MANIFESTAÇÕES OFTALMOLÓGICAS DA DIABETES MELLITUS: DO RASTREAMENTO AMBULATORIAL À INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202509111403

Eduarda Müller de Mello¹
Luiza Vilela Kobbaz²
Luana Ribeiro D’arace Maciel³
Álvaro Ortigara Maciel⁴

RESUMO

O Diabetes Mellitus (DM) representa uma das maiores emergências de saúde pública do século XXI, e suas complicações microvasculares, notadamente a retinopatia diabética (RD), constituem a principal causa de cegueira evitável em adultos em idade produtiva em todo o mundo. Este artigo de revisão narrativa tem como objetivo sistematizar o conhecimento atual sobre as manifestações oftalmológicas do DM, delineando a jornada do paciente desde o rastreamento na atenção primária até as complexas decisões terapêuticas na atenção especializada. A metodologia consistiu em uma revisão da literatura nas bases de dados PubMed/MEDLINE, SciELO e LILACS, priorizando ensaios clínicos, meta-análises e diretrizes de sociedades de especialidade. São abordados os mecanismos fisiopatológicos centrais, como a hiperglicemia crônica, o estresse oxidativo e a inflamação, que culminam na isquemia retiniana e na superexpressão do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Apresenta-se a classificação clínica da RD, baseada nos critérios do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), e as diretrizes para um rastreamento custo-efetivo. Discutem-se, ainda, os critérios para indicação das principais modalidades de intervenção: fotocoagulação a laser, terapia antiangiogênica com agentes anti-VEGF e cirurgia vitreorretiniana. Conclui-se que a prevenção da perda visual incapacitante pelo DM é uma meta alcançável, que depende fundamentalmente do diagnóstico precoce, do tratamento em tempo oportuno e de uma abordagem multidisciplinar integrada, na qual o controle sistêmico rigoroso da doença e a educação do paciente permanecem como pilares insubstituíveis.

Palavras-chave: Retinopatia Diabética. Edema Macular Diabético. Rastreamento. Fotocoagulação a Laser. Terapia Antiangiogênica.

1. INTRODUÇÃO

O Diabetes Mellitus (DM) consolidou-se como uma das emergências de saúde globais de mais rápido crescimento do século XXI. Dados da International Diabetes Federation (IDF) são alarmantes, estimando que 589 milhões de adultos viviam com a doença em 2024, número que deve alcançar 853 milhões até 2050. Este aumento é particularmente acentuado em países de baixa e média renda, onde o acesso ao diagnóstico e tratamento adequados permanece um desafio crítico. Dentre as múltiplas complicações crônicas do DM, as oftalmológicas assumem um papel de destaque pelo seu profundo impacto na qualidade de vida e na capacidade produtiva dos indivíduos. A retinopatia diabética (RD), uma complicação microvascular específica da retina, é a manifestação ocular mais comum e grave, sendo a principal causa de cegueira nova e evitável em adultos entre 20 e 74 anos em todo o mundo (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2020; ZIMMET et al., 2017). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que aproximadamente 146 milhões de pessoas vivem com RD globalmente.

O problema central reside na natureza insidiosa da doença. Em suas fases iniciais, a RD é frequentemente assintomática, não causando qualquer alteração na acuidade visual percebida pelo paciente. O diagnóstico, portanto, depende de um rastreamento ativo e regular. Quando os sintomas visuais surgem, a doença já se encontra, em muitos casos, em estágios avançados, e a perda de visão pode ser irreversível, mesmo com as terapias mais modernas. Agrava este cenário uma lacuna significativa no cuidado: estudos indicam que apenas cerca de 60% a 66% dos pacientes com DM realizam o exame oftalmológico anual recomendado, fundamental para a detecção precoce (AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, 2025; LIM, 2024). Esta falha é exacerbada pela heterogeneidade nas práticas de rastreamento e por uma comunicação muitas vezes deficiente entre os diferentes níveis de atenção à saúde, desde a atenção primária, onde o paciente é acompanhado pelo médico de família ou endocrinologista, até a atenção especializada, a cargo do oftalmologista.

Essa conjuntura revela um paradoxo preocupante na saúde pública: enquanto as últimas décadas testemunharam uma revolução nas opções terapêuticas, com tratamentos capazes de estabilizar e até mesmo reverter a perda visual, a escala da epidemia e as barreiras de acesso impedem que essas inovações alcancem a maioria dos pacientes que delas necessitam. A padronização de condutas baseadas em evidências científicas robustas é, portanto, imperativa. Um protocolo claro para o rastreamento, encaminhamento e tratamento não apenas otimiza o uso de recursos finitos do sistema de saúde, mas, fundamentalmente, previne a perda visual incapacitante, uma condição que acarreta altíssimos custos sociais e econômicos, incluindo perda de produtividade e aumento da dependência (ROSA et al., 2018).

