REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202411210932
Sheila Medeiros Delcin
Orientadora: Profª. Dra. Paola Almeida de Araújo Góes
RESUMO
O objetivo deste trabalho é demonstrar, através do relato do caso de um cão mestiço das raças lhasa apso com yorkshire, macho, castrado, de 11 anos de idade, diagnosticado, inicialmente, através do exame histopatológico, com mastocitoma cutâneo de grau II (Patnaik) / baixo grau (Kiupel), na região saco escrotal, e, posteriormente, com o exame imunohistoquímico, mais específico, como mastocitoma de grau I (Patnaik) / baixo grau (Kiupel), a cogitação imprescindível da hipótese diagnóstica de mastocitoma, com a realização de exame citopatológico prévio à excisão cirúrgica do tumor, ante a dificuldade de se enxergar em uma avaliação da rotina clínica a presença deste tipo específico de tumor maligno, que pode se manifestar, em sua forma cutânea, sob qualquer forma e aspecto macroscópico. E vislumbrá-lo como possibilidade diagnóstica já num primeiro momento propiciará ao paciente o tratamento célere e adequado que o mastocitoma demanda. Portanto com a descrição do relato do caso descrito, espera-se um clareamento atinente à relevância de se entrever o mastocitoma como hipótese de diagnóstico em qualquer situação de tumor, independente de seu aspecto, pois isso não só influenciará no correto diagnóstico, mas também no prognóstico e tratamento adequados a esta patologia, como poderá ser o diferencial entre a cura ou a perda do paciente.
Palavras-chave: Neoplasia maligna multifacetária. Pele. Cão sênior. Diagnóstico clínico insuficiente. Importância exames específicos.
ABSTRACT
The objective of this paper is to demonstrate, through the case report of an 11 years old male neutered lhasa apso and yorkshire crossbreed dog initially diagnosed via histopathological examination with grade II cutaneous mast cell tumor (Patnaik) / low grade (Kiupel) in the scrotal region, and with grade I (Patnaik) / low grade (Kiupel) by a more specific immunohistochemical examination, the essential consideration of mastocytoma diagnostic hypothesis, along with the performance of a cytopathological examination prior to the surgical excision of the tumor, is crucial given the difficulty of identifying this specific type of malignant tumor during routine clinical evaluations. Mastocytomas, in their cutaneous form, can present with any macroscopic appearance, making their identification challenging. Recognizing this diagnosis as a possibility early on enables the patient to receive the prompt and appropriate treatment that mastocytoma necessitates. Thus, through the description of the reported case, it is hoped to shed light on the importance of considering mastocytoma as a diagnostic hypothesis in any tumor, regardless of its appearance. This approach not only affects accurate diagnosis but also ensures appropriate prognosis and treatment for this pathology, potentially making the difference between the patient’s recovery or decease.
Keywords: Multifaceted malignant neoplasm. Skin. Senior dog. Insufficient clinical diagnosis. Importance of specific tests.
1 INTRODUÇÃO
Atualmente, considera-se família, enquanto célula da sociedade civil, a união afetiva consolidada de seres vivos, desde que haja apoio, colaboração e comunhão de vidas (Lôbo, 2012). De tal sorte, a afetividade passou a ser aceita, no decorrer do século XX, como sendo a base estrutural da família moderna, com o reconhecimento da existência da denominada família multiespécies (Wald, 2000).
Assim é que, na família multiespécies os seus membros humanos reconhecem e legitimam, com interações significativas e inclusivas, seus animais de estimação como membros da família (Faraco, 2008), e essa nova forma de interação fez com que os animais passassem a demonstrar aos humanos que podem cumprir uma função no núcleo familiar, como o de proporcionar companhia e conforto emocional, ultrapassando, e muito, a função de guarda em relação aos cães e de controle de pragas, no tocante aos gatos (Lima, 2022).
E, estreitando-se os laços afetivos entre humanos e animais de estimação, estes deixaram de serem criados nos quintais das residências e adentraram aos seus interiores, com diversas implicações, como o maior cuidado e atenção à saúde e bem estar dos animais, muito menos para se proteger de eventual doença zoonótica, mas, precipuamente, com o intuito maior de propiciar longevidade ao pet para que ele permaneça o maior tempo possível com a família (Lima, 2022). No entanto, esta longevidade dos animais de estimação é considerada uma das principais causas da maior incidência de neoplasias malignas em cães (Rossetto et al., 2009), devido ao fator progressivo de carcinógenos (Costa, 2020).
E, dentre as neoplasias malignas cutâneas em cães, a preponderante é o mastocitoma (Welle et al., 2008), que se caracteriza pela proliferação exagerada e anormal de mastócitos (Costa, 2020; Figueiredo, 2018), que são células que se originam na medula óssea e no tecido conjuntivo, e que podem se localizar em qualquer tecido, mas o mais frequentemente encontrado é a pele (Fox, 1998).
O principal método de diagnóstico do MTC se dá pelo exame de citologia aspirativa com agulha fina (CAAF), pois os grânulos dos mastócitos são facilmente visualizados, mas para o estadiamento do tumor ou em tumores pouco diferenciados, a biópsia é de grande valia para auxiliar o clínico na definição do caso (London; Seguin, 2003; Melo et al., 2013). Mas não se pode descartar a relevância de exames auxiliares como hemograma, avaliação bioquímica e urinálise, para se definir qual o melhor tratamento para cada paciente oncológico (London; Seguin, 2003).
O tratamento e o prognóstico são amplamente variáveis, a depender de fatores como, diagnóstico precoce ou tardio, grau do mastocitoma e seu estadiamento, idade e saúde clínica geral do animal, e métodos eleitos para tratamento (Costa, 2020; Figueiredo, 2018).
Assim, em se tratando de neoplasia maligna de grande incidência na pele de cães idosos, que possui apresentação clínica variável quanto à forma, com ampla gama de possibilidades de tratamento, mostra-se de suma importância a consideração pelo médico veterinário clínico geral, de se estar diante de uma hipótese de diagnóstico de mastocitoma cutâneo canino (Figueiredo, 2018). E, frise-se, tal cogitação deve ocorrer frente a qualquer tumor cutâneo, pois até mesmo os mais experientes clínicos gerais podem incidir em equívocos quando se fala em mastocitoma, pois a zona de conforto da experiência não garante diagnóstico clínico preciso (Figueiredo, 2018). E nesta mesma linha de raciocínio, não se pode deixar em ostracismo, margeando a rotina médica veterinária, o diagnóstico terapêutico, que é o realizado pelo clínico geral sem exames laboratoriais, com início de tratamento de outra doença assemelhada, com acompanhamento para ver se o tratamento de tiro no escuro trará resultados, mesmo porque, para mastocitoma isso pode ser fatal (Figueiredo, 2018).
