PRIMARY MELANOMA OF THE UTERINE CERVIX: CASE RELATE CASE REPORT IN AN ONCOLOGY SERVICE IN THE NORTHEAST OF BRAZIL
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202505271215
Inggryd Frazão Patricio1
Laís Moura Viana Almeida Braga1
Maria Heloisa Figueiredo Silva1
Nayara Leal Feitosa1
Talia Ribeiro Sanchez1
Orientador: Bernardo Moreira de Oliveira2
Coorientador: Paulo Ricardo Lemos Rocha3
Resumo
O melanoma primário de colo uterino é uma neoplasia ginecológica rara, muitas vezes oligossintomática e com diagnóstico desafiador. Devido a sua localização atípica, o diagnóstico requer uma vigilância dermatológica completa e estudo imuno-histoquímico das lesões para sua confirmação. As opções terapêuticas para a doença nesta topografia ainda são escassas, apresentando baixa taxa de sobrevida apesar dos avanços no tratamento dos melanomas. O trabalho relata o caso de uma paciente idosa encaminhada à Cirurgia Oncológica de um hospital no interior do estado da Bahia com sangramento genital e lesão melanocítica em colo uterino, já tendo diagnóstico imuno-histoquímico de melanoma. Após exame físico completo e estadiamento oncológico foi concluído se tratar-se de melanoma primário do colo uterino com invasão de vagina e metástases a distância. Devido a comorbidades da paciente foi instituído tratamento radioterápico paliativo, com boa resposta sintomática, sem contenção da progressão a distância da doença.
Palavras chaves: neoplasia. imuno-histoquímica. radioterapia. sobrevida. diagnóstico
1. INTRODUÇÃO
O melanoma é uma neoplasia maligna originada nos melanócitos, sendo a forma mais grave dos tumores cutâneos devido a sua alta agressividade e potencial de metastatização. Dentre os fatores de risco associados ao desenvolvimento do melanoma, destacam-se o histórico familiar, suscetibilidade genética, a quantidade de nevos melanócitos e, principalmente, a exposição à radiação ultravioleta (1–3). Além da forma cutânea, o melanoma pode, menos comumente, acometer superfícies mucosas, como a cavidade oral, o esôfago, o ânus, a conjuntiva ocular e o trato geniturinário, sendo mais comum no sexo feminino (1,4,5). Tratando-se dos melanomas do trato genital feminino, o câncer primário de colo uterino é uma patologia rara que possui poucos casos relatados na literatura mundial, sendo descrita pela primeira vez em 1887 (6). A forma genital primária representa cerca de 2% dos casos da doença em mulheres e, em mucosas, se apresenta em apenas 0,03% dos casos (7). Essa patologia pode afetar qualquer faixa etária, sendo mais comumente achado em mulheres na quinta a sétima década de vida (6). Diante do exposto, entende-se que seu diagnóstico é desafiador e, além disso, os principais sintomas apresentados são inespecíficos, como sangramento ou corrimento vaginal, podendo apresentar também dor pélvica, sangramento pós-coito e dispareunia que possuem diversas etiologias possíveis (7,8). Por isso, ao identificar uma provável lesão de melanoma de colo uterino, deve ser realizado uma anamnese e exame físico minuciosos, em busca de lesões pigmentadas que possam ser fontes primárias de metástases genitais, dado que o melanoma primário de colo uterino possui baixa incidência na população em geral (7,9). O presente trabalho tem como objetivo relatar um caso raro de melanoma primário do colo uterino já metastático ao diagnóstico, assim como relatar estratégias terapêuticas empregadas atualmente e destacar a importância de identificar essa patologia de forma precoce, através de um rastreio adequado e, portanto, contribuir para um tratamento assertivo.
