BRAIN DEATH IN THE OUTCOME OF TRAUMATIC BRAIN INJURY: A CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10714238
Izabela Casarim Pacheco1, Lucas Henrique Rodrigues Almeida2, Debora Sandrini Milanezi3, Gabriel das Chagas Benevenuto4, Bruna Stefane Alves de Oliveira5, Fernanda Rabello Detoni6, Carolina Gonçalves Dias7
Resumo
Introdução: O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) é uma condição grave resultante de lesões no crânio, podendo causar complicações sérias, como aumento da pressão intracraniana e até morte encefálica. O diagnóstico de morte encefálica é definitivo e crucial para o tratamento. Métodos: As informações do caso foram obtidas através da revisão do prontuário do paciente e revisão da literatura. Foram utilizados os bancos de dados PubMed e SciELO. Conclusão: Os resultados reforçam a gravidade do Traumatismo Cranioencefálico e suas consequências significativas na saúde e mortalidade de várias faixas etárias, sendo atribuído a causas diversas, como acidentes de motocicleta e carro, quedas e violência. A utilização da Escala de Coma de Glasgow (ECG) e exames de imagem é crucial para orientar o tratamento de pacientes, desde casos leves até graves. Medidas clínicas interdisciplinares, incluindo equipes de atendimento treinadas, uso adequado da ECG e protocolos para morte encefálica, além da consideração da doação de órgãos, são fundamentais na abordagem do TCE.
Palavras-Chave: Traumatismo Cranioencefálico; Morte Encefálica; Escala de Coma de Glasgow.
Abstract
Introduction: Traumatic Brain Injury (TBI) is a serious condition resulting from injuries to the skull, which can lead to severe complications such as increased intracranial pressure and even brain death. The diagnosis of brain death is definitive and crucial for treatment. Methods: Case information was obtained through patient chart review and literature review. PubMed and SciELO databases were used. Conclusion: The results reinforce the severity of Traumatic Brain Injury and its significant implications for the health and mortality of various age groups, attributed to various causes such as motorcycle and car accidents, falls, and violence. The use of the Glasgow Coma Scale (GCS) and imaging exams is crucial in guiding patient treatment, from mild to severe cases. Interdisciplinary clinical measures, including trained healthcare teams, proper use of the GCS, brain death protocols, and consideration of organ donation, are essential in TBI management.
Keywords: Traumatic Brain Injury; Brain Death; Glasgow Coma Scale.
1. INTRODUÇÃO
O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) é definido como qualquer agressão traumática que ocasione alterações anatômicas do crânio ou suas estruturas subjacentes, como as meninges, o encéfalo ou os vasos sanguíneos cerebrais (Brasil, 2015). É uma condição de urgência e emergência que pode acometer de crianças a idosos, sendo mais comum em indivíduos adultos do sexo masculino. Acidentes motociclísticos, queda, atropelamento, acidentes automobilísticos, violência física, ferimento por arma de fogo e acidente de bicicleta estão entre as principais causas do TCE (Fernandes et al., 2022, Rodrigues et al., 2022), sendo que as etiologias variam conforme o grupo etário. Em idosos as quedas correspondem à causa principal, enquanto que em jovens a violência e os acidentes automobilísticos estão em primeiro lugar (Rodrigues et al., 2022).
Pesquisas epidemiológicas destacaram que homens entre 20 e 29 anos, bem como aqueles na faixa etária de 40 a 49 anos, apresentam uma maior propens2ão a TCE devido ao comportamento de risco adotado por eles, sendo que a principal causa está associada a acidentes de trânsito (Ladeira, et al., 2017). Entretanto, adultos mais velhos apresentaram taxas de mortalidade mais elevadas, sendo as quedas responsáveis por 60% de todos os casos de TCE em pessoas com mais de 65 anos de idade (Carteri, et al., 2021).
Para realizar a estratificação de gravidade, são levados em consideração a perda ou alteração do nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow (ECG) e exames de imagem, que devem ser indicados de acordo com a necessidade. O TCE moderado a grave é caracterizado por presença de qualquer um dos seguintes fatores: imagem cerebral anormal; perda de consciência por mais de trinta minutos; alteração do estado mental por mais de 24 horas; amnésia pós traumática com duração maior que um dia; melhor pontuação na ECG menor que treze nas primeiras 24 horas. Com relação a ECG, a pontuação entre 15-13 classifica TCE leve, 13-9 TCE moderado e pontuação menor que 8 TCE grave (Capizzi et al., 2020).
