MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA REALIZADA PELO ENFERMEIRO EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

Ciências da Saúde, Volume 28 – Edição 133/ABR 2024 / 15/04/2024

HEMODYNAMIC MONITORING OF INVASIVE BLOOD PRESSURE PERFORMED BY NURSES IN INTENSIVE CARE UNITS

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10946755

Kamila Alves Feitosa1;
Fábio Pereira Feitosa2.

RESUMO

Objetivos: Descrever o embasamento legal que respalda o enfermeiro na realização da punção arterial para monitorização invasiva da pressão; discutir a atuação do enfermeiro como principal protagonista na realização da punção para monitorização da pressão arterial invasiva; elucidar o risco-benefício da Pressão Arterial Invasiva ao paciente crítico; descrever a atuação e os cuidados de enfermagem na realização da punção para monitorização invasiva da pressão arterial. Metodologia: Trata-se de revisão integrativa da literatura com análise descritiva. Resultados: Com os parâmetros utilizados, foram encontrados 5.650 artigos no banco de dados da Bireme e 199 artigos no banco de dados da Scielo, totalizando 5.849 artigos; os artigos que aparentemente cumpriam com os critérios de inclusão, neste caso, 85 artigos foram obtidos e analisados na íntegra. Após a leitura criteriosa, apenas 11 artigos foram selecionados. Conclusão: Conclui -se que o enfermeiro tem sapiência das referências fisiológico-anatômicas, técnica cientifica para efetivação do procedimento de pressão arterial invasiva e vigilância hemodinâmica.

Palavras-chave: Pressão Arterial Invasiva; Cuidados de Enfermagem; Unidades de Terapia Intensiva; Monitorização Hemodinâmica.

ABSTRACT

Objectives: To describe the legal basis that supports nurses in performing arterial puncture for invasive pressure monitoring; discuss the role of nurses as the main protagonist in performing the puncture to monitor invasive blood pressure; elucidate the risk-benefit of Invasive Blood Pressure to critically ill patients; describe the performance and nursing care in performing the puncture for invasive blood pressure monitoring. Methodology: This is an integrative literature review with descriptive analysis. Results: With the parameters used, 5,650 articles were found in the Bireme database and 199 articles in the Scielo database, totaling 5,849 articles; the articles that apparently met the inclusion criteria, in this case, 85 articles were obtained and analyzed in full. After careful reading, only 11 articles were selected. Conclusion: It is concluded that the nurse is aware of the physiological and anatomical references, a scientific technique for carrying out the invasive blood pressure procedure and hemodynamic surveillance.

Keywords: Invasive Blood Pressure; Nursing care; Intensive Care Units; Hemodynamic monitoring.

1. INTRODUÇÃO

A monitorização hemodinâmica das funções vitais é uma das ferramentas mais importantes e fundamentais utilizadas em pacientes graves, visto que disponibiliza parâmetros analíticos de proporções variadas do ponto de vista fisiológico de diversas e variadas técnicas invasivas e não invasivas, sendo esta, uma das ferramentas mais eficaz e essencial para o tratamento de pacientes crítico1.

Apesar das técnicas de monitorização não invasiva ser mais práticas e rápidas, a monitorização hemodinâmica invasiva com a utilização da cateterização arterial estabelece a monitorização da pressão arterial tornando-se um método mais eficaz e efetivo, sendo essa, um dispositivo denominado como pressão arterial invasiva (PAI), sendo esta recomendada em diversas situações, permitindo-lhes assim, a verificação e mensuração contínua da pressão arterial (PA). Rotineiramente a monitorização hemodinâmica invasiva desses pacientes consiste em uma inserção de cateteres por via arterial conectando a um monitor, no qual valores são convertidos em ondas ou números através dos transdutores 1,2.

A cateterização arterial na qual consiste na introdução de um cateter, por meio de uma artéria por punção percutânea direta ou através de dissecção, constituindo em um método mais preciso de monitorização da pressão arterial, conhecida como pressão arterial invasiva (PAI), possibilitando ainda em coletas continuas de amostras sanguíneas para exames de gasometria arterial sem causar desconforto e lesões ocasionadas pela punção arterial frequente3,1.

Salienta-se assim, a importância que para a passagem do cateter de PAI, o médico e enfermeiro são os únicos profissionais habilitados para tal, no âmbito legal de cada profissão. O projeto da lei 7703 (2006) declara que para implantação do dispositivo de PAI o médico é o profissional habilitado, devendo ter competência científica e técnica para executar a punção de maneira correta, evitando complicações, sendo de sua competência a realização de procedimentos invasivos4.

De acordo com a resolução 390/11 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), a punção arterial para monitorização da pressão arterial e para fins de gasometria arterial pelo método invasivo, normatizando assim, como atividade privativa do enfermeiro, embasado nos princípios da Ética e da legislação, devendo este possuir conhecimentos e habilidades, “porém, deverá estar dotado dos conhecimentos, competências e habilidades que garantam rigor técnico- científico ao procedimento, atentando para a capacitação contínua necessária à sua realização”5.

