MANIFESTAÇÕES ORAIS EM PACIENTES ONCOLÓGICOS ASSOCIADOS A RADIOTERAPIA: REVISÃO DE LITERATURA

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.12026664

Gabrielle Malta Do Nascimento;
Orientadora: Prof. Ms. Nataska Wanssa.

RESUMO

O objetivo desse estudo é identificar as principais manifestações orais decorrentes do tratamento radioterápico nos pacientes oncológicos. Para tanto, foi realizada uma pesquisa nas bases de dados nacionais (Scielo, Biblioteca Virtual em Saúde) e internacionais (LILACS/BIREME e PubMed) que abordassem a temática. Pode-se concluir que as manifestações na cavidade oral em pacientes submetidos a Radioterapia podem ser divididas em crônicas e agudas. As agudas, adquiridas durante o tratamento radioterápico e as crônicas, meses após a finalização do tratamento. Entre as manifestações na cavidade oral citadas pelos autores, apontamse: Mucosite, xerostomia, candidíase, disfagia e disgeusia são consideradas manifestações agudas, hipossalivação, o trismo, a osteorradionecrose, doença periodontal e a cárie de radiação, trismo e dor orofacial. O acompanhamento do cirurgião-dentista pré-radioterápico é necessário para os pacientes irradiados em região de cabeça e pescoço, antes durante e após o tratamento, com o intuito de diminuir o risco de infecção e para o aumento da qualidade de vida do paciente.

Palavras-chave: Radioterapia. Manifestações Orais. Câncer.

ABSTRACT

The objective of this study is to identify the main oral manifestations resulting from radiotherapy treatment in cancer patients. To this end, a search was carried out in national (Scielo, Virtual Health Library) and international (LILACS/BIREME and PubMed) databases that addressed the topic. It can be concluded that manifestations in the oral cavity in patients undergoing Radiotherapy can be divided into chronic and acute. The acute ones acquired during radiotherapy treatment and the chronic ones months after the end of the treatment. Among the manifestations in the oral cavity cited by the authors are: Mucositis, xerostomia, candidiasis, dysphagia and dysgeusia are considered acute manifestations, hyposalivation, trismus, osteoradionecrosis, periodontal disease and radiation caries, trismus and orofacial pain. Preradiotherapeutic dental surgeon monitoring is necessary for patients irradiated in the head and neck region, before during and after treatment, in order to reduce the risk of infection and increase the patient’s quality of life.

Keywords: Radiotherapy. Oral Manifestations. Cancer.

1 INTRODUÇÃO

O câncer, é o conjunto formado por mais de cem doenças, que se caracterizam pelo rápido crescimento desordenado de células invasoras em tecidos e órgãos. As células cancerígenas crescem desordenadamente, formando células anormais, de forma rápida e agressiva, sendo denominada de neoplasia. O câncer pode afetar várias partes do corpo, e cada órgão pode ser acometido por diferentes tumores, sendo mais ou menos agressivos e sua etiologia depende das condições ambientais, sociais, políticas e econômicas de uma determinada população. No entanto, os fatores podem ser externos ou internos e ambos podem estar inter-relacionados (OMS, 2020).

O diagnóstico é realizado por meio de história clínica e exame físico para posteriormente realizar o tratamento antineoplásico. Relacionando os fatores externos estão associados ao etilismo, tabagismo, exposição solar excessiva, irradiação, inatividade física e até mesmo o envelhecimento natural do ser humano com os fatores internos, observa-se uma dissociação dos fatores hormonais, mutações genéticas e condições imunológicas. Esses dois últimos fatores, podem associar-se entre si, aumentando a viabilidade de uma neoplasia (INCA, 2012).

Já o tratamento do câncer tem-se como objetivo prolongação da vida, promover a cura do indivíduo e melhorar a qualidade de vida. Para alcançar tal medida, existem tratamentos médicos como cirurgias, quimioterapia e radioterapia (MUNIZ; ZAGO, 2008).

A radioterapia é utilizada para a diminuição das lesões malignas ou como auxílio de um tratamento cirúrgico para o tratamento oncológico (FERNANDES et al., 2021).

Esse tipo de tratamento pode resultar em consequências no indivíduo, a radioterapia pode levar a diversos efeitos na cavidade oral que podem causar danos irreversíveis na boca do paciente. Portanto, é necessário que o paciente oncológico seja examinado pelo cirurgião-dentista logo no início da descoberta da doença, para que o tratamento odontológico anteceda o oncológico (FERREIRA et al., 2021).

Desa forma, compreende-se a importancia de realizar o exame clínico odontológico de forma minuciosa e detalhada, avaliando a história médica do paciente para que possa cumprir um tratamento adequado dos cuidados bucais de abordagem multidisciplinar (VIEIRA et al., 2012).

O objetivo do presente trabalho é identificar as principais manifestações orais decorrentes do tratamento radioterápico nos pacientes oncológicos e os cuidados que o cirurgião dentista deverá adotar mediante a essa situação.

2 OBJETIVOS

Objetivo Geral

Identificar as principais manifestações orais decorrentes do tratamento radioterápico nos pacientes oncológicos.

Objetivos Específicos

Relacionar o tratamento radioterápico e as manifestações orais;

Caracterizar manifestações orais decorrentes do tratamento radioterápico nos pacientes oncológicos;

Relatar como devem ser os cuidados que o cirurgião dentista deverá adotar mediante a essa situação.

3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

3.1 RADIOTERAPIA

A radioterapia é um tratamento que pode ser principal ou adjuvante (após o tratamento cirúrgico), sendo bastante eficaz como tratamento oncológico que tem como objetivo impedir o crescimento das células tumorais, aumentando a taxa de sobrevivência do paciente e melhorando a qualidade de vida do mesmo (FERNANDES et al., 2021).

Ela é um recurso que potencializa para o tratamento antineoplásico devido ao efeito biológico da radiação ionizante que promove a indução de dados diretos ou indiretos ao DNA e a membrana celular. Os efeitos da radioterapia no início, ocorrem entre as células do epitélio oral que sofrem uma proliferação instantânea, no entanto, os efeitos dependem de alguns fatores relacionados ao tumor, o tratamento e o paciente (PAIVA et al., 2010).

