Marsupialization and coronectomy of an extensive dentigerous cyst associated with an impacted third molar – case report
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8213290
¹Lívia França da Silva
²Rodrigo Jacon Jacob
³Joao Carlos Vicente de Barros Junior
4Paulo Roberto Marão de Andrade Carvalho
4Regina Marcia Serpa Pinheiro
RESUMO
Os cistos dentígeros geralmente são fáceis de tratar quando pequenos. No entanto, os cistos extensos associados a terceiros molares inclusos são mais difíceis de manusear, exigindo um tratamento conservador que necessita de acompanhamento a longo prazo e, muitas vezes, mais de um procedimento cirúrgico. A escolha da modalidade de tratamento deve ser individualizada e seguir critérios como tamanho e localização do cisto, idade do paciente, dentição envolvida, envolvimento de estruturas vitais e risco de fratura de mandíbula. O objetivo desse artigo é apresentar um relato de caso de cisto dentígero extenso em ângulo mandibular associado e terceiro molar incluso tratado com a marsupialização e coronectomia. Conclusão: O caso apresentado mostrou bons resultados no uso de coronectomia para prevenir fratura de mandíbula durante a extração do 48 e da marsupialização para evitar danos em feixe neurovascular do alveolar inferior, porém exige várias visitas de controle, higiene rigorosa do paciente e acompanhamento a longo prazo pois uma segunda etapa cirúrgica pode ser necessária.
Palavras-Chave: cisto dentígero, marsupialização e coronectomia
ABSTRACT
Dentigerous cysts are usually easy to treat when small. However, extensive cysts associated with impacted third molars are more difficult to manage, requiring conservative treatment that requires long-term follow-up and often more than one surgical procedure. The choice of treatment modality should be individualized and follow criteria such as size and location of the cyst, patient age, involved dentition, involvement of vital structures and risk of mandible fracture. The aim of this article is to present a case report of an extensive dentigerous cyst in an associated mandibular angle and impacted third molar treated with marsupialization and coronectomy. The presented case showed good results in the use of coronectomy to prevent fracture of the mandible during extraction of the 48 and marsupialization to avoid damage to the inferior alveolar neurovascular bundle, however, it requires several control visits, strict patient hygiene and long-term follow-up since a second surgical step may be required.
Keywords: dentigerous cyst, marsupialization and coronectomy
INTRODUÇÃO
Um cisto dentígero é uma extensão do folículo dentário [1], com mais de 3-4 mm de largura [2-3], que envolve a coroa do dente impactado durante sua erupção e se liga ao seu colo. Tem predileção pelo sexo masculino entre 20 e 50 anos, e seu pico de incidência é na terceira década. De acordo com a localização da radiolucidez ao redor da coroa de um dente incluso, existem três tipos principais de cistos dentígeros: tipo central, lateral e circunferencial [1,3].
Quando os cistos dentígeros atingem grandes volumes, elas causam crepitação de casca de ovo ao exame clínico, palpação e reabsorção radicular, mas déficits neurossensoriais não são comuns [4]. Frequentemente, é descoberto por acaso durante exames radiográficos de rotina. Possíveis complicações dos cistos dentígeros incluem expansão óssea, fratura e destruição, perda de dentes permanentes e desenvolvimento de ameloblastoma [1-3].
Os cistos dentígeros aparecem radiograficamente como uma lesão radiolúcida, arredondada ou ovoide, com bordas bem definidas ao redor das coroas de dentes não irrompidos [5]. O diagnóstico diferencial de cistos dentígeros na radiografia simples inclui queratocisto odontogênico (COC), ameloblastoma unicístico (AU) e fibroma ameloblástico [6].
Os princípios do tratamento dos cistos dentígeros são a enucleação (excisão), marsupialização [1,7] e descompressão [8]. A enucleação (excisão) é indicada quando não há perigo de danificar estruturas anatômicas como o nervo alveolar inferior [9]. A marsupialização é um método muito benéfico para o tratamento de cistos orais, pois preserva as estruturas nobres e é uma cirurgia minimamente invasiva [10], mas com diferentes métodos de tratamento [1].
A descompressão do cisto odontogênico pode ser realizada com o uso de diversos dispositivos (tubo, stent, etc.) e consiste em fazer uma pequena janela na lesão para posteriormente suturar o tubo em sua periferia (11). As alterações histológicas na cápsula cística são bem mais discretas se comparadas com as alterações na marsupialização. Este procedimento elimina a pressão intramural, ativando a formação óssea dentro da lesão. Este tratamento requer um acompanhamento e compromisso por parte do paciente (4).
Consequentemente, o osso maxilar começa a se remodelar por um longo período de tempo, causando uma redução no volume cístico a ponto de permitir sua enucleação ou deixá-lo cicatrizar completamente, não sendo necessária outra abordagem cirúrgica (13).
A técnica de coronectomia, ou retenção de raiz vital deliberada, foi proposto como um meio de remover a coroa de um dente, mas deixando as raízes, que podem estar intimamente relacionado com o nervo alveolar inferior, intocado de modo que a possibilidade de danos nos nervos seja reduzida (21). O uso da coronectomia no tratamento de cistos dentígeros foi relatado pela primeira vez por Malden e D’Costa e Rego em um único relato de caso com a finalidade de reduzir lesão no nervo alveolar inferior.
