MÉTODOS FISIOTERAPÊUTICOS DE MENSURAÇÃO DE EQUILÍBRIO ESTÁTICO E DINÂMICO EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON

Ciências da Saúde, Volume 28 – Edição 135/JUN 2024 / 26/06/2024

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.12547738

Amanda Alvares de Souza Matos; Renata Pereira do Nascimento; Orientadoras: Bruna Ferreira de Macedo; Priscilla França Fernandes.

RESUMO

A doença de Parkinson está em segundo lugar no ranking de doenças que mais acometem a população mundial, e é considerada uma doença idiopática, neurodegenerativa e progressiva. A tríade da DP é formada pela bradicinesia, rigidez articular, tremor em repouso e instabilidade postural, onde estes sintomas comprometem movimentos funcionais e qualidade de vida, tendo maior acometimento em pessoas idosas. Este trabalho trata-se de um estudo de revisão sistemática, com base no Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses(PRISMA). A busca foi realizada nas bases de dados a Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), a Physiotherapy Evidence Database (PEDro), a National Library of Medicine (PubMed) e a Scientific Electronic Library Online (SciELO). O resultado final foi de 17 artigos selecionados após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão pré-determinados e representados em um fluxograma. O objetivo deste estudo foi comprovar os métodos mais efetivos de ganho de equilíbrio estático e dinâmico em pacientes diagnosticados com a doença de Parkinson. O resultado deste estudo demonstrou que identificar o método mais eficaz para abordar o tratamento do equilíbrio em pacientes com Doença de Parkinson (DP) foi desafiador, uma vez que não há um único protocolo universalmente aceito. Embora diversos métodos tenham sido propostos, nem todos se mostram igualmente eficazes na prática clínica. Dos 17 artigos elegíveis analisados, cada um apresentou uma intervenção distinta para tratar o equilíbrio na DP, totalizando 17 exemplos de abordagens terapêuticas tornando inviável determinar uma única conduta eficaz. Embora muitos desses métodos tenham demonstrado benefícios, é importante reconhecer que não existe uma solução única para todos os pacientes com DP.

Descritores: Doença de Parkinson; equilíbrio; exercícios.

ABSTRACT

Parkinson’s disease ranks second among the diseases that most affect the world’s population and is considered an idiopathic, neurodegenerative, and progressive disease. The triad of PD consists of bradykinesia, joint rigidity, resting tremor, and postural instability, where these symptoms compromise functional movements and quality of life, with a greater incidence in elderly individuals. This work is a systematic review study based on the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). The search was conducted in the databases Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), National Library of Medicine (PubMed), and Scientific Electronic Library Online (SciELO). The final result was 17 selected articles after applying predefined inclusion and exclusion criteria, represented in a flowchart. The aim of this study was to verify the most effective methods for gaining static and dynamic balance in patients diagnosed with Parkinson’s disease. The result of this study showed that identifying the most effective method for addressing balance treatment in patients with Parkinson’s Disease (PD) has been challenging, since there is no universally accepted protocol. Although various methods have been proposed, not all are equally effective in clinical practice. Of the 17 eligible articles analyzed, each presented a distinct intervention to treat balance in PD, totaling 17 examples of therapeutic approaches, making it unfeasible to determine a single effective approach. Although many of these methods have demonstrated benefits, it is important to recognize that there is no one-size-fits-all solution for all PD patients.

Descriptors: Parkinson’s disease; balance; exercise.

1 INTRODUÇÃO

A Doença de Parkinson (DP) é considerada uma doença idiopática, neurodegenerativa e progressiva, caracterizada por movimentos involuntários e alterações de equilíbrio e marcha.1 Dentre as alterações motoras presentes na DP, destacam-se a tríade formada pela bradicinesia, rigidez articular e tremores, que surgem em diferentes circunstâncias, sendo mais perceptíveis em repouso, além da hipomimia facial.2

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 1% da população mundial acima de 65 anos seja afetada pela patologia. No Brasil, estudos epidemiológicos são escassos, porém estima-se que haja 250 mil portadores da doença devido ao aumento da expectativa de vida e ao envelhecimento da população, podendo esse número dobrar até 2040.3

