PATIENT MOBILIZATION AFTER CARDIAC SURGERY WITH MEDIASTINUM AND CHEST TUBE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8066487
Alexandra de Lima Perrot1
Orientador: Fellipe Allevato Martins da Silva2
RESUMO
INTRODUÇÃO: As doenças cardiovasculares são a causa número um de mortes no Brasil e no mundo, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) em 2022, consequentemente o número de cirurgias cardíacas realizadas anualmente possui um valor expressivo. Nos casos pós-cirúrgicos que apresentam derrame pericárdico ocorre um acúmulo de líquido que pode levar ao tamponamento cardíaco. Visando reduzir estes riscos, são introduzidos drenos torácicos, mediastinal e pleural ao final da cirurgia, para realizar a função de drenagem deste líquido. Os pacientes em utilização de dreno de tórax ficam mais restritos ao leito por inúmeros motivos, gerando importantes comorbidades. O papel do fisioterapeuta é primordial para auxiliar na mobilização desses doentes para reduzir os efeitos das comorbidades associadas ao tempo de permanência no leito, como redução da força muscular, atrofias, aumento do risco de trombose venosa profunda, atelectasias, maior tempo de internação, aumento do risco de infecções, morbidade e até mesmo mortalidade. OBJETIVOS: O objetivo deste estudo tem por finalidade avaliar os benefícios da mobilização do paciente pós-cirurgia cardíaca com dreno de mediastino e/ou torácico. METODOLOGIA: Revisão bibliográfica sistematizada, de caráter exploratório, que foi realizada baseada no levantamento de dados encontrados em plataformas online como LILACS, MEDLINE, SCIELO, PUBMED. RESULTADOS: Tabela1. Resultados encontrados após análise dos dados encontrados nos artigos. DISCUSSÃO: Houve estudos que evidenciam a eficácia da fisioterapia respiratória associada a mobilização do paciente com ou sem auxílio de ventilação não invasiva na recuperação do paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca com dreno de tórax. Também foi demonstrado que o posicionamento do dreno influencia na melhora dos parâmetros ventilatórios, níveis de dor e oxigenação do paciente. A retirada do leito até 48 horas após a abordagem demonstrou efeitos positivos. CONCLUSÃO: Pode-se concluir que a mobilização do paciente pós-cirurgia cardíaca com dreno torácico contribui para uma recuperação mais breve e com menores riscos de comorbidades associadas. São necessários mais estudos sobre o tema para permitir uma análise mais assertiva e eficaz.
PALAVRAS-CHAVE: “cirurgia cardíaca”, “dreno mediastinal”, “reabilitação cardíaca”, “fisioterapia pós-operatória”, “mobilização fisioterapeutica”.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Cardiovascular diseases are the number one cause of death in Brazil and in the world, according to the Brazilian Society of Cardiology (SBC) in 2022, consequently the number of cardiac surgeries performed annually has a significant value. In post-surgical cases that present pericardial effusion, there is an accumulation of fluid that can lead to cardiac tamponade. In order to reduce these risks, thoracic, mediastinal or pleural drains are introduced at the end of the surgery, in order to drain this liquid. Patients using a chest drain are more confined to bed for several reasons, generating important comorbidities. The role of the physiotherapist is paramount in assisting in the mobilization of these patients to reduce the effects of comorbidities associated with the length of stay in bed, such as reduced muscle strength, atrophies, increased risk of deep venous thrombosis, atelectasis, longer hospital stay, increased the risk of infections, morbidity and even mortality. OBJECTIVES: The objective of this study is to evaluate the benefits of patient mobilization after cardiac surgery with mediastinal and/or thoracic drain. METHODOLOGY: Systematized bibliographic review, of an exploratory nature, which was carried out based on the survey of data found in online platforms such as LILACS, MEDLINE, SCIELO and PUBMED. RESULTS: Table 1. Results found after analyzing the articles data. DISCUSSION: There were studies that proved the effectiveness of respiratory physiotherapy associated with patient mobilization with or without non-invasive ventilation in the recovery of patients in the postoperative period of cardiac surgery with chest tube. It was also evidenced that the positioning of the drain influences the improvement of ventilatory parameters, pain levels and patient oxygenation. Removing the patient of the bed within 48 hours after the approach showed significant effects. CONCLUSION: It can be concluded that patient mobilization after cardiac surgery with a chest tube contributes to a shorter recovery and lower risk of associated comorbidities. More studies on the subject are needed to allow a more assertive and effective analysis.