O tratamento radioterápico é realizado de duas formas: externa e interna. A externa também conhecida como teleterapia, utilizando fontes radioativas de origem nuclear que formam radiação por meio da aceleração de elétrons. A radiação é emitida por um aparelho, que fica afastado do paciente, direcionado ao local a ser tratado, com o paciente deitado. As aplicações são, geralmente, diárias. Já a interna, denominada também de braquiterapia, é uma terapia de curta distância, onde um grupo de fontes encapsuladas, é utilizada como liberação de radiação, com pouca distância do tumor. Em um ambulatório, podendo fazer uso ou não de anestésico, o médico coloca aplicadores no local a ser tratado e a radiação é enviada por cateteres. O tratamento ocorrer semanalmente e a frequência do tratamento depende da avaliação individual de cada caso e do planejamento do tratamento (INCA, 2023).

O avanço da ciência e da tecnologia proporcionou o aparecimento de técnicas eficientes, como por exemplo: radioterapia convencional, radioterapia conformada tridimensional, radioterapia de intensidade modulada. As diferentes técnicas de radioterapia, possibilitam um tratamento com precisão e eficácia, quando utilizadas de forma isolada ou em combinação com a quimioterapia. Em casos mais avançados, é possível tratar o paciente de forma simultânea com a quimioterapia ou com a ressecção cirúrgica juntamente com a radioterapia adjuvante (SANTOS et al., 2023).

A radioterapia pode ser utilizada para fins curativos, com o objetivo da cura da neoplasia e é de longa duração, ou paliativos que é indicado quando a doença antineoplásica está avançada podendo ser de longa ou curta duração, buscando apenas reduzir os sintomas do tumor (MUNIZ; ZAGO, 2008).

3.2 RADIOTERAPIA CONVENCIONAL BIDIMENSIONAL E RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL TRIDIMENSIONAL

Apesar da alta toxicidade na terapêutica convencional bidimensional, ela era utilizada como opção principal. No entanto, nos dias atuais, a radioterapia conformacional tridimensional, está sendo escolha pois tem melhor especificidade em relação aos tecidos afetados e a toxicidade é reduzida nos tecidos normais. Dados da literatura, revelam que este método possibilita menor dano aos tecidos normais de uma forma menos invasiva, pois possui um controle maior das dosagens que são administradas, possibilitanto menor dano nos tecidos saudáveis (SANTOS et al., 2023).

3.3 RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULADA

A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) é a forma mais avançada, pois possibilita a distribuição de feixe de forma não uniforme e concede uma dose proporcional para cada área afetada, evitando as áreas que não necessitam de irradiação. Os resultados da radioterapia IMRT são superiores ás demais, pois há redução dos efeitos colaterais. Dentre os danos colaterais que apresentam menor manifestação, evidencia-se a xerostomia e mucosite oral (SANTOS et al., 2023).

A radioterapia emprega raios ultravioletas de alta energia para extinguir as células do câncer e é o tratamento primário para alguns tumores pequenos. Em casos mais avançados que exigem associação cirúrgica, essa radioterapia pode ser empregada após oferecido procedimentos para garantir aniquilação de todas as células do câncer. Pode ser utilizada para amenizar os sintomas como dor, hemorragia, dificuldade de engolir para cuidado paliativo ou quando os casos são mais avançados e graves, e há impossibilidade de realizar cirurgia, pode ser indicado quimioterapia associada à radioterapia (VIDAL; REVOREDO, 2010).

O tipo de radiação, a dose aplicada e o volume dos tecidos irradiados apresentam grande influência para o aparecimento das reações adversas. Os principais sinais e sintomas no paciente são: fadiga, cólicas abdominais, manifestações cutâneas, disúria, hematúria, entre outros (KAMEO et al., 2020).

No caso de câncer bucal pode ser empregada a radioterapia isolada ou associada à cirurgia, como um método terapêutico. Sobretudo para a terapia de lesões iniciais, proporcionando bons resultados quando indicada. A indicação desse tipo de tratamento dependerá de fatores como a localização do tumor e das mudanças funcionais causadas pelo tratamento (VIDAL; REVOREDO, 2010).

O tratamento radioterápico tem a estimativa de ser responsável por até 16% de cura nos tumores primários, apesar da sua utilização ser associada a outros métodos como a quimioterapia ou cirurgias. No entanto, apesar de promover benefícios para o paciente oncológico, também pode ter a incidência de reações adversas por conta da radiação em tecidos saudáveis. Estima-se que de 5 à 10% dos pacientes que realizam o tratamento radioterápico apresentam reações que podem aparecer em semanas ou meses do tratamento (KAMEO et al., 2020).

Grande parte dos pacientes com câncer na cabeça e pescoço são tratados com a dose total curativa entre 50 e 70 Gy, sendo fracionada 2Gy por fração. A dose total da radioterapia para linfomas malignos é normalmente menor. A terapia em 3D se apresenta como uma recente técnica radioterápica, onde se podem distribuir espacialmente altas doses de radiação para um volume alvo, diminuindo o dano em tecidos normais, entretanto ainda há necessidade de mais pesquisas sobre o método (FREITAS et al., 2011).

O cirurgião-dentista (CD) é importante em todas as etapas do tratamento radioterápico, pois a radiação provoca diversas alterações e efeitos colaterais nos tecidos moles e duros da cavidade oral (FERREIRA et al., 2021).

3.4 O PAPEL DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS

É de suma importância o conhecimento do cirurgião-dentista de todos os efeitos colaterais que possam surgir na cavidade oral durante o atendimento de pacientes oncológicos. O cirurgião-dentista, junto à equipe multidisciplinar necessita controlar esses efeitos adversos para proporcionar uma qualidade de vida para este paciente, sendo necessário o acompanhamento durante o tratamento pelo cirurgião-dentista para diminuir as chances de risco de complicações bucais (FERNANDES; FRAGA, 2019).