Os distúrbios de equilíbrio são sinais prevalentes da Doença de Parkinson, decorrentes dos danos motores causados pela degeneração dos núcleos da base. Os núcleos da base são um conjunto de estruturas subcorticais localizadas no cérebro. São compostas por núcleo caudado que está envolvido no controle motor, putâmen e núcleo subtalâmico responsáveis pela regulação dos movimentos, globo pálido que regula o tônus muscular e substância negra responsável pela produção de dopamina.4

A dopamina é essencial para o funcionamento dos núcleos da base e para a manutenção do equilíbrio. Possui duas vias, uma via direta (D1) que é exitatória e uma via indireta (D2) que é inibitória. Com a degeneração dos neurônios dopaminérgicos ocorre a hipoatividade na via D1 e a hiperatividade na via D2 e resulta nos sintomas motores característicos da doença.5

A fisioterapia desempenha um papel crucial, promovendo a diminuição dos sintomas motores, prevenindo deformidades, mantendo a musculatura, aumentando a mobilidade articular e executando exercícios que auxiliam na coordenação motora e na estabilidade postural, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida e das atividades diárias.6

Foram utilizadas abordagens como a Realidade Virtual (RV), que cria um ambiente virtual tridimensional onde o paciente interage através de estímulos visuais, auditivos e sensoriais 7, além de esteira ergométrica, RV aumentada, Yoga, fisioterapia convencional, pilates e treinamento de força e potência na vida dos pacientes. Nesse contexto, este estudo visa verificar quais métodos são mais efetivos para o ganho do equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com Doença de Parkinson.

2 MATERIAL E MÉTODO

Uma revisão sistemática da literatura foi conduzida seguindo o protocolo do método Preferred Reporting Items for Systematic Reviews (PRISMA), que compreende um conjunto de 27 critérios projetados para aprimorar a apresentação de revisões sistemáticas. Embora seu enfoque principal seja em revisões que avaliam os efeitos de intervenções, o PRISMA também pode ser empregado como um guia para revisões sistemáticas de literatura. Portanto, o PRISMA é uma ferramenta valiosa para elevar a qualidade das revisões.

Com isso, uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados seguindo as diretrizes do Preferred Reporting Items for Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) foi realizada utilizando as bases de dados LILACS, PEDro, PubMed e SciELO, sendo organizada e conduzida de forma independente por duas pesquisadoras no tema: Métodos fisioterapêuticos de mensuração de equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com doença de Parkinson.

2.1 BUSCA E IDENTIFICAÇÃO DE ARTIGOS

A origem da coleta inicial das informações foram feitos com base na investigação de dados secundários,  por duas pesquisadoras do tema, conduziram a busca eletrônica independente, utilizando artigos publicados na base de dados das plataformas Biblioteca de literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), a Physiotherapy Evidence Database (PEDRO), a National Library of Medicine (PubMed) e a Scientific Electronic Library Online (Scielo). Os descritores em inglês utilizados foram “Parkinson’s disease”, “balance” e “exercise” de acordo com Descritores em Ciência da Saúde – DeSC. A equação de busca foi construída combinando os operadores AND nas plataformas mencionadas, sem a adição de outras palavras-chave. Todas as buscas foram realizadas no campo de “pesquisa avançada” nas bases selecionadas, durante os meses de abril a maio de 2024, sendo suficientes e eliminando a necessidade de complementação com uma busca manual.

2.2 SELEÇÃO DE EVIDÊNCIAS

Com o objetivo de alcançar o propósito do presente estudo, foi elaborada uma pergunta central utilizando a estratégia de PICO (Patient Intervention Comparison Outcome): “Quais métodos efetivos no ganho do equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com doença de Parkinson?” Para a coleta de banco de dados dos estudos, dividimos em duas etapas, a primeira etapa a busca originou-se: (1) na consulta dos descritores em inglês “Parkinson’s disease”, “balance” e “exercise”; (2) estudos clínicos randomizados; (3) ano de publicação de 2019 a 2024 e (4) idioma inglês e português. Na segunda etapa os artigos foram avaliados no critérios de inclusão e exclusão

2.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Os critérios de inclusão utilizados para seleção dos artigos foram: (1) estudos com diagnóstico de pacientes com a doença de Parkinson com identificação do estágio de 1 a 5 na escala de Hoehn e Yahr modificada; (2) estudos de pacientes com idades entre 40 e 90 anos; (3) gêneros feminino e masculino; (4) estudos de pacientes devem realizar marcha dinâmica sem auxílio de instrumentos; (5) estudos que contemplassem pacientes que mantiveram um equilíbrio estático e dinâmico moderado durante a deambulação; (6) estudos que abordaram métodos eficazes para melhorar o equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com doença de Parkinson.

