MOBILIZAÇÃO ARTICULAR VERTEBRAL ASSOCIADA A EXERCÍCIOS PARA A MODULAÇÃO DA CERVICALGIA CRÔNICA: REVISÃO INTEGRATIVA

VERTEBRAL ARTICULAR MOBILIZATION ASSOCIATED WITH EXERCISES IN INODULATION OF CHRONIC CERVICALGIA: INTEGRATIVE REVIEW

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Autores:
Josué Nascente Santos ¹,
Vicente de Almeida Brito²

¹ Fisioterapeuta, Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Traumato Ortopédica,
Universidade do Extremo Sul de Santa Catarina, Criciúma / RS.
² Professor, Mestre, Curso de Fisioterapia, Universidade Luterana do Brasil, Torres / RS

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RESUMO

Introdução: A cervicalgia crônica tem altas taxas de prevalência, afetando entre 10-24% da população mundial. Os custos médios entorno desta condição são estimados em centenas de milhões de dólares em tratamentos para o alívio da dor crônica na cervical. Objetivo: Descrever os efeitos da mobilização articular vertebral (MAV) associada a exercícios resistidos na modulação da cervicalgia crônica. Método: Revisão de literatura integrativa, realizada no período de setembro a dezembro de 2021. Resultados: A MAV associada a exercícios resistidos, em 80% dos estudos apresentou redução do nível de dor, no entanto esses desfechos positivos das técnicas não perduram por longo prazo. A funcionalidade e a qualidade de vida foram avaliadas, apresentaram resultados significativamente melhores nos grupos de intervenção que utilizaram as técnicas de tratamento combinadas, demonstrando que esses efeitos perduraram a longo prazo. A ADM houve melhora estatisticamente significativa no grupo MAV isolada. Conclusão: A associação de técnicas de MAV e exercícios resistidos foram a melhor abordagem para a redução do nível de dor a curto prazo, melhora da funcionalidade e da qualidade de vida. Enquanto que, a MAV isolada apresentou melhor resultado na amplitude de movimento em indivíduos com dor cervical crônica.

Palavras-chave: Fisioterapia, Dor cervical, Terapia manual, Exercícios.

ABSTRACT

Introduction: Chronic neck pain has high prevalence rates, affecting between 1024% of the world population. The average costs surrounding this condition are estimated at hundreds of millions of dollars in treatments for the relief of chronic neck pain. Objective: To describe the effects of vertebral joint mobilization (AVM) associated with resistance exercises in the modulation of chronic neck pain. Method: Integrative literature review, carried out from September to December 2021. Results: AVM associated with resistance exercises, in 80% of the studies, showed a reduction in the level of pain, however, these positive outcomes of the techniques do not last for the long term. Functionality and quality of life were evaluated, they showed significantly better results in the intervention groups that used the combined treatment techniques, demonstrating that these effects lasted in the long term. There was a statistically significant improvement in ROM in the AVM group alone. Conclusion: The association of AVM techniques and resistance exercises were the best approach to reduce the level of pain in the short term, improve functionality and quality of life. On the other hand, AVM alone showed better results in range of motion in individuals with chronic neck pain.

Key Words: Physical therapy, Neck pain, Manual therapy, Exercises.

INTRODUÇÃO

A cervicalgia é uma das principais causas de incapacidade e apresenta uma alta taxa de prevalência na população mundial (STIEVEN, 2020). A etiologia da dor na cervical é multifatorial, onde os fatores de risco que predispõem um indivíduo a desenvolver essa sintomatologia são: o mau estado de saúde geral e psicológico, obesidade, sedentarismo e posturas mantidas por longos períodos (STIEVEN, 2020; MILLER, 2010). Dentre os tratamentos conservadores propostos para esses casos, são habituais o uso de medicamentos, mobilização articular e exercícios resistidos para o alívio da dor na cervical (CHILDS, 2008).

A Terapia manual (TM) com mobilização articular vertebral (MAV) vem sendo defendida para tratamento de dor na cervical, utilizando ou não exercícios na complementação ao tratamento de indivíduos com tal sintoma Childs, (2008), difundidas por Geofrey Maitland e Brian Mulligand, no qual ambos em suas respectivas literaturas citam TM como terapêutica fundamentada em mobilizar e/ou manipular estruturas osteoarticulares (MAITLAND, 2003). Essas técnicas utilizam a manipulação da coluna cervical alta e baixa, podendo ser realizadas por intermédio de tração com associação a movimentos artrocinemáticos, classificados em graus de aplicação do l, ll, lll e lV (MAITLAND, 2003; GORRELL, 2016).