O acompanhamento pré-radioterápico é necessário para os pacientes irradiados em região de cabeça e pescoço, antes durante e após o tratamento, para o aumento da qualidade de vida do paciente. O risco de infecções orais diminui significativamente quando há a remoção dos focos infecciosos antes da terapia radioterápica, além disso, há a redução na gravidade da mucosite oral quando os pacientes recebem uma adequação bucal previamente a radioterapia (BORGES et al., 2018).

É importante realizar alguns procedimentos antes do tratamento, sendo eles, o ajuste de próteses removíveis e fixas, tratamento de lesões estomatognáticas de tecidos duro e mole, dentes com prognósticos não favoráveis devem ser extraídos e realização da adequação do meio bucal. Além disso, cabe ao CD a prescrição e cuidado em estabeler os tratamentos preventivos, onde o paciente deve seguir uma instrução de higiene oral adequada, com escova de cerdas macias e o uso do fio dental diariamente, a recomendação de enxaguantes bucais ideais e o abandono de hábitos deletérios, como álcool e tabagismo, a necessidade de profilaxia com flúor e recomendação do uso de substitutos salivares em alguns casos. O acompanhamento do profissional odontológico deve acontecer, mesmo após o final do tratamento oncológico, pois pode ter recidiva de cáries dentárias e outros acometimentos bucais (DA SILVA; RIOS; GUEDES, 2021).

A radioterapia pode provocar efeitos indesejáveis sobre o organismo humano, e estes efeitos ocorrem com freqüência entre os pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço. Afecções bucais são esperadas para estes pacientes, cabendo ao profissional de Odontologia orientar e intervir para proporcionar mais qualidade de vida a estas pessoas. É importante que profissionais da fonoaudiologia, médicos e odontólogos atuem de forma harmônica e atenciosa em relação as possíveis reações, a fim de proporcionar uma melhor qualidade de vida aos pacientes radioterapizados (FREITAS et al., 2011).

3.5 PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES ORAIS PROVINDAS DAS TERAPÊUTICAS

3.5.1 Xerostomia

A xerostomia é a redução ou interrupção da produção de saliva e é muito prevalente em pacientes oncológicos, pois grande parte da saliva é produzida pelas glândulas salivares maiores, e elas são atingidas com mais facilidade na oncoterapia, ocasionando a hipossalivação, que pode ser uma consequência irreversível, mas que possui tratamento paliativo, como a estimulação elétrica, substitutivos da saliva, laser terapia e transferência de glândulas salivares (ZELIK et al., 2022).

A saliva sofre alterações em sua composição, pois ocorre o aumento na concentração de sódio, cloreto, cálcio, íons de magnésio e proteínas após o tratamento antineoplásico. Por consequência disto, a saliva perde as suas propriedades lubrificantes (DIAS, et al., 2021).

É um sintoma frequente em pacientes que estão em cuidados paliativos, pois tem comoprevalência 60 a 88% na doença oncológica avançada. A xerostomia possui consequências físicas, psicológicas e sociais. A saliva tem a função importante na manutenção das condições fisiológicas dos tecidos da boca, como umidificar os tecidos da cavidade oral, formação e deglutição do bolo alimentar e auxílio a fonética. A xerostomia é resultado de três causas: os fatores que afetam a saliva, sendo eles, as emoções e os jejuns frequentes, as alterações autonômicas da saliva, como, tabagismo e fármacos utilizados pelo paciente e por fim, as alterações das funções das glândulas salivares, infecções, obstruções e a radioterapia. O diagnóstico ocorre de forma clínica, por meio da avaliação da cavidade bucal, observando o estado de hidratação da mucosa bucal, cáries, e queilite, que podem contribuir com a xerostomia. Além disso, é importante realizar um exame chamado sialometria que mede a produção salivar, para avaliar se está dentro dos parâmetros normais (FEIO; SAPETA, 2005).

A radioterapia de cabeça e pescoço afeta as glândulas salivares e diminui o fluxo salivar, devido á inflamação e degeneração dos ductos acinares, tecido conjuntivo e componentes vasculares das glândulas salivares. Os fatores que podem contribuir para a xerostomia são, mastigação diminuída, estomatite, respiração bucal, doenças sistêmicas e os fármacos administrados (DA ROCHA, 2011).

Com a saliva mais espessa e com a menor capacidade de lubrificação, o pH da saliva diminui e como consequência os pacientes possuem maior incidência de lesão de cárie. Há três alternativas de hidratantes orais para o tratamento da xerostomia, que consiste em 17% de solução aquosa de glicerol, composto oxigenado de glicerol e o substituto salivar Salient (Salient Pharma, Dinamarca). Há também, a instituição de protocolos para a reposição salivar e higiene bucal mais rigorosa para um melhor controle da placa. Além disso o uso do flúor seja no veículo aquoso, em gel ou verniz, pode contribuir para um melhor controle da atividade de cárie (LIMA, et al. 2021).

3.5.2 Mucosite

A mucosite é uma inflamação ou irritação que ocasiona lesões na mucosa oral, disfagia, alteração na higiene bucal e pode contribuir para infecções fúngicas e bacterianas. A mucosite é considerada uma das complicações mais frequentes, essa inflamação pode ocorrer em 29% dos pacientes que estão em tratamento quimioterápico na faixa de 61-70 anos, podendo diminuir de acordo com a faixa etária. O tratamento recomendado pela OMS para este tipo de situação é desde o uso de analgésicos tópicos até opioides para casos mais agravantes. A laserterapia, também é uma ótima opção de tratamento, apresenta bons resultados, pois atua na mucosa como um anti-inflamatório e analgésico, não apresenta efeitos colaterais e diminui a dor do paciente (CARNEIRO; VILELA, 2022).

A instalação da mucosite após a 2ª semana do início da radioterapia é clinicamente observada. Esse processo inicia como uma inflamação da mucosa, predispondo a infecções oportunistas e, dependendo da intensidade, pode evoluir para ulceração. Os sintomas característicos incluem dor, dificuldade para se alimentar, beber líquidos e falar. Como consequência direta, há uma perda de peso significativa e uma reclamação geral da condição do paciente. Dentre os elementos que aumentam a vulnerabilidade das células da mucosa à radioterapia e quimioterapia, os fatores mais relevantes são o tabagismo, o tipo de tratamento realizado, a idade do paciente e a presença de condições médicas crônicas, como o diabetes (SANTOS et al., 2011).