Essa trabalho tem o objetivo de relatar um caso clínico de paciente com cisto dentígero extenso em ângulo de mandíbula submetido a marsupialização e coronectomia do elemento 48 envolvido na lesão.
RELATO DO CASO CLÍNICO
Paciente com 51 anos, gênero feminino, leucoderma foi encaminhada para a disciplina de cirurgia bucal do Centro Universitário São Lucas- Porto Velho com queixa principal de “lesão mandibular”. A radiografia panorâmica evidenciou lesão radiolúcida de grande dimensão em região de ângulo mandibular lado direito com bordas bem definidas, unilocular, com 3 cm de diâmetro, envolvendo a coroa do elemento 48 incluso em posição horizontal e indolor (Figura 1).
No exame clínico intra bucal visualizou-se área do 48 arroxeada e mole à palpação e ausência dos elementos 44, 45, 46 e 47 (Figura 2). Diante da imagem compatível de lesão radiolúcida, solicitamos tomografia computadorizada em corte axial e coronal e visualizamos área hipodensa medindo 17,48 x 26,42 x 13,23 mm em ângulo mandibular do lado direito envolvendo a coroa do elemento 48 incluso com expansão das corticais ósseas vestibular e lingual e reabsorção da cortical alveolar, deslocamento do canal mandibular para inferior e ausência da cortical do teto do canal mandibular (Figura 3). Diante do achado clínico e imaginológico foram levantadas as seguintes hipóteses diagnósticas: cisto dentígero, ameloblastoma unicístico ou queratocisto.
O planejamento cirúrgico proposto para a paciente foi realizar a técnica cirúrgica de descompressão associada a remoção do terceiro molar incluso e envio do material para exame histopatológico onde os benefícios e riscos foram devidamente explicados e documentados na assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
No transoperatório, como primeiro passo, realizamos a punção aspirativa da lesão com conteúdo positivo de coloração amarelo cítrico (Figura 5). Em seguida, incisão linear sobre rebordo alveolar de aproximadamente 3 cms e descolamento mucoperiosteal para exposição da região do elemento 48 envolvido pela lesão (Figura 6).
Com uso de broca 703 montada em alta rotação, realizou-se osteotomia por vestibular e odontossecção e remoção da coroa do 48 incluso, porém devido a fragilidade óssea pela fina espessura das corticais e assim risco de fratura mandibular nos movimentos de luxação das raízes, optamos por modificar o planejamento proposto e realizar a técnica coronectomia ou odontectomia parcial intencional (Figura 7).
Finalmente, realizou-se sutura com pontos simples com fio de nylon 5-0 (Ethicon*) e instalado dispositivo tipo dreno, ponta de sugador descartável, para proceder a descompressão da lesão (Figura 8).
O exame histopatológico confirmou o diagnóstico de cisto dentígero, a paciente realizou retorno a cada dois (02) dias para irrigação com soro fisiológico 0,9% durante 03 (três) meses e não apresentou intercorrências pós-operatórias.
A radiografia panorâmica de controle de 8 meses pós operatória (Figura 9), exibe neoformação óssea em toda loja cirúrgica da lesão cística com sepultamento das raízes do 48, sem sinais de recidiva e sem queixas de lesão do nervo alveolar inferior. Paciente devidamente orientada sobre possibilidade de remoção cirúrgica da raiz após extrusão e encontra-se em acompanhamento a cada seis (06) meses.
Figura 1: Radiografia panorâmica inicial.
Figura 2: Exame clínico intra oral.
Figura 3: Corte axial exibindo lesão hipodensa envolvendo dente 48 incluso.
Figura 4: corte coronal região do 48.
Figura 5: punção aspirativa positiva da lesão.
Figura 6: Cápsula de lesão associada ao 48 incluso.
Figura 7: Loja cirúrgica exibindo parte da lesão que recobre o canal do alveolar inferior que não foi removida.
Figura 8: sutura final com dreno instalado.
Figura 9: Controle radiográfico de 8 meses.
DISCUSSÃO
Vários tratamentos foram descritos para o manejo de cistos maxilares e mandibulares, embora nenhum tenha sido aceito globalmente (11,12). Atualmente, aceita-se como válida a descompressão, marsupialização, enucleação e ressecção das lesões (4,12,14).
A enucleação ainda é a principal escolha de tratamento para muitos autores, este procedimento envolve a remoção completa da lesão com posterior curetagem do sítio cirúrgico. As principais vantagens não são várias visitas de controle ou medidas especiais de higiene. Para grandes cistos odontogênicos, recomenda-se uma avaliação abrangente antes de realizar este tratamento, para evitar lesões nas estruturas nobres adjacentes (4).
Os benefícios da marsupialização e descompressão incluem a diminuição gradual da cavidade cística; preservando os tecidos bucais adjacentes, mantendo a vitalidade pulpar, evitando extrações dentárias, prevenindo danos iatrogênicos às estruturas nobres adjacentes, evitando fraturas mandibulares e reduzindo o risco de recorrência (9,10,13-15). Em todos os casos, geralmente uma segunda cirurgia é necessária para eliminar totalmente a lesão cística após a descompressão (4).