A principal complicação do TCE está relacionada à desregulação da pressão intracraniana (PIC) e herniação. Como resultado de hemorragia e edema cerebral, o volume do conteúdo intracraniano geralmente aumenta após um TCE levando à herniação, que é caracterizada por protrusão do cérebro para partes externas ao compartimento intracraniano (Rodrigues et al., 2022). Além disso, o aumento do volume dentro do crânio pode aumentar a PIC, levando a uma síndrome compartimental que impede o fluxo de sangue para o cérebro, gerando isquemia que pode levar a incapacidade ou morte cerebral (Hawryluk et al., 2020).
O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) é uma condição grave que pode levar a complicações severas, incluindo a Morte Encefálica (ME), que é caracterizada como a cessação completa e irreversível das atividades cerebrais, sendo incompatível com a continuidade da vida (Silva, et. al., 2018). A Resolução 2173/2017 do CFM (Conselho Federal de Medicina), instituiu um protocolo para diagnóstico de ME, o qual afirma que o diagnóstico de ME é de certeza absoluta. A determinação da ME deverá ser realizada de forma padronizada, com especificidade de 100%, e, dessa forma, qualquer dúvida na determinação de ME impossibilita esse diagnóstico (BRASIL, 2017).
Nesse sentido, o objetivo do presente relato é descrever um caso de um paciente vítima de TCE por acidente moto versus moto com provável evolução para morte encefálica. Trata-se de um relato relevante à medida em que reforça a gravidade do TCE e suas implicações significativas na morbimortalidade da faixa etária mais acometida. Trata-se, também, de um relato original.
2. METODOLOGIA
O presente estudo consta de uma revisão de prontuário associado à revisão da literatura atual. Foram analisados estudos das bases de dados indexadas PubMed e SciELO, dos últimos 10 anos.
Sendo assim, cita-se como critérios de inclusão: publicação dentro do período de 2014 a 2024, com discussão acerca do Traumatismo Cranioencefálico (TCE) e morte encefálica. Foram excluídos os artigos que não contemplavam o objetivo proposto e que foram publicados anteriormente ao ano de 2019. Como descritores, foram utilizados os termos Traumatismo Cranioencefálico; morte encefálica e Escala de Coma de Glasgow.
3. RELATO DE CASO
M.S.P, sexo masculino, 23 anos, previamente hígido, encontrado pelo SAMU em via pública inconsciente e pontuando 3 na Escala de Coma de Glasgow, após colisão moto versus moto; a equipe procedeu a aspiração das vias aéreas e intubação orotraqueal (IOT) e o paciente foi encaminhado ao Hospital Municipal de Governador Valadares. Admitido na Sala Vermelha em prancha rígida, com colar cervical e ventilado pelo tubo orotraqueal, prosseguiu-se a monitorização hemodinâmica, conexão à ventilação mecânica e o ABCDE do trauma, sendo: A – Via aérea secretiva, mantendo-se pérvia via IOT; B – SpO2 99% em ventilação mecânica invasiva modo Volume Controlado (VCV), tórax estável, ausculta pulmonar com ruídos grosseiros difusos bilateralmente e murmúrio vesicular universalmente audível; C – Estável hemodinamicamente, frequência cardíaca 147 bpm, pressão arterial 157×85 mmHg, ritmo cardíaco regular e sinusal, tempo de enchimento capilar < 2 segundos, abdome livre, pelve fixa, sem sangramentos ativos; D – Escala de Coma de Glasgow 3, pupilas anisocóricas com midríase fixa a direita; E – Hematoma subgaleal em região frontal, associado a corte contuso de aproximadamente 8 cm; escoriações difusas em face, membros superiores e inferiores; ausência de estigmas de fratura de ossos longos.
