REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11664592
Irversen Correia de Gois1
RESUMO
O presente trabalho articula a temática sobre a mobilização precoce na UTI, e nesta perspectiva, tem por objetivo realizar uma pesquisa bibliográfica a fim de comprovar a viabilidade da mobilização precoce considerando-a uma estratégia terapêutica segura e eficaz para acelerar a reabilitação de pacientes internados em unidade de terapia intensiva. No entanto, a problemática nos leva ao seguinte questionamento: Quais os efeitos da mobilização precoce na reabilitação funcional em doentes críticos? Pacientes da unidade de terapia intensiva podem permanecer acamados por muito tempo, onde complicações como fraqueza muscular, distúrbio cognitivo e trombose venosa podem piorar o quadro desse paciente. Além disso, delirium, mortalidade hospitalar, e qualidade de vida pós-alta são fatores a serem avaliados. A despeito disso, a mobilização precoce vem sendo considerada uma intervenção capaz de modificar fatores de risco de morbilidade, com impacto na reabilitação funcional em doentes críticos. Dado o exposto, na busca por resultados foram realizadas pesquisas de cunho bibliográfico utilizando-se as bases de dados Google Acadêmico, Pubmed e Scielo. Os resultados obtidos indicam que a mobilização precoce pode melhorar a força muscular em pacientes críticos e reduzir a incidência de complicações na unidade de terapia intensiva.
Palavras-chave: Benefícios 1; Mobilização 2; Precoce
INTRODUÇÃO
Segundo Wang J. et. al., (2020), a mobilização precoce é considerada uma estratégia terapêutica segura e eficaz para acelerar a reabilitação de pacientes internados em unidade de terapia intensiva, com benefício comprovado para pacientes críticos.
Nestes termos, Wang J. et.al., (2020) ressalta que:
Os resultados mostraram que a mobilização precoce melhorou a pontuação do Conselho de Pesquisa Médica dos pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica; reduziu o incidência de fraqueza adquirida na unidade de terapia intensiva e complicações relacionadas à unidade de terapia intensiva, como como pneumonia associada ao ventilador, trombose venosa profunda e úlceras de pressão; e reduziu a duração da ventilação mecânica, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e internação hospital. (WANG J., REN D., LIU Y., WANG Y., ZHANG B., XIAO Q. 2020).
No entanto, não foi possível comprovar estatisticamente sobre as questões da força de preensão manual, taxa de delirium, mortalidade na unidade de terapia intensiva e qualidade de vida relacionada à função física e à saúde mental em 2-3 meses e 6 meses pós-alta hospitalar.
Para tanto, Prohaska et al., (2019); Yang et al., (2017) defendem que sua viabilidade clínica foi demonstrada. Alguns ensaios clínicos demonstraram que a mobilização precoce aumenta a força muscular.
Imprevistamente, outros relataram que não tem efeito estatisticamente significativo sobre força de preensão, como denunciara McWilliams et al., (2018); Morris et al., (2016), sobre a capacidade de autocuidado, duração da ventilação mecânica e tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, Bartolo et al., (2017).
Recorro a Azevedo, Gomes (2015) que diz que a reabilitação do doente crítico, com início na UCI, tem vindo a constituir motivo de investigação e a ser referida como parte importante do plano de cuidados.
No âmbito da reabilitação funcional, a mobilização precoce dos doentes críticos tem sido sugerida como uma terapêutica importante na modificação do risco de desenvolvimento de sequelas ao nível da morbilidade física e funcional, que se encontram relacionadas com a perda de força muscular que origina a fraqueza adquirida em cuidados intensivos (AZEVEDO, GOMES 2015).
Entretanto, sabemos que os pacientes da unidade de terapia intensiva requerem várias formas avançadas de suporte de vida por causa de sua condição crítica, e podem permanecer acamados por muito tempo. (VERCELES E HAGER, 2015).
