ORAL MANIFESTATIONS OF LANGERHANS CELL HISTIOCYTOSIS: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11063210
André Luís Costa Santos de Jesus1; Rafaela de Jesus Oliveira de Santana2; Luciana Trindade Silva Santos3; Verbrena Lima Pinto4; Adriana Salete Cecon5; Stefany Santana Bispo6; Iuri Fernando Oliveira Santos7; João Eduardo Santos Aguiar8; Geovana Silva Carvalho Pereira9; Isaias Santana Santos10; Safira Rios de Carvalho11; Ricardo Vasconcelos Ninck12; Igor Alexandre Oliveira Santos13; Richard Davi Santos Queiroz14; Brendo Lima Carneiro15
RESUMO
Introdução: A Histiocitose de Células de Langerhans (HCL) é uma doença rara proliferativa caracterizada pela proliferação anormal de células de langerhans derivadas da medula óssea. Além disso, é considerada uma neoplasia inflamatória de origem mieloide caracterizada por infiltração de células dendríticas afetando principalmente pacientes pediátricos, com alguns casos relatados em adultos. Metodologia: Neste estudo foi realizada uma revisão de literatura baseada em de 13 artigos filtrados na plataforma PubMed. A seleção dos artigos foi baseada nas publicações da base de dados entre os anos de 2020 e 2024, referentes as manifestações orais da histiocitose de células de langerhans. Resultados e Discussão: Os sinais e sintomas mais frequentes desta patologia são dor, edema, ulceração, necrose gengival, destruição do osso alveolar e mobilidade dental. A apresentação radiográfica da HCL pode simular lesões agressivas do periodonto, levando a perda precoce de dentes e do osso alveolar de maneira súbita, causando grandes deformidades estéticas e funcionais sem causa aparente. Considerações finais: Nota-se a importância da melhor retratação e compreensão desta patologia no ambiente da odontologia, visto que as manifestações orais são recorrentes e que seu prognóstico depende intimamente da rapidez no diagnóstico e tratamento, evitando maior propagação sistêmica de seus danos.
Palavras-chave: boca, perda óssea alveolar, perda dentária.
INTRODUÇÃO
A Histiocitose das Células de Langerhans (HCL) é uma doença causada pela acumulação e proliferação ectópica de células de langerhans anormais derivadas da medula óssea, sendo essas células progenitoras dendríticas mieloides atípicas, diferentes das células de langerhans comuns da pele (GONÇALVES et al., 2016; LUZ et al., 2018).
As manifestações na cavidade oral, em determinadas circunstâncias, representam os primeiros sinais e sintomas, afetando principalmente pacientes pediátricos com pico entre as idades de 1 a 4 anos (2018); cerca de 50% dos casos se desenvolvem nas duas primeiras décadas de vida. Entretanto, há relatos de HCL em mucosa oral de adultos, sendo o local mais comum a mandíbula, com uma incidência de 1:1.000.000 e uma idade média de apresentação de 34 anos (2018) (ATAY; GÜN, 2022; DANTAS; SOUZA; GABRIELLI, 2019; GONÇALVES et al., 2016; LUZ et al., 2018).
Radiograficamente, as lesões se apresentam como áreas radiolúcidas uni ou multiloculares, isoladas ou acometendo diversas regiões, sem bordas bem definidas, envolvendo em grande parte das vezes o processo alveolar e a lâmina dura dos dentes. O envolvimento extenso do osso alveolar pode resultar no aparecimento de dentes “flutuando no ar”. Nestes casos, podem ser observados dentes com presença de mobilidade e bolsas periodontais profundas, mucosa com lesões ulcerativas ou proliferativas, com eritema e forte tendência a sangramento à sondagem (DANTAS; SOUZA; GABRIELLI, 2019; GONÇALVES et al., 2016).
Suas características clínicas e radiográficas assemelham-se às das doenças periodontais agressivas, sendo importante o diagnóstico diferencial por meio de achados clínicos específicos, evolução da patologia e biópsia para o exame histopatológico.