Os critérios de exclusão utilizados para desconsiderar os artigos foram: (1) estudos com pacientes que possuíam distúrbios visuais e auditivos e que não interferissem nos testes e métodos aplicados nas intervenções propostas; (2) estudos de pacientes que apresentassem alterações cardiovasculares e/ou doenças que não afetassem as funções musculoesqueléticas, principalmente patologias neurodegenerativas; (3) artigos que não correspondessem aos descritores e resumos; (4) artigos que não esclarecessem a idade e o objetivo na seção de métodos;(5) estudos duplicados ou cujo acesso fosse pago.

2.4 SUMARIZAÇÃO DOS DADOS

A síntese do presente estudo foi organizada e detalhada nos seguintes dados: autor e ano da publicação dos artigos, amostras de pacientes, intervenções aplicadas nos grupos, comparação entre os métodos aplicados nos grupos experimental e controle e o resultado dos protocolos aplicados na tabela 1.

3 RESULTADOS

Na primeira etapa identificou-se 1.209 artigos (n=1.209) com os descritores em inglês “Parkinson’s disease”, “balance” e “exercise”  e o operador AND resultando na seguinte distribuição entre as plataformas: Pubmed (n=1.109), PEDro (n=59), LILACS (n=33) e SciELO (n=8). Após a pesquisa avançada, aplicaram-se filtros de tipo de artigo: “ensaio clínicos” e filtros de data de publicação: “entre os anos de 2019 e 2024”, apresentando o resultado final de 147 artigos distribuídos nas seguintes plataformas: Pubmed (n=79), PEDro (n=59), LILACS (n=5) e SciELO (n=4).

A pesquisa avaliou esses 147 artigos que abordam quais métodos são eficazes para melhorar o equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com doença de Parkinson, nas plataformas de pesquisa LILACS, PEDro, PubMed e SciELO. Foram removidos estudos que não condiziam com o título (n= 99), não apresentavam resumo compatível com a pesquisa (n= 3), não estavam disponíveis gratuitamente online (n= 9), eram duplicados (n= 7), não especificavam os critérios de inclusão de idade (n= 5), foram excluídos por questões de gênero (n=1) e por não possuírem DOI (n=2). Após uma análise completa dos textos, restaram 17 artigos. Portanto, foram selecionados 17 artigos para este estudo de revisão sistemática, conforme mostrado no fluxograma da Figura 1.

Figura 1. Fluxograma da seleção de evidências baseado nas diretrizes do PRISMA.
Fonte: Os autores (2024).

Tabela1: Estudos selecionados para a revisão sistemática.

Tabela 1. Estudos selecionados para a revisão sistemática.
Fonte: Os autores (2024).

4 DISCUSSÃO

Neste estudo, cujo objetivo foi verificar quais métodos mais efetivos para o ganho de equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com DP, desde o estágio 1 ao 5 da escala Hoehn e Yahr, constatou-se que os pacientes sofreram de alteração do equilíbrio, o que acarretou a piora da qualidade de vida devido à dificuldade em realizar atividades diárias simples, além de aumentar o risco de queda da própria altura, que poderia gerar fraturas significativas levando-o à hipomobilidade 25.

