REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7316840
Viviane Rodrigues Campos da Costa
Orientador Ms. Leonardo Guimarães de Andrade
RESUMO
O sarampo é uma doença exantemática febril aguda de etiologia viral altamente contagiosa. É uma causa de morbidade e mortalidade infantil em países em desenvolvimento e está se tornando menos comum em países desenvolvidos graças à vacinação. O diagnóstico diferencial clínico e laboratorial deve ser feito para outras doenças da infância, como influenza, rinovírus, adenovírus, rubéola, roséola e varicela. O sarampo, uma doença infecciosa viral aguda, ressurgiu depois de ter sido erradicada em 2016, levando a surtos em quase todo o território brasileiro. Com a descoberta da vacinação, a trajetória de transmissão do sarampo no Brasil e no mundo foi bastante reduzida, reduzindo a letalidade e o número de casos em todos os continentes, mas a vacinação tem sido negligenciada por ser considerada uma doença que foi erradicada, é um fator crítico no ressurgimento do vírus, apesar de o Sistema Único de Saúde (SUS) distribuir gratuitamente uma vacina eficaz e segura para toda a população.
Palavras-Chave: Sarampo; Diagnóstico clínico; Diagnóstico laboratorial; SUS; Vacinação.
ABSTRACT
Measles is an acute febrile rash illness of highly contagious viral etiology. It is a cause of infant morbidity and mortality in developing countries and is becoming less common in developed countries thanks to vaccination. Clinical and laboratory differential diagnosis should be made for other childhood diseases, such as influenza, rhinovirus, adenovirus, rubella, roseola, and chickenpox. Measles, an acute viral infectious disease, has re-emerged after being eradicated in 2016, leading to outbreaks in almost the entire Brazilian territory. With the discovery of vaccination, the trajectory of measles transmission in Brazil and in the world was greatly reduced, reducing lethality and the number of cases on all continents, but vaccination has been neglected because it is considered a disease that has been eradicated, it is a critical factor in the resurgence of the virus, despite the fact that the Unified Health System (SUS) distributes an effective and safe vaccine free of charge to the entire population.
Key words: Measles; Clinical diagnosis; Laboratory diagnosis; SUS; Vaccination.
INTRODUÇÃO
O sarampo é uma doença infecciosa viral aguda causada pelo agente etiológico Paramyxoviridae e pelo gênero Morbillivirus, que são caracterizados morfologicamente como vírus de RNA de fita simples, envelopados, não segmentados e negativos. É considerado um vírus monotípico antigênico com características estáveis relacionadas à hereditariedade e taxa de mutação antigênica em comparação com outros vírus de RNA. Apesar da diversidade de genótipos, o epítopo da proteína H (hemaglutinina) responsável pela ligação do vírus a receptores celulares específicos permaneceu até agora geneticamente inalterado, sendo eficaz na prevenção da reinfecção e na garantia da imunidade vacinal (CARVALHO et al., 2019).
Desde 1954, quando Enders e Peebles isolaram a cepa de sarampo Edmundston de uma cultura “in vitro” do vírus obtido de amostras colhidas de crianças contaminadas, 1963, a vacina “Edmund Stony B strain” após o licenciamento, a imunização vacinal mostrou-se eficaz contra epidemias de sarampo, pois o efeito imunogênico foi produzido pela neutralização do vírus por anticorpos monoclonais específicos, principalmente as proteínas H e F, que são glicoproteínas transmembrana responsáveis pela ligação do vírus, com os receptores da célula hospedeira e penetram nas células-alvo via fusão do envelope e nucleocapsídeo, respectivamente (SILVA, 2018).
O vírus do sarampo (MEV) entra no corpo humano através do trato respiratório, onde a adsorção inicial ocorre nas células epiteliais do trato respiratório superior glicoproteína. A superfície da hemaglutinina (H) utiliza o receptor celular CD150/SLAM, uma molécula sinalizadora de linfócitos que também está presente nas células dendríticas e é utilizada como fonte primária, alvo de adsorção e captação viral, juntamente com a proteína F, que medeia a fusão do envelope viral com a membrana celular. A infecção também pode ser estabelecida através do receptor CD46 que modula a ativação do sistema complemento, mas apenas com certas cepas vacinais de vírus atenuados. Assim, a hemaglutinina é o alvo primário do antígeno neutralizante, o que garante a profilaxia e eficácia da vacina (FULTON et al., 2018).