O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão narrativa da literatura para sistematizar o conhecimento atual sobre as manifestações oftalmológicas da Diabetes Mellitus, com foco na jornada do paciente, desde as diretrizes para o rastreamento ambulatorial até os critérios para indicação de intervenção terapêutica.

2. METODOLOGIA

O presente artigo foi elaborado a partir de uma revisão narrativa da literatura, de escopo amplo e crítico, com o objetivo de sistematizar e discutir o conhecimento atual sobre as manifestações oftalmológicas da Diabetes Mellitus, da fisiopatologia à prática clínica intervencionista.

Para a construção desta revisão, foi implementada uma estratégia de busca abrangente nas principais bases de dados eletrônicas de ciências da saúde: PubMed/MEDLINE (U.S. National Library of Medicine), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). A busca foi estruturada pela combinação de Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH), utilizando-se operadores booleanos (AND, OR) para refinar os resultados. Os descritores centrais, em português e inglês, incluíram: “retinopatia diabética” (diabetic retinopathy), “edema macular diabético” (diabetic macular edema), “rastreamento” (screening), “diagnóstico” (diagnosis), “fotocoagulação a laser” (laser photocoagulation), “terapia antiangiogênica” (anti-VEGF therapy), “corticosteroides intravítreos” (intravitreal corticosteroids), e “vitrectomia” (vitrectomy).

Foram definidos critérios de elegibilidade para a seleção dos artigos. Os critérios de inclusão foram: (1) ensaios clínicos randomizados, meta-análises, revisões sistemáticas e diretrizes clínicas (guidelines) publicadas por sociedades de especialidade de relevância nacional e internacional, como o Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e a American Academy of Ophthalmology (AAO); (2) artigos publicados nos idiomas português, inglês ou espanhol; (3) o período de busca foi delimitado preferencialmente aos últimos 15 anos. Contudo, foram deliberadamente incluídos estudos seminais clássicos (e.g., Diabetes Control and Complications Trial – DCCT; United Kingdom Prospective Diabetes Study – UKPDS), independentemente do ano de publicação, devido à sua importância histórica e conceitual para o estabelecimento das bases do tratamento. Foram excluídos da análise relatos de caso, editoriais, cartas ao editor, artigos de opinião sem revisão por pares e estudos de pesquisa básica ou com modelos animais que não apresentassem uma correlação clínica direta e aplicável.

Após a triagem inicial por título e resumo, os artigos que atendiam aos critérios de elegibilidade foram recuperados e lidos na íntegra. A extração e a síntese das informações foram realizadas de forma narrativa e crítica, com o objetivo de integrar os achados da literatura de maneira coesa e lógica. As evidências foram organizadas e apresentadas seguindo as seções temáticas predefinidas neste artigo: fisiopatologia, classificação clínica, protocolos de rastreamento, indicações terapêuticas e discussão sobre as implicações práticas no cenário da saúde pública.

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

3.1. Fisiopatologia das Alterações Oculares no Diabetes Mellitus

A retinopatia diabética é a manifestação ocular de uma doença sistêmica complexa. Sua fisiopatologia é multifatorial, mas a hiperglicemia crônica é inequivocamente o gatilho principal que desencadeia uma cascata de eventos bioquímicos e celulares deletérios no delicado microambiente vascular da retina (ARAUJO et al., 2005).

3.1.1. A Cascata Fisiopatológica da Retinopatia Diabética

O estado hiperglicêmico persistente leva à produção excessiva de espécies reativas de oxigênio (ROS), gerando um quadro de estresse oxidativo que, por sua vez, ativa vias inflamatórias crônicas de baixo grau. Este processo combinado de estresse oxidativo e inflamação é hoje considerado um “mecanismo unificador” na patogênese da RD, lesando diretamente as células da parede vascular retiniana (SIMÓ; HERNÁNDEZ, 2022).

