METHODS OF PAIN ASSESMENT IN ELDERLY

NORCIA, Lucimara Zacharias¹

GOMES, Débora ¹

SUGAWARA, Alexandre Massao¹

NORCIA, Lucimara Zacharias
Graduanda do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo
GOMES, Débora
Fisioterapeuta, mestranda em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo
 
SUGAWARA, Alexandre Massao
Farmacêutico-bioquímico pela UNESP-Araraquara, Mestre em Ciências Fisiológicas pelas UFSCar-São Carlos e Doutorando em Farmacologia pela UNIFESP-São Paulo. Professor Assistente do Centro Universitário São Camilo – SP.

¹ Curso de Fisioterapia, Centro Universitário São Camilo
Av. Nazaré, 1501, 04263-200, Ipiranga, São Paulo, Brasil.

Autor correspondente:
Alexandre Massao Sugawara
Av. Manoel Pedro Pimentel, 155 bloco 06 apto 82
Jardim Wilson, CEP 06020-194, Osasco-SP
Tel. 6169-4096 / 3699-1778.
e-mail: massao@scamilo.edu.br
Título para as páginas do artigo: MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA DOR NO IDOSO

Palavras-chave: Dor, Avaliação, idoso
Key-words: Pain, Assessement, elderly

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA DOR NO IDOSO

Resumo

A dor é sintoma comum em pacientes com 65 anos ou mais. Entre aqueles que vivem em comunidade, 25 a 50% sofrem de problemas dolorosos. Em idosos institucionalizados a prevalência da dor é de 45 a 80%. A pobreza de parâmetros para avaliação da dor compromete também a avaliação de alterações e redirecionamentos clínicos. Este estudo visa comparar os métodos unidimensionais e multidimensionais de avaliação da dor no idoso. Existem poucos instrumentos de avaliação da dor especialmente padronizados para pacientes idosos. Tais instrumentos podem ser agrupados em dois grupos: os unidimensionais e os multidimensionais. Dentre os unidimensionais estão a escala visuo-analógica (VAS), a escala numérica e a escala de faces, e dentre os multidimensionais está o questionário de dor Mc Gill (MPQ). Estudos recentes têm demonstrado que a dor não possui uma única dimensão, ficando limitado somente o uso de escalas unidimensionais. Entretanto, questionários multidimensionais têm seu uso limitado para pacientes com comprometimento cognitivo ou baixo nível cultural-educacional. Dessa forma, por ser a dor um fenômeno multidimensional com elevada prevalência entre os idosos, a seleção dos instrumentos e métodos  a serem usados para avaliação da experiência dolorosa devem pressupor tais implicações.

METHODS OF PAIN ASSESMENT IN ELDERLY

Abstract

Pain is a commum signal in elderly patients, 25 to 50% of elderly that lives in community suffer pain problems and 45 to 80% of institutionalized elderly suffer pain syndromes. The lack of specific pain parameters impaired clinical decisions and redirections. The main of this work is to compared pain assessment methods used in old persons. There are few instruments of pain assessment designed for elderly people. Em spite of this, we can grouped the instruments in two classes: unidimensional and multidimensional methods. Visuo-analogic-scale (VAS), numeric scales and faces scales are unidimensional, and MCGill Pain Questionnaire is an example of muldimensional method. Several studies have demonstrated that pain doesn\’t have a unique dimension, there are at least two dimensions to consider, an emotional and an affective. So, the use of unidimensional scales to comprehensive assessment of pain is limited. Altought, multidimensional questionnaires have limited use in cognitively impaired elderly, because the use of complex words to describe pain. In conclusion, considering pain as a multidimensional phenomenon, and your high prevalence in cognitive impaired elderly , selection of a comprehensive instrument of pain assessment must be consider characteristics of elderly population.