Paciente se manteve estável sem drogas vasoativas nas primeiras 2 horas, posteriormente evoluindo com hipotensão grave, sendo instituída infusão de noradrenalina. Sedado com Fentanil e Midazolam e em ventilação modo VCV (volume corrente 380ml, PEEP 5 cmH2O, FiO2 30%, FR 16 irpm), bem adaptada. Realizada sutura de corte contuso sob anestesia local, sem intercorrências.
Solicitadas tomografia computadorizada (TC) sem contraste de crânio, cervical e tórax, além de gasometria arterial, hemograma completo, coagulograma, ionograma e análise da função renal e hepática. Dos exames solicitados, dá-se ênfase a TC de crânio, a qual detectou fraturas de osso esfenoidal esquerdo e mandíbula esquerda; hematoma subdural com efeito de massa e desvio de linha média; cisternas basais apagadas quase em sua totalidade; hipertensão infratentorial grave com herniação das amígdalas cerebelares no forame magno; hérnia de uncus com compressão do mesencéfalo.
Imagens 1 e 2: TC de crânio sem contraste, corte axial, janela óssea (Fonte: arquivos pessoais)
Imagem 3: TC de crânio sem contraste, corte coronal, janela óssea (Fonte: arquivos pessoais)
Imagem 4: TC de crânio sem contraste, corte axial, janela de partes moles (Fonte: arquivos pessoais)
Paciente transferido a Unidade de Terapia Intensiva e avaliado pela neurocirurgia, constatando ausência de reflexos de tronco cerebral. Associada aos exames de imagem realizados, à gravidade e ao prognóstico reservado, foi sugerida conduta expectante. Posteriormente optado pela suspensão da sedação e abertura do protocolo de morte encefálica, com a manutenção hemodinâmica do potencial doador de órgãos.
4. DISCUSSÃO
O mecanismo de trauma do presente relato está entre as principais causas de TCE no Brasil e no mundo, sendo importante fator de morbimortalidade e de oneramento do sistema de saúde (DO CARMO, 2020). Na Macrorregião Leste de Minas Gerais, paralelo ao cenário epidemiológico nacional, a mortalidade por causas externas no período de 2015 a outubro de 2021 representou 10,2% dos óbitos gerais, com a microrregião de saúde de Governador Valadares obtendo a maior incidência. Dentre as causas externas, de acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10), os acidentes de transporte, incluindo os motociclísticos, são mais prevalentes no sexo masculino e na faixa etária de 20-39 anos (FURTADO et al, 2021). Tais dados da literatura, correspondem com o contexto do paciente apresentado, demonstrando a necessidade de políticas públicas voltadas à causa e à população epidemiologicamente mais afetada, principalmente na microrregião de Governador Valadares.
O TCE envolve mecanismos fisiopatológicos que se estendem desde o momento do acidente até aos relativos às respostas do organismo ao trauma. Didaticamente, dividem-se as lesões em primárias, sendo estas aquelas que decorrem do próprio trauma, e as secundárias, resultado do sofrimento celular pós TCE. Nas primárias, tanto um trauma direto, como projétil de arma de fogo, como indireto, sobretudo a partir da movimentação cerebral pela cinética do trauma, pode lesar o parênquima encefálico. Nesse sentido, as forças de aceleração e desaceleração agem de maneira diferente no encéfalo e na calota craniana, de tal forma que aquele se choca contra as paredes ósseas, causando dano ao tecido e, ainda, pode haver cisalhamento axonal ou mesmo ruptura de vasos pelas forças exercidas pelo trauma (DE ALMEIDA et al., 2016).
No caso em questão, o paciente sofreu um hematoma subdural decorrente de uma lesão primária ao trauma, suficientemente volumoso para causar aumento importante da PIC e repercussões patológicas a partir disso. O exame de imagem evidenciou desvio de linha média, achado tomográfico de gravidade significativa no contexto de um TCE, com risco de vida iminente. Além disso, foi identificado herniação uncal e cerebelar, o que demonstra aumento importante da PIC e necessidade de intervenção urgente, resultado da lesão primária.