A sequência de eventos microvasculares é bem caracterizada. Inicia-se com o espessamento da membrana basal dos capilares e a perda seletiva de pericitos, células contráteis que envolvem os capilares e são cruciais para a manutenção de sua integridade estrutural e funcional. A perda de pericitos é um marco histopatológico precoce da RD e leva ao enfraquecimento da parede capilar, formando microaneurismas, e à quebra da barreira hematorretiniana (BHR) interna. A falha desta barreira permite o extravasamento de plasma e lipídios para o tecido retiniano, causando o edema macular (SIMÓ; HERNÁNDEZ, 2022). Concomitantemente, ocorre a oclusão progressiva dos capilares, resultando em áreas de não perfusão e isquemia retiniana.

Em resposta à hipóxia, a retina isquêmica aumenta drasticamente a produção de fatores angiogênicos, sendo o Fator de Crescimento Endotelial Vascular (VEGF) o principal mediador (AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, 2019). O VEGF é uma potente citocina que estimula a neovascularização — a proliferação de novos vasos sanguíneos anômalos e frágeis na superfície da retina ou no nervo óptico. Estes neovasos são a marca da forma proliferativa da doença e, por sua fragilidade, podem romper-se facilmente, causando hemorragia vítrea. Além disso, o VEGF aumenta a permeabilidade vascular, sendo o principal fator responsável pelo edema macular diabético (GUIMARÃES, 2025).

3.1.2. O Impacto do Controle Sistêmico: Lições do DCCT e UKPDS

A compreensão de que a RD é uma consequência direta do descontrole metabólico foi consolidada por dois estudos seminais: o Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), para DM tipo 1, e o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), para DM tipo 2. Estes ensaios clínicos randomizados provaram, de forma inequívoca, que o controle glicêmico intensivo reduz drasticamente o risco de desenvolvimento e progressão da RD (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1993; UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP, 1998).

Mais notavelmente, o acompanhamento a longo prazo dos participantes desses estudos revelou o fenômeno da “memória metabólica” ou “efeito legado”. Mesmo após a convergência dos níveis glicêmicos entre os grupos de tratamento intensivo e convencional, os pacientes que receberam controle rigoroso precoce continuaram a apresentar um risco significativamente menor de complicações microvasculares por muitos anos (NATHAN et al., 2005). Esta observação sublinha a importância crítica do diagnóstico precoce do DM e da implementação imediata de um controle metabólico rigoroso. A intervenção mais eficaz para prevenir a cegueira pela RD não é realizada na clínica oftalmológica, mas sim na atenção primária e na endocrinologia, através da gestão sistêmica da doença. A prática clínica, no entanto, muitas vezes opera em silos, com o oftalmologista focado em tratar as consequências oculares enquanto a causa raiz, o controle sistêmico, pode ser subótima. Esta desconexão sistêmico-ocular representa uma barreira fundamental para a prevenção eficaz da cegueira.

3.1.3. Outras Complicações Oftalmológicas

Além da retinopatia, a hiperglicemia crônica afeta outras estruturas oculares:

Catarata Diabética: Pacientes com DM desenvolvem catarata (opacificação do cristalino) em idade mais precoce e com progressão mais rápida. O principal mecanismo envolvido é a ativação da via do poliol: o excesso de glicose intracelular é convertido em sorbitol pela enzima aldose redutase. O sorbitol acumula-se nas células do cristalino, gerando um estresse osmótico que leva à desorganização das fibras cristalinas e à sua opacificação (GUIMARÃES, 2025). O estresse oxidativo e a glicação não enzimática das proteínas do cristalino também contribuem significativamente para este processo (GRZYBOWSKI et al., 2019).
Glaucoma Neovascular: Esta é uma complicação devastadora, geralmente associada à RDP avançada. A isquemia retiniana severa leva à produção maciça de VEGF, que se difunde para o segmento anterior do olho. Ali, estimula o crescimento de uma membrana fibrovascular e de neovasos na superfície da íris (rubeosis iridis) e no ângulo de drenagem do humor aquoso. Este tecido anômalo obstrui mecanicamente a malha trabecular, impedindo a saída do fluido intraocular e causando um aumento abrupto e severo da pressão intraocular. O resultado é um glaucoma secundário de difícil controle, frequentemente doloroso e com prognóstico visual reservado (SIVAKUMAR; GUPTA, 2024; HAVENS; GULATI, 2016).

3.2. Formas Clínicas e Classificação da Retinopatia Diabética (RD) e do Edema Macular Diabético (EMD)

A classificação da gravidade da RD é essencial para a estratificação de risco, determinação da frequência de acompanhamento e indicação de tratamento. A escala mais amplamente utilizada e validada internacionalmente é baseada nos achados do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), que divide a doença em duas grandes formas: não proliferativa e proliferativa (WILKINSON et al., 2003).