O tratamento para HCL é variável, dependendo da idade, extensão da doença e fatores de risco. Várias modalidades de tratamento para HCL são propostas, incluindo observação rigorosa, curetagem cirúrgica ou injeção local de corticosteroides em lesões isoladas. Radioterapia de baixa dose, corticosteroides sistêmicos de alta dose, quimioterapia, transplante de medula óssea e terapia de anticorpos são as indicações para casos resistentes ou multifocais (ATAY; GÜN, 2022; DALAL et al., 2016; LIMA et al., 2014; YANG et al., 2015).
Portanto, o propósito desta revisão de literatura é investigar e descrever as manifestações orais mais comuns desta patologia rara e bastante debilitante, visando fornecer conhecimento e embasamento científico a profissionais e possíveis pacientes que apresentem essa patologia.
METODOLOGIA
O estudo consiste em uma revisão de literatura em que pesquisa bibliográfica constituiu em: definição do tema, escolha de objetivos, escolha da base de dados científica a ser pesquisada, busca com palavras-chave, escolha dos critérios de inclusão e exclusão, seleção e extração das informações dos artigos científicos encontrados e selecionados.
A revisão abrangeu artigos científicos indexados na base de dados PubMed, nos quais foi realizada uma análise do conteúdo dos artigos selecionados, a fim de obter informações pertinentes ao tema de pesquisa. A busca e seleção dos artigos científicos deu-se através das palavras-chave que foram designadas pela utilização dos descritores da área de ciências da saúde (DeCS/MESH): “Histiocytosis, Langerhans-Cell”, “manifestations” e “oral”.
Nas etapas subsequentes envolveram a definição e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão durante o levantamento bibliográfico da base de dados mencionada e síntese na escrita da revisão.
Nos critérios de inclusão, foram incluídos artigos científicos que abordassem as manifestações orais da histiocitose de células de langerhans, desde que estivessem publicados em inglês e fossem caracterizados na plataforma de dados free full text e full text, publicados no período entre 2020 e 2024. Os critérios de exclusão adotados para obtenção dos resultados abrangeram artigos que não possuíssem correspondência direta com o tema proposto, artigos incompletos e publicados fora do intervalo de anos especificado nos critérios de inclusão.
Sendo assim, obteve-se um resultado de 13 artigos selecionados, os quais atendem o objetivo do trabalho.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A histiocitose compreende um grupo diverso de distúrbios imunológicos proliferativos caracterizado pela infiltração e acúmulo de histiócitos e outras células imunes efetoras. Esse nome é decorrente de células dendríticas mieloides que se assemelham às células de langerhans presentes na pele, sendo descrita pela primeira vez por Lichtenstein em 1953, que a separou em três entidades patológicas: o granuloma eosinofílico (forma crônica localizada), doença de Letterer-Siwe (forma subaguda ou disseminada aguda) e doença de Hand-Schüller-Christian (forma crônica disseminada), que eram diversas manifestações de um único processo patológico com características histológicas comuns(DALAL et al., 2016) (GONÇALVES et al., 2016) (LUZ et al., 2018) (ROUTRAY et al., 2019) (ZENG et al., 2014).
Posteriormente, a Histiocyte Society publicou uma classificação revisada de histiocitoses em que a HCL é subclassificada de acordo com o local de manifestação e envolvimento de órgãos: HCL de sistema único, HCL de pulmão e HCL de múltiplos sistemas com ou sem envolvimento de órgãos de risco (fígado, baço, fileira de medula óssea). HCL de sistema único afetando a pele ou osso são as manifestações clínicas mais frequentes. Assim, reforça-se a necessidade de acompanhamento clínico e radiográfico por longos períodos, uma vez que as lesões orais podem ser o primeiro sinal de HCL(DALAL et al., 2016) (GONÇALVES et al., 2016) (LUZ et al., 2018) (ROUTRAY et al., 2019) (ZENG et al., 2014).
Considerando que trata-se de uma patologia com quadro de alta complexidade no que se refere às manifestações clínicas, Spodzieja e Olczak-Kowalczyk (2022) dissertaram sobre a influência da Histiocitose de Células de Langerhans na perda prematura de dentes, destacando os sinais clínicos de gengivas inflamadas, doloridas e inchadas, a reabsorção óssea grave que provoca a imagem radiológica característica de “dentes flutuantes no ar”, salientando que tanto os dentes decíduos quanto os permanentes tendem a esfoliar prematuramente.