A Lei nº 7.498/86 e Decreto nº 94.406/87, apresentam as competências por nível de complexidade. Aos enfermeiros incumbem “cuidados diretos a pacientes graves com risco de vida e cuidados de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas”. Cuidados de maior complexidade técnica são todas as atividades componentes de uma situação que exige do profissional enfermeiro conhecimentos de base científica, habilidade de observação, identificação e interpretação de dados6,7.

Almeida e Lamas (2013) ressaltam que embora os profissionais de enfermagem sejam habituados a este tipo de medida, a realização do procedimento de maneira inadequada gerando erros ou omissão de cuidados básicos durante a aferição da PAI e que estes erros e/ ou omissões podem estar relacionados a falta de conhecimento ou atualização sobre a técnica e cuidados adequados da medida da PAI, que muitas vezes, foi estudada pela última vez pelos enfermeiros no curso de graduação8.

Carvalho (2020) e Oliveira (2010) ressalta que o profissional Enfermeiro que atua em UTI tem uma função significativa, devendo estar habilitado para desempenhar atividades de maior complexidade, onde é imprescindível destreza, agilidade e embasamento científico. Especialmente, em pacientes que necessitam fármacos vasoativos potentes, dosados ajustados e fracionado1,3.

O Parecer técnico do COREN/SC No 003/CT/2014 refere que o ato da punção arterial se torna seguro nas mãos do profissional com preparo científico e técnico para tal, visto que a falta de conhecimento e preparo deste profissional pode acarretar e trazer complicações, tais como ruptura arterial, embolias, infecções locais e sistêmicas, obstruções e isquemia distal à punção, hemorragias e hematomas no local da punção9.

A RDC Nº 7, de 24 de fevereiro de 2010 que dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras providências define Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em área crítica destinada à internação de pacientes graves, que requerem atenção profissional especializada de forma contínua, materiais específicos e tecnologias necessárias ao diagnóstico, monitorização e terapia10.

Dias et al (2016) salienta a principal característica do paciente internado em UTI é a gravidade do seu estado de saúde, necessitando de cuidados diretos, especializados e ininterruptos da equipe de enfermagem. Sendo assim, a unidade de terapia intensiva é o setor da instituição de saúde de maior importância para o tratamento de pacientes críticos, pois é uma das unidades que mais disponibiliza recursos tecnológicos, assegurando assim, uma assistência de maior complexidade no que se diz a respeito ao cuidado ao paciente em estado crítico, garantindo um cuidado mais rigoroso e livre de ações iatrogênicas11.

Esperamos que com o presente estudo, os enfermeiros possam assumir a punção arterial para monitorização da PAI incentivando ainda os enfermeiros a manterem papel de protagonistas na realização da cateterização arterial, para monitorização contínua da pressão arterial invasiva (PAI) e que novos estudos possam evoluir para respaldar a competência do enfermeiro na realização do procedimento. Compete ao enfermeiro: · realizar o procedimento de punção arterial para monitorização invasiva; avaliar continuamente o sistema de monitorização de pressão; avaliar a necessidade de troca do sistema; avaliar a necessidade de troca ou retirada do cateter; intervir no caso de complicações; capacitar a equipe médica e de enfermagem para realização do procedimento.

Portanto, os objetivos deste trabalho foi descrever o embasamento legal que respalda o enfermeiro na realização da punção arterial para monitorização invasiva da pressão; discutir a atuação do enfermeiro como principal protagonista na realização da punção para monitorização da pressão arterial invasiva; elucidar o risco-benefício da Pressão Arterial Invasiva ao paciente crítico. Descrever a atuação e os cuidados de enfermagem na realização da punção para monitorização invasiva da pressão arterial.

2. METODOLOGIA

Trata-se de revisão integrativa da literatura com análise descritiva, que tem sido considerada, hoje em dia, uma ferramenta muito importante na elaboração de estudos no campo da saúde, pois reúne, de forma sucinta, as pesquisas disponíveis sobre determinado assunto, direcionando o pesquisador na incorporação de evidências, o que promove a disseminação do conhecimento cientifico, permitindo aos profissionais das diversas áreas da saúde, acesso rápido aos resultados mais importantes de pesquisas, para a prática fundamentada no saber crítico12.

Para determinar quais estudos seriam incluídos nesta pesquisa, os meios adotados para a identificação de questões relevantes, bem como as informações a serem extraídas de cada estudo selecionado, iniciou-se o processo na definição da pergunta norteadora, que é considerada a fase mais importante da revisão12.

Dessa forma, seguiram-se as fases para a elaboração de revisão integrativa da literatura, onde foi iniciada a primeira etapa do processo com a definição e seleção da hipótese para a definição do tema. Nessa fase obteve-se a seguinte pergunta norteadora: Como a monitorização hemodinâmica da pressão arterial invasiva em unidades de terapia intensiva é realizada pelo enfermeiro?

Para a obtenção dos artigos, foi realizado um levantamento em bancos de dados eletrônicos da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) – BIREME e Scientific Electronic Library Online – Scielo, além de lista de referências dos artigos identificados. A busca foi realizada a partir dos descritores: “Pressão Arterial Invasiva”, “Cuidados de Enfermagem”, “Unidades de Terapia Intensiva” e “Monitorização Hemodinâmica”, determinando a amostra desta etapa da pesquisa.