3.2.1. Classificação Internacional da Retinopatia Diabética

Retinopatia Diabética Não Proliferativa (RDNP): Caracteriza-se por alterações microvasculares confinadas à retina, sem a presença de neovasos. Sua gravidade é crescente:

RDNP Leve: O achado exclusivo são os microaneurismas, pequenas dilatações saculares na parede dos capilares retinianos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2021).
RDNP Moderada: Além dos microaneurismas, observam-se outras alterações como hemorragias intrarretinianas (pontos ou manchas), exsudatos duros (depósitos lipídicos amarelados, indicativos de extravasamento crônico) e manchas algodonosas (microinfartos na camada de fibras nervosas).
RDNP Grave: Definida pela “regra 4-2-1”, que indica um alto risco de progressão para a forma proliferativa. O diagnóstico é feito na presença de pelo menos um dos seguintes critérios: 1) hemorragias intrarretinianas severas nos 4 quadrantes da retina; 2) dilatações venosas em contas de rosário (venous beading) em 2 ou mais quadrantes; ou 3) anormalidades microvasculares intrarretinianas (IRMA) — shunts capilares que representam áreas de remodelação vascular adjacentes a zonas de não perfusão — em pelo menos 1 quadrante (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2021).
RDNP Muito Grave: Quando dois ou mais critérios da RDNP grave estão presentes, o risco de progressão para RDP em um ano é superior a 50% (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2021).

Retinopatia Diabética Proliferativa (RDP): É a forma mais avançada da doença, definida pela presença de neovascularização. Os neovasos podem se localizar no disco óptico (NVD) ou em qualquer outra parte da retina (NVE). Estes vasos são frágeis e crescem sobre a superfície da retina e para dentro da cavidade vítrea, podendo levar a complicações graves como hemorragia vítrea e descolamento de retina tracional, no qual a contração do tecido fibrovascular associado aos neovasos puxa e descola a retina (CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA, s.d.).A RDP é classificada como de “alto risco” quando apresenta critérios específicos de extensão dos neovasos e/ou presença de hemorragia, indicando necessidade de tratamento urgente para prevenir a perda visual severa (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2021).

Tabela 1: Classificação Internacional de Gravidade da Retinopatia Diabética (Baseada nos Critérios do ETDRS)

Nível de Gravidade	Achados Fundoscópicos	Risco Aproximado de Progressão para RDP em 1 ano
Sem RD Aparente	Fundo de olho normal.	< 1%
RDNP Leve	Apenas microaneurismas.	~5%
RDNP Moderada	Microaneurismas, hemorragias e/ou exsudatos duros, mas sem critérios para RDNP grave.	~15%
RDNP Grave	Presença de pelo menos um dos seguintes (Regra 4-2-1): hemorragias severas em 4 quadrantes; dilatação venosa em ≥2 quadrantes; IRMA em ≥1 quadrante.	~50%
RDNP Muito Grave	Presença de dois ou mais critérios da RDNP Grave.	> 75%
RDP	Presença de neovascularização de disco (NVD) e/ou de retina (NVE). Pode haver hemorragia vítrea ou pré-retiniana.	Já é a forma proliferativa.

Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde (2021) e Sociedade Brasileira de Diabetes (2021).

3.2.2. Edema Macular Diabético (EMD)

O EMD é a principal causa de baixa de acuidade visual em pacientes com DM e pode ocorrer em qualquer estágio da RD (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2021). Consiste no espessamento da mácula, a área central da retina responsável pela visão de detalhes finos, devido ao acúmulo de fluido extravasado dos capilares incompetentes.

Historicamente, a indicação de tratamento com laser era guiada pelo conceito de Edema Macular Clinicamente Significativo (EMCS), definido por critérios biomicroscópicos do ETDRS, como espessamento retiniano ou exsudatos duros a uma certa distância do centro da fóvea (KIM, 2024). Atualmente, o padrão-ouro para o diagnóstico, classificação e monitoramento do EMD é a

Tomografia de Coerência Óptica (OCT). Este exame de imagem de alta resolução permite a visualização e quantificação precisa do espessamento retiniano e a caracterização morfológica do edema (por exemplo, difuso, cistoide, com tração vitreomacular), sendo fundamental para a indicação e o acompanhamento das terapias intravítreas modernas (AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, 2014). A classificação baseada em OCT, especialmente a identificação de

EMD com envolvimento do centro foveal, é o principal critério para iniciar o tratamento com agentes anti-VEGF.

