemoptise maciça, podendo ocorrer celulite em parede torácica que vem juntamente com a doença parenquimatosa.
As doenças subjacentes mais comuns ocasionalmente são malignidades hematológicas, terapia com glicocorticóide ou deferoxamina e transplante de órgãos sólidos.
Em pacientes diabéticos, a infecção pulmonar costuma se apresentar de forma menos comum do que a infecção rino-órbita-cerebral.
METODOLOGIA
As informações contidas neste trabalho foram obtidas por meio de revisão do prontuário e de revisão da literatura, de modo a realizar análise e levantamento de dados dos principais pontos abordados.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
A análise desse quadro foi realizada a partir do paciente P. P. da S., 63 anos, masculino. Busca atendimento no pronto-socorro referindo estar em tratamento domiciliar devido há pneumonia adquirida na comunidade (PAC), tratamento com 500 mg de amoxicilina e 125 mg de ácido clavulânico por sete dias. Relata que há três dias começou apresentar dor torácica persistente, ventilatório-dependente, levando-o a procurar o hospital.
Apresenta histórico prévio de tabagismo (30 anos/maço), etilismo social e diabetes mellitus tipo 2 e, a admissão, apresenta achados de exame compatíveis com quadro de cetoacidose diabética. Em uso de Metformina 500mg, 2 comprimidos, duas vezes ao dia e Azukon 30mg, 1 comprimido, duas vezes ao dia.
Na admissão realizou radiografia torácica, que apresentou imagem compatível com pneumonia lobar e, além desse, também realizou um eletrocardiograma, o qual retornou sem alterações.
Como conduta inicial foi iniciada a administração de Tazocin 4,5mg, endovenoso, de 8 em 8 horas. Foram solicitados exames laboratoriais para melhor cuidado do quadro, os quais retornaram todos sem alteração.
Nesse momento, as hipóteses diagnósticas eram de cetoacidose diabética, PAC, hiponatremia e desidratação, as condutas foram tomadas frente a a primeira hipótese.
No dia seguinte de internação, o paciente evoluiu com desidratação quatro cruzes em quatro, foi iniciada a vigilância infecciosa, coletado exame de cultura, mantida medicação anteriormente prescrita e iniciada hidratação vigorosa.
Foi solicitado uma tomografia de tórax, a qual retornou com parênquima pulmonar com foco de consolidação que se associou a opacidades intersticiais adjacentes, localizadas no seguimento posterior do lobo superior direito, possivelmente relacionadas com processo inflamatório/infeccioso inespecífico; tênues opacidades intersticiais inespecíficas esparsas bilateralmente; ausência de derrame pleural; traqueia e brônquios principais pérvios, de calibre normal; veia cava superior e veia cava inferior com situação, calibre e contornos normais; ectasia da aorta torácica, bem como tronco da artéria pulmonar e das artérias pulmonares; ausência de linfonodomegalias mediastinais; o coração apresentou-se com dimensões preservadas e, por fim, alterações degenerativas incipientes na coluna dorsal.
Na data seguinte, paciente evoluiu com melhora clínica e, portanto, o mesmo recebeu alta hospitalar e foi encaminhado para o tratamento ambulatorial com endocrinologista, sendo orientado a retornar em casos de sinais de alarme.
Em 18 dias o paciente retornou ao serviço hospitalar, encaminhado pelo pneumologista para internação. Nesta nova admissão, relata sobre internação anterior, e que recebeu alta com tosse produtiva com escarro marrom associado a dor ventilatório-dependente, negando piora desde então.
Ao exame físico, apresentou murmúrios vesiculares presentes, diminuídos em lobo médio direito, com presença de roncos esparsos a direita. Realizado nova radiografia de tórax, na qual o paciente apresentava cavitação em lobo superior direito. Para investigação e tratamento uma nova internação foi necessária.