Por outro lado, a injúria celular pode se prolongar para além do momento do trauma, em que variáveis clínicas como pressão arterial, temperatura e glicemia são determinantes para garantir a sobrevivência tecidual encefálica das regiões sobreviventes do evento inicial. Não somente, parâmetros inerentes à internação hospitalar também são determinantes no processo, entre eles destacam-se quadros infecciosos, com potencial evolução sistêmica, distúrbios eletrolíticos e de volemia, além de hemodinâmicos. Não exclusivamente, fatores iônicos e bioquímicos estão relacionados aos aspectos primários e secundários do TCE (DE ALMEIDA et al., 2016).
A tomografia computadorizada é o exame de imagem mais utilizado nas situações de TCE, fundamental para localizar lesões que necessitam de abordagem cirúrgica ou ainda para guiar a propedêutica inicial e avaliação prognóstica. A indicação para realizá-la parte, sobretudo, a partir da ECG do paciente, avaliada pela equipe de atendimento. Para todo paciente considerado moderado ou grave, o que significa pontuação <13 na ECG, o exame é recomendado, do mesmo modo que o paciente em questão. Para aqueles com TCE considerado leve, ECG > 13, a literatura aponta diferentes situações em que é recomendado realizar o exame (WINTERMARK M, SANELLI PC, ANZAI Y, ET AL., 2015). Uma das referências mais utilizadas é a canadense, que recomenda a realização da TC de crânio, em traumas leves, nas seguintes situações (STIELL IG, WELLS GA, VANDEMHEEN K, et al., 2001):
- Glasgow < 15 2 horas após a lesão;
- Suspeita de fratura craniana exposta ou deprimida;
- Qualquer sinal de fratura da base do crânio;
- 02 ou mais episódios de vômito;
- Idade maior ou igual a 65 anos;
- Amnésia retrógrada acima de 30 minutos antes do trauma;
- Mecanismo de trauma importante, como ejeção do veículo
A partir do exame propedêutico de imagem abordado, foi possível melhor compreensão do estado clínico do paciente e do dano estrutural causado ao tecido encefálico. De acordo com a classificação de Marshall, introduzida em 1991, os achados tomográficos supracitados, como a presença de lesão hipodensa, compressão de cisternas e desvio de linha média associado a herniação de estruturas, sugerem uma imagem tomográfica de classificação maior ou igual a III, sendo desfavorável o prognóstico (SIQUEIRA, 2016). Associado a isso, a idade avançada, menores valores de ECG e reatividade pupilar anormal na admissão estão ligados à mortalidade de pacientes com TCE grave (BERTOTTI et al., 2023). A ECG é composta por dados sobre a resposta motora, resposta verbal e ocular, variando a pontuação de 3 a 15. O uso adequado dessa ferramenta, deve ser realizado no atendimento pré-hospitalar de emergência, em unidades de pronto atendimento e em unidades hospitalares, e com maior frequência nos casos de TCE moderado a grave. No caso descrito, o resultado da escala foi de 3, corroborando com a predição do mau prognóstico do paciente (JUNIOR et al, 2018; BRENNAN; MURRAY; TEASDALE, 2018; LANES et al, 2021). Assim, a escolha pela conduta expectante é respaldada nos predictores clínicos e tomográficos do caso.
5. CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo reafirmam a gravidade do TCE e suas implicações significativas na morbimortalidade de diversas faixas etárias e está associado a causas variadas, sendo as principais: acidentes motociclísticos e automobilísticos, quedas e violência. A utilização da ECG e exames de imagem mostra-se fundamental para guiar o manejo adequado dos pacientes, tanto em quadros leves, quanto em quadros graves.
O relato de caso apresentado e a análise dos dados epidemiológicos demonstram a gravidade do TCE e seu mau prognóstico, a depender das estruturas acometidas, evidenciando a necessidade do aumento do rigor nas leis de trânsitos e na fiscalização, além de políticas públicas direcionadas à prevenção deste evento, principalmente em regiões com alta incidência, como Governador Valadares. Além disso, uma equipe de primeiros socorros e atenção hospitalar treinadas e capacitadas, o domínio e a utilização correta da ECG e do protocolo de morte encefálica e a consideração da doação de órgãos mostram-se como medidas clínicas interdisciplinares importantes na abordagem do TCE.
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1, 2, 3, 4, 5, 6, 7Acadêmicos de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora – campus Governador Valadares