KEYWORDS: “cardiac surgery”, “mediastinal drain”, “cardiac rehabilitation”, “postoperative physiotherapy”, “physiotherapy mobilization”.
INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares são a principal causa de mortes no Brasil e no mundo, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) em 2022. Consequentemente, um número expressivo de cirurgias cardíacas é realizado anualmente, cirurgias complexas e de grande porte, classificadas como: reconstrutora, na revascularização do miocárdio e reconstrução das válvulas; corretora, como fechamento de canal arterial; ou substitutivas, à exemplo de trocas valvares e transplantes cardíacos (Soares, et al., 2011). Devido ao fato da maioria das cirurgias cardíacas serem realizadas através de esternotomia mediana, as complicações que podem decorrer desta abordagem cirúrgica são: Derrame pericárdico, derrame pleural, tamponamento cardíaco, e disfunções pulmonares, como: redução do volume e capacidade ventilatória, infecções de trato respiratório e edemas (Kirkwood, et al., 2012).
Os pós-cirúrgicos usualmente apresentam derrame pericárdico pulmonar. No derrame pericárdio ocorre um acúmulo de líquido que eleva a pressão intracardíaca, limitando o enchimento diastólico ventricular e consequentemente reduzindo o débito cardíaco, quadro que caracteriza o tamponamento cardíaco (De Santana, et al., 2008). Já no extravasamento de volume pulmonar, é inserido dispositivo de drenagem entre as pleuras do pulmão para evacuar o conteúdo aéreo ou líquido próximo do parênquima pulmonar, de modo a descomprimir o pulmão colapsado, e assim, proporcionar melhor oxigenação do paciente e diminuir a pressão intrapulmonar (MASUKAWA I.I., 2018). A fim de reduzir estes riscos, são introduzidos drenos torácicos (mediastinal e pleural) ao final da cirurgia para realizar a função de drenagem deste líquido. Após a instalação do dreno, é importante manter o sistema de drenagem permeável, estéril e hermético. Uma das formas de garantir que isso aconteça é realizar aspirações baixas e contínuas aplicadas a eles e manipulação adequada para além de garantir melhor drenagem dos fluidos e evitar a formação de coágulos, também evitar tração, contaminação, desposicionamento ou retirada do dreno antes do tempo previsto, os quais podem gerar lesões traumáticas e complicações do quadro do doente (Nichida et al.,2011).
Os pacientes em utilização de dreno de tórax ficam mais restritos ao leito por inúmeros motivos, dentre eles: a própria dor e desconforto gerados pela presença do dispositivo intratorácico, o risco de contaminação, de posicionamento e retirada indevida do dreno, insegurança para a mobilização ativa, juntamente com o fato de estarem mais limitados pelo pós-operatório cardíaco, com suturas e dificuldade ventilatória. O papel do fisioterapeuta é primordial para auxiliar na mobilização desses doentes e reduzir os efeitos das comorbidades associadas ao tempo de permanência no leito, como: redução da força muscular, atrofias, aumento do risco de trombose venosa profunda, atelectasias, maior tempo de internação, aumento do risco de infecções, morbidade e até mesmo mortalidade (Anjos, A. 2016).
A fisioterapia respiratória associada à mobilização é de grande ajuda no tratamento de tais indivíduos. O dreno tende a limitar a expansibilidade da caixa torácica e volume ventilatório devido à dor, o que gera sensação de cansaço. Consequentemente, ocorre piora da evolução da capacidade motora e recuperação das atividades de vida diárias durante a internação (Costa,2015). Neste estudo serão abordados artigos que analisam e/ou demonstram a eficácia da mobilização realizada pelo fisioterapeuta com esse perfil de doente, associado à retirada do leito e fisioterapia respiratória, durante a utilização dos drenos torácicos.
JUSTIFICATIVA
O tema supracitado foi escolhido baseado na importância da disseminação de conhecimento sobre o tratamento fisioterapêutico do paciente pós-operado com uso de dreno mediastinal e torácico, condição que afeta uma importante parte da população. O tratamento deve ser realizado com todos os recursos e conhecimento possíveis a fim de reduzir a mortalidade ou morbidade dos doentes acometidos. A ação do fisioterapeuta e da equipe multidisciplinar é primordial para auxiliar na transição entre o pós-cirúrgico e retorno de atividades de vida diárias, ao buscar o mínimo impacto do tempo de utilização do dreno e consequente tempo de restrição ao leito.