Tal condição, está associada a complicações como fraqueza muscular, e distúrbio cognitivo e trombose venosa (MESSER et al., 2015).
Neste sentido, comenta Unroe et al., (2010), “o legado do internamento numa Unidade de Cuidados Intensivos, (UCI) é extremamente pesado e difícil, manifestando-se por profunda e persistente incapacidade”. Como preconizado por Desai, Law, & Needham, (2011), com repercussões negativas de longo prazo a nível físico, neuropsiquiátrico e na qualidade de vida desse paciente.
Segundo as considerações apontadas por Morris at. al., (2011), num estudo recente, visando doentes críticos com insuficiência respiratória aguda, a ausência de mobilização precoce foi identificada como fator preditivo de readmissão ou morte, durante o primeiro ano após a alta hospitalar.
JUSTIFICATIVA
A escolha do tema motivou-se por acompanhar vários atendimentos e observar que a imobilidade é um problema frequente em pacientes ventilados mecanicamente e pode contribuir para aumentar o tempo de internação hospitalar e o aparecimento de fraqueza na musculatura respiratória e periférica, prejudicando assim as suas funções e a qualidade de vida. Portanto, esse estudo tem por justificativa articular sobre pesquisas cujos autores comprovaram a viabilidade e benefícios dessa prática.
Levando-se em consideração esses aspectos, o principal objetivo é buscar meios para acelerar a recuperação do paciente crítico e contribuir para um aumento na qualidade de vida deste.
Quanto a relevância deste estudo para a sociedade civil está em buscar evidências dos benefícios da mobilização precoce a fim de prevenir possíveis complicações. No que tange a comunidade acadêmica, esta pesquisa está vinculada ao eixo temático saúde, subjetividade e processos clínicos, visando uma investigação em artigos acadêmicos que comprovem o benefício da ação para a saúde pública.
OBJETIVOS
Objetivo geral
O objetivo deste trabalho é realizar uma pesquisa bibliográfica para investigar sobre os efeitos da mobilização precoce em UTI.
Objetivos específicos
- Evidenciar os benefícios da mobilização precoce em UTI,
- Apontar sobre os Métodos e protocolos de mobilização precoce,
- Articular sobre a influência da mobilização precoce no tempo de internamento em UTI.
METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma pesquisa bibliográfica da literatura e busca por possíveis benefícios e métodos de realização da mobilização precoce em terapia intensiva. O levantamento bibliográfico foi realizado através de pesquisas nas seguintes bases de dados eletrônicas: GOOGLE ACEDÊMICO, PUBMED, MEDLINE e SCIELO.
Foram utilizados na busca as seguintes palavras: “mobilização precoce”; “mobilização UTI”; “protocolo de mobilização precoce” e “early mobilization”.
Foram encontrados 12 artigos relevantes, destes 8 artigos foram utilizados como embasamento da pesquisa.
Como critérios de inclusão para esta pesquisa bibliográfica, foram selecionados artigos de intervenção, publicados em língua portuguesa ou inglesa, entre os anos 2005 e 2021.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Azevedo, Gomes, (2015), consideram que a perda de força muscular pode ter diversos fatores contribuintes, como os efeitos diretos da doença, a utilização de determinados fármacos (como os relaxantes musculares e os corticoesteroides), mas também, em grande parte, devido aos prolongados períodos de imobilidade no leito, um importante fator de risco, que pode ser modificável se a reabilitação tiver início numa fase precoce do tratamento.
Grap e McFetridge (2012), evidenciam que a mobilização precoce (também denominada mobilidade progressiva) descreve um padrão de aumento da atividade com início na mobilização passiva até à deambulação, que se inicia imediatamente após a estabilização hemodinâmica e respiratória, geralmente entre as 24 e 48 horas após a admissão na UCI.
Porém, a mobilização precoce do doente crítico, reveste-se de diversas particularidades inerentes ao contexto da ação e utiliza diversas atividades de acordo com as necessidades de cada doente. (AZEVEDO, GOMES, 2015).