Portanto, através da descrição do relato de caso descrito, busca-se demonstrar a importância de não se subestimar qualquer forma de tumeração como possível mastocitoma cutâneo, ante sua capacidade de acometer cães sob qualquer morfologia, com possibilidade de se estabelecer prognóstico e tratamentos precisos, além da benesse de se poupar os pacientes com sofrimentos desnecessários.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Tumor e neoplasias benignas e malignas
O tumor, que significa aumento de volume (Machado, 2024), ou tumefação (Baldin et al., 2005) é um dos quatro pontos cardinais da inflamação: calor, dor, inchaço/edema/tumor, e, perda funcional. Partindo deste ponto inicial, tem-se que todo edema – que é um inchaço causado pelo acúmulo de líquido no tecido intersticial (Machado, 2024), pode ser um tumor, mas nem todo tumor é tão-somente um edema (Costa, 2020; Figueiredo, 2018).
Isso porque, pode-se estar diante de uma neoplasia – que se define pela proliferação desordenada de células (Machado, 2024) – quando há um novo crescimento de células anormais, a partir de células normais, que, ao crescerem muito, formam uma massa de um tecido atípico, que não possui finalidade biológica, e, portanto, não tem função fisiológica alguma para o organismo, podendo originar, assim, problemas secundários (Costa, 2020).
Desta forma, é possível dizer que neste entremear de um tumor e o câncer propriamente dito, existem alterações pré-neoplásicas que não são cancerígenas, mas podem se tornar. Por isso a identificação destas alterações é relevante para evitar que elas venham a se tornar um câncer. Tratam-se de lesões irritantes crônicas, que em nível celular já existem alterações importantes que não devem ser menosprezadas, pois essas alterações são reversíveis (Costa, 2020).
São as seguintes alterações pré-neoplásicas relevantes de serem mencionadas: a hiperplasia, que é o aumento de células normais; a metaplasia, que é a transformação de uma célula em outra, chegando a alterar o epitélio; por fim, há a displasia, em que ocorre a desorganização do epitélio, em que as células são normais, mas o arranjo, a organização destas células normais é que está ocorrendo desorganizadamente (Costa, 2020). E quanto à nomenclatura, as neoplasias benignas, via de regra, são denominadas pelo parênquima do tecido originário do tumor, acrescentado do sufixo ‘oma’ (Baldin, et al., 2005).
Já a neoplasia maligna, ou câncer – do grego “karkinos”, que significa caranguejo, o que explica ser o caranguejo o símbolo da oncologia, já que Hipócrates correlacionou a morfologia do caranguejo (com as pernas disformes) com a do câncer que possui uma forma atípica partindo de uma massa central – apresenta o atributo de ser metastático, que é a presença de outro foco de tumor, sem comunicação com o tumor inicial (Costa, 2020). No câncer tem-se um crescimento anormal célere e infiltrante (Machado, 2024; Baldin, et al, 2005).
Etiologicamente, a principal causa da maioria das neoplasias são as mutações genéticas que levam ao aumento exagerado de células alteradas. Mas essas mutações são, em 90% dos casos, causadas por questões ambientais, como sedentarismo, cópulas descontroladas, má alimentação, contato com toxinas (inclusive tabagismo por serem fumantes passivos), e falta de vacina que dá azo à neoplasias causadas por microorganismos (Costa, 2020; Baldin, et al., 2005).
Como a neoplasia pode causar câncer através da mutação genética, há um controle fisiológico para que isso não aconteça, que é a base molecular da carcinogênese, que consistem em genes que controlam a divisão celular (mitose) através de citoquinas, havendo quatro classes de genes reguladores, que são: os promotores, que estimulam a mitose; os inibidores, genes que inibem a mitose; os genes que regulam a apoptose que é a morte celular programada; e, por fim, os genes que reparam o DNA. Enquanto há a atuação destes reguladores há um dano genético não letal, que em caso de descontrole generalizado, desenvolve-se o câncer (Baldin, et al., 2005; Costa, 2020).
E, quanto ao câncer, não obstante seu diagnóstico deva ser sempre feito por exames laboratoriais, há, macroscopicamente, características típicas de malignidade, além da metástase, que são aceitáveis, cientificamente, para se suspeitar do diagnóstico de câncer, como o crescimento rápido do tumor; ser infiltrativo, ou seja, se iniciar na pele, passando a penetrar na gordura, depois no músculo, podendo alcançar o osso; ser recidivante, em outras palavras, ressurgir após findado o tratamento anterior; não ter o tumor, via de regra, cápsula, já que, com um crescimento muito rápido e infiltrativo a cápsula acaba se rompendo; e com isso, há uma ulceração, que é uma ferida decorrente do rompimento do tecido e geralmente é vermelha ou sangrante (Costa, 2020). A nomenclatura do tumor maligno depende da origem de tecido mutante. Assim, se advém de tecido mesenquimal, o nome é sarcoma, que são cânceres carnosos. Isso porque o prefixo ‘sarc’ significa carnoso (Baldin, et al., 2005). Por outro lado, se a origem for epitelial, de qualquer das três camadas germinativas – endoderma, mesoderma, ou ectoderma – os tumores são denominados de carcinomas (Baldin, et al., 2005).
Noutro passo, a longevidade aumenta a probabilidade de incidência de câncer em cães porque com o avançar da idade o chamado Fator Progressivo de Carcinógenos é majorado geometricamente, o que implica dizer que à medida em que se aumenta a expectativa de vida do cão, aumenta-se a possibilidade de se contrair a doença (Costa, 2020).
Mas o que denota ser bom para os tutores que querem a presença do animal de estimação no seio familiar o maior tempo possível, tem o custo de se desafiar a natureza do ciclo da vida, com o enfrentamento de outras adversidades, que passam a demandar novos estudos, como é o caso do aumento cumulativo, com o avançar da idade, de carcinógenos no organismo, deixando-os propensos, paulatina e diuturnamente, ao desenvolvimento do câncer, proporcionalmente ao decurso do tempo (Costa, 2020).
