PREVENTIVE MEASURES FOR INFECTION ASSOCIATED WITH CENTRAL VENOUS CATHETER IN ADULT ICU
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7891697
Marcelle Machado Barbosa1
Eder Julio Rocha de Almeida2
Thaynná Neres dos Santos3
Kátia Alexandra Messias4
Ana Caroline Silva Rocha5
Flávia Lucia Silva6
Aline Canária Alves de Sousa7
Amélia Cristina Gomes8
Joana Angélica Grossi Honorato9
RESUMO
A infecção primária da corrente sanguínea associada ao cateter venoso central é uma das principais causas de mortalidade, morbidade e aumento de custos em terapia intensiva de pacientes adultos. Por meio de uma revisão integrativa da literatura, objetivou-se buscar evidências científicas sobre os fatores de risco, complicações e as possíveis ações de enfermagem para prevenir infecções em cateter venoso central. Para seleção dos estudos, a busca eletrônica foi realizada na Biblioteca Virtual de Saúde, nas bases de dados LILACS e MEDLINE, entre 2015 a 2019, e após critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 16 estudos utilizados na revisão. No referencial teórico abordou-se os fatores de risco, ações de enfermagem para prevenção e incidência, sinais e sintomas sugestivos de infecção. Identificou-se como principais fatores de risco para ocorrência de infecção por cateter venoso central: o tipo de cateter, a frequência da manipulação pelos profissionais, o local de inserção, a gravidade da situação clínica, a utilização de barreiras e tempo de permanência do paciente na Unidade de Terapia Intensiva. A revisão de literatura ratifica a importância dos protocolos de atendimento aos quesitos legais, bem como a prevenção incluindo as boas práticas nos cuidados de inserção e de manutenção dos acessos pela equipe de saúde. Concluiu-se que é primordial a adoção de políticas de educação continuada das equipes de enfermagem para instruir, treinar e assegurar a atualização dos conhecimentos teóricos e práticos. Indica-se a realização de estudos empíricos para aplicar tais recomendações e ampliar os resultados de pesquisas nesse tema.
Palavras chave: Infecção hospitalar. Cateter venoso central. UTI.
ABSTRACT
A primary infection of blood patients associated with the central venous patient is a major cause of mortality, morbidity and increased costs in adult intensive care. Through an integrative literature review, the objective was to seek scientific information about risk factors, complications and possible nursing procedures for prevention in central venous actions. The electronic search was carried out in the Virtual Health Library, LILACS and MEDLINE databases, between 2015 and 2019, and after the selected inclusion and exclusion selection, 16 studies were selected used in the review. In the theoretical framework, risk factors, prevention actions and diseases, symptoms and symptoms suggestive of infection were addressed. The main risk factors for the occurrence of central venous infection were identified: the type of catheter, the frequency of manipulation of the devices, the insertion site, the severity of the clinical situation, the use of barriers and the permanence time of the catheter. patient in the Intensive Care Unit. The literature review confirms the importance of protocols to meet legal requirements, as well as prevention, including good practices in care for insertion and maintenance of access by the health team. It is concluded that it is essential to adopt continuing education policies for nursing teams to instruct, educate and ensure the updating of theoretical and practical knowledge. It is recommended to carry out empirical studies to apply these to broaden and expand the results of research on this topic.
Keywords: Cross infection. Central venous. Intensive care units.
INTRODUÇÃO
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um setor de alta complexidade onde são atendidos pacientes críticos que exigem inúmeros aparatos tecnológicos e cuidados de enfermagem com habilidades e conhecimentos técnico-científicos sólidos no campo da terapia intensiva, a fim de oferecer assistência segura e eficaz a este paciente(1).
As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) constituem um problema de saúde pública e se destacam como um evento adverso em pacientes hospitalizados em UTI (1,2).
Devido à grande complexidade de procedimentos e drogas a que esse paciente é submetido, tornam-se indispensáveis o uso de dispositivos tecnológicos para seu tratamento dentro da UTI. Dentre estes, tem-se o Cateter Venoso Central (CVC); sendo essa a opção de acesso mais direta ao sistema cardiocirculatório, oferecendo uma resposta mais rápida do organismo. O CVC proporciona infusões seguras de medicações, principalmente na urgência de administração de substâncias tóxicas ou irritativas, de líquidos, de reposição hídrica e de eletrólitos, de grandes volumes e de hemotransfusão, além de estabelecer vias de coleta de sangue, transplante de medula óssea e nutrição parenteral do paciente quando necessário (1,3,4).