1. Introdução

 
Segundo McCaffery, a dor é sempre o que a pessoa diz ser, e existe sempre quando a pessoa diz existir (McCaffery, M., 1968 e McCaffery, M. & Pasero, C., 1999). Esta conceituação de dor enfatiza a natureza individual da dor, como uma experiência pessoal, mas dificulta o acessamento da dor em pacientes com demência severa ou restrição cognitiva, porque a verbalização é uma condição necessária para reportá-la (Agarwal, K., 2002). Para Carvalho (1999), a dor é uma experiência pessoal, complexa, multidimensional, mediada por vários componentes, e é desencadeada ou percebida a partir de uma agressão infligida ao organismo. A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) conceitua a dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais lesões.”  Essa conceituação também é realizada por Bond (1986).
Inúmeros estudos têm documentado que a dor é mal avaliada, principalmente na população idosa. Poucos clínicos prescrevem um antihipertensivo sem antes verificar a pressão arterial, mas prescrevem analgésicos e indicam terapias sem a realização completa de uma avaliação da dor (Pahor, M., 1999; Sengstaken, E.A. & King S.A., 1993; Ferrell B.A. e col., 1995). Por exemplo, idosos com prejuízo cognitivo que se recuperam de uma fratura, recebem significantemente menos medicamentos analgésicos em comparação com idoso com atividade cognitiva normal durante a recuperação da lesão (Feldt, K., 1998; Duggleby, M.N., 1994).
Estudos sobre dor em pacientes geriátricos (pessoas com 65 anos ou mais) têm demonstrado que 25% à 45% dos idosos que vivem em comunidade apresentam dor crônica. Enquanto que 45-85% dos idosos hospitalizados relatam dor e freqüentemente não cooperam com o tratamento (Teixeira & Figueiró, 2001).
As causas físicas mais freqüentes da dor geriátrica são os distúrbios do aparelho locomotor, as doenças reumáticas, as fibromialgias, as síndromes dolorosas das aponeuroses musculares e das dores cervicais e lombares resultantes de processos degenerativos ou às fraturas de origem osteoporótica (Pickles e col., 2000).
Não existe um método de avaliação especialmente desenvolvido para acessar a dor no idoso. A literatura mostra alguns questionários e ferramentas, que podem ser facilmente compreendidos e aplicados, porém a aplicação de tais métodos em idosos encontra inúmeros obstáculos que devem ser levados em consideração, incluindo a  deficiência sensorial e cognitiva. Os métodos de avaliação da dor podem ser multidimensionais e unidimensionais. Os métodos unidimensionais podem ser visuais, verbais ou numéricos.
Escalas visuais possuem figuras da face humana que auxiliam o paciente a identificar seu estado doloroso por meio da análise da expressão facial característica. Esta escala é particularmente desenvolvida para crianças, que normalmente não possuem vocabulário suficiente para descrever o que sentem. Escalas verbais utilizam-se de palavras como “leve”, “moderado” e “severo” para auxiliar o paciente a descrever a intensidade e a severidade de seu desconforto. As escalas verbais são úteis na qualificação da dor. Escalas numéricas ajudam a quantificar a dor utilizando de uma seqüência crescente de números, algumas vezes combinados com palavras.
Os métodos multidimensionais consideram a experiência dolorosa levando-se em conta os componentes sensoriais, afetivos, cognitivos, sociais e comportamentais, descrevendo em escalas ascendentes os vários componentes. A partir das respostas é possível obter índices de dor. A utilidade destes métodos reside no fato da possibilidade de descrever a dor em vocábulos.
Este trabalho têm por objetivos analisar os diferentes instrumentos de avaliação da dor e sua utilidade no acessamento da dor no idoso.
 

2. Metodologia

 
Este trabalho baseia-se em revisão bibliográfica dos diferentes métodos unidimensionais e multidimensionais aplicados para a avaliação da dor no idoso. Foram comparados os métodos unidimensionais entre si (visuais, verbais e numéricos) e com o questionário multidimensional Mc Gill (MPQ) no que se refere a sua utilidade do acessamento da dor no idoso.
Como método verbal foi revisado o VAS (Visual Analogue Scale). O VAS é uma escala linear horizontal com 100 mm de comprimento, sinalizada à esquerda com a palavra “sem dor” e  “pior dor possível” à direita.
Como método visual foi revisado a escala de faces Wong-Baker FACES Pain Rating Scale. A Escala de Faces mostra 6 faces caracterizando de sorriso até choro, numerando de 0 à 6.
A escala numérica compreende pontos lineares de 0 a 10, onde o paciente deve quantificar sua percepção de dor com uma caneta.
 