O teste de Timed Up and Go – “TUG” 26  e a Escala de equilíbrio de BERG27 foram utilizados como ferramenta de mensuração do equilíbrio, aplicadas antes e depois das amostras, para avaliar o equilíbrio funcional e desequilíbrio global respectivamente nos dezessete artigos selecionados nesse estudo. Observa-se que os dois testes são essenciais e utilizados com bastante frequência pelos fisioterapeutas como ferramenta de avaliação do equilíbrio.28

Dos dezessete artigos analisados, apenas nove apresentaram métodos de abordagem convencional da fisioterapia, ou seja, sem a utilização da tecnologia atual e com foco apenas em exercícios de cinesiologia. Os oito artigos restantes trazem métodos inovadores, associando cinesiologia com equipamentos tecnológicos e softwares de realidade virtual, aumentada e outros. Diante disso, a área da tecnologia possui uma gama de ferramentas que podem ser inseridas na fisioterapia, uma área pouca explorada e diversificada dentro desse presente estudo. 

Identificar o método mais eficaz para abordar o tratamento do ganho de equilíbrio em pacientes com Doença de Parkinson DP, foi desafiador, uma vez que não há um único protocolo universalmente aceito. Embora diversos métodos tenham sido propostos, tais como fortalecimento muscular, treino de equilíbrio e marcha, mobilidade da capacidade funcional, realidade virtual, esteira ergométrica com perturbações, dança e treinamento de equilíbrio robótico, nem todos se mostraram igualmente efetivos na prática clínica.

Dos 17 artigos elegíveis analisados, cada um apresentou uma intervenção distinta para tratar o equilíbrio na DP, apesar de serem similares com relação às estratégias e foco na manutenção da musculatura, aumento da mobilidade articular, coordenação motora e estabilidade postural, totalizando 17 exemplos de abordagens terapêuticas. Portanto, a heterogeneidade desses métodos tornou inviável a determinação de uma única conduta fisioterapêutica mais efetiva.

 Embora muitos desses métodos tenham demonstrado benefícios, como por exemplo a melhora da qualidade de vida, autonomia em realizar as atividades diárias e redução de quedas, é importante reconhecer que não existe uma solução única para todos os pacientes com DP

O estudo comprovou que todos os métodos melhoraram significativamente o equilíbrio. Essa constatação serve como orientação para a área da fisioterapia, indicando diferentes intervenções a serem aplicadas nos pacientes com DP.

Encontramos limitações durante a análise dos artigos. A primeira foi a escassez de artigos sobre o tema, o que impediu a definição do melhor protocolo a ser aplicado nos pacientes com DP. A segunda limitação foi a falta de clareza quanto às faixas etárias, o que resultou na exclusão de alguns artigos.

Dentre os tratamentos possíveis na DP, destacamos a realidade aumentada (AR), por ser considerada uma atividade lúdica, totalmente imersiva e multitarefas, que simula exercícios cognitivos e funcionais da vida diária (ou cotidiano) 29. O estudo realizado por Feng C et al. 20198 utilizou a realidade aumentada, a qual demonstrou ser melhor aceita pelos pacientes em comparação com a fisioterapia convencional. Este método de exercício desvia o foco do tratamento e concentra-se nos objetivos propostos pelos jogos. Além disso, o protocolo inclui o objetivo de personalizar o tratamento de forma individualizada e acessível aos pacientes. Os resultados do estudo revelaram melhorias significativas no equilíbrio em comparação com o grupo controle, Do outro lado, o estudo de Metange D et al. 202219 não trouxe clareza quanto aos resultados das intervenções propostas.

No estudo realizado por Silva AZ et al. 201920, o grupo experimental recebeu intervenção de fisioterapia aquática com dupla tarefa, enquanto o grupo controle não recebeu nenhuma intervenção. Esta disparidade na aplicação de intervenções entre os grupos pode comprometer a comparabilidade do estudo e potencialmente induzir a conclusões equivocadas sobre a eficácia do protocolo. A falta de uma intervenção ativa no grupo controle torna difícil atribuir as melhorias observadas exclusivamente à intervenção proposta, uma vez que outros fatores, além da própria intervenção, podem ter influenciado os resultados. Portanto, é importante considerar a necessidade de um grupo controle adequado para garantir a validade e a confiabilidade dos resultados em estudos comparativos.