Exercícios resistidos também tem sido um meio de tratamento conservador para cervicalgia crônica(CHOW, 2019), pois promovem o fortalecimento e uma variedade de movimentos eficazes também no ganho de mobilidade e, consequentemente, no alívio de dor (MAIERS, 2014). Essa modalidade terapêutica é realizada por meio de sobrecargas manuais ou de acessórios visando gradativamente a melhora da condição das estruturas musculoesqueléticas (BAHAT, 2015; GROENEWEG, 2017).

Os mecanismos de ação para promover analgesia não são especificamente definidos na cervicalgia crônica, assim como os efeitos da associação de técnicas como promotores do alívio dessa sintomatologia (MICHALEFF, 2014). Tendo em vista a alta taxa de prevalência da cervicalgia crônica na atualidade e a escassez de estudos associando MAV e exercícios resistidos (ER) no tratamento dessa, o presente estudo tem como objetivo descrever os efeitos da mobilização articular vertebral associada a exercícios resistidos na modulação da cervicalgia crônica.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa, realizada no período compreendido entre setembro e dezembro de 2021, aplicada nas bases de dados PubMed, PEDro, Science Direct e Web of Science. As palavras-chave foram “manual therapy”, “exercise resistence”, “chronic neck pain”, associadas ao termo agregador AND, na opção de busca avançada. Foram filtrados os estudos publicados entre 2011 e 2021, caracterizados como ensaios clínicos randomizamos.

Foram pesquisados artigos de livre acesso com títulos abordando a associação entre técnicas de mobilização articular vertebral e exercícios na modulação da dor cervical crônica. Inicialmente, foi realizada uma leitura exploratória para reconhecimento literário, visando identificar a duplicidade amostral e a pertinência dos títulos ao tema da pesquisa.

Em seguida, realizou-se uma leitura seletiva sobre os resumos buscando a aplicação dos critérios de elegibilidade, onde os critérios de inclusão foram: ensaios clínicos randomizados, artigos que receberem como tratamento exercícios resistidos e terapia manual (TM) de forma associada ou isolada, publicações na língua inglesa, em revistas de Qualis A1 a B1. Já, os critérios de exclusão foram: artigos em modalidade de revisão de literatura, artigos com resultados parciais, pesquisas que apresentaram condutas que não são competências fisioterapêuticas.

Subsequentemente, os artigos selecionados foram analisados e descritos por meio de levantamento das informações, objetivando sempre uma síntese integradora e a solução do problema da presente pesquisa.

RESULTADOS

Inicialmente foram identificados 366 artigos, sendo que na plataforma de busca PubMed foram encontrados 86 artigos, na Science Direct 181 artigos, na PEDro 21 artigos e na Web of Science 78 artigos. Foram excluídos em um primeiro instante 341 artigos devido aos títulos e delineamentos de pesquisa serem inapropriados a este estudo, e outros 10 artigos devido à duplicidade nas bases de dados, totalizando 15 artigos para a análise dos resumos. Após a leitura seletiva dos resumos, 10 artigos foram excluídos por não preencherem os critérios de elegibilidade. Portanto, foram analisados na íntegra 5 artigos científicos, conforme descrito na Figura 1.

Figura 1. Fluxograma do processo de seleção dos estudos.

Dos artigos analisados na sua integralidade, as publicações ocorreram nos anos de 2016, 2020 e 2021, com um artigo em cada ano, e dois publicados em 2012. Todos os estudos foram publicados na língua inglesa em revistas de estudos em fisioterapia, e possuíam como delineamento ensaio clínico randomizado, considerado evidência nível 2 em revistas científicas com o QUALIS A1 e B2 como demonstrado na Tabela1.

Dentre os estudos selecionados, 100% desses utilizaram MAV associada a exercícios, em todos a dor foi avaliada por meio da EVA, sendo que 80% desses artigos apresentaram redução do nível de dor nas 12 primeiras sessões nos grupos de intervenção com as técnicas combinadas. Dentre esses estudos, os desfechos positivos das técnicas não perduram por longo prazo.

A funcionalidade e a qualidade de vida foram avaliadas, respectivamente, por meio do questionário NDI e do questionário SF-36 em 80% dos artigos, onde apresentaram resultados significativamente melhores nos grupos de intervenção que utilizaram as técnicas de tratamento combinadas, demonstrando que esses efeitos perduraram a longo prazo.

A ADM foi mensurada em todos os estudos, em 60% dos artigos não houve melhora estatisticamente significativa nos grupos com técnicas combinadas e grupo com técnicas isoladas, assim não definindo o melhor tratamento para ganho de ADM. Em 40% dos estudos, houve melhora estatisticamente significativa no grupo MAV isolada.