Por fim, há que se dizer que toda neoplasia é constituída por dois tecidos básicos: os parênquimas, constituídos por células proliferativas transformadas neoplasicamente, de origem mesenquimatosa ou epitelial; e ao menos um estroma que não é neoplásico, mas proporciona todo o sustento para aquele, e que tem natureza fibrovascular, sendo a extensão do tecido normal adjacente, conferindo a sustentação, o crescimento, a oxigenação, e os nutrientes necessários para o suporte e sustento das células neoplásicas (Baldin, et al., 2005).
2.2 Mastócitos
Os mastócitos são células que não são encontradas em hemograma, apenas em tecidos e órgãos, primordialmente, na pele (Santos, et al, 2013) e no baço, e contém muitos grânulos em seu citoplasma que facilitam sua visualização – atípica – no hemograma (Costa, 2020). Esses grânulos contem aminas vasoativas em seu interior, como a heparina e a histamina (que são vasodilatadores) e enzimas relacionadas a processos inflamatórios. A degranulação ocorre quando essas substâncias caem na corrente sanguínea, podendo provocar desde eritema, edema, e prurido, até um choque hipotensivo (Figueiredo, 2018). Por esta razão não é aconselhável apalpar continuamente nenhum tumor, para não causar degranulação. E tal recomendação se aplica inclusive ao lipoma (ou aparente lipoma), mesmo porque, o mastocitoma pode estar impregnado de gordura. Ademais, mastocitomas inicialmente benignos (grau I), com inflamação perene, pode se tornar maligno (Figueiredo, 2018).
Estão os mastócitos presentes em maior prevalência na pele e, sequencialmente, no baço, e não circulam pelo sangue, e por isso, ao ser identificado em um hemograma já há um forte indicativo de se estar diante de um mastocitoma (Costa, 2020).
Além disso, o mastócito é importante para a imunidade, como antialérgico, já que possui receptor para a imunoglobulina E (igE). Quando o complexo antígeno/anticorpo se liga ao receptor (FCR1) do mastócito, ativa o processo de degranulação (Costa, 2020; Figueiredo, 2018).
Outra função, além de degradar alérgenos, é a degradação de partículas estranhas, como por exemplo, células tumorais. Por isso, a presença de mastócito na citologia não significa necessariamente que o animal desenvolveu mastocitoma. Pode ocorrer de o mastócito estar presente em lesões pré-cancerígenas, ou em outra neoplasia, principalmente carcinoma ou fibroma, mas como adjuvante no processo inflamatório, e não com alteração apta a indicar um mastocitoma (Costa, 2020).
Os mastócitos também produzem as interleucinas, que são muito importantes para a apoptose de oncócitos. Em outras palavras, uma das funções dos mastócitos é a indução à apoptose de oncócitos (Costa, 2020).
Também tem a função de dispersar o processo inflamatório, e frustrem possível metástase, pois combatem células neoplásicas, evitando que essas células se espalhem (Costa, 2020). Ou seja, o mastócito, apesar de sua presença estar associada a tumores, fato é que ele é muito importante na prevenção de tumores. E o que determina se a presença do mastócito é para atuar em um processo inflamatório ou se indica um mastocitoma é a forma da célula. Se sua morfologia estiver normal, caracteriza-se como atuante no processo inflamatório (Costa, 2020).
Ou seja, a relevância dos mastócitos alcança um patamar muito além do estudo estrito do mastocitoma (Costa, 2020; Figueiredo, 2018).
Por fim, tem-se a mastocitose (ou mastocitemia), que é a presença de mastócitos circulantes na corrente sanguínea (Stockham; Basel; Schmidt, 1986), ou seja, de células oncócitas circulantes no sangue, em decorrência de processo inflamatório grave ou de mastocitoma. Sem se perder de vista que o mastócito é uma célula presente comumente em tecido conjuntivo (órgãos e pele), então, se se está diante de uma inflamação alérgica grave, quando os mastócitos estão em sua forma normal, nesse caso, há também a presença de eosinófilos no sangue, ou diante de mastocitoma, situação em que os mastócitos estão morfologicamente atípicos (Costa, 2020).
No exame de citologia por punção aspirativa com agulha fina é possível visualizar a morfologia dos mastócitos, cuja característica primordial é a presença de grânulos, e por isso esse exame pode só, e tão-somente só, indicar, o grau histológico do mastocitoma (Costa, 2020). E a figura abaixo (Fig.1) ilustra bem, cada situação que sua forma representa:
(Figura 01 – Costa, 2020)
Figura 01:
– Na letra ‘a’ há mastócitos neoplásicos mais próximos do normal: células redondas, com núcleos aclareados (porque os grânulos, que existem em grande quantidade, ficam bem corados). Ao se deparar com mastócitos do tipo visto na letra ‘a’ é um indício de se estar diante de um mastocitoma de baixo grau (Costa, 2020).
– Na letra ‘c’ há uma grande diferença em comparação com a imagem da letra ‘a’, por conta dos (Figura 01 – Costa, 2020) grânulos, porque na imagem da letra ‘a’ os grânulos estão muito bem visíveis, bem corados, enquanto que na imagem da letra ‘c’ os grânulos são quase que inexistentes, o que aponta para um alto grau de malignidade (Costa, 2020).
A letra ‘d’, além de não ter grânulo, há um pleomorfismo, o que aponta para um alto grau, e até metastático (Costa, 2020).
Em suma quanto mais grânulos presentes nos mastócitos, melhor é o prognóstico (Costa, 2020; Figueiredo, 2018).
2.3 Aspectos gerais do mastocitoma
O mastocitoma é a neoplasia maligna que acomete a pele dos animais, em prevalência em relação a qualquer outra (Costa, 2020), em que ocorre a proliferação exagerada e anormal de mastócitos, células de defesa, que se originam na medula óssea (Fox. 2008) e estão presentes no tecido epitelial (Santos, et al, 2013), e pode se manifestar, na forma cutânea, sob qualquer aspecto (Figueiredo, 2018).
O MTC pode ser de pele ou visceral. O de pele tem incidência maior ainda em cães, enquanto que a forma visceral prevalece em felinos (sendo rara em cães), e seu acometimento (esplênico e intestinal) se mostra bem mais agressivo ou também chamado indiferenciado (Costa, 2020).
Embora sua etiologia, enquanto causa específica, seja desconhecida, ou seja, idiopática (Costa, 2020; Figueiredo, 2018), certo é que, pode-se sinalizar para uma causa, que ocorre em alguns desenvolvimentos da enfermidade (Costa, 2020).
Está-se a se referir sobre a mutação do receptor c-Kit (Costa, 2020).