Malone et.al., (2015), argumentam que unidades de terapia intensiva em todo o mundo começaram a implementar mobilização precoce para pacientes críticos.
Como o afirmam, Alvarez et al., (2017); Jiang YL et al., (2017), a mobilização precoce reduz a incidência de fraqueza adquirida na unidade de terapia intensiva. Hodgson et al., (2016); Li et al., (2018); e taxa de delirium. Alvarez et al., (2017); Morandi et al., (2011); Nie, (2017), afirmam sobre a melhora na capacidade de vida independente. Jiang et al., (2017); McWilliams et al., (2018); Wu et al., (2017) relatam que encurta a duração dos cuidados intensivos permanência na unidade e hospitalização.
Neste sentido, como sustenta Azevedo, Gomes (2015), é preciso uma modificação cultural e uma boa comunicação da equipe de saúde com cuidado centrado no paciente.
A mobilização precoce, como estratégia de melhorar os resultados da reabilitação do doente crítico, para ser encarada como uma prioridade, obriga também a uma modificação cultural na equipa de saúde, numa lógica de cuidados centrados no doente. Para tal, devem ser revistas as práticas em uso, identificadas as barreiras e constrangimentos existentes na equipa multidisciplinar e compreendidas as vantagens decorrentes da adoção de uma estratégia que obrigue a uma maior interação com o doente e que procura deste uma maior participação no seu processo de reabilitação. (AZEVEDO, GOMES, 2015).
Em vista dos argumentos apresentados, a mobilização precoce foi eficaz na prevenção da fraqueza adquirida na unidade de terapia intensiva e na redução do tempo de terapia intensiva unidades e internações hospitalares (ZANG et al., 2019).
Diante dos fatos, Wang, Ren et. al. (2020) articulam que:
Considerar a inclusão de estudos chineses pode fornecer uma descrição mais robusta do estado de evidência, realizamos uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados em chinês e bancos de dados eletrônicos em inglês, a fim de avaliar melhor o efeito da mobilização precoce no prognóstico de pacientes criticamente enfermos de acordo com 15 indicadores de resultados (escore do Medical Research Council; força de preensão manual; escore do índice de Barthel; ocorrência de fraqueza adquirida na unidade de terapia intensiva; incidência de ventilador pneumonia associada, trombose venosa profunda, úlceras de pressão edelírio; duração da ventilação mecânica; duração do intensivo unidade de cuidados e estadias hospitalares; mortalidade em unidade de terapia intensiva e hospitalar; e a qualidade relacionada à função física e à saúde mental de vida pós-alta hospitalar). (WANG J., REN D., LIU Y., WANG Y., ZHANG B., XIAO Q. 2020).
Cabe acrescentar também as palavras de Azevedo, Gomes. (2015), quando articula que as sequelas resultantes do internamento em UCI são hoje motivo de preocupação quando se avaliam os resultados em saúde. A morbilidade física, com importante impacto na diminuição das capacidades funcionais, tem vindo a ser investigada na tentativa de se encontrarem intervenções que se revelem eficazes na prevenção e redução do problema. No âmbito da reabilitação do doente crítico, a mobilização precoce, tem sido sugerida como forma de mitigar os efeitos deletérios ao nível funcional, pelo que interessa perceber quais os resultados até agora alcançados pelos estudos realizados.
Sobre esta questão, Azevedo, Gomes (2015), afirmam que a mobilização precoce em doentes críticos é possível, segura e pode ser iniciada logo após a estabilização fisiológica (E2 e E3), existindo evidências que contribuem para melhorar os resultados ao nível da reabilitação funcional.
O termo “precoce” refere-se às atividades de mobilização que têm início logo após a estabilização do paciente, iniciando-se mesmo na fase de coma ou sedação. O objetivo é sempre iniciar a mobilização assim que não houver impedimentos e/ou prejuízos ao paciente. (GLAESER et al., 2012, p. 208-212; COSTA, 2014, p. 87-91).