Tabela 1: Descrição dos artigos analisados.

AUTOR	TITULO	AMOSTRA	CONCLUSÃO	QUALIS
EVANS, et al. (2012)	Supervised Exercise With and Without Spinal Manipulation Performs Similarly and Better Than Home Exercise for Chronic Neck Pain.	Foram randomizados n=270 n=91 grupo ET + HEA n=89 grupo ET n=90 grupo HE Avaliados pré intervenção e após 12 sessões de intervenção com follow-up de 36 semanas.	Os achados deste estudo sugerem que os grupos que receberam altas doses de TM com associação a exercícios tiveram um desempenho ótimo com menos dor, maior efeito global principalmente a curto prazo não perdurando assim estes efeitos além deste período.	A1
MAIERS, et al. (2013)	Spinal manipulative therapy, supervised rehabilitative exercise and home exercise for seniors with neck pain.	241 indivíduos com 65 anos ou mais com NP de pelo menos 12 semanas de duração foram randomizados para 12 semanas de tratamento. Foram alocados em 3 grupos. G1, TM + EX; G2 TM e G3 EX.	Em uma população idosa com NP crônica, o grupo combinando MAV com exercícios resulta em menos dor e melhora funcional do que os exercício em casa em curto e longo prazo.	B1
CELENAY, et al. (2016)	Cervical and scapulothoracic stabilization exercises with and without connective tissue massage for chronic mechanical neck pain: A prospective, randomized controlled trial.	Em uma amostra de 102 indivíduos com dor cervical crônica foram randomizados em 2 grupos, um com mobilizações vertebrais e outro com mobilizações + exercícios de estabilização cervico-escapulares.	Os exercícios de estabilização com terapia manual foram mais eficazes na melhora da incapacidade, intensidade da dor à noite, movimento de rotação cervical e qualidade de vida em comparação com o exercício de estabilização apenas em pacientes com cervicalgia crônica.	A1
SIMONI, et al. (2020)	Effectiveness of standard cervical physiotherapy plus diaphragm manual therapy on pain in patients with chronic neck pain: A randomized controlled trial.	Quarenta pacientes foram alocados aleatoriamente para os grupos DMT e SDT.	Em pacientes com dor cervical crônica, a adição de técnicas manuais ao tratamento cervical padrão parece dar um resultado global melhor a longo prazo além de melhora na ADM, mas essa melhora não tem relevância clínica clara. Mais estudos são necessários para confirmar e esclarecer esses resultados.	A1
BERNAL, et al. (2021)	Manual therapy versus therapeutic exercise in non- specific chronic neck pain: randomized controlled trial.	Com uma amostra de n=69 sujeitos com dor cervical crônica foram randomizados e alocados em 3 grupos; n=23 terapia manual; n=23 grupo exercícios, n=grupo controle.	Os tratamentos por terapia manual e exercícios terapêuticos produziram mudanças estatisticamente significativas e clinicamente relevantes em relação ao grupo controle. Não existem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos experimentais a curto e médio prazo. O grupo de terapia manual reduz a percepção da dor e melhora a ADM antes que o grupo de exercícios terapêuticos.	A1

DISCUSSÃO

A cervicalgia crônica afeta o cotidiano de indivíduos que convivem com este sintoma, podendo acarretar em desfechos negativos de qualidade de vida e o tempo afastado do serviço, gerando altos custos a sociedade (SIMONI, 2021). As evidências científicas atuais sobre tratamentos para dor no pescoço recomendam uma abordagem multimodal, que consista na aplicação de técnicas de terapia manual em combinação com terapia de exercício, sendo esses para fortalecimento, resistência, e variabilidade de movimentos (AKHTER, 2021).

Os achados da presente pesquisa sugerem que os principais desfechos clínicos referente ao tratamento fisioterapêutico de cervicalgia crônica estão atrelados a terapias combinadas, no qual a terapia manual isolada pouco agrega a melhora clínica de dor e funcionalidade. Como no estudo de Simoni et al, (2021) no qual demonstraram que a terapia manual com MAV melhorou a ADM cervical a curto prazo, em comparação a um tratamento de fisioterapia convencional para dor cervical crônica, no entanto não houve melhora na dor e na funcionalidade neste mesmo período.