O dispositivo é inserido por um médico e puncionado em uma veia de grande calibre(4). Após a inserção do CVC sua manipulação e manejo torna-se responsabilidade da equipe de enfermagem(3). Vale ressaltar que existe um risco de complicações ao qual o paciente está exposto com o uso do CVC, já que, constitui uma porta de entrada direta e, consequentemente, uma possibilidade de contaminação primária da corrente sanguínea(1,3–5). Nesse sentido, todos os profissionais envolvidos devem ter conhecimentos técnico-científicos específicos para realizarem esses procedimentos de forma asséptica, reduzindo o risco de infecções.
Por outro lado, a falta de proatividade, de conhecimento ou até mesmo práticas negligentes aumentam o risco de infecção por CVC(3). As Infecções Primárias da Corrente Sanguínea (IPCS) associada ao CVC, pode ter consequências graves, uma vez diagnosticadas e evoluindo para uma sepsemia.“A sepse está entre as principais causas de morte em UTI, afetando todas as idades. Ocorrem, aproximadamente 20 bilhões de casos por ano e a taxa de mortalidade está acima dos 50% nos casos mais graves”(2). Segundo Yoshida(1) o CVC de curta permanência é uma das principais causas de IPCS e segundo Ribeiro et al.(6) 60% dessas infecções estão relacionadas ao CVC.
A motivação para a realização deste estudo surge da prática profissional da autora e sua experiência como enfermeira de UTI de um hospital da região metropolitana de Belo Horizonte. Despertou-se o interesse no tema a partir da observação de um elevado índice de infecções relacionadas, principalmente, à corrente sanguínea e associadas ao CVC, confirmado por Silva et al.(5). Este trabalho é relevante devido à importância da temática na melhoria da qualidade da assistência à saúde vinculada ao uso do CVC, pois é uma prática rotineira para o paciente grave e sua manipulação e manutenção são de responsabilidade da equipe de enfermagem. Este trabalho também se justifica na medida em que a aquisição de conhecimentos e boas práticas assistenciais de enfermagem tendem a reduzir as intercorrências e óbitos precoces em pacientes de UTI adulta.
OBJETIVO
O desenvolvimento deste estudo objetiva aprofundar o conhecimento relacionado ao manejo e manutenção do CVC e, consequentemente, melhorar as práticas da equipe de enfermagem de forma a reduzir o índice de IPCS/CVC na UTI adulta. Portanto, a questão norteadora do trabalho é: Quais as melhores práticas da equipe de enfermagem para a prevenção de infecções por CVC em pacientes de UTI adulta?
MÉTODOS
O presente estudo trata-se de uma Revisão Integrativa, método que tem como finalidade:
[…] reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre um delimitado tema ou questão, de maneira sistemática e ordenada, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento(7).
A partir dos conceitos selecionados foram confirmados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS)(8):
Quadro 1 – Descritores
| DeCS | Conceito 1 | Conceito 2 | Conceito 3 |
| Descritor (Português) | Infecção Hospitalar | Cateteres Venosos Centrais | Unidades deTerapia Intensiva |
| Descritor (Inglês) | Cross infection | Central Venous Catheters | Intensive Care Units |
| Categoria | C01.539.248 | E07.132.750.500 | N02.278.388.493 |
Foram utilizados os descritores acima para a busca considerando o string: (“Infecção hospitalar” OR “Cross infection”) AND (“Cateter venoso central” OR “Central Venous Catheters”) AND (“Unidades de Terapia Intensiva” OR “Intensive Care Units”).
A busca eletrônica foi realizada na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS (incluindo Lilacs e Medline). Foram considerados como critérios de inclusão: últimos 5 anos (2015 a 2019), idiomas português/inglês, ocorrência dos descritores no título, resumo ou assunto, e acesso aos textos completos.
A busca retornou 42 artigos que foram organizados no software Zotero para o gerenciamento das referências. A partir da análise de: (1) filtro por título, (2) filtro por resumo e (3) filtro por leitura diagonal, tem-se 11 trabalhos selecionados. Foram acrescentados três artigos (Google Scholar), totalizando 14 trabalhos utilizados nessa Revisão Integrativa. Para alicerçamento do estudo, foram consultados o Manual da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) Medidas de Prevenção e Infecção Relacionadas à Assistência à Saúde(9) e o Guideline for Prevention of Intravascular cateter-related infections(10). Os trabalhos estão apresentados a seguir no Quadro 2 abaixo:
Quadro 2: Trabalhos selecionados para a revisão integrativa
Fonte: Elaborado pela autora, 2019
REVISÃO DE LITERATURA
Fatores de risco e incidência de infecções por CVC em UTI adulto
Os dispositivos de acesso vascular – CVC são considerados indispensáveis para a medicina moderna, porém, podem desencadear complicações no tratamento, configurando-se como um importante fator de risco para IPCS (1,4,9,11,12).