O receptor c-Kit recebe a informação de fatores de proliferação mitótica. Nas neoplasias, há uma mutação neste receptor c-Kit que faz com que ele comece a disparar vários sinais de multiplicação de DNA para o núcleo da célula, com consequente divisão celular de maneira descontrolada, sem que haja necessidade desta proliferação acentuada dessas células, causando a neoplasia. Mas nem em todos os mastocitomas há essa mutação no receptor c-Kit. Para identificar tal fenômeno há o exame imunohistoquímico, cujo resultado positivo denota coloração acastanhada na membrana celular (Costa, 2020).
Quando há mutação no receptor c-Kit há um alto grau de malignidade. O c-Kit é então, e também, um indicador de prognóstico, porque se houver lesão ulcerativa com necrose e o c-Kit for positivo aponta-se para um péssimo prognóstico no tratamento do mastocitoma que é extremamente agressivo, de alta malignidade (Costa, 2020).
A mutação do receptor c-Kit tem três padrões: o perimembranoso, o citoplasmático focal, e o citoplasmático difuso (Carvalho, 2017). A figura a seguir (Fig. 02), demonstra como são os resultados imunohistoquímicos dos três padrões, sendo ‘A’ representante do padrão perimembranoso; ‘B’ a imagem que representa o padrão citoplasmático focal; e ‘C’ o padrão citoplásmático difuso (Carvalho, 2017):
(Figura 02 – Carvalho, 2017)
Mas não se pode perder de vista que a maior parte dos mastocitomas não apresentam mutação no receptor c-Kit. Por isso, o resultado negativo não é determinante para afastar o diagnóstico de mastocitoma (Costa, 2020).
Desta forma pode-se dizer que o c-Kit, além de ser uma das causas da mutação de mastócitos, sendo causador de mastocitoma, ele é também um indicador de prognóstico.
Quanto à epidemiologia, acomete entre 10% a 27% cães e 21% dos felinos (Costa, 2020).
Em quaisquer de suas formas de manifestações não há predileção de sexo, acometendo majoritariamente os animais idosos (Costa, 2020).
Quando se apresenta na forma visceral, acomete primordialmente intestino e baço, sendo que este MTC extracutâneo tende a migrar para células conjuntiva ocular, da cavidade oral, do trato respiratório, intestinal, podendo ser primário ou metastático, hipótese de alto índice de malignidade, que via de regra acomete os linfonodos (Costa, 2020).
O grau histológico está relacionado aos aspectos macroscópicos, como tamanho, cor, ulceração, infiltração, se é hemorrágico. Isso é relevante para a classificação do MTC, que é de baixo grau quando é bem diferenciado histologicamente, apresentando nódulos únicos, que variam de 01cm a 04 cm, tem crescimento lento e não é ulcerado, e geralmente está presente no animal há 06 meses desde o surgimento (Costa, 2020).
Já o MTC de alto grau, é indiferenciado, ou seja, há nódulos múltiplos, maiores do que 04cm, ulcerados, pois o crescimento rápido faz com que a pele não acompanhe esse crescimento. Tal questão será relevante, na avaliação clínica, ao se analisar a citologia (Costa, 2020).
Existe, ainda, um sinal, que é denominado Darien. O Sinal de Darien nada mais é que sinais inflamatórios bem salientes – mesmo porque os mastócitos possuem substâncias pró-inflamatórias em grande quantidade em seus grânulos (Costa, 2020), e a degranulação promove a liberação destas substâncias (Costa, 2020; Figueiredo, 2018).
Nesse passo, tem-se que o Sinal de Darien caracteriza-se pelo edema, eritema, êmese e dor abdominal (Costa, 2020), como se pode ver na imagem à esquerda.
A Figura 03 da imagem à esquerda de um MTC denota degranulação, ou seja, Sinais de Darien em MTCs vulvares.
(Figura 03 – Costa, 2020).
Os MTCs neoplásicos possuem entre 25% a 50% a mais de histamina, em comparação com uma neoplasia não cancerígena. E a histamina, um vasodilatador potente, conduzirá a achados de um processo inflamatório agudo, com sinais de vasodilatação, hiperemia, calor, rubor e edema. Além disso, com o bloqueio do fibroblasto, a histamina diminui a cicatrização, e também promove o surgimento de úlceras gastrointestinais, e por fim, devido à liberação de heparina, ela diminui a coagulação sanguínea. Todos esses sinais em conjunto formam as síndromes paraneoplásicas, que são alterações clínicas, sinais de alterações nos tecidos, de maneiras diversas, que são provocadas pelas células cancerígenas. E a elevada taxa de histamina e suas consequências dão ensejo à manifestação do Sinal de Darien, que é comum quando há muita manipulação do tumor, que provocará a degranulação do mastócito (Costa, 2020; Figueiredo, 2018).
Quanto à localização, a maioria dos MTCs, 48% a 60% estão presentes nas exremidades (patas), ao passo que entre 25% a 40% são encontrados no tronco e entre 10% a 16% estão na cabeça e no pescoço. Estes últimos tendem a ser de alto grau de malignidade, enquanto que os primeiros tendem a ser de baixo grau de malignidade. As regiões escrotais, perineais e da base da cauda também tem um índice considerável de incidência (Costa, 2020).
2.4 Abordagem clínica e terapêutica dos mastocitomas cutâneos
Enquanto neoplasia maligna de apresentação através dos mais variados aspectos, ainda assim, pode-se levantar aspectos comuns em quase que sua totalidade de manifestações, tais como, os mastocitomas têm como principais sinais clínicos o aumento e diminuição de tamanho no decorrer do tempo, alteração da cor intercaladamente, ficando avermelhada e voltando à cor da pele normal, ciclicamente, e pode levar o animal a, por vezes, coçar a região lesionada, parar de coçar, e ocasionalmente retornar a coçar (Figueiredo, 2018). Também é comum uma ou mais nodulações avermelhadas na pele, firmes ou flutuantes, com ulceração infiltrativa que pode chegar à musculatura (Costa, 2020; Figueiredo, 2018).
Sua etiologia não é esclarecida até o presente momento, embora se reconheça a existência de situações que predispõe como já dito acima (Costa, 2020; Figueiredo, 2018)
Para o diagnóstico, durante a anamnese checa-se o estadiamento analisando os sinais clínicos macroscópicos. A citologia é o exame laboratorial que fecha o diagnóstico. Para a determinação do grau o exame adequado é o de histopatologia (Costa, 2020). Assim, o diagnóstico de eleição é a CAAF, através da punção aspirativa, aliado ao HT, além do imunohistoquímico, que permitem a localização de mastócitos, o grau, estadiamento e prognóstico do tumor. Mas não menos importante são os exames complementares, como o hemograma completo, além de exames de imagens para localização de eventual tumor metastático (Figueiredo, 2018; Oliveira; 2023).