Para responder a pergunta norteadora, foram adotados critérios de inclusão, sendo considerados aqueles artigos cujo acesso ao periódico era livre aos textos completos, artigos em idioma português, publicados e indexados nos últimos Dez Anos (2010 a 2020), que foram localizados através da busca com os seguintes descritores: “Pressão Arterial Invasiva”, “Cuidados de Enfermagem”, “Unidades de Terapia Intensiva” e “Monitorização Hemodinâmica” e que estavam relacionados à temática das “Monitorização Hemodinâmica da Pressão Arterial Invasiva realizada pelo Enfermeiro em Unidades de Terapia Intensiva”, assim como as ferramentas utilizadas pelo enfermeiro para que se realize a melhoria na assistência e otimização dos trabalhos por ele prestados.

Como critérios de exclusão, foram selecionados artigos publicados em anos anteriores a 2010, em idiomas estrangeiros, não sendo em português, que não apresentam relação com o tema proposto e a pergunta norteadora, além de que, optou-se por não incluir teses, dissertações e monografias, visto que a realização de uma busca sistemática das mesmas é inviável logisticamente.

Com os parâmetros utilizados, foram encontrados 5.650 artigos no banco de dados da Bireme e 199 artigos no banco de dados da Scielo, totalizando 5.849 artigos; para os resultados de cada busca, a seleção inicial ocorreu pela simples leitura dos títulos encontrados, sendo excluídos 5.764 que são aqueles evidentemente não relacionados ao tema; idioma em língua estrangeira; bem como o ano de publicação. Para os potencialmente elegíveis, os resumos foram avaliados para uma segunda etapa de seleção quanto à elegibilidade. Os artigos que aparentemente cumpriam com os critérios de inclusão, neste caso, 85 artigos foram obtidos e analisados na íntegra. Após a leitura criteriosa, apenas 11 artigos, atenderam rigorosamente aos critérios de inclusão. A figura 1 mostra o fluxograma da estratégia adotada para busca e inclusão dos artigos e as razões de exclusão de textos não inseridos.

Fluxograma 1. Processo de Busca sistemática e seleção dos artigos nas bases de dados. Brasília-DF, 2020.

Para extrair os dados relevantes dos artigos selecionados, utilizou-se um instrumento previamente elaborado, a fim de reunir e sintetizar as informações-chave, minimizando o risco de erros na transcrição, garantindo precisão na checagem das informações para servirem como registro12. Dessa forma, adotou-se como ferramenta de consolidação uma tabela, na qual se agruparam as seguintes informações: Número de ordem do artigo a fim de uma melhor visualização quando da leitura da discussão, título do trabalho, autor (es), objetivo (s), método (s), conclusão e ano de publicação.

Na última etapa os dados coletados foram criteriosamente analisados; sendo classificados em 04 grupos temáticos: 01- indicações para punção do cateter de PAI; 02 – contraindicações e complicações decorrentes do uso do cateter de PAI; 03 – locais de punção mais indicados; 04 – técnica da passagem do cateter de PAI. Visando facilitar a interpretação os dados foram apresentados e discutidos de acordo com os grupos temáticos.

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Atendendo os critérios de inclusão da pesquisa, 11 artigos completaram a amostra final, o quadro 01 traz a relação dos artigos selecionados quanto: número de artigo, título, ano de publicação, delineamento da pesquisa e informações sobre o cateter de PAI. Entre os artigos selecionados 11 (100%), 6 (60%) eram estudos de revisão integrativa, 1 (10%) era um estudo exploratório descritivo com abordagem qualitativa na modalidade de observação participativa, 1 (10%) era um estudo quantitativo descritivo e de corte transversal, 1 (10%) era um estudo reflexivo a partir da teoria práticas de enfermagem humanística, 1 (10%) era uma pesquisa através de um questionário em formato eletrônico durante três eventos de medicina intensiva e, posteriormente, por meio do portal da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, entre março e outubro de 2009 e 1 (10%) era uma pesquisa Delphi modificado para criar e quantificar o consenso entre os participantes. As publicações estavam compreendidas entre os anos de 2010 e 2020. Dos artigos publicados 11 (100%) pertencem ao idioma português. Com o objetivo de categorizar os artigos por etapa da implementação do cateter de PAI, os 11 artigos foram descritos no quadro 01, com critérios crescentes de acordo com o respectivo ano de publicação.

Quadro 01. Representação de artigos classificados por números, título, ano de publicação, delineamento da pesquisa e informações sobre o cateter de PAI. Brasília-DF, 2020.