A patogenia da mucosite pode ser descrita em 5 etapas. Na primeira etapa, ocorre um estímulo ao dano celular causado pela radioterapia ou quimioterapia, gerado na morte das células epiteliais basais. Na segunda etapa, ocorre a regulação e geração de sinais, ativando o fator nuclear kappa B, que promove a transcrição de mediadores pró-inflamatórios, como adesão e citocinas. O terceiro estágio consiste na amplificação do sinal, aumentando tanto o nível quanto o número de sinais de ativação. Citocinas pró-inflamatórias, como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), desempenham um papel crucial na lesão, elevando a atividade do fator nuclear kappa B e da proteína quinase ativada por mitógeno (MAPK). Isso resulta em um ciclo contínuo de aumento da lesão, que persiste após o dano inicial. Nesse estágio inicial da mucosite oral, embora tolerados modificações celulares, ainda não são observadas manifestações clínicas evidentes. Na etapa seguinte, conhecida como fase de ulceração, há um dano generalizado da mucosa, causando lesões extremamente dolorosas que podem se tornar uma oportunidade para bactérias orais, aumentando o risco de infecções sistêmicas. Essa fase está associada aos maiores custos de tratamento, devido ao aumento do uso de medicamentos e, em alguns casos, à hospitalização do paciente. A quinta e última etapa é a fase de cicatrização, caracterizada pela proliferação epitelial e pela diferenciação celular e tecidual, permitindo a reconstrução completa do revestimento epitelial (ALMEIDA; CARVALHO, 2020).

É aconselhado uma dieta pastosa e líquida, diminuição de alimentos quentes e picantes e hábitos nocivos como fumo e álcool são desestimulados. Os pacientes são encorajados a realizar bochechos com anti-histamínicos e anestésicos tópicos e até mesmo antibióticos podem ser descritos (SOUTO; SANTOS; CAVALCANTI, 2010).

3.5.3 Candidíase

A Candidíase é uma infecção fúngica que é muito comum em pacientes que recebem radioterapia ou quimioterapia. O paciente deve ser instruído a realizar a higiene oral de forma correta (TEIXEIRA; MORAIS, 2022).

A cavidade bucal abriga infinitos microrganismos, inclusive a Candida albicans, que é um fungo residente e agente etiológico dessa condição. Quando ocorre o desequilíbrio da microflora oral, ou uma queda na imunidade do paciente, observa-se a proliferação desse fungo que acomete a condição bucal e pode evoluir para quadros mais graves, comprometendo o paciente (LIMA, et al., 2021).

A manifestação da candidíase pode ser de forma aguda ou crônica. A candidíase aguda se apresenta sob as formas pseudomembranosa e eritematosa, já a crônica é conhecida como atrófica. Conhecida como ‘’sapinho’’, a candidíase pseudomembranosa é a forma mais comum de se apresentar na orofaringe, ela possui presença de placas ou nódulos branco-amarelados, de consistência mole ou gelatinosa e é localizada na mucosa ora, palato e língua. Nota-se, a presença de lesões eritematosas, pela fácil remoção das placas a que ela se sobrepõe. Essas lesões, geralmente, são assintomáticas, mas alguns pacientes relatam ardência, sensibilidade e disfagia. A candidíase eritematosa pode ocorrer de forma independente ou simultaneamente à forma pseudomembranosa, em ambos os casos, o paciente apresenta sensibilidade, pois há presença de diversas erosões na mucosa eritematosa. O diagnóstico clínico para a candidíase oral é através de exame clínico acurado ou por meio da citologia esfoliativa para identificação de hifas e leveduras (ROCHA, et al. 2017).

O tratamento da candidíase pode ser tópico, a base de nistatina, ou medicações sistêmicas se o tratamento tópico não for eficaz ou ocasionar efeitos colaterais. Os efeitos colaterais da nistatina são vômitos, náuseas e diarreias. É recomendando o uso da nistatina em suspensão oral na concentração de 100.000 U. I/mL, com dose que pode variar de 4 a 6 mL. Indica-se a pastilha de nistatina na concentração de 200.000 U. I/mL, de 1 a 2 vezes por dia. Ambas as concentrações podem ser utilizadas no período de 7 a 14 dias. Em medicações sistêmicas é necessário atenção redobrada, pois seus efeitos colaterais são toxicidade renal e hepática, sendo contraindicado a pacientes que possuem esse tipo de comorbidade. O fluconazol se mostra eficiente em fungos da cavidade bucal (CARNEIRO; VILELA, 2022).

3.5.4 Trismo

O trismo tem como característica espasmos musculares tônicos e dificuldade na abertura da boca. É o resultado da irradiação excessiva nos músculos de mastigação e da articulação temporomandibular (ATM). Esta complicação prejudica no uso de próteses dentárias e dificulta a higiene bucal adequada (ARAÚJO; PADILHA; BALDISSEROTO, 2007)

O diagnóstico de trismo é feito pela máxima abertura interincisal (MAI), que é a distância máxima entre os incisivos superiores e inferiores, onde é possível analisar a abertura bucal do paciente em 38 mm, em pacientes com trismo a abertura foi de 27 mm (ANDRADE, 2024).

Além de causar desconforto e dor no paciente, a limitação da abertura na boca gera alterações posturais importantes, dificultando o tratamento odontológico e o controle de outras complicações gerada na terapêutica oncológica. Não há um protocolo para a redução do trismo radio induzido, no entanto, com uma orientação adequada, pode ocorrer uma redução nesse quadro. Exercícios mandibulares, massagem, laserterapia, dispositivos de mobilização da mandíbula, favorecem o relaxamento da musculatura e o alongamento orofacial, devolvendo a qualidade de vida do paciente, de forma segura. É de extrema importância incluir a fisioterapia mastigatória para a prevenção desses casos (TEIXEIRA, PEREZ, PEREIRA, 2021).

3.5.5 Doença Periodontal

A doença periodontal é reconhecida como uma doença de origem inflamatória e infecciosa que ocasiona a destruição dos tecidos de suporte dos dentes por meio da ação de bactérias como as dos grupos de Gram-negativas (TEIXEIRA; MORAIS, 2022).