Por ser uma doença altamente contagiosa, ela se espalha através de gotículas expelidas do trato respiratório de uma pessoa infectada, causando viremia sistêmica, causando replicação viral, infectando órgãos linfoides, causando vasculite sistêmica de tecidos conjuntivos, como área ocular, oral, gastrointestinal e trato respiratório (ROTA et al., 2016).
Antes da introdução das vacinas na década de 1960, o sarampo tornou-se uma doença de notificação compulsória em 1968, foi uma das principais causas de mortalidade e morbidade infantil nas décadas de 1960 e 1970 e evoluiu para uma complicação agravante entre grupos de risco, como crianças de 1 ano a 4 anos, imunocomprometidos e desnutridos. No entanto, com a introdução da Campanha Nacional de Cobertura Vacinal em 1973 e do Programa Nacional de Imunizações – PNI, reduziram significativamente as taxas de mortalidade e o desenvolvimento de comorbidades causadas pela contaminação viral, tornando as vacinas gratuitas para a população (WALDMAN & SATO, 2016).
Em 2016, o Brasil recebeu um certificado da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) para erradicação do sarampo, com base no fato de que o último caso confirmado de transmissão autóctone ocorreu em 2015, 20 anos após a implementação do programa de eliminação do sarampo. Em 1992, a prevalência e incidência dessa patologia foi bastante reduzida com base em uma campanha nacional de vacinação, que aumentou a cobertura vacinal da população. Após esses eventos, apenas casos isolados de baixo grau foram relatados e, como resultado, a região das Américas foi declarada zona de erradicação da doença (BRASIL, 2016).
Embora o Brasil tenha estabelecido programas de cobertura vacinal e imunização para eliminar o sarampo, em 2017, um ano após a obtenção do certificado de erradicação nas Américas, novos surtos começaram a ser notificados, levando ao retorno da transmissão persistente. A baixa cobertura vacinal MMR (menos de 90%) relatada nos últimos anos não garante a imunização completa da população. Aliado a esse fator, o Brasil passou a receber grande número de venezuelanos devido à crise socioeconômica que enfrentou e ao surto de sarampo que afetou a Venezuela em 2017, levando ao ressurgimento do vírus no país em 2018, principalmente nos estados de Roraima e Amazonas, os principais refúgios de migrantes e alojamento por serem cidades fronteiriças (BRASIL, 2018).
OBJETIVO GERAL
Traçar o perfil epidemiológico, o diagnóstico clínico, laboratorial e profilático do Sarampo no Brasil.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
– Analisar motivos do ressurgimento do sarampo no Brasil;
– Avaliar a cobertura vacinal e citar as medidas de controle do sarampo;
– Descrever indicadores de qualidade para vigilância epidemiológica;
– Observar os recursos diagnósticos e técnicos atuais está sendo possível conhecer melhor a patogênese;
– Abordar a doença no apoio ao tratamento, vigilância epidemiológica e incentivo à vacinação como principal forma de prevenção;
JUSTIFICATIVA
O sarampo, vírus RNA agudo, grave e altamente contagioso, é uma doença de notificação compulsória no Brasil desde 1968. O vírus é altamente transmissível, com maior número de casos notificados em 1986, com taxa de incidência de 97,7 por 100.000 habitantes. A doença foi completamente erradicada nas Américas em 2016, mas os surtos em todo o país progrediram desde então. O surgimento de novos casos de sarampo é de extrema importância para a continuidade da cobertura vacinal, atenção à vigilância epidemiológica da doença e promoção da educação em saúde, pois essas medidas são essenciais para prevenir a progressão da doença.
METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão narrativa, definida como a coleta de dados sobre os sujeitos da pesquisa, foi realizada com o objetivo de analisar e contextualizar o assunto a ser investigado. Utilizando as bases bibliográficas da BVS, PubMed e Scielo, utilizando as palavras-chave: sarampo, vacina, vigilância epidemiológica, diagnóstico, tratamento e prevenção. Para a busca, combine palavras e selecione artigos com intervalo de tempo de 2018 a 2022.
REVISÃO DE LITERATURA
EPIDEMIOLOGIA
Por ser uma doença altamente contagiosa, considerada a doença infecciosa mais contagiosa do mundo, também atinge todas as faixas etárias, porém, é mais prevalente em indivíduos de 15 a 29 anos e crianças menores de 5 anos, uma das principais causas evitáveis de morte nessa faixa etária (MEDEIROS, 2020).
Houve inúmeras epidemias de sarampo ao longo da história até que uma vacina contra a doença se tornou disponível, que os países da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) acreditam ter reduzido os casos de sarampo em até 99% após a introdução da vacina (MATOS, 2020).
Estima-se que a doença tenha causado mais de 135 milhões de casos e 6 milhões de mortes em todo o mundo. No caso do Brasil, o Ceará teve 681 casos em 2013-2014, uma variante denominada D8 que também circulava na Europa na época (BRANCO & MORGANO, 2019).
O sarampo foi considerado erradicado nas Américas, inclusive no Brasil, em 2016, mas foram notificados 800 casos no primeiro semestre de 2018, então uma nova campanha de vacinação foi realizada em grande parte da população, novamente em 2019 em Roraima, surgiram em três locais diferentes: Cavalo, Amazonas e Rio Grande do Sul. No caso de Roraima, o motivo se deve ao surto na Venezuela desde 2017, devido à crise, muitos migrantes para o Brasil, disseminando a doença, com 216 casos confirmados, a mesma variante foi relatada em 2000 casos, no Amazonas, no Rio Grande do Sul, a mesma variante da Europa, com 8 casos (BRANCO & MORGANO, 2019).
FISIOPATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O sarampo é uma doença exantemática aguda febril causada pelo vírus do sarampo, tendo o homem como único hospedeiro natural. O sarampo é considerado uma das doenças infecciosas mais contagiosas do mundo, pode afetar todas as faixas etárias e é uma das principais causas de mortes infantis evitáveis por vacinação. A doença é transmitida de pessoa para pessoa através do trato respiratório, inalação de aerossóis ou contato com secreções nasofaringes infectadas. O vírus é altamente transmissível e pode permanecer ativo no ar ou em superfícies infectadas por até duas horas (LEMOS, 2016).
Dentro do organismo, ocorre primeiro a viremia primária, na qual o vírus começa a se replicar nos linfonodos e depois se espalha pelo sangue através do sistema retículo endotelial e do sistema respiratório. Cerca de cinco dias após a infecção inicial, começa a viremia secundária, onde o vírus migra para outras partes do corpo e continua a se replicar, infectando a pele, a bexiga e os rins (XAVIER et al., 2019).
O sarampo tem um período de incubação de cerca de 10 a 11 dias e geralmente é assintomático. Após esse período, inicia-se o período prodrômico, fase correspondente aos primeiros sintomas, que costuma durar em média 2 a 4 dias, podendo em alguns casos durar até 7 dias. Nessa fase, hipertermia, conjuntivite, fotofobia, rinite e tosse costumam estar presentes, além dos sinais de Koplik, característicos da doença e que correspondem a manchas branco-azuladas na cavidade oral e em outras mucosas (PERSON et al., 2019).
Cerca de 4 dias após o início do período prodrômico e uma média de 14 dias após a exposição, inicia-se o período de erupção cutânea, quando as erupções cutâneas e os sintomas atingem o pico. A erupção é uma maculopapular que aparece primeiro na linha do cabelo e depois se espalha da cabeça para o corpo. Os sintomas clínicos melhoraram dentro de 48 horas após o aparecimento da erupção e, após 3 a 4 dias, a erupção começou a diminuir, com escamas finas e pigmentação mais acastanhada na pele. A resolução do exantema foi acompanhada por uma redução da febre e resolução dos sintomas catarrais. Se a febre persistir além do terceiro dia do início da erupção, pode indicar complicações. A maior infecciosidade do vírus ocorre 4 dias antes e 4 dias após a erupção, e mais de 90% das pessoas expostas ao vírus adoecerão (XAVIER et al., 2019).