Segundo alguns autores, diversos fatores influenciam a incidência da infecção da corrente sanguínea associada ao cateter; entre eles destacam-se: o tipo de cateter, a frequência da manipulação pelos profissionais, o local de inserção (priorizando a veia subclávia), a gravidade da situação clínica, a utilização de barreiras máximas e o tempo de permanência do paciente na UTI(1,5,12–17) “Estima-se que 90% das infecções sanguíneas, estão associadas ao uso de CVC”(5).
Embora Borges(13) defendesse em 2016 que a incidência de infecção da corrente sanguínea era mais baixa do que as outras infecções hospitalares, em 2018 e 2019, os Boletins(18,19) divulgados pela Anvisa, apresentam dados diferentes.
A IPCS/CVC está entre as três infecções mais prevalentes na UTI adulto no Brasil, com densidade de incidência de 4,10, sendo a segunda de maior incidência em UTI adulta tanto em Minas Gerais quanto a nível nacional(18,19). Os principais fatores de risco de IPCS/CVC são: a infusão de soluções intravenosas contaminadas, as conexões do dispositivo por via hematogênica, práticas inadequadas da equipe de saúde, falhas no cumprimento dos protocolos(1,5,9,10,13) imunossupressão, comorbidades e gravidade da doença na admissão(1,4,17). Segundo Ippolito et al.(4) a infusão de nutrição parenteral, por si só, é um relevante fator de risco para IPCS, com sepse associada ao dispositivo entre 1,3% a 26,2% dos cateteres, nos Estados Unidos.
Quanto maior o tempo de permanência do CVC, maior o risco de desenvolver IPCS. “O risco é mínimo se o dispositivo for usado em um tempo menor que três dias e aumentado se passar do terceiro dia” (1,5).
Apesar destes fatores de risco estarem constantemente apresentados na literatura científica, autores ainda observam a não adesão de ações básicas de prevenção e, consequentemente, a ocorrência de erros comuns no cotidiano da prática assistencial das equipes de enfermagem(3,5,10,13,14,20). Um estudo realizado por Aloush e Alsaraireh(21) aponta que uma baixa relação enfermeiro-paciente ajudaria a melhorar a conformidade e reduzir o IPCS(21).
Sinais e sintomas sugestivos de infecção por CVC
Saber identificar os sinais de IPCS/ CVC é de suma importância para uma atuação precoce da equipe de saúde, visando minimizar seus riscos. Dessa forma, a inspeção visual e palpação contínua do enfermeiro do óstio de saída do cateter e da avaliação do estado clínico do paciente são ações de enfermagem, são exemplos dessas ações. Dentre os sinais e sintomas pode-se destacar a presença de edema, dor, parestesia, calor e hiperemia associada ou não com exsudato purulento, podendo atingir 2 cm do em torno do óstio de saída do cateter, febre e/ou calafrio (1,5,9,10,13,22). Deve-se observar também, “o mau funcionamento do dispositivo, taquicardia, oligúria, entre outros”(13). A Anvisa recomenda uma periodicidade ideal de avaliação do sítio de inserção a cada quatro horas ou de acordo com gravidade do paciente(9).
Ações de enfermagem para prevenir infecções em CVC
1. Cuidados Gerais
Autores ressaltam a persistência de erros comuns no cotidiano da prática assistencial das equipes de enfermagem, como, por exemplo, o manuseio incorreto do acesso central, a inadequação na realização do curativo, a ausência de desinfecção do injetor lateral para a administração de medicamentos, a baixa adesão à técnica correta da higienização das mãos e falhas nas anotações de enfermagem(3,5,13,14,20).
O papel da equipe de enfermagem é fundamental para prevenir complicações. Destacam-se cuidados como a higienização das mãos, a avaliação do sítio do cateter, a desinfecção dos conectores do CVC, o preparo e administração de medicamento, a troca do sistema de infusão e o curativo, a realização de curativo no sítio de inserção, a revisão diária da necessidade de uso do dispositivo com sua remoção imediata quando não mais essencial e a educação continuada da equipe(1, 3, 12–14, 23).