OBJETIVOS
GERAL
O estudo tem por finalidade avaliar os benefícios da mobilização do paciente pós-cirurgia cardíaca com dreno de mediastino e/ou torácico.
ESPECÍFICOS
Analisar as características da reabilitação pós-cirurgia cardíaca, a eficácia da fisioterapia respiratória e motora no tratamento de pacientes com drenos mediastinais e torácicos, mobilização segura no pós-operatório com dispositivos, prevenção de comorbidades associadas ao tempo de uso de drenos torácicos durante o período pós-operatório e resposta dos pacientes acometidos ao tratamento.
METODOLOGIA DA PESQUISA
O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica integrativa de caráter exploratório, que foi realizada baseada no levantamento de dados encontrados em plataformas online como LILACS, MEDLINE, SCIELO e PUBMED. O estudo engloba artigos que foram publicados do ano de 2006 até os dias atuais, nos idiomas português, espanhol e inglês, sendo excluídas as publicações anteriores ao ano supracitado para a demonstração dos resultados. A pesquisa foi realizada com os temas de reabilitação fisioterapêutica em pós-operatório de cirurgia cardíaca, reabilitação cardíaca e respiratória em pacientes com de dreno mediastinal e torácico, mobilização do paciente após revascularização com dreno de tórax e comorbidades respiratórias relacionadas ao tempo de uso do dreno.
Utilizados os descritores “cirurgia cardíaca”, “dreno mediastinal”, “reabilitação cardíaca”, “fisioterapia no pós-operatório cardíaco com dreno”, “mobilização pós-cirurgia cardíaca”, foram encontrados 41 artigos relacionados ao tema, envolvendo: relatos de casos, revisões sistemáticas, meta-análises e ensaios clínicos randomizados. Dentre estes, foi realizada uma análise dos dados a partir da leitura prévia dos resumos, assim como uma análise dos métodos e resultados mais relevantes. Cinco dos principais aspectos literários foram colocados em uma tabela e utilizados nos resultados. Além destes, outros artigos relevantes também foram utilizados na discussão desta amostra.
RESULTADOS
Dentre os estudos pesquisados nesta revisão, foram encontrados: 21 ensaios clínicos randomizados, 4 revisão sistemática, 1 relato de caso, 1 estudo descritivo transversal e quantitativo, 1 caso controle, 1 narrativa de literatura, 1 estudo transversal e analítico descritivo, 2 estudo observacional transversal, 6 estudo de coorte prospectivo longitudinal 1 analítico experimental e aleatório, 1 estudo observacional individualizado, 2 estudo estudo de coorte quantitativo e 2 estudo randomizado, cego com delineamento transversal. Na tabela 1, se encontra a descrição de : 1 estudo observacional individualizado, 1 ensaio controlado randomizado cego, 1 não randomizado e 2 ensaios clínicos randomizados. .
Tabela 1. Resultados encontrados após a análise dos dados encontrados nos artigos.