2. RELATO DE CASO
Trata-se de uma paciente do sexo feminino, de 77 anos, viúva, professora aposentada, proveniente do interior da Bahia próximo a cidade de Juazeiro. Procurou atendimento em serviço de ginecologia de sua cidade com queixa de sangramento uterino anormal com 2 meses de evolução e sem melhora, negava perda ponderal, mas relatava perda de apetite há alguns meses. A paciente era previamente hipertensa e possuía insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, em uso de diversos medicamentos para seu controle. Teve sua menopausa há mais de 20 anos do início do quadro, tendo durante sua menacme 6 gestações, resultando em cinco partos normais e um aborto. Como cirurgias prévias havia realizado uma colecistectomia há 10 anos e uma amputação da falange distal do quinto dedo da mão devido a um processo infeccioso há mais de 50 anos, ainda na infância. Negava etilismo ou tabagismo ativo ou passivo. No histórico familiar oncológico possui apenas um avô materno falecido de câncer, porém não sabia informar o sítio primário da lesão. Nunca havia realizado exames de rastreamento oncológico. No primeiro atendimento com a ginecologia fora vista uma lesão de coloração escurecida ao exame especular, acometendo a parede vaginal anterior e colo uterino, sangrante ao toque, sendo realizada duas biópsias – da porção cervical e outra da porção vaginal da lesão – ainda durante a consulta. O estudo anatomopatológico demonstrou neoplasia pouco diferenciada em ambas as amostras, com imuno-histoquímica com expressão de marcadores SOX10, HMB45 e S100 positivos, consistente com diagnóstico de melanoma.
3. METODOLOGIA
Esta é a parte na qual se diz como foi feita a pesquisa. Existem várias formas de se explicitar uma metodologia. Deve-se optar por uma maneira que dê suporte adequado para realização da pesquisa ou sua replicação.
Nesta parte do trabalho são realizadas descrições dos passos dados e dos procedimentos/recursos que foram utilizados no desenvolvimento da pesquisa. Assim, devem ser mostrados, de forma detalhada, os instrumentos, procedimentos e ferramentas dos caminhos para se atingir o objetivo da pesquisa, definindo ainda o tipo de pesquisa, a população (universo da pesquisa), a amostragem (parte da população ou do universo, selecionada de acordo com uma regra), os instrumentos de coleta de dados e a forma como os dados foram tabulados e analisados.
Todos os tipos de pesquisa devem apresentar material e métodos.
Tabela 1: painel imuno-histoquímico estudado nas amostras.
| Anticorpo | Clone | Interpretação |
| P63 | DAK-P63 | Negativo |
| GATA-3 | L50-823 | Negativo |
| CEA | POLICLONAL | Negativo |
| P16 | MX007 | Negativo |
| CK5/6 | D5/16B4 | Negativo |
| CD34 | QBEnd/10 | Negativo |
| SOX-10 | BC34 | Positivo |
| HMB-45 | HMBE45 | Positivo |
| S100 | POLICLONAL | Positivo |
| CD45 | 2B11+PD7/26 | Negativo |
| Cromogranina | POLICLONAL | Negativo |
| KI-67 | MIB-1 | Positivo (10%) |
| CK AE1AE3 | AE1AE3 | Negativo |
| PAX8 | BC12 | Negativo |
| p53 | DO-7 | Positivo heterogêneo fraco |
| CK7 | OV-TL 12/3 | Negativo |
À admissão com a cirurgia oncológica, após 6 meses do início do sangramento, apresentava escala de ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 2, com dispneia aos médios esforços, inapetência e necessitando de uso contínuo de fraldas devido a incontinência urinária de esforço. No exame físico não apresentava outras lesões cutâneas sugestivas de melanoma. Ao exame especular apresentava lesão similar à descrita pela ginecologista, já com extrusão pelo introito vaginal.
Os exames tomográficos do tórax e abdômen evidenciaram linfadenopatia inguinal à direita medindo até 2,3 x 2,3 cm, suspeito de disseminação linfática da doença de base, sem outras lesões suspeitas.
Frente aos dados apresentados fora firmado o diagnóstico de melanoma primário de colo uterino, com estadiamento IV segundo a classificação da FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics, 2018) e optado pelo tratamento radioterápico paliativo, devido aos sinais de metástase a distância para linfonodo inguinal, comorbidades e pelo status performance da paciente.