O cumprimento dos bundles se seguido à risca proporciona uma assistência mais segura, evita o desperdício de insumos hospitalares e, consequentemente, reduz a probabilidade de IPCS(3,5,16,23). Estes são formulados pela CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – e pelas coordenações médica e de enfermagem (3,5).
Se associados a uma educação continuada efetiva, os resultados serão uma assistência mais eficiente, segura e uma significativa diminuição das infecções mais prevalentes que podem ser preveníveis (3,5,16).
De acordo com Silva et al.(5) e Borges (13), a educação continuada nas instituições hospitalares é necessária para que os profissionais revisem e atualizem técnicas, processos, produtos, manipulações, conforme avanços científicos, seus conhecimentos e habilidades permanentemente, tornando-se cada vez mais seguros em sua atuação profissional. A omissão, falhas e erros são barreiras que atrapalham o controle de IPCS; dessa forma, a educação continuada contribuirá de maneira positiva para a sensibilização, formação de valores, atitudes adequadas e comportamentos éticos(3,5-9,24).
2. Manipulação e manutenção
Estudos recomendam como parte dos cuidados na manipulação e manutenção do CVC, medidas como a necessidade de cobertura, fixação e estabilização do dispositivo, com o uso de infusão contínua(1,10,12). Essas intervenções mantém o cateter pérvio e diminuem o risco de flebite, migração e desalojamento do cateter, sendo benéfica na prevenção de infecções. Além disso, orientam medidas assépticas como o uso de equipamento de proteção individual (EPI): luva não estéril e estéril, gorro, máscara, óculos e capote, importantes para o controle da infecção cruzada (5,9,10,14). Deve-se levar em consideração também, que em até 48h, cateteres inseridos em situação de emergência e sem a assepsia máxima devem ser retirados e recolocados em outro sítio assim que possível(1,9,10).
Conforme recomendações do Guideline(10) a higiene das mãos pode ser realizada tanto lavando as mãos com água e sabão convencional, quanto utilizando álcool com fricção das mãos. São indicados na literatura o uso de sabonete líquido associado a antisséptico, como o Gluconato de clorexidina 2% ou o PVPI 10%, ou preparação alcoólica. Deve ser realizada antes e depois da palpação dos locais de inserção do cateter. Recomenda-se evitar a palpação do local de inserção após a aplicação de um antisséptico. Caso necessário, atente-se à utilização da técnica asséptica. A limpeza diária de pacientes internados em UTI com um pano impregnado de clorexidina a 2% ou preparação da pele com clorexidina alcoólica 0,5% a 2% podem ser estratégias simples e eficazes para diminuir a taxa de IPCS em comparação à lavagem simples com água e sabão(10,12,15,16,24). Um estudo de metanálise com ensaios cruzados randomizados concluiu que:
[…] os panos de clorexidina na UTI adulta reduzem o excesso de todas as infecções da corrente sanguínea adquiridas em hospitais e entre os IPCS, apenas os atribuídos às bactérias Gram-positivas(10).
Outros estudos demonstram redução da probabilidade desta incidência de 10 para 4 ocorrências em cada 1000 pacientes doentes por dia(10,12,15,16).
O banho diário utilizando a clorexidina ao invés de sabonete se justifica em virtude da redução da carga bacteriana na pele do paciente, que pode entrar na corrente sanguínea através da via extraluminal do CVC(15,16). Entretanto, é recomendado quando as taxas de IPCS/CVC estão acima dos limites institucionais e as medidas básicas para a prevenção não tiveram resultado esperado(15).
Já, o banho de clorexidina um dia antes da inserção do cateter não teve impacto nas taxas de IPCS, se comparado com a esfoliação com iodo povidona imediatamente antes da inserção do cateter(24).
Não se recomenda realizar a troca pré-programada de dispositivo, exclusivamente em virtude do tempo de sua permanência(1,9, 13,24). Entretanto, quando seu uso não é mais justificado, sua remoção precoce passa a ser um fator importante para prevenção da IPCS, já que, o risco de colonização do CVC aumenta com a duração do cateter e a sua colonização antecede IPCS(16, 21, 22, 24).
Estudos apresentados por Bell e O’Grady(22) apontam que não foram encontradas diferenças na taxa de IPCS considerando as estratégias de uso de troca programada de cateter sobre um fio-guia em comparação com a substituição em um novo sítio após 3 dias(22).