Uma nova tomografia de tórax foi feita, evidenciando parênquima pulmonar com cavitação de paredes levemente espessadas, multicolunada e com conteúdo de densidade de partes moles em seu interior (72UH), localizada no lobo superior direito e seguimento lateral do lobo médio, medindo cerca de 8,0 x 7,0cm; associaram-se a tênues opacidades intersticiais e do tipo pequenos nódulos adjacentes e esparsas pelos demais seguimentos pulmonares. Achados possivelmente relacionados ao processo inflamatório/infeccioso, tendo sido indagado a possibilidade dos achados se relacionarem a um aspergiloma. Também foi notada a ausência de derrame pleural, traqueia e brônquios principais pérvios, de calibres normais; veia superior e veia cava inferior com situação, calibre e contornos normais e, por fim, ectasia da aorta torácica, bem como o tronco da artéria pulmonar e das artérias pulmonares.
Diante dos exames e do quadro, foi solicitada amostra de bacilos de baar para suspeita de tuberculose pulmonar, e o paciente foi inserido em internação com isolamento, iniciado nova vigilância infecciosa e, também, analgesia otimizada, para melhor cuidado clínico do paciente. Após 20 dias de internação, com todas as culturas infecciosas negativas, melhora clínica e sem novas perspectivas de diagnóstico, foi novamente solicitado culturas de bacilos, de diversas outras bactérias, na tentativa de se obter um diagnóstico que até então não se ilustrava, no entanto, todos os exames retornaram com resultado negativo.
Perante o quadro atual em vista, foi optado por discutir o caso com equipe de cirurgia torácica, a qual orientou a reintrodução de antibióticos, solicitação de nova tomografia de tórax após 14 dias, acompanhamento da evolução do quadro em conjunto e realização de broncoscopia para um possível diagnóstico do quadro.
Durante os 14 dias de cuidados previamente orientados, e aguardo pela tomografia, o paciente se manteve estável em ar ambiente, levemente descorado, sustentando tosse produtiva com expectoração, hora amarelada e hora acastanhada.
Quando realizada a nova tomografia, a mesma retornou com resultados que constaram parênquima pulmonar com cavitação heterogênea de paredes levemente espessadas, multilocular e com conteúdo de densidade de partes moles em seu interior, localizadas no lobo superior direito e seguimento lateral do lobo médio, medindo cerca de 6,1 x 6,1 x 4,5cm. Associaram-se tênues opacidades intersticiais e do tipo pequenos nódulos adjacentes e esparsas pelos demais seguimentos pulmonares, tendo sido novamente indagado a possibilidade desses achados estarem relacionados ao processo inflamatório/infeccioso, com possível relação com aspergiloma. Também foi notada ausência de derrame pleural; traqueia e brônquios principais pérvios, de calibre normal; veia superior e veia cava inferior com situação, calibre e contornos normais; ectasia da aorta torácica, bem como o tronco da artéria pulmonar e das artérias pulmonares; ausência de linfonodomegalias mediastinais; o coração se apresentou com dimensões preservadas, e por fim, o paciente apresentou alterações incipientes na coluna dorsal. Com o novo exame em mãos, foi considerado que o quadro estava estável, com melhora inflamatória e, após 43 dias de internação, o paciente recebeu alta hospitalar e foi encaminhado para o acompanhamento ambulatorial para seguimento.
Após 112 dias o paciente retornou, novamente, ao serviço de saúde. Desta vez, veio encaminhado pelo infectologista para internação, devido a quadro de febre diária e escarro hemóptico há 10 dias. Trouxe em mãos relatório constando internação, em outro local, por pneumonia necrotizante, a um mês e meio.
Nesse atual momento do quadro, o paciente havia conseguido realizar, de modo ambulatorial, a biópsia transbronquica previamente solicitada, a qual retornou com resultados de, na macroscopia, material recebido em líquido fixador constou de fragmentos de tecido de coloração pardo escura, de consistência macia, medindo, o maior deles, 0,4cm, tendo sido todo o material enviado para análise histológica. Na microscopia, o exame histológico mostrou numerosas pseudonifas de fungos apresentando ramificação em ângulo reto e coradas pela coloração de Grocott.