| AUTOR, ANO | AMOSTRA | PROCEDIMENTO | INTERVENÇÃO | RESULTADO |
| Jachetto, N.S, et al. 2019 | N: 38 cardiopatas em pós-operatório imediato de revascularização do miocárdio.Idade: Entre 50 e 70 anos;Ambos os sexos com predominância masculina nos dois grupos | Objetivo: Analisar o efeito da ventilação não invasiva (VNI) como coadjuvante no tratamento pós-operatório de cirurgia cardíaca.Grupo Experimental (GE): VNI modo Bipap + fisioterapia respiratória convencional (FRC)Grupo Controle (GC): Apenas fisioterapia respiratória convencional (FRC). | Protocolo de FRC: Padrão ventilatório (PV) de dois tempos; PV de um tempo com propriocepção diafragmática; manobras de vibração torácica para higiene brônquica; manobras para reexpansão pulmonar; técnica huffing, exercícios metabólicos de membros inferiores (MMII). Dez repetições para cada técnica. Protocolo de VNI:Modo Bipap com pressão inspiratória positiva (IPAP) = 15 cmH2O, pressão expiratória positiva (EPAP) = 5 cmH2O e fração inspirada de oxigênio (FiO2) = 40%, com duração de uma hora, uma vez ao dia | Verificou-se que a VNI aplicada no GE em pós-operatório imediato de revascularização do miocárdio causou diminuição na pressão arterial diastólica. Os pacientes que não receberam VNI apresentaram piora da oxigenação do pós-operatório imediato no primeiro dia. |
| Ferreira, V.W.O, et al. 2010 | N: 52 pacientes. 20 mulheres e 32 homens. Idade: média de 60 anos. | Objetivo: Avaliar os níveis de capacidade vital e pico de fluxo nos pacientes que realizaram revascularização do miocárdio com uso de circulação extracorpórea (CEC) e dreno de tórax. Os pacientes foram acompanhados pela fisioterapia desde o período pré-operatório. | Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, três pacientes não realizaram CEC e anóxia. 47 pacientes fizeram uso de dreno de mediastino e 40 de dreno pleural | As complicações pulmonares estavam presentes em 57,7% da amostra, com predominância de congestão. Apesar das técnicas utilizadas pela fisioterapia, os valores de capacidade vital (CV) e pico de fluxo (PF) não foram restabelecidos até o terceiro dia pós-operatório. Alterações de CV e PF sofreram influência direta da CEC e de dreno pleural. Comorbidades pré-operatórias pareceram também estar associadas à redução dos valores de CV e PF. |
| Dos Santos, E.C, et al. 2016 | N: 150 pacientes com derrame pleural submetidos à drenagem torácica dentro de 24 horas. | Objetivo: Testar os efeitos da pressão positiva não invasiva em conjunto com a fisioterapia respiratória convencional (FTC) na resolução do derrame pleural pós drenagem torácica.Divididos em 3 grupos: Grupo 1 (n= 51)=> Pressão positiva não invasiva com 15 cmH2O + FTC.Grupo 2 (n= 50)=>FTC.Grupo 3 – Controle (n= 49) => intervenção sham: pressão positiva com 4 cmH2O. | Protocolo de FTC: Técnicas de higiene brônquica (Shaker em 5 séries de 10 vezes) e expansão pulmonar (Triflow em 5 séries de 20 vezes) + deambulação por 100 metros. Frequência: 3 intervenções diárias durante 7 dias consecutivos ou até a remoção do dreno. Avaliação diária: Débito de drenagem e raio-x. Critério para remoção do dreno: débito em 24 horas > 200 ml + expansão pulmonar completa no raio-x. Avaliação final: Dias de drenagem, tempo de internação, complicações pulmonares (pneumonia, atelectasia e encarceramento pulmonar), uso de antibiótico e efeito colateral como fístula aérea e aerofagia e custos do tratamento. | Grupo 1 apresentou menos dias de drenagem, tempo de internação, menor necessidade de antibióticos e menor taxa de pneumonia comparado aos Grupo 2 e Grupo 3. Os custos hospitalares no Grupo 1 foram 14% menores do que no Grupo 3 e 20% menores do que no Grupo 2. A taxa de efeitos colaterais foi similar nos 3 grupos. A pressão positiva não invasiva em conjunto com a fisioterapia respiratória convencional diminui o tempo de drenagem torácica e de hospitalização, taxa de pneumonia, uso de antibiótico e custos hospitalares em pacientes com derrame pleural drenado. |
| Kawauchi, T.S , et al. 2013 | N: 22 pacientes em pós-operatório de transplante cardíaco | Objetivo: Avaliar os efeitos dos programas de exercícios físicos em pacientes transplantados na fase 1.Foram divididos em dois grupos. Grupo controle: programas de exercício padrão. Grupo de treinamento: Protocolo de treinamento. Ambos os programas foram iniciados no primeiro dia após a extubação dos doentes até o dia da alta hospitalar. | Protocolo de treinamento: Realizado em 10 estágios: Exercícios incrementais, respiratórios, treinamento de resistência, alongamentos e deambulação. Foram avaliados: Função pulmonar, teste de caminhada em seis minutos e força muscular periférica por uma repetição máxima. | Em ambos os grupos houve aumento significativo da função pulmonar, e no teste de caminhada. Também houve aumento da força muscular periférica nos dois grupos em flexores de cotovelos e ombros, abdutores de quadril e flexores de joelho. |