Antes da administração de medicação, recomenda-se realizar o flushing e aspiração para verificar o retorno de sangue para evitar a mistura de medicamentos incompatíveis, garantir o funcionamento do cateter, prevenindo complicações(9). O Manual da Anvisa preconiza:
[…] a utilização de solução de cloreto de sódio 0,9% isenta de conservantes para flushing e lock dos cateteres periféricos. Usar o volume mínimo equivalente a duas vezes o lúmen interno do cateter mais a extensão para flushing. Volumes maiores (como 5 ml para periféricos e 10 ml para cateteres centrais) podem reduzir depósitos de fibrina, drogas precipitadas e outros debris do lúmen. Não utilizar água estéril para realização do flushing e lock dos cateteres (9).
3. Curativo
Vários autores ressaltam a importância do curativo do CVC como estratégia para prevenção das infecções da corrente sanguínea porque protege o sítio de punção ao fixar o CVC, preservando sua integridade e evitando seu deslocamento(5, 9, 12, 14).
A estabilização deve ser feita utilizando técnica asséptica e não devem ser utilizadas fitas adesivas não estéreis, que podem ser facilmente contaminadas com microorganismos patogênicos, e suturas, pois estas estão associadas a acidentes percutâneos, favorecem a formação de biofilme e aumentam o risco de infecção primária de corrente sanguínea(9,14,22,23).
Apesar do aumento potencial de infecções e do desconforto gerado para os pacientes, a fixação dos CVCs, é normalmente feita por sutura ao redor da pele, e é uma maneira segura de evitar deslocamentos acidentais(22).
Foi encontrado na literatura o relato de novas tecnologias relacionadas a fixação de CVC, como alternativas à sutura; são dispositivos para fixar sem sutura, chamados “SSDs”.
São sistemas que podem atingir esse objetivo sem violar a integridade da pele […] usando um adesivo forte e costumam usar as asas de sutura do cateter como área de contato principal(22).
Bell e O’Grady apontam um crescente interesse na literatura relacionado a essas novas tecnologias que já são consideradas alternativas seguras e eficazes à sutura do CVCs. Os SSDs têm como benefícios evitar o deslocamento do cateter, reduzir IPCS e a lesão por picada de agulha profissional, portanto seu uso é recomendado(22).
3.1 Tipos de curativos
Existem vários tipos de curativos (coberturas) possíveis para fixar um CVC. Um dos mais encontrados na literatura é o curativo semipermeável transparente estéril; ele permite a visualização do local de inserção do cateter, o que possibilita número menor de trocas, podendo chegar a ser feito a cada sete dias. Outra opção encontrada é a gaze utilizada com fita adesiva estéril que deve ser trocada a cada 48 horas(5,9,10,12,14). Em ambos os tipos de curativos, se estiver sujo, solto, úmido ou com presença de exsudato, devem ser substituídos assim que identificados(10, 1, 9). O atraso na troca da cobertura que perder a sua integridade, está associado ao aumento de 4-12 vezes o risco de IPCS(9,20). Importante ressaltar a necessidade de datar o curativo(9,21), entretanto, segundo Dantas(2), “a equipe de enfermagem, na maior parte das observações, demonstrou não datar os curativos”.
Estudos apresentam que não há diferenças estatísticas significativas entre a utilização da membrana transparente semipermeável e a gaze estéril na diminuição de IPCS(5,10,12). Segundo os autores, a membrana transparente semipermeável apresenta vantagens como adaptabilidade aos contornos do corpo, visualização e monitoração direta do cateter vascular, ação como barreira à contaminação da ferida, impermeabilidade à água e a outros agentes e troca em período maior de tempo (sete dias), diminuindo assim, sua manipulação. Além de maior satisfação, conforto do paciente e redução dos custos com material, apresenta, consequentemente, menor risco de infecção(5,9,14).
Recomenda-se a utilização da gaze e da fita adesiva estéril apenas quando a previsão de permanência do acesso for menor que 48h, pois esse tipo de curativo não permite a visualização do sítio de inserção e sua troca rotineira pode aumentar o risco de perda do acesso(9,10,12,16).
Em situações de sangramento ou em caso de pacientes diaforéticos ou que apresentem outros impeditivos de adesão do filme transparente, orienta-se utilizar gaze e fita adesiva estéril para melhor fixação na pele e oclusão do sítio de inserção.
Outras medidas praticadas em algumas instituições e reconhecidamente eficazes para prevenção de infecções relacionadas ao CVC são: curativos impregnados com gluconato de clorexidina para o local de inserção do cateter, uso de cateteres impregnados com antibióticos ou antissépticos, uso de equipamento de ultrassom para guiar a inserção do CVC e uma rotina de troca de equipos e conectores(1,10,24). De acordo com um ensaio aleatório controlado multicêntrico, os curativos impregnados com clorexidina se apresentaram, em doentes internados em UTI, taxas de infecção menores se comparados com curativos sem soluções(10).