Cerca de 30% dos casos de sarampo envolvem complicações. As complicações do sarampo são observadas em todos os órgãos e ocorrem devido à ruptura do revestimento epitelial e imunossupressão. O sarampo grave geralmente ocorre em crianças pequenas desnutridas, deficientes em vitamina A, imunocomprometidos, recém-nascidos e gestantes, com crianças menores de 5 anos e adultos acima de 20 anos com maior risco de complicações, dependendo da situação clínica individual. As pessoas infectadas pelo HIV ou com leucemia e linfoma são mais propensas a ter complicações graves do sarampo, mas podem não desenvolver a erupção cutânea típica (LEMOS, 2016).
A otite média é a complicação mais comum, mas a pneumonia é a complicação mais grave e está associada à maioria das mortes relacionadas ao sarampo. Outras complicações possíveis são: laringotraqueobronquite, diarreia, convulsões febris, complicações oculares, encefalomielite pós-infecciosa e panencefalite esclerosante subaguda, hepatite, apendicite, ileocolite e adenite mesentérica (PERSON et al., 2019).
Em mulheres grávidas, o sarampo pode causar aborto espontâneo, parto prematuro, pneumonia intersticial e complicações que podem levar à morte materna e infantil. Quanto aos lactentes, há risco aumentado de doença neonatal, baixo peso ao nascer, parto prematuro e necessidade de internação em unidade de terapia intensiva (UTI). A pesquisa sobre a relação entre teratogenicidade (anormalidades do desenvolvimento pré-natal) e o vírus do sarampo é inconclusiva. As mulheres grávidas não devem ser vacinadas contra o sarampo porque a vacina contém vírus vivo atenuado e, portanto, deve ser prevenida por imunoglobulina intravenosa pós-exposição (MEDEIROS, 2020).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO, LABORATORIAL E PROFILÁTICO
Uma vez que as manifestações clínicas do sarampo são a classificação da doença, como exantema maculopapular eritematoso e sinais de Koplik, porém, vale ressaltar a importância do diagnóstico laboratorial para determinação de genótipos virais e confirmação de infecção patogênica (ROTA, 2016)
No Brasil, o laboratório nacional de referência para detecção e triagem de genótipos virais circulantes no país é o Laboratório de Vírus Respiratórios e Sarampo do Instituto Osvaldo Cruz (IOC/Fiocruz), credenciado pela Organização Mundial da Saúde Centro de referência para genótipos virais, região das Américas. Em todos os estados da Federação, a rede de laboratórios de saúde pública – LACEN utiliza o método de imunoensaio enzimático (ELISA) por ser um método sensível e específico, padrão ouro no Brasil (BRASIL, 2020).
Os exames laboratoriais são realizados por meio de RT-PCR (técnica de biologia molecular que detecta proteínas virais) e testes sorológicos (como ELISA) para detectar anticorpos das classes IgM e IgG, que começam a desenvolver imunidade após a exposição ao vírus e são patológicos A fase aguda e a fase tardia, respectivamente, estão associadas ao aparecimento de sinais e sintomas que acometem a pessoa infectada. No entanto, a sorologia, embora altamente sensível, possui baixa especificidade e não pode indicar a classificação etiológica dos agentes causadores, portanto, as técnicas moleculares são mais precisas para a detecção e identificação de genótipos virais, que são críticos para a saúde. Usado para monitorar doenças, analisar mutações virais (ROTA, 2016).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial de outras doenças respiratórias da infância como influenza, rinovírus, adenovírus deve ser feito antes do período eruptivo. Sendo assim, o diagnóstico diferencial deve ser feito com outras doenças febris exantemáticas agudas, como dengue, rubéola, doença de Kawasaki, Sinal de Koplik, varicela, roséola (exantema súbito) e enterovírus (XAVIER, 2019).