Ainda no contexto das intervenções em destaques o estudo Klamroth S et al 201915 proporciona fisioterapia em esteira ergométrica com perturbações tridimensionais, simula a instabilidade na base de apoio, e faz com que o paciente tenha raciocínio rápido em calcular os movimentos de acordo com os objetivos propostos, porém a amostra dos grupos é pequena e pode inviabilizar o resultado ao reduzir o poder estatístico e limitar algumas conclusões. Por outro lado,no protocolo de  Capatp TTC et al.202013 o estudo traz uma análise completa, envolvendo uma amostra maior de cento e cinquenta e quatro pacientes com DP, submetidos a três tipos de abordagens de tratamento. O grupo 1 recebeu tratamento fisioterapêutico multimodal com RAS, o grupo 2 recebeu fisioterapia multimodal sem RAS, sendo duas intervenções coerentes, e o grupo 3 passou pelo treinamento de educação geral. Este estudo demonstra que exercícios sem orientação não resultam em ganhos significativos, o que enfatiza a importância de uma pesquisa bem concluída.

No estudo de  Khuzema A et al. 202021, foi observado que a intervenção de Yoga, Tai Chi e Fisioterapia convencional não apresentou diferença significativa no equilíbrio. No entanto, a amostra do estudo é relativamente pequena, o que pode reduzir a credibilidade dos protocolos utilizados nesta pesquisa.

 No estudo de Hasegawa N et al. 202022, o grupo experimental da intervenção ABC-C, onde são aplicados exercícios de habilidades funcionais que visam aprimorar a coordenação motora e avaliar o equilíbrio e treinamento ativo, e os pacientes do grupo controle, que receberam apenas aulas educacionais sobre como lidar com a sua patologia da melhor forma possível. No entanto, os pacientes do grupo controle não receberam interferência similar de exercícios ativos. Dessa forma, compreendemos que orientações para a doença de Parkinson sem fisioterapia não têm eficácia. É preciso que haja orientações associadas aos exercícios para que haja melhora.

5 CONCLUSÃO

Ao longo deste estudo, verificou-se como a fisioterapia se tornou uma ferramenta poderosa no combate às disfunções do equilíbrio em pacientes com doença de Parkinson, independentemente do estágio da doença.6 Os achados deste estudo destacam a relevância da intervenção da fisioterapia na reabilitação do desequilíbrio e em verificar quais métodos são mais efetivos para o equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com doença de Parkinson, promovendo ganho de equilíbrio. Apresenta-se uma gama de protocolos para os tratamentos individualizados e coletivos, resultando na melhoria da qualidade de vida e das tarefas diárias. Pode-se concluir que a fisioterapia também aborda orientações educacionais sobre como lidar com a progressão da doença, com o objetivo de conscientizar os pacientes.6-7

A atuação da fisioterapia neste cenário de pesquisa requer mais estudos de campo com protocolos definidos para tratamento do equilíbrio, que visem melhorar a definição dos objetivos da avaliação com uma amostra maior de pessoas dentro dos grupos de pesquisa.