O que corrobora com o estudo de Martin et al. (2016), que por intermédio de um ensaio clínico aleatorizado com uma amostra de 102 sujeitos, executou em dois grupos, um com MAV enquanto o outro associando MAV com exercícios resistidos, onde não encontraram diferenças estatisticamente significativa em ambos os grupos sob os aspectos dor e funcionalidade a curto prazo. Estudos atuais como os de Fredin et al,(2019), Gross et al, (2019) e Mintken et al, (2019) sugerem que a TM com MAV adiciona a longo prazo melhora na ADM articular da coluna cervical, tal achado vai ao encontro do de Benal et al, (2021), incluso na presente pesquisa, onde eles sugerem que o grupo que recebeu MAV na avaliação de follow-up de 12 meses manteve a melhora na ADM. Tais achados demonstram que a melhora na ADM articular da coluna cervical não está atrelado diretamente a melhora da dor imediata, mas sim a desfechos de melhora global a longo prazo, isso pode ser explicado pela melhor fluidez tecidual, maior aporte de líquido sinovial, e melhor função articular global.

Os estudos de Leininger et al, (2016) e Petersen et al, (2015) demonstraram por intermédio de seus ensaios clínicos que a terapia manual com MAV adicionou a longo prazo melhora de ADM articular vertebral da cervical em comparação a intervenções combinadas, tal achado justifica-se pelo fato de que a MAV adiciona um relaxamento global da articulação melhorando a perfusão de liquido sinovial intra articular além de aprimorar o funcionamento de estruturas moles mioligamentates (CUÉLLAR, 2017).

Os achados de Evans et al, (2012) estudo incluso nesta pesquisa, demonstram que o grupo que realizou apenas exercícios em comparação com o grupo misto, obteve melhora nos quesitos funcionais e de dor de forma mais rápida, porém, esse achado não perdurou em um follow-up de 12 semanas a favor do grupo misto. Este exposto é corroborado com os estudos de Rodrigues et al, (2020) que investigaram as mudanças de curto e médio prazo produzidas por TM, exercício terapêutico e placebo em indivíduos com dor cervical crônica. A avaliação do nível de dor foi realizada através da EVA e a incapacidade cervical por meio do NDI. Sessenta e nove indivíduos participaram do estudo, randomizando-se vinte e três em cada grupo. As análises determinaram que não houve diferenças entre os grupos a curto e médio prazo, porém concluíram que o grupo exercícios terapêuticos reduziu a deficiência cervical mais cedo, enquanto o grupo TM diminui a dor antes do grupo exercícios. E, este achado reforça os resulatdos de Benal et al (2021) incluso na presente pesquisa, que encontraram que não existem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos experimentais a curto e médio prazo. O grupo de exercícios terapêuticos reduz a deficiência cervical antes do grupo de terapia manual. O grupo de terapia manual reduz a percepção da dor antes do que o grupo de exercícios terapêuticos

Os resultados da presente pesquisa demonstram que a associação de modalidades fisioterapêuticas parece ter melhores resultados funcionais e de alívio da dor cervical, do que apenas um tratamento convencional ou apenas orientações. Tal desfecho ratifica o estudo de Ris et al, (2005) no qual descreveram a eficácia de uma intervenção de treinamento convencional mais exercícios de educação para a dor sendo estes avaliados sob os aspectos de qualidade de vida em 200 indivíduos com dor cervical crônica, durante um acompanhamento de 4 meses. Onde, observaram que apenas a realização desse protocolo de exercícios obteve desfechos favoráveis, vale ressaltar que não foi comparado diretamente com técnicas de MAV e os exercícios de educação não tinham um acompanhamento de um fisioterapeuta.

A associação de MAV e exercícios resistidos parece ser a opção terapêutica para um efeito de alívio de sintomas, por um período prolongado, em relação a técnicas isoladas. Tal exposto é corroborado por Izquierdos et al, (2016), que por intermédio de um ensaio clínico sugerem que os exercícios de estabilização com terapia manual podem ser superiores aos exercícios de estabilização isolados para melhorar a funcionalidade, a intensidade da dor noturna, a ADM e a qualidade de vida em pacientes com dor cervical, em avaliações a longo prazo.

CONCLUSÃO

A associação de técnicas de MAV e exercícios resistidos foram a melhor abordagem para a redução do nível de dor a curto prazo, melhora da funcionalidade e da qualidade de vida. Enquanto que, a MAV isolada apresentou melhor resultado na amplitude de movimento em indivíduos com dor cervical crônica.

Sugere-se a realização de estudos robustos metodologicamente para apurarem as técnicas fisioterapêuticas mais eficazes no tratamento da cervicalgia. Sendo necessário pesquisas que especifiquem a caraterização e descrição das técnicas utilizadas.

Quando a abordagem terapêutica envolve exercícios, os estudos devem proporcionar um comparativo da efetividade desses exercícios em ambiente clínico ou domiciliar.

REFERÊNCIAS

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