Nº do ArtigoTítuloAno de PublicaçãoDelineamento da PesquisaInformações sobre a Implantação do Cateter de PAI
01Monitorização hemodinâmica por pressão arterial invasiva na unidade de terapia intensiva.2020Revisão literáriaRisco-benefício da Pressão Arterial Invasiva ao paciente crítico, fundamentação legal sobre o respaldo que o enfermeiro obteve na prática da punção para monitorização invasiva PAI. Atuação e os cuidados de enfermagem na realização da punção para monitorização invasiva da pressão arterial.
02Implantation of the invasive blood pressure catheter: an integrative review of the literature2018Revisão integrativa da literaturaDescrever evidências científicas sobre a implementação e controle do dispositivo para mensuração de pressão arterial invasiva (PAI).
03Punção arterial para monitorização da pressão invasiva como atribuição do enfermeiro: a complexidade sob uma nova ótica na unidade de terapia intensiva pediátrica – Serviço de Enfermagem do Instituto Nacional de Câncer.2010Estudo exploratório, descritivo, com abordagem qualitativa na modalidade de observação participativa.A necessidade de monitorização contínua da pressão arterial é a primeira indicação para o cateterismo arterial.
04Enfermeiros de Unidade de Terapia Intensiva adulto: avaliação sobre medida direta e indireta da pressão arterial.2013Estudo quantitativo, descritivo e de corte transversal,Avaliar e auto avaliar o conhecimento de enfermeiros de Unidades de Terapia Intensiva adulto sobre medida direta e indireta da pressão arterial.
05Parte II: monitorização hemodinâmica básica e cateter de artéria pulmonar2016Delphi modificado para criar e quantificar o consenso entre os participantes.O uso adequado dos métodos básicos de monitorização hemodinâmica e CAP.
06Monitorização hemodinâmica em unidade de terapia intensiva: uma perspectiva do Brasil2014Intensivistas nacionais foram convidados a responder um questionário em formato eletrônico durante três eventos de medicina intensiva e, posteriormente, por meio do portal da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, entre março e outubro de 2009. Este estudo procurou identificar os métodos utilizados por intensivistas nacionais, as variáveis hemodinâmicas por eles consideradas importantes, as diferenças regionais, as razões para escolha de um determinado método, o emprego de protocolos e treinamento continuado.
07Ações de enfermagem na prevenção de infecções relacionadas ao cateter venoso central: uma revisão integrativa.2014Revisão integrativaAs evidências sobre os cuidados de enfermagem para pacientes em uso de cateter venoso central servem de base para se realizar uma assistência efetiva, segura, de qualidade e com custos reduzidos.
08O papel do enfermeiro no manejo da monitorização hemodinâmica em unidade de terapia intensiva2016Revisão bibliográficaMostrar a importância do enfermeiro frente a monitorização hemodinâmica em unidade de terapia intensiva.
09Atuação do enfermeiro no serviço de hemodinâmica: uma revisão integrativa. Revista Interdisciplinar2014Revisão bibliográfica do tipo integrativa.A atuação do enfermeiro em unidade de hemodinâmica exige conhecimento complexo, desde tarefas simples até as que exijam uma formação técnico-cientifica adequada e específica.
10Repercussões fisiológicas a partir de cuidados de enfermagem ao paciente em unidade de terapia intensiva2015Revisão de literatura do tipo integrativaRepercussões fisiológicas no paciente de UTI diante dos cuidados de Enfermagem, apontando os principais cuidados e suas alterações e consequências ao paciente crítico quando não realizados de maneira correta.
11Pacientes em unidade de hemodinâmica: Aplicabilidade da teoria humanística2015Estudo reflexivo a partir da teoria práticas de enfermagem humanística para avaliar a possibilidade de aplicação da teoria em pacientes submetidos a esta unidade.Refletir criticamente acerca da possibilidade de aplicação da teoria da prática humanística de Paterson e Zderad, na assistência de enfermagem aos pacientes submetidos ao setor de hemodinâmica.

Após a triagem e seleção os artigos foram analisados e apresentados em quatro grupos temáticos de acordo com as informações que traziam para implantação do cateter de PAI, sendo: 1- Indicações para punção do cateter de PAI; 2 – Contraindicações e complicações decorrentes do uso do cateter de PAI; 3 – Locais de punção mais indicados; 4- Implantação e Manutenção do Cateter de PAI, descritos no quadro 03.

Quadro 02. Categorização dos artigos em grupos temáticos, representando fases importantes da implantação do cateter de PAI. Brasília-DF, 2020.

Grupo TemáticoArtigos
1. Indicações para punção do Cateter de PAI2 e 3
2. Contraindicações e Complicações decorrentes ao uso do Cateter de PAI9,14,15, 16 e 17
3. Locais de punção mais indicados e contraindicados para passagem do Cateter de PAI1, 8, 9 e 16
4. Realização da passagem e manutenção do cateter de PAI1, 2, 4, 8, 15, 18, 19, 20, 21 e 22

3.1 Indicações para punção do cateter de PAI:

De acordo com Rezer et al (2018) e Uenishi (2014) a instabilidade hemodinâmica; o uso de drogas vasoativas; históricos hemorrágicos; pós ressuscitação cardiopulmonar; choques diversos; lesões no sistema neurológico; intervenção coronária; múltiplas coletas de gasometria arterial; registro preciso da PA; monitorização continua da PA; emergências hipertensivas; cirurgias de grande porte, pacientes politraumatizados; diagnósticos do padrão respiratório (instável) e sepse são indicações consideradas necessárias para a cateterização arterial de PAI2,13.