A descompressão e a marsupialização são procedimentos que requerem o comprometimento do paciente. Eles precisam de várias consultas de controle e higiene constante com irrigação repetida, gaze embebida em iodo da cavidade cística. Uma das principais desvantagens da marsupialização é a comunicação entre o cisto e a cavidade oral, o que pode facilitar a infecção da lesão (12).
Entre as principais desvantagens da descompressão temos a perda do tubo, obliteração da entrada do tubo, dificuldades de enxágue, problemas de irrigação e infecções (12-13).
Este caso é caracterizado pelo fato do cisto atingir um tamanho grande na mandíbula e causou um afinamento nas corticais ósseas vestibular e lingual, sendo que em casos raros, lesões como esta são negligenciadas para atingir esse volume. Assim, a marsupialização ajudou a preservar a segurança da mandíbula e do feixe neurovascular do alveolar inferior. Alguns profissionais defendem o uso do método de descompressão, o que significa fazer uma pequena janela na parede cística (semelhante à marsupialização) e depois usar um tubo (ou stent) para entrar no cisto por esse orifício [12]. Enquanto outros utilizam a cistectomia (enucleação) da lesão, que é mais agressiva e apresenta riscos diferentes do nosso caso, como nervo alveolar inferior e fratura de mandíbula (12).
Os cistos dentígeros têm o potencial de crescer até um tamanho muito grande, resultando em deslocamento do dente não irrompido e enfraquecimento da mandíbula. Isso pode fazer remoção do dente envolvido difícil devido a; acesso limitado, risco aumentado de danos a estruturas vitais ou fratura de mandíbula. Nesses casos, a coronectomia vai reduzir esses riscos devido ao seu caráter conservador e pode ser utilizado quando o dente tem proximidade com o nervo alveolar inferior, reduzindo assim a probabilidade de complicações. (13,14) O estudo comparativo de Leung e Cheung em 2009 confirmou que a coronectomia para terceiros molares inferiores apresentou um risco muito menor de lesão nervosa no pós-operatório quando comparado com terceiros molares que foram tratados cirurgicamente usando métodos tradicionais.
Apesar do aumento da popularidade da coronectomia, seu uso em conjunto com a o manejo de cistos dentígeros não tem sido amplamente relatado na literatura. Malden & D’Costa relataram pela primeira vez o uso de coronectomia com cisto dentígero (17) no entanto, antes desta série de casos, O’Riordan et al apresentaram um paciente com Gorlin Goltz que teve coronectomia e remoção de um queratocisto odontogênico envolvendo segundo pré-molar inferior esquerdo com uma revisão de 3 anos. Mais recentemente, Patel et al apresentaram uma série de casos de 21 pacientes com cisto dentígero e coronectomia. Todas as 3 publicações concluíram resultados positivos com esta abordagem. A provisão de coronectomia em cistos dentígeros é baseada no princípio de que o cisto se origina na junção esmalte-dentina. Portanto a remoção do coroa abaixo da junção esmalte-dentina remove completamente o cisto em sua fonte. (15,17, 21)
A complicação mais comum da coronectomia é a mobilização da raiz. Tem sido geralmente aceito na literatura que as raízes mobilizadas ou luxadas devem ser extraídas pois podem atuar como um corpo estranho e uma possível fonte de infecção. (16, 18- 22)
Leung e Cheng relataram os resultados a longo prazo da retenção eletiva raízes após coronectomia até 5 anos de pós-operatório. Relataram que estes carregam morbidade mínima, tanto a curto como a longo prazo. Períodos de acompanhamento mais curtos são defendidos seguindo a noção de que, a menos que um paciente torna-se sintomático, a recordação de mais de 6 meses é desnecessária. (13,21,22) No entanto, períodos de acompanhamento mais longos permitem a avaliação de recidivas da lesão e migração radicular, bem como mais informações sobre quais raízes eventualmente entrar em erupção exigindo remoção subsequente. (14,22)
CONCLUSÃO
A maioria dos autores recomendam o uso de técnicas conservadoras no tratamento de cistos dos maxilares de grande volume. O caso apresentado mostrou bons resultados no uso de coronectomia para prevenir fratura de mandíbula durante a extração do 48 e da marsupialização para evitar danos em feixe neurovascular do alveolar inferior, porém exige várias visitas de controle, higiene rigorosa do paciente e acompanhamento a longo prazo pois uma segunda etapa cirúrgica pode ser necessária.
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¹Acadêmica do curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho. Artigo apresentado a IES, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Odontologia, Porto Velho/RO 2023. E-mail: dra.liviafranca00@gmail.com
²Orientador e Professor do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho, Cirurgião Bucomaxilofacial da Secretaria de Saúde do Governo de Rondônia. E-mail: rodrigo.jacob@saolucas.edu.br
³Capitão – Serviço de Cirurgia bucomaxilofacial do Hospital de Guarnição de Porto Velho/RO.
⁴Professor(a) do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho/RO.