Durante o último contato com a paciente, já ao término da radioterapia e com 11 meses do diagnóstico, ela relatava cessação do sangramento, redução das dimensões da lesão e melhora de status, este relacionado ao melhor controle de sua cardiopatia. Aguardava novo estadiamento tomográfico, contudo, evoluiu com linfadenopatia inguinal contralateral ao exame físico.
4. DISCUSSÃO
O melanoma primário do trato genital feminino é uma neoplasia rara, principalmente se tratando do colo uterino, com menos de 150 casos relatados na literatura. É uma patologia que acomete principalmente mulheres na quinta década de vida, menopausadas e com sangramento vaginal como seu primeiro ou único sintoma (8).
A etiopatogenia do melanoma de mucosas ainda é desconhecida, não sendo conhecida a relação com vírus patogênicos e não tendo relação com a exposição à radiação UV (5). O resultado negativo na pesquisa imuno-histoquímica ao marcador P16, frequentemente encontrado nas neoplasias cervicais relacionadas à infecção por subtipos de alto risco do vírus HPV, corrobora com a não associação do melanoma apresentado pela paciente com tal infecção (10).
Ao contrário da paciente do caso, a maioria dos diagnósticos são realizados em estágios mais iniciais da doença (FIGO I ou II), com apenas 7% dos casos relatados apresentando-se no estágio IV (8). Entre os pacientes com doença avançada, foi frequente o acometimento vaginal, seja por continuidade ou como metástase (11). Independente do estágio ao diagnóstico, a maioria dos pacientes relatados tiveram prognóstico ruim, com mais da metade dos pacientes relatados tendo sobrevida menor que 1 ano após o diagnóstico e grande parte apresentando doença recorrente durante o acompanhamento (8).
Não há consenso para o tratamento específico do melanoma de colo uterino, sendo utilizadas as atuais diretrizes relacionadas às patologias epiteliais cervicais para seu tratamento. Entre as terapêuticas possíveis, o tratamento cirúrgico se mostrou de grande impacto para a redução da mortalidade da doença, com a histerectomia total ampliada sendo a mais indicada aos pacientes elegíveis à cirurgia (8).
Para os pacientes com doença avançada com metástases a distância, como no caso descrito, a recomendação atual é a radioquimioterapia com quimioterapia dupla baseada em platina (12). O mesmo se utiliza em casos de melanoma, mesmo não sendo uma neoplasia com alta radiossensibilidade, sendo o tratamento radioterápico isolado reservado para os casos paliativos, de recorrência ou progressão de doença, margens cirúrgicas comprometidas, tumores residuais ou comprometimento ganglionar, ou parametrial (9). Outras opções de promissoras de tratamento vêm surgindo nas últimas décadas, a imunoterapia e terapia alvo-dirigida, já empregadas no melanoma cutâneo, mostram resultados positivos em pacientes em estágios avançados, aumentando sobrevida e taxas de cura, principalmente quando associadas a detecção mais precoce e a técnicas cirúrgicas precisas (8,9).
A radioterapia exclusiva foi selecionada no caso da paciente em caráter paliativo, pelo estágio avançado da doença associado a contraindicação de quimioterapia devido a baixa função cardíaca. Outras abordagens, como a imunoterapia, não foram consideradas, pois são de difícil acesso no sistema público de saúde e apresentam resultados limitados em doenças metastáticas.
5. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
O melanoma primário do colo uterino é uma doença rara, silenciosa e de difícil diagnóstico, exigindo uma extensa investigação de outros sítios para sua confirmação, já que o diagnóstico tardio impacta significativamente o prognóstico da doença. Apesar da escassez de diretrizes específicas para o tratamento, a combinação de cirurgia, radioterapia e terapias sistêmicas, como quimioterapia e imunoterapia, tem demonstrado impactos positivos no controle e na erradicação da doença nos últimos anos. No caso relatado, observa-se a importância de uma investigação precoce, assim como o desenvolvimento de estratégias terapêuticas mais eficazes e a ampliação do acesso a novas modalidades de tratamento para um melhor desfecho clínico dos pacientes.
REFERÊNCIAS
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1Acadêmica de Medicina da Faculdade Estácio Juazeiro Bahia
2Cirurgião Oncológico
3Cirurgião Geral pelo Hospital Regional de Juazeiro Bahia