3. Análise dos Resultados

 
A interpretação da dor envolve aspectos sensoriais, cognitivos, comportamentais e culturais e sofre influência de fatores socioeconômicos, pensamentos, dinâmicas familiares, estratégias de enfrentamento de problemas e compensações. A expressão das queixas álgicas varia de acordo com a natureza, localização das lesões, idade, estado mental, repercussões físicas, psíquicas e sociais da dor, além da influência dos fatores ambientais, culturais e biológicos dos indivíduos. Assim, a tentativa de homogeneizar um grupo de indivíduos pela idade, constitui um mito de uniformidade.
A estratégia de avaliação da dor deve considerar diferenças individuais. Mesmo assim, Dworkin & LeResche (1992) conseguiram identificar subgrupos de pacientes com evoluções clínicas diferentes, apresentando diferenças psicológicas e de personalidade. A tentativa de identificar subgrupos de pacientes com dor crônica têm focado fatores como sinais e sintomas, demografia, psicopatologia, padrões idiossincrásicos e expressões comportamentais. A reabilitação, por sua vez, passa a ser determinada pelo efeito combinado de múltiplos fatores (Frymoyer e col., 1985).
Turk (1990) apresenta um proposta de classificação de pacientes que sofrem processos álgicos. Os resultados de vários estudos (Turk & Rudy, 1988, 1990a) sugerem que o registro de dados psicológicos incorporando aspectos cognitivos, afetivos e comportamentais podem ser integrados em métodos numéricos taxométricos para identificar e classificar empiricamente pacientes com dor crônica. Turk and Rudy (1988) puderem a partir destes estudos propor um classificação em três grupos de pacientes.

• \”Disfuncional\” (DIS), que percebem a severidade da dor como sendo elevada, relatando que a dor interfere em muitos aspectos de sua vida diária, demonstrado elevado comprometimento psicológico, e relatando baixo nível de atividade.
• \”Intermediário\” (I), que apresentam-se de forma semelhante ao paciente DIS, mas mostram características parciais dos pacientes cooperativos adaptativos.
• \”Cooperativos Adaptativos\” (CA), que relatam um elevado nível de suporte social, baixa severidade da dor e sua interferência em aspectos da vida diária, com elevado nível de atividade.

Considerando a natureza do processo álgico, um grande número de autores (e.g., Brena & Koch, 1975; Dworkin & LeResche, 1992; Turk & Rudy, 1988) têm sugerido que as classificações multidimensionais, ao invés de unidimensionais, são validadas para analisar um problema complexo como a dor crônica. No questionário multidimensional MPQ a experiência dolorosa é avaliada sob algumas dimensões, por meio de 78 palavras organizadas em quatro grupos e vinte subgrupos que descrevem, em escalas ascendentes, os componentes sensoriais, discriminativos, temporo-espaciais, afetivos, emocionais, neurovegetativos, avaliativos da condição geral da dor e os miscelânicos, na qual a dor é abordada de forma mais ampla. A partir das respostas é possível obter-se índices de dor, sendo especialmente útil pois oferece vocábulos para descrição da dor. O uso de instrumentos multidimensionais para a avaliação da dor traz vantagens, pois torna possível a melhor caracterização da dor, de forma mais ampla, porém traz desvantagens pelo extenso e complexo vocabulário utilizado, sendo seu uso limitado para indivíduos com comprometimento cognitivo ou baixo nível cultural e educacional. Assim, os instrumentos mais indicados para a avaliação da dor em idosos são os unidimensionais.
A escala visual “ Wong-Baker Faces Pain Rating Scale” foi desenhada para crianças com idade de 3 anos ou mais, e poderia ser útil para idosos com prejuízo cognitivo. Uma variante modifica a silhueta das expressões faciais adaptando-as para adultos. Estas escalas oferecem uma descrição visual de dor para aqueles indivíduos que não possuem a habilidade de verbalizar seus sintomas (Fig. I).
 

Para utilizar-se destas escalas, o profissional deve explicar que cada face corresponde a uma sensação de dor, pontuando com um lápis onde o paciente deve optar pelo melhor descritor. Conforme se segue:

• Face 0: esta feliz devido a ausência de dor ou desconforto.
• Face 1: apresenta um leve desconforto.
• Face 2: o desconforto é percebido freqüentemente.
• Face 3: o desconforto é incômodo as atividades normais.
• Face 4: o desconforto é fator limitante da maioria das atividades.
• Face 5: o desconforto impede as atividades normais.
• Face 6:  o desconforto é o maior imaginável.

As escalas verbais descrevem o grau do desconforto, correspondendo a intensidade da sensação dolorosa. Esta escala é útil no acompanhamento da dor pós-operatória aguda, que rapidamente produz declínio sensorial. Entretanto, a validação deste método exclui pacientes com prejuízo cognitivo e que não apresentam habilidade de verbalização (Fig. II).
 

As escalas numéricas descrevem a intensidade do desconforto em números variando de 0 à 10.  As escalas numéricas podem incluir palavras ou descritores para melhor descrever os sintomas. Alguns pesquisadores acreditam que este tipo de combinação pode ser o mais indicado para acessar a dor no idoso.