Logo, como diagnóstico, ficaram destacados aspectos morfológicos favoráveis ao diagnóstico de Mucormicose pulmonar. Na descrição do exame, os dois esfregaços e o material de citoinclusão obtidos a partir do liquido recebidos foram constituídos por material amorfo, numerosos leucócitos neutrófilos, histiócitos/macrófagos e células colunares sem atipias. Cabe destacar que a pesquisa de células neoplásicas nessa amostra obteve resultado negativo.
Com as novas perspectivas do quadro em vista, foram iniciados os devidos cuidados para manutenção imediata e solicitada uma nova tomografia de tórax (imagensIeII), para reavaliar o quadro, a qual retornou com resultados que constaram que o parênquima pulmonar apresentando consolidação / atelectasia parcial do lobo superior direito, tendo notado-se opacidades intersticiais e reticulares e pequenos nódulos adjacentes, bem como conteúdo focal hipodenso com focos gasosos de permeio no segmento posterior medindo 5,5 x 5,0 cm. Cabendo destacar a possibilidade de os achados serem possivelmente relacionados com processo inflamatório/infeccioso com possível abscesso associado.
Também foram notadas tênues opacidades intersticiais esparsas pelos lobos inferiores; ausência de derrame pleural; traquéia e brônquios principais pérvios, de calibre normal; veia cava superior e veia cava inferior com situação, calibre e contornos normais; ectasia da aorta torácica, bem como do tronco da artéria pulmonar e das artérias pulmonares; ateromatose aórtica incipiente; linfonodomegalias homogêneas prétraqueais e perihilares à direita que medem até 2,0 cm, de aspecto reacional; o coração apresentou dimensões preservadas e, por fim, houveram alterações degenerativas incipientes na coluna dorsal.
Além disso, devido ao diagnóstico feito pela broncoscopia e a grande incidência dessa patologia em seios da face e nas cavidades nasais, foi solicitado uma tomografia referente aos mesmos, a qual retornou com resultados que constaram leve espessamento mucoso nos seios maxilares e em algumas células etmoidais, tendo sido destacado que esse achado possivelmente estava relacionado com um processo alérgico/inflamatório incipiente.
Observou-se aeração e contornos normais dos demais seios paranasais; unidades ostiomeatais sem sinais de fatores obstrutivos; recessos esfenoetmoidais livres; desvio do septo nasal para a direita; conchas nasais com morfologia preservada; variações anatômicas: expansão basilar dos seios esfenoidais e pneumatização dos processos pterigóides; aspecto normal das estruturas da cavidade orbitária e, por fim, contornos da cavidade aérea da rinofaringe estavam simétricos e com configuração anatômica. Logo, a patologia estava restrita a área pulmonar.
Com isso, a equipe de cirurgia torácica foi novamente acionada. Realizaram uma nova avaliação do paciente, e solicitaram teste de esforço, para avaliação pré- cirúrgica, o qual retornou sem alterações.
Diante disto, o paciente foi orientado sobre a indicação cirúrgica do quadro e os riscos envolvidos. A partir disto, foi iniciado os encaminhamentos necessários para o procedimento em questão e tratamento adequado da doença do paciente.
Devido ao longo período de internação foi realizado acesso venoso central em femoral esquerda, o qual, após dois dias, desencadeou quadro de bacteremia por infecção local, o que resultou na retirada do mesmo e início do uso de Vancomicina.
Após 25 dias desta nova internação, paciente foi submetido a cirurgia torácica, na qual o paciente, sob anestesia geral e intubação seletiva, foi posicionado em decúbito lateral esquerdo; passou por assepsia e colocação dos campos estéreis até que, então, foi iniciada toracotomia ântero-lateral direita poupadora por planos e descolamento do feixe vasculo-neural da costela superior da intercostotomia para apoio do afastador sem compressão.
Durante o procedimento foram obtidos como achados cirúrgicos (imagensIII,IV,VeVI): lesão escavada no segmento anterior, posterior e parte do segmento apical com cerca de 100x50mm; intensa adesão pleuro pulmonar junto a lesão sem possibilidade de individualização dos planos; linfonodomegalia em várias cadeias, mas em especial na XI, junto a emergência dos ramos lobo médio e recorrente posterior; fissura horizontal incompleta em cerca de 4/5 de sua extensão; presença de variação anatômica na artéria recorrente posterior, calibre cerca de 2/3 acima do usual e com dois ramos originários da porção interlobar da artéria pulmonar independentes e, por fim, abordagem da artéria junto a fissura com grande dificuldade por conta de conglomerado linfonodal e fibrose e aderência da doença.