Figura 1: Sinal de Koplik
Fonte: XAVIER, 2019
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
- Exames não específicos
Um hemograma completo pode mostrar leucopenia, linfocitose relativa com linfopenia associada, trombocitopenia e neutropenia absoluta. Os resultados dos testes de função hepática podem revelar níveis elevados de aminotransferase em pacientes com sarampo-hepatite (BRANCO & MORGADO, 2019).
- Exames específicos
O diagnóstico laboratorial específico do sarampo pode ser feito por sorologia, na qual um ensaio imunoenzimático (ELISA) é usado para detectar a presença do sarampo. A imunoglobulina da classe M (IgM) específica do vírus no plasma é mais sensível cerca de 4 dias após o início do exantema. Na fase aguda, a detecção de anticorpos IgM pode ser realizada por outras técnicas além do ELISA, como imunofluorescência direta e inibição da hemaglutinação. Níveis de IgM diminuídos na fase de convalescença por 1-2 dias, imunoglobulina de classe G específica para vírus (IgG) aumenta e seu título aumenta aproximadamente 4 vezes após a fase aguda, o que pode ser usado para diagnóstico laboratorial ou para validação de soro conversão (MATOS, 2020).
O imunoensaio padrão ouro no diagnóstico laboratorial é o teste de neutralização por redução de placa (PRNT) para a detecção de IgG específica. Comparado ao ELISA, tem maior sensibilidade e a mesma especificidade (100%), mas com custo maior (BRASIL, 2020).
O uso laboratorial clínico no diagnóstico da infecção por sarampo pode ser realizado pela análise de secreções nasofaringes e orofaríngeas, bem como urina, sangue, líquido cefalorraquidiano e tecidos utilizando técnicas de reação em cadeia da polimerase (PCR), preferencialmente no primeiro dia de início dos sintomas de detecção de anticorpos IgM. Os padrões nacionais recomendam o isolamento viral e/ou transcrição reversa (RT) – PCR em amostras biológicas coletadas com swabs. Colete três swabs (dois das narinas e um da orofaringe) com swabs de rayon e adicione-os a 15 ml estéril de polipropileno cônico, tampa de rosca e tubos de secagem. Corte o eixo do swab para fechar adequadamente o tubo com secreções respiratórias. Coloque o tubo de ensaio em uma caixa de isopor com gelo reciclável e envie para o laboratório de referência em até seis horas (PAHO, 2018).
O material coletado para análise sorológica é sangue venoso em volumes de 5 ml a 10 ml. O sangue deve ser coletado assepticamente em sistema a vácuo, em tubos secos de 10 ml, sem anticoagulante. Para urinálise, a amostra deve ser coletada em novo frasco estéril de 15ml a 100ml, referente à primeira urina do dia; caso não seja possível, coletar a urina em outro horário. Após a coleta, as amostras foram colocadas em uma caixa de isopor preenchida com gelo reciclável e enviadas ao laboratório o mais rápido possível (dentro de seis horas). A urina não deve ser congelada na unidade (PLOTKIN, 2019).
Novos métodos estão sendo desenvolvidos para aumentar a sensibilidade do diagnóstico do sarampo. A possibilidade de detectar anticorpos específicos do sarampo usando nanopartículas de núcleo/casca semelhantes a bastonetes (Au@Pt NRs) pode melhorar a sensibilidade do diagnóstico sorológico. Os ELISAs atualmente disponíveis comercialmente usam peroxidase de rábano (HRP), que pode detectar IgM específico do sarampo em uma concentração de 10 × 10 mg/ml, enquanto o ELISA baseado em conjugados de antígeno-Au@Pt NR pode detectar uma concentração de 10 × 104ng/ml imunoglobulina específica do sarampo. 10 mg/ml, três ordens de magnitude maior do que os ELISAs baseados em HRP disponíveis comercialmente. O uso de conjugados enzima-nanopartículas pode melhorar muito a sensibilidade do ELISA e ajudar a estabelecer um diagnóstico específico de sarampo (OPAS, 2019).