Outrossim, ao se abordar o grau do mastocitoma, tratamento e prognóstico, há, para esse fim, dois sistemas de classificação para o MTC canino: o sistema de Patnaik e o de Kiupel. Pelo sistema elaborado e descrito por Patnaik et al, (1984), que é o mais utilizado internacionalmente (Costa, 2020), o mastocitoma cutâneo está dividido em três graus: o ‘Grau I’ que abrange tumores confinados à derme; ‘Grau II’, atinente aos tumores moderadamente pleomórficos abaixo dos tecidos dérmico e subcutâneo; e o ‘Grau III’, referentes a tumores pleomórficos que substituem os tecidos subcutâneo e profundo (Oliveira et al, 2023).
A figura 04 abaixo ilustra bem a classificação de Patnaik:
(Figura 04 – Costa, 2020).
Já o sistema descrito por Kiupel et al. (2011) avalia a neoplasia de acordo com seu grau de diferenciação fornecendo a previsão de prognóstico (Oliveira et al, 2023).
No entanto, a classificação do grau do mastocitoma sempre gerou grandes celeumas entre patologistas, e por isso, no Brasil, no ano de 2012, realizou-se um Congresso Nacional pela ABROVET para discutir essa classificação. O resultado gerou um documento que foi publicado em revista científica, e definiu-se que, no Brasil, os patologistas devem se pautar na existência de 02 graus: baixo e alto grau (Costa, 2020)
(Figura 05 – Costa, 2020).
Por esta classificação nacional da ABROVET, de 2012, é considerado MTC de ALTO GRAU o que apresenta 07 (sete) ou mais figuras de mitoses por campo de 10x; 03 (três) ou mais células multinucleadas por campo; 03 (três) ou mais núcleos atípicos por campo; e cariomegalia (aumento do material genético corado dentro do núcleo). E, simplificando, o de BAIXO GRAU é o oposto a esses parâmetros (Costa, 2020).
Quanto a prognóstico, se a manifestação do tumor se der na cabeça, pescoço, focinho, e ainda, se for na região inguinal ou perineal, se apresentar metástases ou houver recidivas, será ruim o prognóstico sob o ponto de vista clínico. Já quando a manifestação ocorre nos membros, o prognóstico costuma ser bom (Costa, 2020).
O tratamento para o MTC reside na ressecção cirúrgica, radioterapia, quimioterapia, criocirurgia e tratamento de suporte, todas de maneira isolada ou em associação (Souza et al., 2018). A escolha do tratamento está relacionada ao quadro clínico e prognóstico do paciente (Kiupel, 2016). Para remoção cirúrgica aconselha-se, como apontado na Fig. 06, a retirada de ampla margem lateral, 3 a 5 cm, e retirada de plano profundo de uma camada não comprometida (Estrada et al., 2020), mas para a grande maioria dos autores, margens de 2cm são suficientes para se garantir a segurança desejada (Costa, 2020), como demonstrado na fig. 6 abaixo (Costa, 2020).
Existe, ainda, a cirurgia por eletroquimioterapia, um procedimento inovador, que consiste em disparar pulsos elétricos na região afetada, que vão possibilitar que se criem poros nas membranas celulares, tornando-as mais suscetíveis e potencializando os efeitos dos quimioterápicos no tratamento do câncer (Inova, 2021).
(Figura 06 – Costa, 2020).
Além disso, o prednisolona, que é um anti-inflamatório esteroidal, é tóxico para o mastócito, então, por vezes, dependendo do tamanho do tumor, recomenda-se a utilização desse fármaco (0,5 a 1,0mg/kl peso corporal, por 28 dias) para a redução tumoral, facilitando a excisão cirúrgica (Costa, 2020).
Tratando-se de MTC de alto grau, a quimioterapia pode ser realizada com Vimblastina 02 a 03 mg/m2 combinada com Ciclofosfamida 500 mg/m2. Há também a Lomustina em 90mg/m2. As síndromes paraneoplásicas devem ser controladas sempre com quimioterapia associada ao prednisolona. De qualquer modo, deve-se ficar claro que não há protocolo único para cada grau, pois sempre, cada caso é um caso (Costa, 2020).
Há, como um tratamento moderno, um inibidor de tirosina-quinase (Palladia®), que inibe a multiplicação do receptor c-Kit mutante. No entanto, além de a grande maioria dos mastocitomas não ter o c-Kit mutante, o tratamento é extremamente caro (Costa, 2020), e apesar de apresentar ótimos resultados no combate ao mastocitoma, não se deve deixar de ficar atento à redução ou perda de apetite, êmese, diarreia, ou fezes com sangue (Sobral, 2919).
2.5 Mastocitoma cutâneo canino
Dentre as neoplasias em cães, o MTC é o mais prevalente (Souza et al. 2006), e o cutâneo é o preponderante em cães idosos (Costa, 2020; Figueiredo, 2018),
Desta forma, um cão com problema de pele necessita de atenção especial, pois a inflamação crônica pode levar ao desenvolvimento de um mastocitoma (Costa, 2020).
O mastocitoma cutâneo canino, assim como em outras espécies, também é de etiologia desconhecida, embora as predisposições já mencionadas acima se apliquem ao MTC cutâneo canino, havendo indicadores de que inflamações persistentes na mesma região cutânea podem causar mastocitoma na pele do animal (Figueiredo, 2018; Costa, 2020), não havendo predileção por sexo, havendo, todavia, uma predisposição racial do Boxer (Costa-Casagrande et al. 2008, Furlani et al. 2008; Costa, 2020; Figueiredo, 2018), sendo que cães mestiços também possuem alta incidência (Costa-Casagrande et al. 2008, Furlani et al. 2008).
Dentre as camadas da pele (gradualmente: epiderme, derme, hipoderme), geralmente o MTC está localizado na derme, o que aponta para grau baixo de malignidade (Costa, 2020).
Hoje, o melhor tratamento para o mastocitoma cutâneo canino é o inibidor de tirosina-quinase, fosfato de toceranibe (Costa, 2020), cujo nome comercial é Palladia®, e é indicado para o tratamento de mastocitomas cutâneos caninos recidivantes de grau II ou III (classificação de Patnaik), com ou sem o envolvimento dos linfonodos regionais. É classificado como um antineoplásico canino em sua divulgação comercial (Vet Smart, 2024).