A mensuração do equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com DP enfrenta desafios significativos.26-27 Durante a análise do estudo, identificou-se uma lacuna na literatura em relação à avaliação exclusiva do equilíbrio estático e dinâmico, com apenas 17 artigos abordando esse aspecto. No entanto, é crucial destacar que os primeiros sinais de alterações motoras e desequilíbrio são indicadores-chave no tratamento da DP, ressaltando a importância de mensurar e prevenir essas condições durante o tratamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Iwaniak P, Maja Owe-Larsson, Urbańska EM. Microbiota, Tryptophan and Aryl Hydrocarbon Receptors as the Target Triad in Parkinson’s Disease—A Narrative Review. International journal of molecular sciences [Internet]. 2024 Mar 2 [cited 2024 May 25];25(5):2915–5. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10931713/
  2. Nechushtai L, Frenkel D, Pinkas-Kramarski R. Autophagy in Parkinson’s Disease. Biomolecules [Internet]. 2023 Oct 1 [cited 2024 Feb 22];13(10):1435. Available from: https://www.mdpi.com/2218-273X/13/10/1435
  3. Alves B / O / OM. Dia Mundial de Conscientização da Doença de Parkinson | Biblioteca Virtual em Saúde MS [Internet]. [cited 2024 May 25]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/dia-mundial-de-conscientizacao-da-doenca-de-parkinson/#:~:text=A%20Doen%C3%A7a%20de%20Parkinson%20%C3%A9
  4. Jemaila Maciel da Cunha, Emílio Conceição de Siqueira – The role of neurosurgery in Parkinson’s disease: literature review – Rev Med (São Paulo). 2020 jan.-fev.;99(1):66-75. Available from: scardoso, +147231+-+PT.pdf
  5. Jie Dong, Sarah Hawes, Junbing Wu, Weidong Le – Conectividade e funcionalidade do globo pálido externo em condições normais e doença de Parkinson – Circuitos neurais, 02 Março 2021 Volume 15 – 2021 | https://doi.org/10.3389/fncir.2021.645287. . Available from: Fronteiras | Conectividade e funcionalidade do globo pálido externo em condições normais e doença de Parkinson (frontiersin.org).
  6. Marcos Pereira de Sousa, Ana Paula Ribeiro Guimarães – A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA DOENÇA DE PARKINSON: Revisão Bibliográfica – Revista da saúde da Ajes, Volume 9. N 18, Jul./Dez de 2023. Available from: 501 (ajes.edu.br).
  7. Daniel Rodríguez-Almagro, Alexandre Achalandabaso-Ochoa, Afonso Javier Ibáñez-Vera, Jorge Góngora-Rodríguez, Manuel Rodríguez-Huguet – Efetividade da Terapia de Realidade Virtual no Equilíbrio e Marcha em Idosos: Uma Revisão Sistemática – MDPI – Publisher of Open Access Journals, 9 de janeiro de 2024. Available from: Saúde | Texto Completo Grátis | Efetividade da Terapia de Realidade Virtual no Equilíbrio e Marcha em Idosos: Uma Revisão Sistemática (mdpi.com)
  8. Feng H, Li C, Liu J, Wang L, Ma J, Li G, et al. Virtual Reality Rehabilitation Versus Conventional Physical Therapy for Improving Balance and Gait in Parkinson’s Disease Patients: A Randomized Controlled Trial. Medical Science Monitor [Internet]. 2019 Jun 5;25:4186–92. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6563647/
  9. Çoban F, Belgen Kaygısız B, Selcuk F. Effect of clinical Pilates training on balance and postural control in patients with Parkinson’s disease: a randomized controlled trial. Journal of Comparative Effectiveness Research. 2021 Dec;10(18):1373–83.
  10. Yuan RY, Chen SC, Peng CW, Lin YN, Chang YT, Lai CH. Effects of interactive video-game-based exercise on balance in older adults with mild-to-moderate Parkinson’s disease. Journal of Neuroengineering and Rehabilitation [Internet]. 2020 Jul 13;17(1):91. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32660512/
  11. Liu HH, Wang RY, Cheng SJ, Liao KK, Zhou JH, Yang YR. Balance Training Modulates Cortical Inhibition in Individuals with Parkinson’s Disease: A Randomized Controlled Trial. Neurorehabilitation and Neural Repair [Internet]. 2022 Aug 25 [cited 2022 Aug 26];15459683221119761. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36004820/#affiliation-2
  12. Cherup NP, Strand KL, Lucchi L, Wooten SV, Luca C, Signorile JF. Yoga Meditation Enhances Proprioception and Balance in Individuals Diagnosed With Parkinson’s Disease. Perceptual and Motor Skills. 2020 Aug 3;128(1):003151252094508.