| Silva, L.N, et al. 2018. | N: 21 pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca. | Objetivo: Verificar repercussões cardiorrespiratórias da retirada imediata de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, do leito. Além dos efeitos sobre força muscular, capacidade funcional e função pulmonar. Grupo Controle (n = 12): Fisioterapia convencional. Grupo Intervenção (n = 9): Fisioterapia convencional + retirada do leito em até 48 horas de pós-operatório. | Avaliação: Manovacuometria, escala do “Medical Research Council” (MRC), Teste de Caminhada de 6 Minutos e espirometria, comparativamente no pré-operatório e no dia da alta hospitalar. | Ocorreu elevação, estatisticamente, significativa da frequência cardíaca, frequência respiratória, duplo produto, saturação periférica de oxigênio e percepção de esforço durante a sedestação. O duplo produto manteve-se elevado em relação aos valores basais após o retorno ao leito. Observou-se redução da pressão inspiratória máxima, em ambos os grupos, enquanto a pressão expiratória máxima foi mantida no grupo intervenção. MRC: manutenção dos valores. Em ambos os grupos, houve redução da função pulmonar entre o pré-operatório e a alta hospitalar. |
DISCUSSÃO
Este estudo tem por finalidade avaliar os benefícios da mobilização do paciente pós-cirurgia cardíaca com dreno de mediastino e/ou torácico. Foram encontrados estudos que falam sobre: Ventilação não invasiva no pós-operatório imediato de revascularização do miocárdio, VMNI como fator de redução de tempo de permanência do dreno de torácico, Programas de exercícios para pacientes de transplantes de coração e Análise do comportamento da capacidade vital e pico de fluxo em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio.
Ao analisar os resultados encontrados, segundo Jachetto, et al. (2019), no tratamento de pacientes em pós-operatório imediato de revascularização do miocárdio, em pacientes submetidos higiene brônquica e mobilização de membros inferiores apresentou melhora da oxigenação no primeiro dia pós-cirúrgico, apesar de reduzir a pressão arterial dos pacientes envolvidos. Neste estudo não foi especificado o efeito da terapia na presença de dreno torácico. Dos Santos, et al.(2016) avaliou, em um estudo similar, a influência da VNI associada à fisioterapia convencional na redução do tempo de utilização de dreno de tórax para paciente com derrame pleural. A amostra foi dividida em fisioterapia convencional associada à VNI com pressões simbólicas (4cmH2O). Foi constatado que o grupo das terapias associadas apresentou menor tempo de permanência com o dreno, assim como redução do tempo de internação, necessidades de antibióticos e redução do custo do tratamento hospitalar. Bundchen, D. C, et al. 2014, comprovou que a pressão positiva associada ao exercício físico para paciente com insuficiência cardíaca permite um aumento de performance desses indivíduos, consequentemente, acelerando a evolução motora, este fato corrobora com associação de terapias para recuperação motoras do paciente cardiopata.
Silva, L.N, et al. (2018) demonstrou que, a mobilização motora com sedestação fora do leito realizada em até 48 horas após abordagem cardíaca permitiu a manutenção da força muscular periférica, mesmo ocorrendo redução da função pulmonar durante o período total de internação e o aumento do cansaço e sinais vitais durante o procedimento. Importante ressaltar os cuidados que devem ser tomados para retirada do paciente do leito com dreno torácico, para minimizar os riscos de lesões, dor ou avulsão do dispositivo. Idealmente, este cuidado deve ser multidisciplinar. Segundo Galbas, (2018), uns dos principais aliados no controle de sangramento pós-operatório cardíaco é o dreno de tórax ou mediastino, sendo de grande importância o correto manuseio e higiene do mesmo. Mesmo que dificultada, a mobilização deste indivíduo é necessário para prevenir atelectasias, atrofias, redução da troca gasosa, entre outras comorbidades devido hipomobilidade no leito,
Ferreira, V.W.O, et al. (2010) em um estudo com 52 pacientes, (20 mulheres e 32 homens) todos os indivíduos foram acompanhados pela fisioterapia períodos operatório, e pós revascularização do miocárdio, no intuito de avaliar os valores da capacidade vital e pico de fluxo em pacientes necessitam de circulação extracorpórea e introdução de dreno de tórax. Mais da metade da amostra apresentou complicações pulmonares no período pós, principalmente congestão, estando relacionado direta com a necessidade com uso do dreno torácico.