A doença periodontal pode se manifestar na gengiva (gengivite) ou perda gradativa dos tecidos de suporte do dente (periodontite) que é composta pelo osso alveolar, ligamento periodontal e cemento. Quando ocorre essa destruição, o dente perde seu suporte, podendo apresentar mobilidade, podendo ocasionar a perda do mesmo, de forma irreversível (FONTANELLI; SIMONATO, 2022).

A gengivite clinicamente se apresenta com alteração de cor, sangramento e edema. No entanto, se não for tratada, pode progredir, ocasionando a destruição do ligamento periodontal, onde há acumulação de placa bacteriana, causando uma perda de inserção por destruição do tecido conjuntivo e por reabsorção do osso alveolar (OLIVEIRA, et al. 2016).

A principal causa da doença periodontal é a placa bacteriana, uma película viscosa e sem cor que se forma sobre os dentes e é conhecida como biofilme dentário.

Os principais fatores de risco são o tabagismo, alterações hormonais, estresse, diabetes, má nutrição, medicamentos, vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), osteoporose, entre outros. O diagnóstico da doença periodontal ocorre por meio da avaliação do nível de inserção clínica, profundidade clínica de sondagem e detecção de alterações inflamatórias na gengiva, exames de imagem também são importantes pois exibem a extensão de perda óssea dental (OLIVEIRA et al., 2018).

Sendo assim, observa-se a importância de uma avaliação das condições periodontais de pacientes em tratamento antineoplásicos, pois, mesmo que não apresente desconforto algum ao paciente oncológico, pode ser um agravante para outras doenças sistêmicas (CARNEIRO; VILELA, 2022).

O tratamento é compreendido por uma terapia periodontal de suporte com medidas preventivas, incentivando há uma correta escovação e higienização bucal (FONTANELLI; SIMONATO, 2022).

A remoção frequente dos acúmulos de placas, cálculo e outros elementos que estão no cemento periodontal, por meio de raspagens sub e supra gengival, alisamento radicular e polimento coronário, são os tratamentos com maior efetividade para obter uma saúde dos tecidos periodontais (OLIVEIRA et al., 2018).

3.5.6 Osteorradionecrose

Variadas são as sequelas, provindas do tratamento radioterápico sendo que a mais severa é a osteorradionecrose. Se trata de uma necrose asséptica que tem maior frequência de ocorrência na mandíbula devido à sua alta densidade óssea e pouca vascularização. Ela se caracteriza pelo osso que foi irradiado e se encontra desvitalizado, onde ocorre a perda da integridade da pele e mucosa, que persiste sem cicatrização por um período de 3 meses (RIBEIRO; PEREIRA; FRANÇA, 2021).

Os fatores predisponentes relacionados à osteorradionecrose incluem a higiene bucal deficiente, doença periodontal, abcesso dento-alveolar, cáries extensas, doses crescentes de radioterapia, uso de álcool e tabaco também pode aumentar o risco da mesma. Estimulações como extrações dentárias ou irritação por próteses mal adaptadas, também podem aumentar o risco da doença (GRIMALDI, et al. 2005).

O diagnóstico da osteorradionecrose é baseado em características clínicas e exames de imagem complementares, sendo o histórico de irradiação do tecido ósseo afetado o principal requisito para o diagnóstico. Nas radiografias, podem ser observadas áreas com diminuição de densidade óssea, áreas ostelíticas localizadas, sequestros ósseos e fraturas. A osteomielite e a osteonecrose associada ao uso de medicamentos são diagnósticos diferenciais e em casos de suspeitas, um exame histopatológico pode ser necessário para excluir a possibilidade de neoplasia metastática (QUEIROZ et al., 2023).

É uma das complicações mais graves devido à exposição óssea e ao alto grau de comprometimento da qualidade de vida dos pacientes. No entanto, é importante destacar que essa condição nem sempre está diretamente relacionada à radioterapia em si, mas pode surgir como resultado de procedimentos inadvertidos realizados na cavidade oral de pacientes que passaram por irradiação (SILVA; MORETI, 2022).

Na osteorradionecrose, o osso mais afetado é a mandíbula, onde o tecido ósseo é comprometido, tornando-se hipovascular, hipóxico e hipocelular devido a redução do suprimento sanguíneo para o local. Dessa forma, o paciente deve ser encaminhado para um serviço em cirurgia maxilofacial para obter um tratamento adicional, podendo variar de bochechos com solução salina ou até mesmo procedimentos mais invasivos, como o desbridamento que é a remoção do tecido necrosado, morto ou infeccionado ou a sequestrectomia, onde ocorre a remoção de bloco de osso necrótico (SOARES, et al., 2022).

O cirurgião-dentista tem a função de minimizar esses efeitos promovendo uma melhor qualidade de vida para este paciente. É necessária uma adequação bucal antes mesmo do início do tratamento, devem ser removidos dentes por grande destruição cariosa ou com doença periodontal, dentes com comprometimento pulpar, restos radiculares e dentes próximos ao tumor. Além disso, deve ser realizado raspagens e alisamento radicular, restaurações e próteses devem ser polidas para não traumatizar a mucosa inflamada, cáries devem ser removidas e restaurações malfeitas devem ser substituídas. O cirurgião-dentista sempre deve estar atento á prevenção dessa condição (GRIMALDI et al., 2005).

4 MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo trata-se de uma revisão integrativa da literatura, que é um método muito utilizado pela forma de organizar e resumir , é possível reunir resultados de pesquisas sobre um tema e assim aprofundar o conhecimento sobre ele (SOUZA; SILVA, CARVALHO, 2010)

4.1 COLETA DE DADOS

A questão central desse estudo é: ‘’Quais as manifestações na cavidade oral em pacientes submetidos a Radioterapia?’’

A fim de responder tal questionamento, foi realizada uma pesquisa nas bases de dados nacionais (Scielo, Biblioteca Virtual em Saúde) e internacionais (LILACS/BIREME e PubMed). Foram utilizadas as palavras-chaves: Radioterapia; Manifestações Orais; Câncer.