Ainda, apresentaram relatos de caso de crianças que apresentaram a patologia, nos quais destaca-se as manifestações orais: áreas necróticas, eritema gengival generalizado, mobilidade dentária grau II e patológica, destruição óssea de maxila e mandíbula, dentes flutuantes. Ademais, é preciso ressaltar a menção feita da relação entre diabetes insípidus e a HCL, que é o problema endócrino mais comum que acompanha a patologia.
Já Chava e Bhanu (2020) relataram um paciente de 31 anos com queixa principal de sangramento e dor nas gengivas, além de sensação de queimação há 4 anos. O paciente era tabagista e etilista. Possuía problemas periodontais na arcada inferior com bolsas profundas, recessão gengival e mobilidade dental grau II necessitando de exodontias múltiplas. Perda de papila e abcesso também foi percebido. Ainda, gengiva ulcerada em múltiplos dentes com sangramento ao estímulo sendo que essas áreas afetadas estavam dolorosas com secreção purulenta. No exame radiográfico, foi evidente perda óssea generalizada na mandíbula e reabsorção apical em uma unidade dentária. Foi realizado os procedimentos periodontais de raspagem e alisamento radicular e foram fornecidas instruções de higiene bucal. Na reavaliação após 4 semanas, o paciente relatou diminuição da sensação de queimação, porém não houve melhora do estado periodontal. Então foi iniciado quimioterapia com Vimblastina, Metotrexato e prednisolona oral por 16 ciclos. O paciente respondeu bem e foi acompanhado por um ano, não havendo intercorrências.
Por sua vez, Hammouri et al. (2020) relataram um caso de um menino de 2 anos e enfatizou sobre a importância do(a) odontopediatra no diagnóstico da HCL. As manifestações orais apresentadas foram halitose, dentes flutuantes, placa e cálculo dental, necrose palatina, ulcerações e recessão gengivais, exsudato de sangue na gengiva, inflamação e inclinação no canino inferior e dificuldade para comer. O paciente foi encaminhado para tratamento quimioterápico e apresentou melhora clínica e radiológica significativa. Após os ciclos de quimioterapia continuou o acompanhamento para descartar a recorrência da doença. Ainda nessa ênfase da importância da odontopediatria, destaca-se o estudo de Capodiferro et al. (2020) que fizeram um estudo de análise de 45 pacientes pediátricos, os quais as manifestações orais mais recorrentes eram: lesões gengivais inflamadas, hiperplásicas, dolorosas e muitas vezes ulceradas, associadas à mobilidade e/ou luxação de dentes decíduos com perda óssea, dentes flutuantes, edema gengival focal e lesões ósseas.
Outrora, Bugshan et al. (2020) relataram o caso de um homem de 42 anos que apresentou lesões osteolíticas bilaterais na região posterior da mandíbula, descobertas durante triagem radiográfica de rotina. O exame intraoral revelou múltiplos dentes perdidos, múltiplas raízes remanescentes, inflamação gengival moderada generalizada e dentes posteriores inferiores com mobilidade grau III bilateralmente, porém não possuía sensibilidade dentária ou dor. Foi realizado uma radiografia panorâmica que mostrou lesões radiolúcidas bilaterais e bem demarcadas nos corpos mandibulares, com perda completa do osso alveolar de suporte e outra lesão radiolúcida foi observada na maxila. O tratamento foi iniciado com injeções de esteroides, que produziram resultados positivos em vários casos de HCL mandibular.
Cherian et al. (2021) relataram uma criança do sexo masculino de 10 anos com queixa principal de inchaço na região inferior esquerda da mandíbula há 2 semanas, sem dor ou outras dificuldades. O exame intraoral revelou má higiene oral com deposição de cálculo, mobilidade grau II com recessão gengival em unidades dentarias, sangramento à sondagem em múltiplos dentes, secreção purulenta e a ulceração estiveram presentes. No exame extraoral, foi observada leve assimetria facial com inchaço difuso e firme na região mandibular esquerda. Foi realizado uma terapia periodontal e foram dadas instruções de higiene bucal, porém não houve melhoras. O paciente foi mantido em acompanhamento e encaminhado para tratamento.