VACINAÇÃO
A prevenção do sarampo é feita através da vacinação. No Brasil, as vacinas fornecidas pelo sistema único de saúde são feitas a partir dos vírus atenuados do sarampo, rubéola, caxumba e varicela para crianças entre 15 meses e 4 anos de idade. Duas doses são recomendadas: a segunda dose, três meses após a primeira dose. Apenas aqueles com registro de duas doses após os 12 meses de idade foram considerados adequadamente tratados. (BRASIL, 2019).
Os programas nacionais de imunização concentram-se na vacinação de crianças, adolescentes e adultos até 49 anos, por isso, o MS oferece duas doses da vacina para menores de 30 (até 29 anos) e uma dose única para os de 30 a 49 anos. Profissionais de saúde não vacinados devem receber duas doses da vacina MMR, independentemente da idade, com pelo menos 30 dias de intervalo. O objetivo da vacinação é prevenir novos casos e conferir imunidade de rebanho a indivíduos não vacinados para atingir níveis de vacinação de 85% a 95% (CARVALHO, 2019).
Dor, calor e vermelhidão cerca de duas horas após a vacinação são considerados efeitos colaterais da vacinação. Febre acima de 39°C às vezes é observada dentro de dois dias, aproximadamente 5-12 dias após a aplicação, bem como erupção cutânea transitória e, mais raramente, convulsões febris. Reações alérgicas aos componentes da vacina, como reações de hipersensibilidade e, mais raramente, choque anafilático, também foram descritas. Complicações graves e potencialmente fatais, como sepse e síndrome do choque tóxico, têm sido associadas ao fracasso dos programas de vacinação. A vacinação é contraindicada em casos de imunossupressão, crianças menores de 6 meses, gravidez e história conhecida de reações alérgicas (BRASIL, 2019).
CONCLUSÃO
As características epidemiológicas do sarampo, e o diagnóstico laboratorial, clínico e preventivo dos agentes virais são o tema deste trabalho, demonstrando a relevância da reemergência do sarampo no Brasil e em vários países do mundo, apesar de ser uma vacina- Doenças evitáveis ainda acometem muitas pessoas, crianças, o que pode torná-los vítimas fatais, principalmente em países em desenvolvimento, onde a desnutrição infantil é extremamente comum na população. Inicialmente, as manifestações clínicas do sarampo parecem limitar o período eruptivo, no entanto, pode desenvolver complicações sistêmicas, principalmente em crianças não vacinadas menores de 5 anos com sistema imunológico incompletamente estabelecido.
Diante dessas circunstâncias, várias estratégias de controle são necessárias para restaurar o certificado de zona livre de sarampo e acabar com a transmissão indígena. As principais medidas a serem tomadas em caso de surto são reforçar a data, hora e local da vacinação, impondo um bloqueio vacinal a toda a população de todas as faixas etárias. A estratégia de transmissão específica de cada estado pode ajudar a compreender melhor a conscientização sobre a doença e dar aos profissionais de saúde uma melhor compreensão das manifestações da doença, riscos e complicações para orientar os pacientes sobre a importância da vacinação. Como a faixa etária mais afetada são as crianças menores de 1 ano, é importante conscientizar os pais sobre possíveis complicações, incluindo o risco de morte, que podem ocorrer por não vacinar inadvertidamente seus filhos. Outro fator a ser considerado é o diagnóstico rápido e eficiente dos casos suspeitos, evitando assim a disseminação da doença.
As buscas agressivas de casos suspeitos ou confirmados em locais inacessíveis aos profissionais de saúde são fundamentais para a devida atualização dos boletins epidemiológicos e melhor desenvolvimento de protocolos para esses locais mais remotos.
Logo, tem sido a única medida preventiva eficaz para controlar a doença desde que a vacina foi lançada. Todas as ações voltadas à transmissão, investimento em pesquisas relacionadas ao aprimoramento e produção de vacinas, inovação em diagnósticos e ampliação de meios de transmissão que atendam à diversidade cultural de todas as cidades do país são estratégias fundamentais para o controle do sarampo no Brasil.
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