Foi realizada uma pesquisa com cada descritor sem definir período de publicação, entre os anos 2010 à 2022.

Os estudos foram lidos e interpretados, realizando assim uma pesquisa mais refinada. Ao final, elaborou-se um quadro apresentando os autores, ano, e os tipos de manifestações na cavidade oral em pacientes submetidos a Radioterapia.

4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Foram incluídos na revisão artigos científicos disponíveis na íntegra, em livre acesso, publicados no período entre 2010 a 2022, no idioma português, que estivessem de acordo com o objetivo da pesquisa.

Foram excluídos os artigos que apareceram duplicados e que não respondessem a questão central dessa pesquisa, bem como, artigos de revisão, monografias, em outro idioma e os que estivessem em desacordo com o período estabelecido (2010 à 2022).

4.3 ANÁLISE DOS DADOS

A análise dos estudos selecionados foi realizada de forma descritiva, possibilitando observar, contar, descrever e classificar os dados, com o intuito de reunir o conhecimento produzido sobre o tema explorado na revisão (POLIT; BECK, HUNGLER, 2004).

5 DISCUSSÃO

Foram encontrados 19 estudos para compor essa discussão sobre as manifestações na cavidade oral em pacientes submetidos a Radioterapia.

As manifestações podem ser divididas em crônicas e agudas, sendo as agudas adquiridas durante o tratamento radioterápico e a crônicas meses após a finalização do tratamento. Mucosite, xerostomia, candidíase, disfagia e disgeusia são consideradas manifestações agudas, hipossalivação, o trismo, a osteorradionecrose, doença periodontal e a cárie de radiação são manifestações crônicas (BUENO et al., 2012).

Algumas reações podem ser citadas na cavidade bucal dos pacientes oncológicos, como os distúrbios de deglutição (disfagia) e distúrbios no paladar (disgeusia). A disfagia é a diminuição da força da musculatura da mastigação devido a desnutrição e aumenta à medida que o quadro do paciente piora. Já a disgeusia é uma condição multifatorial, que possui como característica a alteração na percepção do paladar. Essas disfunções contribuem negativamente na alimentação do paciente, diminuindo a qualidade de vida do paciente oncológico. A dor orofacial também é outra manifestação que é relatada com frequência em pacientes oncológicos e que a maioria dos pacientes apresenta este sintoma, limitando a função mastigatória e fonética natural. A dor orofacial afeta diretamente na interação social dos indivíduos em cuidados paliativos (SOARES et al., 2022).

Teixeira e Morais (2022), afirmam que o profissional da Odontologia deve ter conhecimento das manifestações orais que são provindas das terapêuticas. Os autores suprcitados explicam que, normalmente, a escolha da radioterapia como tratamento são para situações que envolvam cabeça e pescoço, onde o campo de irradiação envolve a mucosa oral e glândulas salivares, acometendo complicações como a mucosite, trismo, candidíase, xerostomia, cárie por radiação e osteorradionecrose.

Como o intuito de organizar melhor os resultados, neste trabalho os mesmos foram dispostos em quadro (Word) com o nome dos autores, ano de publicação e manifestações na cavidade oral em pacientes submetidos a Radioterapia e em seguida a discussão dessas manifestações relatadas no período de 2010 á 2022.

Quadro 1: Estudos encontrados que abordam as manifestações na cavidade oral em pacientes submetidos a Radioterapia, no período de 2010 á 2022.

Manifestações na cavidade oral em pacientes submetidos a radioterapia	Autor e Ano
Mucosite	Bueno et al., 2012; Teixeira; Morais, 2022; Carneiro; Vilela, 2022; Santos et al., 2011; Souto; Santos, Cavalcanti, 2010; Paiva et al., 2010.
Xerostomia	Bueno et al., 2012; Teixeira; Morais, 2022; Teixeira; Perez; Pereira, 2021; Lima et al., 2021; Paiva et al., 2010.
Candidíase	Bueno et al., 2012; Teixeira; Morais, 2022; Carneiro; Vilela, 2022; Rocha et al., 2017; Lima et al., 2021.
Disfagia	Bueno et al., 2012; Soares et al., 2022
Disgeusia	Bueno et al., 2012; Soares et al., 2022.
Hipossalivação	Bueno et al., 2012.
Trismo	Bueno et al., 2012; Teixeira; Morais, 2022; Araújo; Padilha; Baldisseroto, 2007; Teixeira; Perez; Pereira, 2021; Silva; Rios; Guedes, 2021.
Osteorradionecrose	Bueno et al., 2012; Teixeira; Morais, 2022; Soares et al., 2022; Silva; Moreti, 2022; Queiroz et al., 2023; Pereira; França, 2021.
Doença Periodontal	Bueno et al., 2012; Carneiro; Vilela, 2022; Oliveira et al., 2016; Teixeira; Morais, 2022.
Cárie de Radiação	Bueno et al., 2012; Teixeira; Morais, 2022; Borges et al., 2018; Silva; Rios; Guedes, 2021; Paiva et al., 2010; Fernandes et al., 2021.
Dor orofacial	Soares et al., 2022

Fonte: Dados da Pesquisa, 2024

5.1.1 Mucosite

Carneiro e Vilela (2022), lecionam quem a mucosite é uma inflamação ou irritação que ocasiona lesões na mucosa oral, disfagia, alteração na higiene bucal e pode contribuir para infecções fúngicas e bacterianas. A mucosite é considerada uma das complicações mais frequentes, essa inflamação pode ocorrer em 29% dos pacientes que estão em tratamento neoplásico na faixa de 61-70 anos, podendo diminuir de acordo com a faixa etária.

Santos e colaboradores corroboram afirmando que a instalação da mucosite pode ser observada clinicamente após a 2ª semana do início da radioterapia. De acordo com os autores, esse processo inicia como uma inflamação da mucosa, predispondo a infecções oportunistas e, dependendo da intensidade, pode evoluir para ulceração. Os sintomas característicos incluem dor, dificuldade para se alimentar, beber líquidos e falar. Como consequência direta, há uma perda de peso significativa e uma reclamação geral da condição do paciente. Dentre os elementos que aumentam a vulnerabilidade das células da mucosa à radioterapia e quimioterapia, autores como Santos et al. 2011, relatam que os fatores mais relevantes são o tabagismo, o tipo de tratamento realizado, a idade do paciente e a presença de condições médicas crônicas, como o diabetes.