Sendo necessário levar em consideração as indicações para cateterização arterial de PAI, antes de realizar o procedimento, objetivando abster eventos adversos relacionados à cateterização arterial. A cateterização arterial deve ser realizada por profissionais capacitados (médicos e enfermeiros), tendo como objetivo a aferição da PA de modo continuo servindo de apoio e suporte para uma tomada de decisões rápidas e necessárias2.

3.2 Contraindicações e Complicações decorrentes do uso do cateter de PAI

Rezende (2016) ressalta que pacientes em uso de anticoagulantes, podem acarretar á neuropatia do nervo mediano e contratura de Volkman, dores, edema ou até mesmo em uma discreta indicio de neuropatia diversas em regiões de disseminação do nervo mediano (como parestesias ou fraqueza) são indicações de suspensão imediata no tratamento com anticoagulante e fasciotomia. Já pacientes com diáteses hemorrágicas não devem ser cateterizados em artéria braquial14.

Segundo Padilha et al (2010) e Rezende (2016), as complicações mais presentes envolvem a manipulação arterial ocasionando hematoma, hemorragias, trombose, processo infeccioso, e isquemia15,14.

A literatura relata que a isquemia e trombose são complicações mais comuns decorrentes do uso do cateter de PAI, sendo que a isquemia e a infecção estão relacionadas a falhas antes e durante a cateterização arterial para o cateter de PAI. A literatura ainda descreve que, o hematoma ocorre em cerca de 10% dos casos, estando correlacionado a punções com cateteres calibrosos, em seguida da hemorragia local, principalmente durante a retirada do dispositivo e a trombose que muitas vezes se torna assintomática14.

É importante ressaltar que, a realização do teste de Allen antes da punção do cateter de PAI, é um dos métodos mais eficientes na prevenção de possíveis complicações decorrentes do procedimento16.

Segundo Dias et al (2014) o teste de Allen deverá ser realizado em todos os pacientes antes da punção da artéria radial, pois seu principal objetivo é a avaliação do fluxo sanguíneo colateral da mão, para verificar a viabilidade da artéria ulnar, porém, caso não haja fluxo colateral por essa artéria, a artéria radial não poderá ser cateterizada para a passagem do cateter de PAI e coleta para gasometria arterial, devido ao grande risco de isquemia e gangrena do dedo ou mesmo de toda a mão17.

De acordo com Dias et al (2014) a técnica do teste de Allen se dar por movimentos de compressão nas artérias radial e ulnar no nível do punho com as duas mãos, solicitando a colaboração do paciente para que abra e feche as mãos, o avaliador deve descomprimir uma das artérias e avaliar a coloração/perfusão, em sequência, repetindo o procedimento liberando a outra artéria16.

No entanto, alguns cuidados devem ser tomados na análise da coloração da mão. Caso não ocorra o retorno sanguíneo ou demora do mesmo a punção na radial é contraindicada, com todavia, o teste de Allen deverá ser realizado com cautela, pois, podem dar-se em falsos positivos e/ou negativos, nestes casos um outro teste não invasivo será indicado9.

3.3 Locais de punção mais indicados e contraindicados para passagem do Cateter de PAI:

O local de primeira escolha para a punção deverá ser a artéria radial, contralateral a mão dominante, porém, a artéria pediosa também pode ser utilizada, visto que a artéria apresenta bom calibre e menores chances de infecção. A via radial é descrita em muitos estudos como de primeira e preferencial escolha para punção, e em consecutivamente da femoral e braquial16,17.

A literatura ressalta que a taxa de sucesso da punção arterial da radial é de 79%, sendo importante ressaltar que a, sua localização é superficial se tornando um bom suprimento e necessário fluxo sanguíneo contralateral através da artéria ulnar, destacando as evidências de que artéria radial é o local mais seguro para a instalação do cateter de PAI1.

Segundo o Conselho Regional de Enfermagem de Santa Catarina (COREN-SC) para realizar a punção de artéria radial, é necessário avaliar e observar determinadas condicionantes, sendo elas: Se o paciente é portador de alguma doença que cause distúrbio na coagulação sanguínea, estar ele em uso de algum medicamento anticoagulante ou trombolítico, que possa ocasionar um sangramento mais intenso durante à punção, se o paciente é portador de hipertensão arterial, que possa estar descompensada, facilitando o sangramento, estar ele em quadro de Choque, dificultando a punção, entre outras situações específicas9.

Rezende et al (2016), ressalta ainda que os vasos de maior calibre, porém não muito indicados, são: axilar e femoral, no entanto os locais de mais difícil acesso e maior potencial para contaminação, porém a arterial femoral é um vaso de grande calibre e apresenta menores chances de trombose. A seleção da artéria deverá ser de acordo com o calibre do cateter e o calibre da artéria, para que não haja obstrução total da artéria a ser puncionada. Já a artéria braquial é pouco utilizada, devido a sua localização (fossa antecubital) dificultando assim, alternativa de circulação colateral em eventos como a trombose. A literatura relata ainda que a artéria pediosa dorsal é a uma via que contribui com uma menor segurança na monitorização da pressão arterial, devido a diminuição do diâmetro, aumentando assim, a possibilidade de complicações isquêmicas, por ser uma região distante do coração11.