As escalas de dor são importantes no acessamento da dor. Então, a combinação de métodos unidimensionais visuais, numéricos e faciais podem prover importantes informações clínicas do desconforto e ser útil na melhora da qualidade do cuidado terapêutico. Mas, muitas vezes, especialmente para os idosos, é difícil descrever a dor em palavras, e abranger todas as dimensões. Para tanto, o paciente deve ser capaz de descrever seu estado de desconforto guiados por escalas combinadas na melhor resposta possível.
 

4.  Conclusão

 
Dessa forma, por ser a dor um fenômeno multidimensional com elevada prevalência entre os idosos, a escolha do melhor instrumento de avaliação deve ser uma atividade multiprofissional e exercida de modo complementar. Apesar dos métodos multidimensionais serem a princípio os mais indicados dada a natureza da dor, os métodos unidimensionais são os preferíveis para pacientes com prejuízo cognitivo e habilidade de verbalização. A combinação de métodos unidimensionais utilizando-se de alguns descritores multidimensionais é uma opção ainda a ser testada, apresentado alguma validade no acessamento da dor geriátrica.
 

5. Agradecimentos

 
Este trabalho só foi possível pela colaboração da Coordenadora do Curso de Fisioterapia Prof.a. Marta P. Damasceno que incentiva a iniciação científica no Centro Universitário São Camilo.

6. Referências Bibliográficas

1. Agarwal, K. Assessment of Pain in Patients with Dementia Geriatric. Pain Relief Connection Vol 1 Cap. 9, September 18, 2002.
2. BOND, M. R. Dor: natureza, análise e tratamento. Rio de Janeiro: Colina, 1986.
3. Brena, S.F., & Koch, D.L. A \” pain estimate\” model for quantification and classification of chronic pain states. Anesthesia Review, 2, 8-13, 1975.
4. CARVALHO, M. M. M. J. de. Dor: um estudo multidisciplinar. São Paulo: Summus editorial,1999.
5. Duggleby, MN. Cognitive status and postoperative pain in older adults.  Journal of Pain and Symptom Management, Jan.  9(1): 19-27, 1994.
6. Dworkin, S.F., & LeResche, L.. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: Review, criteria, examination and specifications, critique Journal of Craniomandibular Disorders, 6, 301-355, 1992.
7. Frymoyer, J.W., Rosen, J.C., Clements, J., & Pope, M.H. Psychologic factors in low back pain disability. Clinical Orthopedics, 195, 178-18, 1985.
8. Turk, D.C. Customizing treatments for chronic pain patients: Who, what, and why. Clinical Journal of Pain, 6, 255-270, 1990.
9. Turk, D.C., & Rudy, T.E. Toward an empirically derived taxonomy of chronic pain patients: Integration of psychological assessment data. Journal of Consulting Clinical Psychology, 56, 233-238, 1988.
10. Turk, D.C., & Rudy, T.E. The robustness of an empirically derived taxonomy of chronic pain patients. Pain, 42, 27-35, 1990a.
11. Feldt K. Treatment of pain in cognitively impaired compared with cognitively intact older patients with hip-fracture. Journal of the American Geriatrics Society. 46(9): 1079-1085, 1998.
12. Ferrell BA, Ferrell BR, Rivera L.  Pain in cognitively impaired nursing home patients. Journal of Pain and Symptom Management, Nov.  10(8):  591-598, 1995.
13. Jacox, A., Carr, D.B., Payne, R. Clinical Practice Guideline Number 9. Roville, MD:US Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research; 1994.
14. McCaffery M, Pasero C. Pain: Clinical Manual (2nd Ed.)  St. Louis: Mosby, 1999.
15. McCaffery M. Nursing practice theories related to cognition, bodily pain, and man-environment interactions. Los Angeles:  UCLA Students Store, 1968.
16. Pahor M. Lower body osteoarticular pain and dose of analgesic medications in older disabled women: The Women.s Health and Aging Study.  American Journal of Public Health. June, Vol. 89, No.6, pp. 930- 934, 1999.
17. PICKLES, B. e col. Fisioterapia na terceira idade. São Paulo: Livraria editora Santos,2000.

XVIII.  Sengstaken EA, King SA.  The problems of pain and its detection among geriatric nursing home patients. Journal of the American Geriatrics Society. 41(5): 541-544, 1993.

1. TEIXEIRA,M.J.;FIGUEIRÓ,J.A.B.Dor:epidemiologia,fisiopatologia,avaliação,síndromes dolorosas e tratamento. São Paulo: Grupo editorial Moreira Júnior, 2001.

Prof. Alexandre Massao Sugawara

Wong D.L., Hockenberry-Eaton M., Wilson D., Winkelstein M.L., Schwartz P.: Wong\’s Essentials of Pediatric Nursing, ed. 6, St. Louis, p. 1301, 2001.