Outra cirurgia que se beneficiaria do uso do dreno seria o transplante cardíaco. Juntamente com a importância do papel do fisioterapeuta na recuperação deste doente. Mair et al (2008), ressalta essa importância, principalmente na fase 1 e 2 da reabilitação cardíaca, o que atenua as limitações físicas consequentes da doença com uso de exercícios. Kawauchi, et al. (2013), com um protocolo de treinamento de dez estágios para pacientes pós-transplantes cardíaco iniciado ainda durante período com dreno, realizando exercícios, treinamento de resistência, alongamentos e deambulação, avaliou a função pulmonar, teste de caminhada de seis minutos e força periférica. Foi demonstrado que houve um aumento significativo da função pulmonar, capacidade do teste de caminhada, além da força muscular periférica tanto para o grupo controle com fisioterapia convencional, quanto para o grupo de protocolo de treinamento realizado pela fisioterapia, comprovando a eficácia da abordagem fisioterapêutica na reabilitação de pacientes transplantados.
Vieira IBCO, 2012, em um estudo com 36 pacientes que realizaram cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio com uso de CEC, dividiu a amostra em dois grupos relacionados ao posicionamento de dreno de tórax. Um grupo com dreno subxifóide e outro grupo com dreno intercostal, e avaliou a espirometria, nível da dor e gasometria arterial. Foi demonstrado que a inserção do dreno na região subxifóide alterou menos a função pulmonar, provocou menor intensidade de dor e consequentemente menor desconforto e melhor recuperação dos parâmetros respiratórios dos doentes.
Foram encontrados poucos registros específicos ao tema de mobilização do doente pós-cirurgia cardíaca ainda em uso do dreno mediastinal, sendo necessário mais estudo sobre o caso para elaboração de diretrizes e protocolos específicos.
CONCLUSÃO
Pode–se concluir que a mobilização do paciente pós-cirurgia cardíaca com dreno torácico contribui para uma recuperação mais breve e com menores riscos de comorbidades associadas. A utilização de estratégias ventilatórias, como pressão positiva não invasiva e exercícios respiratórios, auxiliam em melhor performance motora para ganho de força e reabilitação cardiovascular do doente. O menor tempo de permanência com dreno torácico contribui para menor tempo de internação hospitalar, recuperação mais rápida da capacidade para realizar as atividades de vida diária, melhor qualidade de vida e menores custos hospitalares. São necessários mais estudos sobre o tema para permitir uma análise mais assertiva e eficaz, além da elaboração de protocolos e diretrizes específicas globalizadas.
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar gostaria de agradecer a Deus, pela minha vida, por ter me dado força para superar as dificuldades e por me permitir ultrapassar todos os obstáculos durante o período do curso, além de ter tranquilizado meu espírito na minha trajetória acadêmica. Quero dedicar este trabalho à minha mãe Sonia Maria de L. Perrot (in”memoriam), que sempre esteve ao meu lado. Agradeço também ao Hospital INC, seu corpo docente, direção e administração pelos ensinamentos que me permitiram apresentar um melhor desempenho na minha formação profissional. Agradeço ao meu esposo Bruno e ao meu filho Leonardo que jamais me negaram apoio e incentivo. Obrigada por aguentarem tantas crises de estresse e ansiedade, por compreender a minha ausência em diferentes momentos. Agradeço profundamente a minha amiga Denise Belo, que me apoiou muito nos últimos tempos, os quais foram muito difíceis para mim, que se ofereceu para estar ao meu lado mostrando-se sempre disponível para me apoiar e para me dar um ombro amigo. Sem o seu apoio não sei se teria conseguido. Obrigado por cada minuto da sua atenção e dedicação, meu coração guarda uma gratidão enorme por tudo o que fez. Ao meu orientador Felipe Allevato pelo suporte, pela paciência com as correções e por ter me auxiliado na construção do meu trabalho. Agradeço à todos: minha família, parentes e amigos que com incentivo me fizeram chegar à conclusão do meu curso e começo de uma nova jornada.
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1Pós graduanda em Fisioterapia Cardiovascular do Instituto Nacional de Cardiologia (INC)