3.4 Realização da passagem e manutenção do cateter de PAI:

A punção percutânea arterial para PAI é caracterizada por um procedimento bastante utilizado em unidades de emergências e terapia intensiva, a fim de mensurar da pressão arterial (PA) de forma continua observando em pacientes, no qual apresentam um quadro clínico hemodinamicamente instáveis e em uso de drogas vasoativas1.

Segundo Rezer et al (2018) em 1856, Fraive fez a primeira mensuração em humanos da PA invasiva de maneira acurada. Durante uma cirurgia, Fraive fez a cateterização da artéria braquial em um paciente grave, com um aparelho chamado hemodinamômetro: um tubo de vidro, contendo mercúrio e anticoagulante, possibilitou que a partir de então novas pesquisas nessa área fossem consideradas2.

É importante ressaltar que a capacitação do profissional enfermeiro nesse procedimento é de extrema importância, visto que o mesmo passa um tempo maior no cuidado direto ao paciente grave e pode inicialmente reconhecer e estabelecer a necessidade desse tipo de monitorização1.

Na monitorização hemodinâmica da pressão arterial invasiva é essencial e primordial o enfermeiro, se atentar com um olhar holístico, antes e durante a realização do procedimento afim de evitar algum dano ou risco de infecção, seguindo os cuidados preconizados e padronizados na terapia intensiva, tais como a higienização das mãos, utilização de luva estéril, limpeza do sítio de inserção do cateter, proteção das conexões do cateter, troca de curativo e check list das necessidades de manutenção do cateter18.

A assistência de enfermagem prestada mediante as ações do enfermeiro ao paciente hemodinamicamente instável, requer competências técnica, científica e um raciocínio clinico aliado a tomada de decisões que auxiliam em uma intervenção a tempo e reduzindo possíveis danos eventuais, colaborando e melhorando o seu prognóstico e minimizando assim o seu tempo de hospitalização19.

Padilha (2016)15 descreve algumas competências técnico e cientifica do enfermeiro durante a realização da passagem e manutenção do cateter de PAI, sendo elas citadas no Quadro 3.

Quadro 3: competências técnico e cientifica do enfermeiro:

1. realizar o procedimento de punção arterial para monitorização invasiva;
2. avaliação consecutiva do sistema de monitorização de pressão, características da curva1;
3. avaliação da necessidade de substituição do sistema;
4. avaliar a precisão de substituição ou remoção do cateter;
5. intervir nas complicações;
6. habilitar a equipe médica e de enfermagem para concretização do procedimento. Por meio da observação continuada assistencial é possível detectar se o enfermeiro tem perfil e competência técnica assim como conhecimento científico que colaboram para o sucesso e baixo índice de complicações;
7. A assepsia, análise cautelosa quanto à escolha do cateter, assim como local de inserção e fixação, é muito importante, sobretudo, ao treinamento das equipes no que se refere à prevenção de complicações, atenuando complicações e reduzindo custos nas unidades de terapia intensiva.
8. Optar pela artéria radial, sempre que possível.
9. Efetivação do teste de Allen modificado antes da punção da artéria radial.
10. Optar pelo uso e de cateteres de pequeno calibre (20G ou menores).
11. Fixação segura do cateter, evitando assim a desconexão acidental do sistema.
12. Irrigação contínua do cateter com sistema fechado de baixo fluxo, utilizando solução salina estéril. Certificar-se a continuamente localização de inserção do cateter mediante possibilidade de processo inflamatório e, extremidades distais, (processo isquêmico).
13. Monitorizar permanência do período de canulação arterial manter cateter no mesmo local por mais de 72 horas.
14. Substituir a solução de heparina a cada 24 horas.
15. Faz-se necessário a monitorização invasiva e permanece da pressão arterial, para otimização de drogas vasoativas e direcionamento da terapêutica no paciente crítico.
Fonte: Padilha et al, (2016).

De acordo com Padilha et al (2016)15 são componentes básicos para monitorização da pressão arterial invasiva:

Quadro 4: Componentes e Materiais básicos para monitorização da pressão arterial invasiva