Souto; Santos e Cavalcanti (2010), afirmam que, no decorrer do tratamento é aconselhado uma dieta pastosa e líquida, diminuição de alimentos quentes e picantes e hábitos nocivos como fumo e álcool são desestimulados. Os pacientes são encorajados a realizar bochechos com anti-histamínicos e anestésicos tópicos e até mesmo antibióticos podem ser descritos.

Carneira e Vilela (2022), salientam que a OMS recomenda como terapia para este tipo de situação o uso de analgésicos tópicos e opioides para casos mais agravantes. Além da laserterapia, que também é uma ótima opção de tratamento, apresenta bons resultados, pois atua na mucosa como um anti-inflamatório e analgésico, não apresenta efeitos colaterais e diminui a dor do paciente.

Além disso, Paiva et al., (2010) afirmam que os bochechos com hidróxido de alumínio e magnésio com gluconato de clorexidina 0,12%, bochechos com chá de camomila tem sido relatados no controle e prevenção da mucosite oral.

5.1.2 Trismo

Araújo; Padilha e Baldisseroto (2007), pontuam que o trismo tem como característica espasmos musculares tônicos e dificuldade na abertura da boca. É o resultado da irradiação excessiva nos músculos de mastigação e da articulação temporomandibular (ATM). Esta complicação prejudica no uso de próteses dentárias e dificulta a higiene bucal adequada.

Teixeira; Perez e Pereira (2021), destacam que além de causar desconforto e dor no paciente, a limitação da abertura na boca gera alterações posturais importantes, dificultando o tratamento odontológico e o controle de outras complicações gerada na terapêutica oncológica. Ainda alertam que, não há um protocolo para a redução do trismo radio induzido, no entanto, com uma orientação adequada, pode ocorrer uma redução nesse quadro.

Silva; Rios e Guedes,(2021) entende que, os cuidados devem ser realizados durante a fase de planejamento da radioterapia de cabeça e pescoço, para poder minimizar a radiação no aparelho mastigatório, além disso, para prevenir é importante exercícios de alongamento da mandíbula. Os autores ainda explicam que, muitas das vezes torna-se necessário uma equipe multidisciplinar composta por médicos, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e o cirurgião-dentista para realizar a prevenção e tratamento.

Teixeira, Perez e Pereira (2021) indicam exercícios mandibulares, massagem, laserterapia, dispositivos de mobilização da mandíbula, favorecem o relaxamento da musculatura e o alongamento orofacial, devolvendo a qualidade de vida do paciente, de forma segura. É de extrema importância incluir a fisioterapia mastigatória para a prevenção desses casos

5.1.3 Xerostomia

Teixeira, Perez e Pereira (2021) denominam a xerostomia como a sensação de boca seca, podendo ser associada ou não a hipossalivação. A radioterapia ocasiona lesões glandulares, tendo perda ou danos de ácinos nas glândulas salivares maiores, resultando em uma disfunção salivar severa. Ela interfere na desmineralização e remineralização do esmalte dentário pois está diretamente ligado ao efeito tampão da saliva e consequentemente aumenta o risco dos pacientes oncológicos apresentarem lesões de cárie. Além disso, a falta de fluxo salivar também diminui o nível de mucina, que é o auxiliar da lubrificação da cavidade bucal e do bolo alimentar e pode interferir na retenção de próteses e pode propiciar a sensação de queimação na boca no paciente

Nesse sentido Paiva et al., (2010) afirmam que, o meio bucal fica mais desprotegido e propenso a infecções secundárias, por conta da xerostomia. Há também queixas de ardência na mucosa oral, ressecamento dos lábios, comissuras labiais fissuradas e modificação no paladar.

Pode-se verificar no estudo de Lima et al., (2021) que, com a saliva mais espessa e com a menor capacidade de lubrificação, o pH da saliva diminui e como consequência os pacientes possuem maior incidência de lesão de cárie. Há três alternativas de hidratantes orais para o tratamento da xerostomia, que consiste em 17% de solução aquosa de glicerol, composto oxigenado de glicerol e o substituto salivar Salient (Salient Pharma, Dinamarca). Há também, a instituição de protocolos para a reposição salivar e higiene bucal mais rigorosa para um melhor controle da placa. Além disso o uso do flúor seja no veículo aquoso, em gel ou verniz, pode contribuir para um melhor controle da atividade de cárie.

5.1.4 Doença Periodontal

Teixeira e Morais (2022), apontam em seu estudo que, a doença periodontal ou gengivite é reconhecida como uma doença de origem inflamatória e infecciosa que ocasiona a destruição dos tecidos de suporte dos dentes por meio da ação de bactérias como as dos grupos de Gram- negativas

No estudo de Oliveira et al., (2016), assim como Fontanelli e Simonato (2022) observaram que, a gengivite clinicamente se apresenta com alteração de cor, sangramento e edema. No entanto, se não for tratada, pode progredir, ocasionando a destruição do ligamento periodontal, onde há acumulação de placa bacteriana, causando uma perda de inserção por destruição do tecido conjuntivo e por reabsorção do osso alveolar.

Sendo assim, Carneiro e Vilela salientam sobre a importância de uma avaliação das condições periodontais de pacientes em tratamento antineoplásicos, pois, mesmo que não apresente desconforto algum ao paciente oncológico, pode ser um agravante para outras doenças sistêmicas (CARNEIRO; VILELA, 2022).

5.1.5 Cárie por radiação

Fernandes et al., (2021) afirmam que a cárie por radiação ocorre devido a alteração na composição química da saliva e se desenvolve após a radioterapia. Sendo uma alteração que acomete principalmente a cervical do dente e tem como característica um rápido desenvolvimento, de forma mais acelerada do que a cárie convencional, pois atinge a dentina rapidamente.