Para obter tais achados o procedimento foi realizado com ressecção extra-pleural em bloco com a peça principal no 1/5 superior da pleura parietal direita e fechamento temporário das fistias para caverna por conta de instabilidade na ventilação do paciente. A abordagem da artéria pulmonar junto a fissura com grande dificuldade por conta da situação loco-regional. Foi procedido dissecção e ligadura dos ramos arteriais para o lobo superior esquerdo, sendo um tronco único para o segmento anterior, dois ramos para o segmento apico-posterio um tronco único de maior calibre para os segmentos lingulares. A abertura da pleura mediastinal em sua reflexão posterior foi feita junto ao hilo para complementação da fissura oblíqua, usado reparo da artéria do segmento vi (anteriormente) e o brônquio do segmento superior (posteriormente). A abertura da pleura mediastinal foi feita em sua reflexão anterior junto ao hilo e dissecção da veia pulmonar e artéria pulmonar (tronco de Boiden). Foi realizado individualização da fissura horizontam com reparos da veia do lobo médio (anteriormente) e artéria do lobo médio (posteriormente junto a confluência das fissuras. Para checagem do procedimento foi realizada a manobra do borracheiro, por fim, sido locado dois drenos fenestrado sendo n° 28 anterior e n° 32 posterior e feito o fechamento por planos com preservação do feixe vasculoneural da costela inferior a nercostomia.
Todo o material coletado durante o procedimento foi enviado para anatomopatológico, solicitado cultura geral e específica de fragmentos da parede da cavidade.
Após o procedimento cirúrgico, paciente foi admitido em leito intensivo, em uso de intubação orotraqueal e ventilação mecânica, com dois drenos torácicos em aspiração contínua, sem borbulhamento ou oscilação, com débito sero hemático, apresentando evolução satisfatória.
Alguns pontos críticos deste período de internação em leito de terapia intensiva merecem destaque:
- Durante esse período a estabilidade clínica do paciente se deu as custas de drogas vasoativas (Noradrenalina 5,0 mL por hora).
- Desenvolveu um quadro trombose venosa profunda (TVP) em membro inferior esquerdo, três dias após a cirurgia, sendo avaliado pela cirurgia vascular, que orientou quanto a avaliação e dosagem de anticoagulante de eleição, realização de um doppler venoso para investigação do nível do comprometimento e avaliação de possíveis procedimentos que se façam necessários. Dessa forma, o quadro foi adequadamente avaliado e tratado.
- Ventilação mecânica foi necessária após a cirurgia, sendo extubado treze dias após sua realização.
- Evacuou ocorreu em fralda durante vinte e seis depois da cirurgia.
- Em seis dias de pós-operatório os drenos torácicos foram colocados no modo sem aspiração e, no dia seguinte, foram retirados.
Após vinte e dois dias, paciente teve alta do serviço intensivo e foi levado a enfermaria. Na enfermaria, após vinte e sete dias da cirurgia, paciente mantinha alimentação por sonda nasoenteral, evacuações em fraldas e desenvolveu escara sacral com capa necrótica e tecido fibrinoso, tendo esse sido submetido a desbridamento sem intercorrências.
Em trinta e dois dias, paciente recebeu alta do serviço hospitalar, sendo orientado a realizar curativos na unidade básica de saúde de referência, devido ao uso de placa de carvão no local da lobectomia e, por fim, foi orientado a retornar em caso de sinais e sintomas de alerta.
Dessa forma, realizamos uma análise que nos levou a concluir que o gênero dessa doença deriva de fontes ambientais, como solo, vegetação em decomposição e restos de plantas e animais. A via inalatória é a principal via de infecção, evidenciada por infecções nasais, cerebrais e pulmonares, correspondendo a 54% a 60% dos casos.