Não há recomendação de administração de profilaxia antimicrobiana antes da inserção de cateteres ou durante sua permanência, pois possuem risco para colonização fúngica e resistência bacteriana(13,14). No caso de cateteres de hemodiálise, pode-se usar pomadas antimicrobianas no sítio de inserção do cateter central de forma limitada, após cada sessão de diálise(13,14).
No entanto, apesar dos riscos mencionados, o uso de antissépticos (clorexidina/sulfadiazina de prata) ou antibióticos (minociclina/rifampicina), impregnados no cateter, demonstraram reduzir o risco de IPCS, especialmente em ambientes com maior risco, como por exemplo, a UTI(10).
3.2 Limpeza e avaliação do sítio de inserção
A limpeza do sítio de inserção do CVC deve ser feita utilizando solução de gluconato de clorexidina degermante a 2% e da solução alcoólica 0,5% a 2%(1,9,10,14). Essa combinação é indicada por diversos estudos devido a sua ação como agente microbicida, que, em baixas concentrações é bacteriostática, mas que em concentrações elevadas tem uma rápida ação bactericida. Recomenda-se que o tempo de aplicação da clorexidina alcoólica seja de 30 segundos e deva ser realizada por meio de movimentos de vai e vem, com gaze trocada de lado a cada pincelada, aguardando a secagem espontânea do antisséptico(1,9,10,14). Da Silva(5) e Arvaniti(24) complementam que apesar da preferência pela solução clorexidina a 2%, tanto o PVPI alcoólico quanto o álcool a 70% também podem ser utilizados(5,24).
4. Conectores, conexão e bomba de infusão
Os conectores podem ser potenciais fontes de contaminação intraluminal, portanto, seu uso requer adesão às práticas de prevenção de infecção com a sua desinfecção antes de acessar o CVC(12,22). Recomenda-se o uso de conectores sem agulhas no lugar de dânulas (torneirinhas de três vias)(5).
O manual de Prevenção de Infecção da Corrente Sanguínea da ANVISA(9) e Padilla(16) recomendam que a troca das conexões seja realizada a cada 72 horas, incluindo os dispositivos do sistema fechado ou a cada vez que a bomba de infusão for trocada. Porém, Rosenthal et al.(12) orientam a substituição do conjunto de administração a cada 96 horas. A troca dos equipos para administração de sangue, seus derivados e soluções lipídicas deve ser dentro de 24 horas(5, 9, 12).
Para aumentar a segurança dos cuidados prestados ao paciente e diminuir as taxas de infecção, Da Silva(5) e Bell; O’Grady(22) indicam a necessidade de um controle rigoroso das soluções infundidas e, a desinfecção no local das linhas de infusão (injetores) com clorexidina, iodopovidona, iodóforo ou Álcool a 70% antes de utilizá-los, sendo que a duração da desinfecção pode variar entre 3 a 15 segundos, sem uma predefinição estabelecida na literatura.
Os conectores, equipos e dispositivos complementares devem ser compatíveis com conexão luer lock para garantir injeção segura e evitar desconexões e, preferencialmente, transparentes, permitindo a visualização de seu interior e evitando o acúmulo de sangue(9).
São importantes recomendações para prevenção de IPCS, intervenções na manutenção do CVC como a fricção com solução contendo álcool nos conectores e conexão dos cateteres centrais, a cada manuseio, durante 5 a 15 segundos(1, 9). Durante o banho devem ser utilizadas coberturas com plástico ou outro material impermeável para proteção do sítio de inserção e conexões(2,5,9). As trocas dos conectores e equipos de infusão contínua são recomendadas em intervalos superiores a 96 horas, ou em caso de desconexão do cateter ou sistema de infusão, presença de sangue ou outra sujidade ou ainda por recomendação do fabricante(9, 10). Para os equipos de administração intermitente, recomenda-se a troca a cada 24 horas e no caso do equipo e dispositivo complementar de nutrição parenteral a troca deve ser feita a cada bolsa, em via exclusiva(9, 16). Apesar do Manual da Anvisa orientar a troca de dispositivo intermitente a cada 24h, o Guideline ressalta que ainda “não pode ser feita qualquer recomendação” com relação a essa frequência(10).
Todas as trocas devem seguir técnica asséptica com proteção da ponta do equipo utilizando uma capa estéril, de uso único, caso haja necessidade de desconexão(9, 21, 24). Não é recomendado o uso de agulhas para proteção(9).