O Palladia® (fosfato de toceranibe) é um medicamento que passou a ser comercializado no início de 2019 no Brasil e, é uma medicação inovadora no tratamento de mastocitomas em cães (Sobral 2019). Segundo o relato de serviços oncológicos veterinários em países onde o Palladia® já é utilizado por anos, os efeitos colaterais mais comuns incluem diarreia, diminuição ou perda do apetite, perda de peso e sangue nas fezes (Sobral, 2019), e, ainda assim, é o tratamento menos agressivo ao organismo do cão, mas é o mais dispendioso para o tutor (Costa, 2020).
Ademais, em relação ao visceral, o MTC cutâneo canino tem sempre um prognóstico melhor (Costa, 2020).
E, quanto ao prognóstico, como mencionado no subtítulo 2.3, o receptor c-Kit é um marcador de prognóstico (Costa, 2020), mas além deste, há também a presença da proteína ki-67 como indicador de prognóstico, pois, no exame imunohistoquímico seu índice é apontado com aumento que varia de acordo com grau histológico do tumor e está associado à recidiva e à mortalidade associada ao mastocitoma (Webster et al. 2007).
A marcação positiva para a proteína Ki-67 (mais de 23 células marcadas), apontam para tumores proliferativos (Webster et al. 2007).
Importante ressaltar que o resultado positivo para o marcador Ki-67 não demonstrou correlação significativa com nenhuma das classificações histológicas, sendo independente da classificação de Patnaik et al., e da classificação de Kiupel (Webster et al. 2007).
2.5.1 Mastocitoma cutâneo canino em região saco escrotal
O mastocitoma na bolsa escrotal tende a ter um comportamento bem agressivo, por conta da alta vascularização e da drenagem linfática do local (Figueiredo, 2018).
Pois isso tendem a promover metástase para os linfonodos inguinais rapidamente, proporcionando a seguinte aparência demonstrada na figura 07:
O mastocitoma em região de bolsa escrotal costuma não cicatrizar, e ter como peculiaridade a dificuldade de se realizar o exame de citologia com agulha, levando o profissional às vezes a realizar tal exame apenas com o swab ou escovinha de citologia, acontecendo, por vezes, de não se fechar o diagnóstico correto de mastocitoma, fazendo com que o quadro se evolua para metástase aos linfonodos inguinais, o que, via de regra, condena a vida do animal (Figueiredo, 2018).
(Figura 07 – Figueiredo, 2018)
E, em muitos casos não é possível a retirada do tumor maligno com as margens adequadas (a depender de local, do formato, etc.) (Costa, 2020; Figueiredo, 2028), e a retirada com a permanência de margens na região permite a recidiva muito rapidamente (Figueiredo, 2018).
O mastocitoma sistêmico não é comum, mas sua incidência está atrelada ao primeiro tumor na bolsa escrotal (pela facilidade de os granulomas atingirem os linfonodos inguinais e a corrente sanguínea, facilitando a metástase). Isso devido à grande degranulação que ocorre na área da bolsa escrotal, por ser uma área altamente vascularizada (Figueiredo, 2018).
3 CASUÍSTICA
O relato de caso apresentado refere-se a um canino de 11 anos, mestiço da raça lhasa apso com yorkshire, peso 7,4Kg, chamado Léo.
Tutora relata que o animal foi adotado em 02 de outubro de 2021, aos 08 anos de idade, pesando 4,5kg (Figs. 08 e 09), infestado de ectoparasitas, tendo sido retirado de uma vida de cuidados precários, ocasião em que foi castrado e passou a receber todos os cuidados atinentes à medicina preventiva, boa alimentação, e em pouco tempo passou a ser integrante da família multiespécie, constituída por um ser humano, um canino, e uma felina.
Figs. 08 e 09 – Cão mestiço das raças Lhasa Apso com Yorkshire, adotado com 4,5kg.
Fonte: arquivo pessoal, 2021.
Durante anamnese, tutora, que é deficiente, relata que nos últimos 03 anos o animal recuperou peso (Fig. 10) e fornece apoio emocional e também como cão guia, mesmo sem ter recebido treinamento para tanto, minimizando as limitações da tutora:
Fig. 10 – Cão mestiço adotado, com 7,5kg .
Fonte: Arquivo pessoal, 2024.
Ainda sobre o relato da tutora, foi descrito que durante cuidados diários foi observada uma lesão ulcerativa avermelhada na pele, na região saco escrotal, no dia no dia 17 de julho de 2024.
No dia 18 de julho de 2024 Léo foi levado ao médico veterinário clínico geral, que indagou se já poderia realizar a excisão cirúrgica do nódulo naquele mesmo dia.
Relata a tutora, que dois médicos veterinários presentes na clínica no dia 18 lhe afirmaram que o tumor aparentava ser benigno, por ser único e consistente, pequeno, e ter formato arredondado, e tais pontuações aliadas à falta de conhecimento dela sobre a importância da realização do exame CAAF, consoante preconizado por London; Seguin, 2013, e por Figueiredo, 2018; Costa, 2020 e Oliveira, 2023, e por confiar no médico veterinário que frequentou por aproximadamente 30 anos, a tutora acatou a sugestão, e, então, apenas com sedação e anestesia local, foi retirado o tumor, com a utilização de bisturi elétrico, respeitando-se as bordas necessárias a um tumor maligno.
Figuras 11 – Fotos do tumor de Léo após tricotomia. Fonte: arquivo pessoal, 2024.
Figuras 12 – Fotos do decorrer da cirurgia. Fonte: arquivo pessoal, 2024.
Figuras 12 – Fotos do decorrer da cirurgia. Fonte: arquivo pessoal, 2024.
Figuras 13 – Foto do tecido retirado, contendo nódulos, com margens. Fonte: arquivo pessoal, 2024.
A tutora relata que o material foi levado, integralmente, ao laboratório no dia 20 de julho de 2024, para exame histopatológico, cujo resultado se obteve em 25 de julho de 2024, o qual constatou tratar-se, macroscopicamente, de fragmento cutâneo da região saco escrotal, medindo 2,5cm x 2,0cm x 1,0cm, contendo nódulos elevados – o exame não aponta a quantidade de nódulos – medindo o maior 1,0cm e o menor 0,6cm, apresentando superfície interna acastanhada e por vezes esbranquiçada, com margem. Microscopicamente, constou tratar-se de tecido apresentando neoplasia maligna, caracterizada por células redondas com moderado pleomorfismo nuclear, núcleos arredondados e citoplasma amplo, contendo granulação moderada a escassa. O diagnóstico foi de neoplasia maligna, por mastocitoma cutâneo, grau II (Patnaik et al 1984), grau baixo (Kiupel et al 2011), com 4 figuras de mitose, e nível de invasão/infiltração em derme profunda, não contendo células multinucleadas bizarras, e com margens histológicas laterais e profunda livres de células oncócitas.