  13. Capato TTC, de Vries NM, IntHout J, Barbosa ER, Nonnekes J, Bloem BR. Multimodal Balance Training Supported by Rhythmical Auditory Stimuli in Parkinson’s Disease: A Randomized Clinical Trial. Journal of Parkinson’s Disease. 2020 Jan 13;10(1):333–46.
  14. Cherup NP, Buskard ANL, Strand KL, Roberson KB, Michiels ER, Kuhn JE, et al. Power vs strength training to improve muscular strength, power, balance and functional movement in individuals diagnosed with Parkinson’s disease. Experimental Gerontology. 2019 Dec;128:110740.
  15. Klamroth S, Gaßner H, Winkler J, Eskofier B, Klucken J, Pfeifer K, et al. Interindividual Balance Adaptations in Response to Perturbation Treadmill Training in Persons With Parkinson Disease. Journal of Neurologic Physical Therapy. 2019 Oct;43(4):224–32.
  16. Han T, Liu Q, Hu Y, Wang Y, Xue K. Effect of Pro-kin visual feedback balance training on balance function of individuals with early Parkinson’s disease: a randomized controlled pilot trial. African health sciences. 2023 Jul 13;23(2):582–8.
  17. Joseph C, Leavy B, Franzén E. Predictors of improved balance performance in persons with Parkinson’s disease following a training intervention: analysis of data from an effectiveness-implementation trial. Clinical rehabilitation. 2020 May 3;34(6):837–44.
  18. Spina S, Facciorusso S, Cinone N, Armiento R, Picelli A, Avvantaggiato C, et al. Effectiveness of robotic balance training on postural instability in patients with mild Parkinson’s disease: A pilot, single blind, randomized controlled trial. Journal of Rehabilitation Medicine. 2021;53(2):jrm00154.
  19. Metange D, Waghule L, Deo M. O efeito do movimento de dança Kathak no equilíbrio e marcha na doença de Parkinson: um estudo experimental. Rev Pesqui Fisioter [Internet]. 2022; Available from: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1398006
  20. Silva AZ da, Israel VL. Effects of dual-task aquatic exercises on functional mobility, balance and gait of individuals with Parkinson’s disease: A randomized clinical trial with a 3-month follow-up. Complementary Therapies in Medicine. 2019 Feb;42:119–24.
  21. Khuzema A, Brammatha A, Arul Selvan V. Effect of home-based Tai Chi, Yoga or conventional balance exercise on functional balance and mobility among persons with idiopathic Parkinson’s disease: An experimental study. Hong Kong Physiotherapy Journal. 2020 Feb 20;40(01):39–49.
  22. Hasegawa N, Shah VV, Harker G, Carlson‐Kuhta P, Nutt JG, Lapidus J, et al. Responsiveness of Objective vs. Clinical Balance Domain Outcomes for Exercise Intervention in Parkinson’s Disease. Frontiers in Neurology. 2020 Sep 25;11.
  23. Oliveira BA, Santos WR dos, Silva IAF da, Santos WR dos. Exercise may improve balance on Parkinson patients. Ciencias de la Actividad Física UCM [Internet]. 2022 [cited 2022 Dec 11];23(1):1–7. Available from: https://revistacaf.ucm.cl/article/view/726
  24. Mafra M, Matheus O, Fábio Souza Silveira, Maiara Vargas Schmitt, Filipe J, de A. Multimodal exercise program contributes to balance and motor functions in men and women with Parkinson’s disease differently: an intervention study. Motriz-revista De Educacao Fisica. 2022 Jan 1;28.
  25. Alissa, Nesreena; Rehan, Reemb; Al-Sharman, Alhamb,c; Latrous, Mariemd; Aburub, Ala’ Sb,e; El-Salem, Khalidf; Morris, Linzetted; Khalil, Hanand. Cognitive status and sleep quality can explain the fear of falling and fall history in people with Parkinson’s disease. International Journal of Rehabilitation Research 46(4):p 338-343, December 2023. | DOI: 10.1097/MRR.0000000000000596
  26. Podsiadlo, D, and S Richardson. “The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons.” Journal of the American Geriatrics Society vol. 39,2 (1991): 142-8. doi:10.1111/j.1532-5415.1991.tb01616.x
  27. Miyamoto ST, Lombardi J, Berg KO, Ramos LR, Natour J. Brazilian version of the Berg balance scale Braz J Med Biol Res 2004; 37: 1411-21.
  28. Bloem, Bastiaan R et al. “Measurement instruments to assess posture, gait, and balance in Parkinson’s disease: Critique and recommendations.” Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society vol. 31,9 (2016): 1342-55. doi:10.1002/mds.26572
  29. Araújo, Hayslenne Andressa Gonçalves de Oliveira et al. “Immediate Effect of Augmented Reality, Virtual Reality, and Neurofunctional Physiotherapy on Postural Control and Executive Function of Individuals with Parkinson’s Disease.” Games for health journal vol. 12,3 (2023): 211-219. doi:10.1089/g4h.2021.0222