1. Linhas de pressão: são comandos que, complementados por solução salina, demandam a pressão intravascular para o transdutor.
2. Transdutor de pressão e monitor multiparamétrico: é a sensorização por comando eletrônico que consente a conversão da pressão mecânica em sinal elétrico, que é captado pelo monitor multiparametrico e disponibilizado no monitor em formato de onda de pressão.
3. Bolsa de pressurização e solução de manutenção: que conserva a margem de pressão previa e impede o refluxo sanguíneo, (utiliza-se 500ml de soro fisiológico a 0,9%, com heparina sódica na proporção de 1 unidade/ml adicionada dentro do soro fisiológico a 0,9%%. Submetidos a uma pressão de 300mmHg, o que permite um fluxo contínuo de 2 a 4 ml/h).
4. Alarmes: os monitores multiparamétricos possuem sinal sonoro para cada variável, que permanecer ativo com valores limites 10% superiores ou inferiores em relação ao valor obtido, possibilitando que o enfermeiro seja sinalizado quanto às discrepâncias relacionadas a estes parâmetros.
MATERIAIS BÁSICOS PARA REALIZAÇÃO DA PAI.
1. Equipamentos de Proteção Individual – EPI
2. Escova esterilizada
3. Materiais para antissepsia
4. Campo cirúrgico esterilizado
5. Cateter arterial: (20 -Adulto), (Crianças – 20 a 24).
6. Kit de transdutor de pressão arterial completo e esterilizado
7. Bolsa pressórica
8. Soro fisiológico 0,9%
9. Heparina sódica apenas se prescrito
10. Coxim
11. Régua niveladora
12. Fita crepe
13. Suporte de soro
14. Mesa de apoio
15. Recipiente de descarte
16. Monitor de pressão arterial invasiva para leitura dos parâmetros
17. Suporte/placa do domo (para posicionar o diafragma do equipo transdutor)
18. Fita hipoalergênica
Fonte: Padilha et al, (2016).

Para realização do procedimento deve-se utilizar o material necessário, assim como a técnica asséptica de punção, que deve ser realizado com rigor, respeitando a sequência e a manutenção do cateter21,22.

Em relação aos materiais para punção, a literatura descreve a necessidade de um cateter, um transdutor de pressão, um equipo preenchido com solução salina e o monitor paramétrico do paciente21.

Segundo Carvalho (2020) para tais técnicas é necessário que o profissional de unidade intensiva precisa eleger e executar o método de monitorização mais adequado mediante o quadro clínico do paciente, considerando a relação risco-benefício da técnica1.

Quadro 5: Técnica da passagem da punção arterial invasiva.

DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS
1. Reduzir a ansiedade, promover a cooperação do paciente, averiguar se a artéria está palpável e executar o teste de Allen, caso a artéria radial seja a escolhida.
2. Higienização das mãos.
3. Agrupar os materiais e encaminhá-los à unidade.
4. Dispor dos materiais a serem utilizados durante o procedimento sobre a mesa de cabeceira.
5. Fechar porta, cortina ou fazer uso de biombo ao redor do leito.
6. Montar o circuito extra-arterial, conectando-o no sistema do transdutor e no frasco de SF 0,9% e retirar o ar do circuito (Se prescrito / heparina). Submergir a bolsa pressórica no frasco de SF 0,9% e insuflar até 300 mmHg, acoplando a placa de domo em suporte de soro. Acertar o diafragma do transdutor na placa do domo. Acoplar o cabo do transdutor no cabo do monitor
7. Posicionar o paciente em decúbito dorsal
8. Imobilizar o membro a ser puncionado, com fita adesiva.
9. Com técnica correta abrir: luvas, campos e gazes.
10. Uso de máscara cirúrgica, gorro e óculos protetor.
11. Estabelecer a degermação cirúrgica das mãos e dos antebraços, conforme o protocolo da instituição, (clorexidine degermante).
12. Fazer uso de avental esterilizado, com ajuda de outro profissional.
13. Calçar as luvas esterilizadas
14. Efetivar uma ampla antissepsia da pele no local a ser puncionado, com uso de gazes conforme protocolo institucional (clorexidine alcoólica 0,5%, com apoio de pinça).
15. Distribuir o campo cirúrgico no local da região a ser puncionada.
16. Realizar a palpação da artéria e delimitando-a entre os dedos indicador e médio da mão não dominante.
17. Manter angulação de 30° a 45°, direcionado ao seu contra fluxo, até que o refluxo de sangue seja visualizado no canhão do cateter.
18. Atenuar a angulação ao inserir o cateter no momento da punção.
19. Remover a agulha do cateter e ativar o dispositivo de segurança. Descartar em recipiente próprio.
20. Acoplar o cateter ao equipo do transdutor.
21. Atentar-se para a presença de curva pressórica apontada no monitor.
Fonte: Padilha et al, (2016).

Para medida da pressão arterial de maneira acurada é necessário avaliar o eixo flebostático, a posição do paciente, volume do fluído, além de realizar um teste de lavagem do sistema a cada 6 horas no mínimo21,22.

A realização da técnica de medida da Pressão Arterial (PA) isenta de erros é um dos requisitos essenciais para a obtenção de valores fidedignos e constitui-se em um desafio, principalmente para a equipe de enfermagem que lida com pacientes em estado crítico, pois a precisão é essencial para diagnósticos corretos e tomada de decisões adequadas8.