Sempre que possível, indica-se usar o mínimo de equipos e extensões com vias adicionais, pois, cada via é uma potencial fonte de contaminação(9, 12, 21).
É recomendada a utilização de um cateter com o menor número possível de lúmens para a assistência ao paciente, considerando o aumento do risco potencial de infecção a cada lúmen adicional(9, 22, 24).
Por ser um material permanente, a bomba de infusão deve ser limpa e desinfetada a cada 24 horas e em caso de troca de paciente, utilizando produtos recomendados pelos fabricantes(9).
DISCUSSÃO
Serão retomados os objetivos do trabalho para discussão, interpretação dos resultados e síntese do conhecimento produzido. O estudo se propôs a identificar as melhores práticas da equipe de enfermagem para a prevenção de infecções por CVC em pacientes de UTI adulta.
A partir da revisão de literatura, identificou-se como principais fatores de risco para ocorrência de infecção por CVC: o tipo de cateter, a frequência da manipulação pelos profissionais, o local de inserção, a gravidade da situação clínica, a utilização de barreiras máximas e tempo de permanência do paciente na UTI. Vale salientar que a infusão de nutrição parenteral também é um relevante fator de risco para IPCS, com sepse associada ao dispositivo com indicadores entre 1,3% a 26,2% dos cateteres, nos Estados Unidos(4).
Quanto maior a quantidade de lúmens, maior a chance de evolução para quadro de infecção, por isso é recomendada a utilização de um cateter com o menor número possível de lúmens para a assistência ao paciente(9, 22, 24). O mesmo pode ser observado em relação ao tempo de permanência do CVC no paciente.
Percebe-se que a utilização de antibióticos nos curativos, segundo vários autores, favoreceria a prevenção da ocorrência de infecção, mas também representa maior custo para os hospitais que optarem por essa ação. Na prática assistencial da autora, são mais utilizados a gaze estéril e o filme transparente.
Pode-se ressaltar como uma boa prática a substituição dos conjuntos de administração utilizados continuamente a cada 24 horas nos pacientes que recebem sangue, produtos sanguíneos ou emulsões gordurosas (1,10,19). Nos demais casos, há uma variação de recomendação entre, no mínimo a cada 96 horas e no máximo a cada sete dias, devendo ser reavaliada a necessidade de troca mediante avaliação do sítio de inserção a cada quatro horas ou de acordo com gravidade do paciente(9).
A revisão de literatura ratifica a importância das boas práticas para minimizar as infecções, proporcionar melhor qualidade da assistência ao paciente e ainda atender aos quesitos legais(13). A prevenção de IPCS/CVC depende de ações assistenciais incluindo as boas práticas nos cuidados de inserção e de manutenção de acessos venosos centrais pela equipe de saúde e também organizacionais, que incluem o incentivo da gestão na atualização de conhecimentos e cumprimento de cuidados de controle de infecção e segurança do paciente(2).
A inspeção visual e palpação contínua do enfermeiro do óstio de saída do cateter e da avaliação do estado clínico do paciente são ações de enfermagem essenciais para identificar infecção no sítio de inserção do dispositivo.
A prevenção de infecção por CVC passa também pela adoção de boas práticas da equipe de enfermagem, tais como a higienização das mãos antes da manipulação do CVC; o uso de luvas estéreis para manusear o cateter no momento da realização do curativo; o uso de clorexidina alcoólica a 0,5% para limpeza durante o curativo; avaliação da inserção do cateter diariamente para monitorizar sinais de infecção; desinfecção do hub do CVC antes da administração de medicamentos(23).
Considera-se, portanto, que a enfermagem tem papel fundamental na redução das taxas deste tipo de infecção e, para a segurança do paciente(9, 24).
Infelizmente, estudos apontam que muitos profissionais (72,7% dos participantes do estudo) não souberam descrever as principais medidas de manutenção. Ações negligentes da equipe de enfermagem no atraso da troca dos curativos que perdem sua integridade, podem vir a representar um ao aumento de 4-12 vezes o risco de IPCS(2, 9) de um paciente. Daí a importância da educação continuada, repetidamente abordada por vários autores, que possibilitaria a adequação das ações da equipe de enfermagem para as melhores práticas.