A Influência da Mobilização Precoce no Tempo de Internamento na UTI
As análises realizadas por Mussalem et al. (2014) trazem à luz que, ao longo de um extenso período, nas estratégias de cuidado hospitalar, prevaleceu a crença de que manter os pacientes imóveis na cama traria benefícios. Entretanto, nas últimas décadas, diversos estudos comprovaram que essa imobilização prolongada, na verdade, atua como um fator contribuinte para a desaceleração na recuperação dos pacientes e para o aumento das taxas de mortalidade no ambiente hospitalar (MUSSALEM et al., 2014).
Contudo, os desfechos do estudo de Coutinho WM, et al. (2010), corroboram com o estabelecido pela Diretriz Brasileira de Mobilização Precoce em Unidade de Terapia Intensiva, realizada com base em uma revisão sistemática de artigos por Aquim EE, et al. (2019), a qual reitera que a intervenção de mobilização precoce não interfere significativamente no tempo de internação de pacientes na UTI e no hospital, ainda assim, promove benefícios relacionados à melhora funcional durante a alta da UTI e hospitalar.
A imobilidade, bem comum no paciente crítico, pode comprometer diversos órgãos e sistemas tais como: os sistemas musculoesquelético, gastrointestinal, urinário, cardiovascular, respiratório e cutâneo, proporcionando importante limitação com consequente perda de inervação e declínio na massa muscular (GOSSELINK R, BOTT J, JOHNSON M, DEAN E, NAVA S, NORRENBERG M et. al., 2008).
Para Gosselink et al., (2008), a mobilização precoce é uma terapia que traz benefícios físicos, psicológicos e evita os riscos da hospitalização prolongada, reduzindo a incidência de complicações pulmonares, acelerando a recuperação e diminuindo o tempo de VM. Considerada na literatura como a terapia que otimiza a recuperação funcional, particularmente durante os primeiros dias de internação hospitalar.
No entanto, poucos estudos têm examinado a eficácia da mobilização para pacientes que estão gravemente doentes na UTI. (VOLLMAN, 2010).
Entretanto, Morris et al. (2008), elucida através de um estudo de coorte prospectivo um protocolo de mobilização precoce, onde compara a efetividade da mobilização de pacientes com distúrbios respiratórios agudos; O grupo dos pacientes que seguiram o protocolo evoluíram de forma satisfatória reduzindo os custos e o tempo em comparação ao grupo controle.
Contudo, Tyedin et al. (2010) mostrou que a mobilização muito precoce não demonstrou vantagem quanto aos cuidados usuais, recomendando-se iniciar após 24 horas.
Benefícios da Mobilização Precoce em UTI
Como sugerem os autores, com o advento da tecnologia e da melhoria das linhas de pesquisa na área, constatou-se que a inércia no leito retarda o reestabelecimento funcional assim como aumenta o tempo da ventilação artificial (VA) e reduz a velocidade do reestabelecimento funcional, prejudicando a plena recuperação (MUSSALEM, 2014, p. 77-88; GOSSELINK, 2008, p. 1188-1199).
Corroborando com esta afirmativa, Malkok et al. (2009) avaliaram 510 pacientes quanto ao tempo de permanência na uti e concluíram que os pacientes que foram submetidos a mobilização reduziram o tempo de internação em média 6 a 10 dias. Outro benefício é a independência funcional, de acordo com a pesquisa de Schweickert et al. (2009), no qual os pacientes críticos submetidos a um cronograma de mobilização ativa e passiva apresentaram uma independência funcional superior ao longo da internação.
Métodos e protocolos de mobilização precoce
Partindo do pressuposto de que os protocolos de Mobilização Precoce surgem para guiar a equipe na realização dessa prática, que deve ser feita por uma equipe multiprofissional. Corroborando com a pesquisa, França et. al., (2012) deixa claro que a mobilização deve ter início assim que houver estabilidade hemodinâmica à despeito do nível de consciência.