Para Paiva et al., (2010) a cárie por radiação trata-se do resultado da disfunção das glândulas salivares, diminuição do pH e aumento das bactérias cariogênicas por conta da radioterapia. Inicialmente ocorre um acúmulo de biofilme na cervical dos dentes que tem como consequência placas que posteriormente expõe a dentina. A progressão é de forma rápida e pode levar a perda da coroa dentária em meses ou até mesmo semanas, no entanto, a sintomatologia geralmente não é dolorosa pois a polpa já foi acometida pela radiação.

Silva; Rios e Guedes, (2021), salietam que, existem três categorias de cárie por radiação, a tipo 01 é a que possui maior incidência e sua extensão vai até e junção cemento-esmalte, normalmente na região cervical e possui grandes chances da amputação da coroa. A cárie por radiação surge como áreas desmineralizadas na superfície do dente e apresenta grandes erosões, além disso a oclusal e incisal ficam desgastadas. Por fim, a do tipo 03 que é o mais difícil de ocorrer, possui uma mudança na cor da dentina e a coroa do dente se apresenta de forma marrom escura, desgates na oclusal e incisal dos dentes também são vistos.

Borges et al., (2018) concluem pontuando que, as medidas necessárias para a prevenção da cárie de radiação incluem cuidados com a higiene bucal, avaliações odontológicas periodicamente e aplicação de flúor diariamente.

5.1.6 Candidíase

No estudo de Lima et al,. (2021) é possível verificar que, a cavidade bucal abriga infinitos microrganismos, inclusive a Candida albicans, que é um fungo residente e agente etiológico dessa condição. Quando ocorre o desequilíbrio da microflora oral, ou uma queda na imunidade do paciente, observa-se a proliferação desse fungo que acomete a condição bucal e pode evoluir para quadros mais graves, comprometendo o paciente.

Rocha et al., (2017), assim como Teixeira e Morais (2022), explicam que ela é popularmente conhecida como ‘’sapinho’’, sua manifestação pode ser de forma aguda ou crônica. A candidíase aguda se apresenta sob as formas pseudomembranosa e eritematosa, já a crônica é conhecida como atrófica e a candidíase pseudomembranosa é a forma mais comum de se apresentar na orofaringe, ela possui presença de placas ou nódulos branco- amarelados, de consistência mole ou gelatinosa e é localizada na mucosa ora, palato e língua. Nota-se, a presença de lesões eritematosas, pela fácil remoção das placas a que ela se sobrepõe. Essas lesões, geralmente, são assintomáticas, mas alguns pacientes relatam ardência, sensibilidade e disfagia. A candidíase eritematosa pode ocorrer de forma independente ou simultaneamente à forma pseudomembranosa, em ambos os casos, o paciente apresenta sensibilidade, pois há presença de diversas erosões na mucosa eritematosa. O diagnóstico clínico para a candidíase oral é através de exame clínico acurado ou por meio da citologia esfoliativa para identificação de hifas e leveduras (ROCHA et al., 2017).

Carneiro e Vilela (2022) versam sobre o tratamento da candidíase, afirmando que pode ser tópico, a base de nistatina, ou medicações sistêmicas se o tratamento tópico não for eficaz ou ocasionar efeitos colaterais. Os efeitos colaterais da nistatina são vômitos, náuseas e diarreias. É recomendando o uso da nistatina em suspensão oral na concentração de 100.000 U. I/mL, com dose que pode variar de 4 a 6 mL. Indica-se a pastilha de nistatina na concentração de 200.000 U. I/mL, de 1 a 2 vezes por dia. Ambas as concentrações podem ser utilizadas no período de 7 a 14 dias. Em medicações sistêmicas é necessário atenção redobrada, pois seus efeitos colaterais são toxicidade renal e hepática, sendo contraindicado a pacientes que possuem esse tipo de comorbidade. O fluconazol se mostra eficiente em fungos da cavidade bucal.

5.1.7 Osteorradionecrose

Ribeiro; Pereira e França (2021) é constatado que a osteorradionecrose é um tipo de sequela provinda do tratamento radioterápico, sendo a mais severa. Se trata de uma necrose asséptica que tem maior frequência de ocorrência na mandíbula devido à sua alta densidade óssea e pouca vascularização. Ela se caracteriza pelo osso que foi irradiado e se encontra desvitalizado, onde ocorre a perda da integridade da pele e mucosa, que persiste sem cicatrização por um período de 3 meses.

Queiroz et al., (2023), afirmam que o diagnóstico da osteorradionecrose é baseado em características clínicas e exames de imagem complementares, sendo o histórico de irradiação do tecido ósseo afetado o principal requisito para o diagnóstico. Nas radiografias, podem ser observadas áreas com diminuição de densidade óssea, áreas ostelíticas localizadas, sequestros ósseos e fraturas. É importante realizar um diagnóstico diferencial com condições como osteomielite, osteonecrose associada ao uso de medicamentos e recorrência tumoral. Em casos suspeitos, um exame histopatológico pode ser necessário para excluir a possibilidade de neoplasia metastática

Silva e Moreti (2022), concordam que é uma das complicações mais graves devido à exposição óssea e ao alto grau de comprometimento da qualidade de vida dos pacientes. No entanto, eles discordam sobre a causa, expoicando que essa condição nem sempre está diretamente relacionada à radioterapia em si, mas pode surgir como resultado de procedimentos inadvertidos realizados na cavidade oral de pacientes que passaram por irradiação

CONCLUSÃO

Diante dos estudos selecionados, conclui-se que:

As manifestações na cavidade oral em pacientes submetidos a Radioterapia podem ser divididas em crônicas e agudas.
As agudas adquiridas durante o tratamento radioterápico e a crônicas meses após a finalização do tratamento.
Entre as manifestações na cavidade oral citadas pelos autores, aontam-se: Mucosite, xerostomia, candidíase, disfagia e disgeusia são consideradas manifestações agudas, hipossalivação, o trismo, a osteorradionecrose, doença periodontal e a cárie de radiação, trismo e dor orofacial.
O acompanhamento do cirurgião-dentista pré-radioterápico é necessário para os pacientes irradiados em região de cabeça e pescoço, antes durante e após o tratamento, para diminuição do risco de infecção e para o aumento da qualidade de vida do paciente.

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