Nessa perspectiva, pacientes diabéticos com cetoacidose apresentam fatores favoráveis para os fungos causadores da mucormicose.
Nesse cenário clínico, o pH ácido induz a dissociação do ferro das proteínas séricas. Este é um íon importante para o crescimento e expressão de virulência de Mucorales. As hifas desse fungo invadem as artérias e o sistema linfático e bloqueiam as artérias, causando isquemia e formação de tecido necrótico.
Além disso, a isquemia também ajuda a criar um ambiente ácido, propício à absorção de íons de ferro pelos fungos. Também deve ser lembrado que o alto nível de açúcar no sangue também é benéfico para os fungos, uma vez que as espécies de Rhizopus podem produzir cetoredutase, uma enzima que permite que os fungos cresçam em um ambiente rico em glicose.
Portanto, a suspeita clínica indica o início do tratamento. A tomografia computadorizada ou ressonância magnética, é uma ajuda diagnóstica muito valiosa, pois pode mostrar a localização e a extensão da infecção e orientar possíveis abordagens cirúrgicas. A imagem deve ser realizada imediatamente após a suspeita clínica e, posteriormente, durante o curso da doença como um teste para a cura.
Nesse contexto, a mucormicose pulmonar é uma infecção rara e de mau prognóstico, na qual o fungo acomete preferencialmente os lobos pulmonares e, nesse caso, apesar de terem sido realizados quatro exames de tomografia, nenhum deles foram suficientes para diagnosticar o quadro apresentado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este caso demonstra a importância de se levar em conta em pacientes com estado imunológico deficitário levantar precocemente a hipótese de murcomicose, em especial em pacientes com diabéticos descompensados.
O manejo terapêutico rigoroso e equilibrado, melhora as condições de início tratamento, melhorando a qualidade de vida do paciente a longo prazo, diminuindo inclusive gastos com internações diante de um diagnóstico precoce, não retardando o tratamento e melhorando o desfecho.
O desfecho promissor dessa doença tem se mostrado influenciado pelo diagnóstico precoce e tratamento baseado em antibioticoterapia e ressecção cirúrgica.
REFERÊNCIAS
- Gary M. Cox, MD. Mucormycosis (zigomicose). Mucormicose (zigomicose). Outubro de 2022. Up to date.
- Silva et al. Relato de caso mucormicose pulmonar: infecção oportunista grave em paciente imunossuprimido por diabetes mellitus 2. Case report pulmonary mucormycosis: serious opportunist infection in immunosyppressed patient by diabetes mellitus 2. Revista de Patologia do Tocantins 2020; 7(4).
- Kauffman CA, Malani AN. Zigomicose: uma infecção fúngica emergente com novas opções de tratamento. Curr Infect Dis Rep 2007; 9:435.
- Spellberg B, Walsh TJ, Kontoyiannis DP, et al. Avanços recentes no manejo da mucormicose: da bancada à beira do leito. Clin Infect Dis 2009; 48:1743.
- Benedict K, Park BJ. Invasive fungal infections after natural disasters. Emerg Infect Dis. 2014; 20:349.
- Farmakiotis D, Kontoyiannis DP. Mucormycoses. Infect Dis Clin North Am. 2016; 30:143.
- Kauffman CA, Malani AN. Zygomycosis: an emerging fungal infection with new options for management. Curr Infect Dis Rep. 2007; 9:435.
- Ibrahim AS, Spellberg B, Walsh TJ, et al. Pathogenesis of mucormycosis. Clin Infect Dis. 2012; 54(Suppl 1):S16.
- Jeong W, Keighley C, Wolfe R, et al. The epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis: a systematic review and meta-analysis of case reports. Clin Microbiol Infect 2019; 25:26.
- Kanamori H, Rutala WA, Sickbert-Bennett EE, et al. Review of fungal outbreaks and infection prevention in healthcare settings during construction and renovation. Clin Infect Dis. 2015; 61:433.
¹Universidade Max Planck – Unimax. Hospital Augusto de Oliveira Camargo – HAOC. angela.perugini123@al.unieduk.com.br