Narra a tutora que a surpresa espantosa, não só do diagnóstico de neoplasia maligna, mas do fato de um médico veterinário experiente, e bem conceituado, considerar, à vista macroscópica do tumor retirado, tratar-se de um nódulo benigno, a fez tomar a decisão de procurar um(a) oncologista.
Explanou a tutora, que Léo passou em consulta com oncologista no dia 06 de agosto de 2024, ocasião em que a especialista esclareceu que mastocitoma cutâneo na região saco escrotal em cães costuma apresentar metástase para o baço e pulmões, e por isto solicitou exames de ultrassonografia abdominal, Raio X do tórax, e exames de sangue (perfil metabólico completo), além do exame de painel de imunohistoquímica do bloco histopatógico retirado. Demorou-se aproximadamente um mês para se realizar esse exame por estar o material biológico em localidade distinta da de onde foi realizado o exame.
O resultado do hemograma, pronto no dia 07 de agosto de 2024, destacou plasma discretamente hemolisado, ausência de linfócitos típicos e eosinófilos, e presença importante (28%) de linfócitos atípicos.
O ultrassom revelou fígado e baço com dimensões aumentadas, o que fora confirmado pela oncologista em retorno, que isso se devia à provável doença do carrapato, já que quando adotado, Léo estava com uma infestação destes ectoparasitas e tratado da doença do carrapato, mas o mais importante foi a ausência de metástase para estes órgãos.
O Raio X demonstrou silhueta cardíaca com dimensões aumentadas, compatíveis com a raça Lhasa apso (e também com a Yorkshire) e destacou não haver sinais radiográficos compatíveis com metástase, como se vê nas imagens da figura 13, a seguir:
Figura 13: imagens de Rx denotando coração com dimensões aumentadas.
Explicou a tutora que com a chegada, no dia 29 de agosto de 2024, do material biológico retirado do paciente, no mesmo dia já foi encaminhado para a realização do exame imunohistoquímico a fim de se estabelecer o tratamento adequado ao caso (quimioterapia ou imunoterapia) e seu prognóstico.
Asseverou que no dia 06 de setembro de 2024 recebeu-se o resultado do exame imunohistoquímico, em que se constatou c-Kit positivo em padrão de membrana, negativo para VEGF (fator de crescimento endotelial vascular), e Ki-67 com mais de 23 células positivas em retículo de 3mm x 10 mm, ou seja, indica presença de células que estão ciclo da divisão celular.
Afirmou, mais, que em consulta com a oncologista no dia 17 de setembro de 2014, sem muitos esclarecimentos, foi estabelecido o tratamento imunológico (termo usado recorrentemente pela médica veterinária oncologista), com o Palladia®, na dose de 20mg, três vezes por semana, durante 06 (seis) meses, ficando estabelecido, então, os dias da semana: terça-feira/quinta-feira/sábado. Por estar imunossuprimido, apontou a tutora que a especialista em oncologia veterinária a aconselhou a não imunizar Léo em 2024, com as vacinas anuais padrões (V-08 e antirrábica), além de ter aconselhado a não levar Léo ao parquinho para cães, como era de costume da tutora, e evitar interações com outros animais.
A tutora foi orientada a ministrar os dois comprimidos de 10mg cada com luvas e a recolher as fezes e a limpar a urina de Léo com luvas também, o que não se acatou por dificuldades na organização da nova rotina de cuidados que se estabeleceu, além das dificuldades decorrentes da deficiência da tutora. E esta esclareceu que Léo iniciou o tratamento no dia 17 de setembro de 2014. Em pouco tempo notou-se redução em seu apetite e pouca perda de peso, que, ao final do primeiro mês de tratamento já estava recuperado.
Disse a tutora, como bem ressaltado por Costa, 2020., que o tratamento é excessivamente dispendioso, mesmo para quem tem um padrão de vida razoavelmente estável. Detalhou que o tratamento de Léo, caso não haja recidiva, só com esse medicamento chegará perto dos R$ 5.000,00 (e não se pode desconsiderar, que no decorrer do tratamento há consultas, exames, cirurgia, além da possibilidade de outros medicamentos serem incluídos no cômputo dos cuidados em geral).
Após o início do tratamento, Léo já fez dois exames de HMG, e os resultados já denotaram melhora significativa em seu quadro, com a ausência de hemólise e de linfócitos atípicos, tudo a apontar para a cura do mastocitoma.
Ainda assim, Léo não teve alta clínica, ante a grande possibilidade de recidiva (pela detecção de proteína Ki-67 superior a 23 células positivas no campo de 10 mm).
4 DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
Léo já fora adotado tardiamente, quando já contava com oito anos de idade (normalmente são os animais que não se têm mais esperança de adoção), e sem os cuidados adequados, como boa nutrição, vacinas, vermífugos e antiparasitários. Não era sequer castrado.
Aos poucos foi se acostumando à sua nova vida, e hoje Léo demonstra um amor incondicional à sua tutora, que, claro, é recíproco.
Levá-lo a petshop para banho e tosa sempre, não se mostrou conveniente, pois unhas não eram cortadas, e então, cuidando de Léo é que a tutora visualizou um nódulo avermelhado, que se assemelhava a uma provável hérnia, decorrente de eventual rompimento de um ponto da castração, em 2021.
E ao levá-lo ao veterinário de sua confiança, eis que veio a notícia que chocou: Léo estava com câncer!
Bem, Léo já é um senhor que conta com 11 anos de idade, o que o coloca em um patamar de predisposição ao desenvolvimento de neoplasias malignas, ante a provável alta taxa do fator de crescimento de carcinógenos em seu organismo.