Quadro 6: Recomendações Segundo Azeredo TRM e Oliveira LMN (2013)16 para Manutenção e Manuseio do Sistema de PAI:

1. Calibração do Sistema com ponto zero:

Após a montagem de todo o sistema de conexão da linha arterial ao transdutor de pressão, o monitor eletrônico deve ser programado para o registo das curvas. Posiciona-se o transdutor ao nível da linha zero de referência, terceiro espaço intercostal da linha média axilar, fecha-se a torneira de três vias para o doente, abrindo para a atmosfera e carrega-se no botão indicado no monitor, para realizar o zero. Seguidamente, o sistema é fechado para a atmosfera e aberto para a linha arterial, iniciando-se os registos das pressões. Assim, é de grande importância que o enfermeiro faça uma análise cautelosa da conformação das ondas de pressão registadas no monitor, para se detectarem problemas técnicos que possam interferir de modo significativo, nos valores reais da pressão arterial.
2. Onda da pressão intra-arterial: O traçado da linha arterial pode apresentar diferente configuração, dependendo de possíveis problemas na monitorização, descrevem os seguintes problemas na onda da pressão intra-arterial:
• Traçado achatado – pode ser causado por:
– perda de pressão ou ausência de líquido na bolsa pressurizadora;
– formação de trombo/fibrina na extremidade do cateter;
– ar na extensão do cateter ou no transdutor;
– demasiadas torneiras 3 vias no circuito;
– posição incorreta do membro; torneira fechada para o paciente ou transdutor.
• Não há onda arterial:
– torneira fechada para o paciente ou transdutor;
– desconexão do cateter;
– desconexão do cabo do transdutor ao monitor;
– posição incorreta do cateter; – assistolia.
3. Fluxo de retorno de sangue do cateter para o transdutor:
– conexão solta da torneira com o circuito;
– pressão diminuída da bolsa de irrigação.
Cuidados essenciais na monitorização intra-arterial
– utilizar cateter 16-20G inserido na artéria radial ou artéria dorsal pediosa;
– evitar as artérias braquial e femoral;
– conectar a uma infusão com baixa dose de heparina com pressão contínua;
– medir a pressão com transdutor conectado a um tubo não-distensível manter penso seco, estéril e compressivo no local;
– posicionar o zero ao nível da linha axilar média, com o paciente em decúbito dorsal, ou num ângulo máximo de 40°. Conferir a posição a cada passagem de turno;
– retirar as bolhas de ar do sistema;
– utilizar técnica asséptica na manipulação do sistema;
– restringir o cateterismo arterial ao tempo máximo necessário para o controle hemodinâmico do paciente (ideal 48h, limite de 4 a 5 dias).
Fonte: Azeredo TRM e Oliveira LMN (2013).

O enfermeiro através da monitorização hemodinâmica, associado a sistematização da assistência de enfermagem, é capaz de identificar e proceder a tempo de abster possíveis complicações, reduzindo assim o incomodo do paciente e ofertando e colaborando para uma assistência de enfermagem eficiente e efetiva, sendo traçado através de um plano de cuidados individualizado que atende as necessidades do paciente19,20,21.

Para Almeida e Lamas (2013) cabe ao enfermeiro, responsável por esta equipe, conhecer os conceitos básicos envolvidos na fisiologia da PA, os equipamentos e os métodos (direto e indireto) de medida disponíveis para sua mensuração, além dos fatores que podem ocasionar erros de medida relacionados tanto ao paciente, quanto ao ambiente, à técnica, aos equipamentos e ao observador, para que possa então realizar e orientar sua equipe quanto à importância da técnica correta em UTI8.

4. CONCLUSÃO

De acordo com a análise e os dados investigados, a monitorização hemodinâmica e a punção arterial são procedimentos efetivados habitualmente nas Unidades de Emergência e Terapia Intensiva. Com o surgimento da resolução 390/11 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN, 2011), houve a normatização e a execução estabelecendo que a realização da punção arterial, tanto para fins de gasometria, como para monitorização de pressão arterial invasiva, podem ser realizadas pelo Enfermeiro, pois cabe a esse profissional a realização de cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam a tomada de decisão pautada em conhecimentos científicos.

A PAI tem como objetivo a mensuração acurada, continua e frequente. Proporcionando reconhecer as complicações do quadro hemodinâmico do paciente em tempo expedito, coleta frequente de material sanguíneo, e remoção rápida do volume sanguíneo em casos de sobrecarga volêmica.

Diante das constatações, a presente análise demonstrou que o enfermeiro tem sapiência das referências fisiológico-anatômicas, técnica cientifica para efetivação do procedimento e vigilância hemodinâmica, denotando que profissional carece incessantemente de aprimorar e perscrutar os estudos, com objetivo de disseminar seus conhecimentos, buscando convicções e amplitude dentro do âmbito profissional.

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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  5. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN No 390/2011. Normatiza a execução, pelo enfermeiro, da punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização de pressão arterial invasiva. Publicada no DOU no 202, de 20 de outubro de 2011, pág. 146 – Seção 1. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-n-3902011_8037.html. Acesso em: 09 mar. 2019.
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¹Graduação em Enfermagem pela Universidade Paulista – UNIP. Especialista Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva e Bloco cirúrgico (Faculdade Cerrado) e Pós Graduanda em Enfermagem em  Oncologia (Faculdade FaSouza), Enfermagem em Auditoria (Faculdade de Minas – Facuminas) e Enfermagem em Estomatoterapia (Faculdade Unileya).
²Graduação em Enfermagem pela Universidade Paulista – UNIP. Especialista Enfermagem  em Unidade de Terapia Intensiva (Faculdade Cerrado).