Nos casos de inconsciência, seja por sedação ou coma, deve-se instituir a mobilização passiva, a qual irá prevenir encurtamento da musculatura, úlceras por pressão e redução de amplitude articular. O momento para início da mobilização ativa do paciente também dependerá do estado hemodinâmico, nível de consciência e força muscular periférica. Nessa fase, são incluídos progressivamente, os exercícios ativos-assistidos, ativos-livre, ativos resistidos e de Endurance.
A intensidade dos mesmos varia de acordo com a evolução e progressão do paciente (FRANÇA et al., 2012). Dito isto, a implementação de protocolos nas unidades de atendimento aos pacientes facilita o processo de realização do método, garantindo maior segurança para a equipe e para o paciente.
Nesta perspectiva, recorro a Morris (2008) que afirma que o paciente deve ter avaliação diária quanto ao nível de consciência e/ou sedação, aspectos ventilatórios, nível funcional e capacidade muscular. Sendo assim, para efetividade da implantação do método alguns critérios devem ser considerados uma vez que podem resultar na inclusão ou exclusão de pacientes.
Os estudos em sua maioria demonstram a efetividade da mobilização precoce na redução do tempo de ventilação mecânica e no reestabelecimento funcional, através de atividades terapêuticas progressivas, tais como exercícios motores no leito, sedestação à beira do leito, transferência para a cadeira, ortostatismo e deambulação. Figura 1: Protocolo de Mobilização Precoce. Fonte: Adaptado de Morris et al (2008).
Figura 1: Protocolo de Mobilização Precoce.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados da pesquisa apontam que, os pacientes graves enfermos que passaram por um período prolongado de imobilidade estão mais susceptíveis a quadros de hipotonia e hipotrofia muscular (PATEL et al., 2014)
No entanto, a mobilização precoce já se mostrou eficaz na redução da fraqueza adquirida. (JIANG YL et al., 2017).
Segundo estudo de Hodgson (2018), apesar dos benefícios já evidentes devemos levar em consideração que algumas situações como instabilidade hemodinâmica, dispositivos invasivos e alterações neurológicas podem representar um impedimento a execução do protocolo. Do mesmo modo, Stiller (2007) faz uma ressalva a fatores de segurança como o histórico patológico pregresso, capacidade cárdio funcional prévia e preparo da equipe. Em vista dos argumentos apresentados, a partir da análise dos estudos selecionados pode afirmar-se que a mobilização precoce em doentes críticos é possível, segura e pode ser iniciada logo após a estabilização fisiológica (E2 e E3), existindo evidências que contribuem para melhorar os resultados ao nível da reabilitação funcional. (AZEVEDO, GOMES, 2015).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Parece evidente que o imobilismo leva ao enfraquecimento muscular e redução da capacidade funcional dos pacientes criticamente enfermos, reduzindo a qualidade de vida após alta hospitalar. Em contrapartida, a mobilização precoce em UTI, mostrou benefícios no curto e longo prazo, seja no aspecto funcional ou fisiológico como um todo.
Portanto, o paciente crítico na UTI pode ter deficiências motoras graves. A mobilização precoce e o posicionamento adequado no leito podem significar uma oportunidade única de interação do enfermo com o meio ambiente, devendo ser consideradas como fontes de estimulação sensório- motora, e meio de prevenção de complicações secundárias à imobilização.
A maior parte dos trabalhos selecionados nessa revisão evidenciou os benefícios da mobilização precoce, reduzindo o tempo de internação hospitalar e diárias em terapia intensiva. Dito isto, verificou-se que a equipe assistencial ainda não compreende todos os aspectos relacionados à mobilização precoce, porém, percebe-se que cresce o entendimento da necessidade de implementação de protocolos.
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1Residência de Terapia Intensiva, HCTCO. drirversen@gmail.com.