Estudos analisados recomendam a cobertura, fixação e estabilização do dispositivo, com o uso de infusão contínua(1,10,12) para prevenção da IPCS. A questão da troca de curativos pode ser considerada um “problema não resolvido” pois, alguns autores como Yoshida(1) recomendam que a troca do curativo com gaze e fita adesiva estéril seja realizada pelo menos uma vez ao dia. Contudo, a ANVISA afirma que a troca da cobertura deverá ser feita a cada 48 horas, desde o curativo esteja íntegro e sem umidade.
Bell e O’Grady(22) apontam um crescente interesse na literatura relacionado a novas tecnologias que já são consideradas alternativas seguras e eficazes à sutura do CVCs.
Novas tecnologias, como SSDs, podem ser adicionadas ao arsenal de ferramentas para reduzir ainda mais as taxas de IPCS(22).
Entretanto, a fixação do cateter venoso central por sutura é uma prática consolidada e tem se demonstrado eficaz, além de representar baixo custo. Apesar de existir a possibilidade desses curativos mais tecnológicos, há que se analisar a viabilidade econômica de acordo com a possibilidade de cada instituição e a segurança para adoção na prática assistencial, mediante estudos futuros.
O processo de remoção do cateter é mais uma das atribuições do enfermeiro. Entretanto, não foram encontrados, na literatura científica, detalhes a respeito do processo adequado de retirada de modo a evitar complicações, riscos de hemorragia e infecção.
Constata-se um aumento da densidade da incidência da IPCS/CVC tanto a nível nacional quanto no estado de Minas Gerais(18,19), o que permite inferir que há muito o que ser melhorado ou aperfeiçoado nas práticas da equipe de assistência em UTI adulta.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com o intuito de apresentar as melhores práticas da equipe de enfermagem para a prevenção e reduzir a ocorrência de IPCS por CVC, este estudo identificou os principais fatores de risco para esse tipo de infecção, descreveu as complicações mais comuns que podem evoluir para uma infecção e, principalmente, mapeou possíveis ações de enfermagem nesse processo.
Por meio de uma revisão integrativa da literatura, este estudo trouxe contribuições sobre os cuidados e entendimento dos principais problemas encontrados frente a infecções associadas ao uso do cateter venoso central em pacientes de UTI adulta.
Constata-se que a ocorrência da infecção depende das mínimas ações e cuidados realizados, principalmente pela equipe de enfermagem que está diariamente na manipulação deste dispositivo, assumindo papel fundamental na redução das taxas deste tipo de infecção. Entre as boas práticas, é importante não perder de vista até as mais básicas atitudes, como o uso de EPI’s, a higienização das mãos, a inspeção do óstio de punção, a manutenção e as trocas do curativo. Essas são ações primordiais para prevenção de infecção associada ao uso do CVC.
Evidenciou-se que a redução das IPCS/CVC é factível e possível, desde que os protocolos sejam bem estabelecidos e construídos com base em evidências científicas, considerando o cumprimento à legislação e orientem para a prática assistencial segura. Na prática clínica da autora, percebe-se que, apesar da existência dos protocolos, muitas vezes esses não são seguidos pela equipe; o que foi confirmado na literatura.
Para evitar as complicações decorrentes da inserção e manutenção de cateter vascular as recomendações são: manter as boas práticas e a contínua capacitação técnico-científica para os cuidados assistenciais. Portanto, seria primordial adotar uma política de educação continuada da equipe, no intuito de instruir, treinar e assegurar a atualização dos conhecimentos teóricos e práticos. Dessa forma, haveria uma constante sensibilização da equipe em relação à importância dos cuidados na prevenção de IPCS/CVC, funcionando como um incentivo permanente para o compromisso e á atenção ao cumprimento dos protocolos.
Ainda que a autora atue no campo de estudo proposto, e que o presente trabalho tenha aprofundado o conhecimento teórico, pode-se considerar a falta de um estudo prático como uma limitação desta pesquisa. Dessa forma, indica-se a realização de estudos empíricos para aplicar tais recomendações. Mesmo após a revisão de literatura, manteve-se uma lacuna com relação às orientações científicas sobre a remoção do cateter, cuja retirada é essencialmente realizada pelo enfermeiro, o que pode ser apontada como nova frente de pesquisa.
Outras possibilidades de pesquisas identificadas dizem respeito ao alinhamento das controvérsias existentes nas orientações dos manuais; ou ainda, novas pesquisas para avaliarem a adoção de novas tecnologias e sua utilização prática nos cuidados assistenciais para pacientes com CVC em UTI.
Portanto, a partir desses apontamentos, é possível que este estudo auxilie na prática clínica de enfermagem contribuindo para a redução de infecção primária da corrente sanguínea associada ao cateter venoso central em pacientes de UTI adulta.
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