No contexto do caso anterior, percebe-se o quanto a HCL pode afetar o periodonto do paciente e Geisert et al. (2021) fizeram um estudo periodontal em 100 casos de HCL. Os diagnósticos periodontais foram gengivite, gengivite ulcerativa necrosante, sangramento gengival, ulcerações ou lesões gengivais, inchaço gengival aumento da bolsa periodontal e perda de inserção. Além disso, as consequências da inflamação periodontal incluíram: perda dentária e/ou mobilidade dentária, dor oral e inchaço, lesões ósseas alveolares.
Posteriormente, Meng et al. (2022) relataram um menino de 2 anos e 4 meses cuja queixa principal era o inchaço recorrente da face esquerda. Foi observado clinicamente a face assimétrica, reunindo o inchaço causado pela inflamação do espaço maxilofacial por uma periodontite periapical crônica. No exame intraoral foi percebido cárie dentária, necrose gengival, úlcera irregular e hipermobilidade múltipla dos dentes. A radiografia panorâmica revelou zona de radiolucência ao redor da área periapical mandibular posterior e flutuação dental, além do aumento anormal do ramo mandibular esquerdo. Posteriormente foi revelado uma destruição óssea, envolvendo quase todo o ramo mandibular esquerdo. Essa destruição progressiva dos maxilares foi causada pelo atraso no tratamento devido ao surto global de COVID-19. Assim, a análise da tomografia após intervalo de 6 meses nos lembrou a grande importância do diagnóstico e tratamento precoce da HCL.
Ademais, por mais que a literatura apresente que a maioria dos casos de HCL trata-se do público infantil, Zhang et al. (2022) relataram uma mulher chinesa de 82 anos com sintomas orais que representavam a apresentação de HCL. Ela sofria de úlceras difusas envolvendo toda a mucosa gengival e metade do palato duro esquerdo, perdeu vários dentes e possuía dificuldade para comer. No exame radiográfico foi encontrada destruição óssea.
Outrossim, Pavan et al. (2023) relataram que avaliaram 95 pacientes com diagnóstico de HCL com idade entre 10 e 16 anos. Os tecidos afetados foram osso, mucosa oral ou ambos. Foi observada alta frequência de lesões orais, as quais algumas vezes foram a primeira manifestação da HCL. Essas lesões produziam inchaço ou dor facial, na mucosa geravam pericoronarite e durante a erupção do dente havia inflamação e dor na gengiva marginal. Também se percebia lesão eritematosa plana, lesão na mucosa labial com perda de substância persistente, erosiva ou ulcerosa e lesões ósseo-mucosas envolvendo ambos os maxilares e comprometendo os processos alveolares. Também houve relatos de dentes sem suporte ósseo que apresentavam grande mobilidade, dor e reabsorção radicular patológica.
Outras alterações foram relatadas por Lavaee, Nazhvani e Afshari (2023) no caso de um paciente do sexo masculino de 35 anos que possuía diabetes insípidus e tinha como queixa principal odontológica a mobilidade de uma unidade dentária. No exame radiográfico foram encontradas lesões osteolíticas. Ele estava sob tratamento com spray de reposição hormonal antidiurético devido à poliúria. No exame intraoral foi perceptível dentes flutuantes na lesão sem reabsorção radicular detectável, destruição do processo alveolar e perda da lâmina própria. Além disso, perda da face posterior do assoalho do seio maxilar e espessamento grave da mucosa de ambos os seios maxilares.
Depois, Nazemisalman e Zarabadi (2023) relataram uma menina de 5 anos com queixa de recessão gengival e dentes molares decíduos flutuantes, sem dor ou inflamação. O exame clínico intraoral mostrou recessão gengival e perda de inserção, sem cálculo ou inflamação. Havia bolsa periodontal com papila interdental necrótica, furca visível e raízes expostas nos primeiros e segundos molares decíduos em mandíbula e maxila, além de mobilidade dental grau II. A radiografia panorâmica demonstrou radiolucência ao redor dos molares decíduos inferiores, dentes flutuantes devido à destruição da lâmina dura e do osso.