A par disso, embora Léo tenha sido adotado como lhasa apso, comumente ele é chamado, em clínicas veterinárias, de Yorkshire gigante ou ‘Yorkssauro’. Tal informação pode parecer banal a um olhar desatento, mas refletindo sobre isso, e tendo sido Léo adotado (não tem pedigree), ele poderia, de fato, ser um cão mestiço, o que levou a tutora a buscar informações sobre Léo com a doadora dele. E foi somente em 2024, após o diagnóstico de mastocitoma cutâneo, é que se soube que Léo é mestiço da raça lhasa apso com yorkshire, o que justifica as alcunhas carinhosas nas clínicas veterinárias, e ainda tem o condão de o incluir na faixa de alta incidência de mastocitoma cutâneo em cães. Ademais, a região escrotal tem alto índice de incidência de mastocitomas cutâneos caninos, segundo Costa, 2020.
Mas Léo não apresentava irritação na pele constante (nunca apresentara, em verdade) a justificar a predisposição de seu organismo ao desenvolvimento do mastocitoma, e os sinais clínicos apontados por Figueiredo, 2018, acredita a tutora que não foram observados ante a rápida visualização do nódulo avermelhado, e sua retirada. Mas ela relata ter notado, uns dez dias antes de ver o nódulo, que Léo lambia a região.
Independente da causa ou predisposição, obtido o diagnóstico tem-se que o caso de Léo mostra-se extremamente peculiar.
Isso porque há muitos indícios de prognóstico bom, mas na mesma proporção também há indícios de prognóstico ruim, ao ponto de se justificar as discrepâncias do grau de seu MTC em seus exames.
Com efeito, ainda que infiltrativos e vários os nódulos, todos eram pequenos (o maior possuía 01cm), e não ultrapassaram a região da derme, não obstante a tenha adentrando profundamente.
Ademais, o exame histopatológico demonstrou que os mastócitos apresentam pleomorfismo moderado, e escassez de grânulos, o que aponta para um mastocitoma de alta malignidade, inclusive metastático, o que, porém, não se confirmou, até o presente momento, em nenhum outro exame.
Por sua vez, o exame imunohistoquímico apontou resultado positivo para a presença da proteína Ki-67, o que induz à recidiva e/ou mortalidade decorrente do mastocitoma, e para a presença de mutação no receptor c-Kit, membranosa, ou seja, embora haja a mutação deste receptor, ela é incipiente, mas voraz concomitantemente. No entanto, o que direciona para alerta a um prognóstico ruim, fato é tal mutação permitiu o tratamento com Palladia®, que, sendo dispendioso ou não, comumente apresenta bons resultados nos tratamentos de mastocitomas graves, após a retirada cirúrgica dos tumores.
No caso do Léo, segundo a oncologista, a excisão cirúrgica foi feita de forma errada, pois não foi realizada a CAAF previamente, o que propiciaria a realização da cirurgia com eletroquimioterapia. No entanto, afirma a tutora não ter nenhum arrependimento de nada do que fora feito por Léo, pois, a eletroquimioterapia seria desnecessária para Léo (já que ela é válida para os pacientes que farão quimioterapia após a cirurgia, o que não é indicado para Léo, ao menos até o presente momento). Ressalta ela, outrossim, que houve retirada dos nódulos com bordas, não remanescendo margens com conteúdo neoplásico no local da cirurgia. E diz, também, que acredita que o grande diferencial que aponta para um bom prognóstico para o caso de Léo foi sua ação rápida, pois os exames laboratoriais apontam para um câncer extremamente agressivo, com alto grau de malignidade, com grandes chances de metástase, o que somente não ocorrera ante a prontidão em se retirar o tumor e de iniciar o tratamento a tempo de ele não se espalhar.
E aqui se chega ao ponto chave deste trabalho: o fato gritante que chamou a atenção, e que se confirmou ao longo do tratamento de Léo, que apesar de estar em um estágio que o direciona para a cura (ante as condições financeiras da tutora e de sua atenção nos cuidados diários com Léo), ainda está sendo medicado e portanto não pode ser considerado curado, é que, nenhum médico veterinário, por mais experiente que seja, pode, diante de um tumor, verruga, ou até mesmo aparente lipoma, descartar a possibilidade, em um cão idoso, de se tratar de um mastocitoma, que pode se apresentar sob qualquer aspecto, chegando a receber a alcunha de neoplasia camaleão.
Foi uma lição que a tutora nunca mais esquecerá: não se deve menosprezar o potencial de qualquer alteração cutânea em cães, principalmente, boxer, mestiços, ou idosos, pois qualquer tumoração cutânea pode se tratar de um mastocitoma, até que se prove o contrário.
A importância dos tutores estarem atentos a qualquer alteração corporal que o animal de estimação venha a apresentar perde totalmente seu significado se o médico veterinário não vislumbrar a possibilidade diagnóstica de mastocitoma ao se deparar com qualquer tipo de alteração cutânea no cão.
Isso porque, estando o clínico geral atuando na linha de frente dos mais variados casos e possíveis diagnósticos, é ele o profissional atuante como um primeiro filtro de qualquer enfermidade, e é o incumbido da complexa, para não dizer arduamente enigmática, presença de espírito e perspicácia acurada de vislumbrar, dentre as mais variadas hipóteses de diagnósticos, em casos de qualquer tumoração cutânea em cães, a cogitação imprescindível da hipótese diagnóstica de mastocitoma, com a realização de exame citopatológico prévio à extração cirúrgica do tumor, ante a dificuldade de se enxergar em uma avaliação da rotina clínica, mesmo em se tratando dos mais experientes médicos veterinários clínicos gerais, a presença de um mastocitoma, que, se for o caso, demanda cuidados diferenciados até mesmo durante a cirurgia, com técnicas cirúrgicas específicas.
Assim, pode-se dizer que o olhar atendo dos mais cautelosos tutores perde completamente qualquer significado ao se deparar com médicos veterinários clínicos gerais, resistentes às mudanças e avanços no campo da medicina veterinária, deixando de seguir protocolos já indicados pela oncologia veterinária, mostrando-se, portanto, de suma importância, a conduta adequada do médico veterinário clínico geral frente às mais variadas hipóteses de diagnóstico ao se depararem com nódulos, verrugas, lipomas, ou tumores, mesmo que diante das hipóteses mais remotas de malignidade, pois não se pode perder de vista que o mastocitoma é uma neoplasia maligna que se manifesta sob qualquer aspecto, e em qualquer região do corpo do animal, sendo portanto, multifacetário.
Portanto, subestimar qualquer mutação orgânica, por se considerar numa zona de conforto, é algo que não cabe na medicina veterinária, e desta forma, não se deve fazer diagnóstico terapêutico ou por dedução pautada em experiência na clínica médica veterinária para situações que possam se tratar, ainda que remotamente, de mastocitoma.
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