Por fim, Shakya et al. (2023) relataram um menino de 5 anos que apresentava queixa principal de dentes soltos bilateralmente na mandíbula inferior há 3 meses. Inicialmente a criança queixava-se de dor ao comer e sangramento ocasional da gengiva há 6 meses, porém devido à pandemia de COVID-19, nenhuma intervenção ativa foi possível. No exame intraoral, múltiplas ulcerações estavam presentes bilateralmente no palato duro, mobilidade grau II e III estava presente em algumas unidades dentárias da mandíbula. Além disso, havia uma parte da gengiva marginal e inserida inflamada, além de perda óssea interdental em dentes posteriores decíduos. O tratamento foi iniciado com quimioterapia (Vimblastina + Prednisolona) por 43 semanas. As lesões cicatrizaram e nenhuma lesão nova se desenvolveu até a consulta de acompanhamento de 1 ano.
CONCLUSÃO / CONSIDERAÇÕES FINAIS
Dado o exposto, é visível a importância da detecção precoce desta doença rara, a fim de se evitar grandes deformidades estéticas e funcionais relacionadas a manifestação oral desta patologia, bem como evitar maior propagação sistêmica de seus danos. Sendo assim, os sinais e sintomas orais mais frequentemente observados desta patologia foram: dor, edema, ulceração, necrose gengival, destruição do osso alveolar com mobilidade e perda de dentes. No entanto, mesmo que o diagnóstico inicial na cavidade oral seja raro, os cirurgiões dentistas devem estar atentos a esta doença, cientes da importância da realização de análise anatomopatológica em lesões de evolução rápida com amplo envolvimento do osso alveolar, mesmo em casos que se assemelham a doenças periodontais habituais.
REFERÊNCIAS
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1 Discente do curso superior de odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS) – Campus Universitário Professor Antônio Garcia Filho, Lagarto – SE, Brasil. E-mail: andreluis170899@hotmail.com
2 Discente do curso superior de odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS) – Campus Universitário Professor Antônio Garcia Filho, Lagarto – SE, Brasil. E-mail: rafaelaporfirio10@gmail.com
3 Discente do curso superior de odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS) – Campus Universitário Professor Antônio Garcia Filho, Lagarto – SE, Brasil. E-mail: luciianatrindade@gmail.com
4 Formada no curso superior de Odontologia pela Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), Feira de Santana – BA, Brasil. Email: limaverbrena@gmail.com
5 Formada no curso superior de Odontologia pelo Universidade Central de Educação Faem Faculdade – Unidade Central (Santa Maria), Chapecó – SC, Brasil. E-mail: adrianacecon12@gmail.com
6 Formada no curso superior de odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS) – Campus Universitário Professor Antônio Garcia Filho, Lagarto – SE, Brasil. E-mail: bispostefany@hotmail.com
7 Discente do curso superior de odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS) – Campus Universitário Professor Antônio Garcia Filho, Lagarto – SE, Brasil. E-mail: iurifernando.os@gmail.com
8 Discente do curso superior de odontologia da Sociedade Educacional Santo Antônio LTDA, Altamira – PA, Brasil.E-mail: joao.eduardo.15@hotmail.com
9 Discente do curso superior de odontologia do Centro Universitário de Excelência (UNEX) – Campus Feira de Santana, Feira de Santana – BA, Brasil. E-mail: geovana.pereira@ftc.edu.br
10 Discente do curso superior de odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS) – Campus Universitário Professor Antônio Garcia Filho, Lagarto – SE, Brasil. E-mail: isantoss791@gmail.com
11 Formada no curso superior de odontologia da Universidade de Ensino Superior de Feira de Santana (UNEF), Feira de Santana – BA, Brasil. E-mail: safira.rc@hotmail.com
12 Discente do curso superior de odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS) – Campus Universitário Professor Antônio Garcia Filho, Lagarto – SE, Brasil. E-mail: ricardinhoninck@gmail.com
13 Discente do curso superior de odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS) – Campus Universitário Professor Antônio Garcia Filho, Lagarto – SE, Brasil. E-mail: igoralexandre@academico.ufs.br
14 Discente do curso superior de odontologia da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), Feira de Santana – BA, Brasil. E-mail: richarddqueiroz@outlook.com.br
15 Formado no curso superior de odontologia da Universidade de Ensino Superior de Feira de Santana (UNEF), Feira de Santana – BA, Brasil. E-mail: brendolm57@gmail.com