3.3. O Rastreamento Ambulatorial: Quando, Como e Quem Rastrear?

Dado o caráter assintomático das fases iniciais da RD, um programa de rastreamento bem estruturado é a pedra angular da prevenção da cegueira. As diretrizes internacionais são claras e baseadas em evidências robustas sobre a história natural da doença.

Quando iniciar o rastreamento?

Pacientes com DM tipo 1: O rastreamento deve ser iniciado de 3 a 5 anos após o diagnóstico da doença (AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, 2025; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2017). A RD com risco de perda visual é extremamente rara antes da puberdade ou nos primeiros anos de hiperglicemia, o que justifica este intervalo inicial (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1993).

Pacientes com DM tipo 2: O exame oftalmológico deve ser realizado imediatamente no momento do diagnóstico do DM (AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, 2025; LIM, 2024). A justificativa para esta urgência é que o DM tipo 2 pode permanecer não diagnosticado por vários anos, e até um quinto dos pacientes já apresenta algum grau de retinopatia quando a doença sistêmica é identificada (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2017).

Gestantes: Mulheres com DM tipo 1 ou 2 preexistente devem realizar um exame oftalmológico completo antes da concepção ou, no mais tardar, durante o primeiro trimestre de gestação. A gravidez pode acelerar drasticamente a progressão da RD, exigindo acompanhamento mais frequente (a cada trimestre e no pós-parto). É importante notar que mulheres que desenvolvem apenas diabetes gestacional não têm risco aumentado de RD e não necessitam de rastreamento oftalmológico (AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, 2025; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2017).

Como rastrear?

Padrão-Ouro: O método de referência para o diagnóstico e estadiamento da RD é o exame de fundo de olho sob midríase farmacológica (dilatação da pupila), realizado por um médico oftalmologista. Este exame inclui a oftalmoscopia indireta e a biomicroscopia de fundo com lente de fenda, que permitem uma avaliação estereoscópica detalhada da retina, do nervo óptico e do vítreo (AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, 2014; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2025).

Retinografia Colorida e Telemedicina: A fotografia digital do fundo de olho (retinografia) é uma ferramenta validada e eficaz para programas de rastreamento, permitindo a documentação e a avaliação remota das imagens por um especialista. A teleoftalmologia, utilizando esta tecnologia, tem o potencial de ampliar enormemente o acesso ao rastreamento, especialmente em regiões remotas ou com escassez de oftalmologistas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2025).

Inteligência Artificial (IA): A inovação mais promissora no rastreamento da RD é o uso de algoritmos de IA. Sistemas de deep learning já foram aprovados por agências regulatórias para a interpretação autônoma de retinografias, sendo capazes de detectar a presença de RD com níveis de sensibilidade e especificidade comparáveis ou superiores aos de especialistas humanos (GULSHAN et al., 2016). A implementação da IA na atenção primária pode revolucionar o rastreamento, tornando-o mais acessível, rápido e custo-efetivo.

Quem rastrear e responsabilidades?

A prevenção da cegueira pelo diabetes é uma responsabilidade compartilhada.

Médico da Atenção Primária e Endocrinologista: Cabe a estes profissionais o papel proativo de solicitar o exame de fundo de olho anual para todos os seus pacientes diabéticos, além de reforçar continuamente a importância do controle rigoroso da glicemia, pressão arterial e lipídios.
Médico Oftalmologista: É responsável pela execução e interpretação do exame, pela classificação precisa da gravidade da RD e do EMD, e pela definição do plano terapêutico e da frequência do acompanhamento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2021).

A frequência do acompanhamento oftalmológico após o exame inicial depende do estágio da doença: pacientes sem RD ou com RDNP leve devem ser reavaliados anualmente, enquanto aqueles com RDNP moderada ou estágios mais avançados necessitam de seguimento em intervalos menores (por exemplo, a cada 3 a 6 meses), a critério do especialista (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2017; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2025).

3.4. Indicações de Intervenção Terapêutica: Da Observação ao Tratamento

O manejo da RD evoluiu drasticamente nas últimas duas décadas. A decisão de observar ou intervir depende do estágio da doença, da presença de EMD com comprometimento visual e do risco de progressão.

3.4.1. Fotocoagulação a Laser

Por décadas, o laser foi o pilar do tratamento da RD. Seu mecanismo de ação baseia-se na aplicação de energia térmica para criar queimaduras controladas na retina (GERALDINE, 2025).

Panfotocoagulação Retiniana (PFC): É o tratamento de eleição para a RDP de alto risco. Consiste na aplicação de centenas a milhares de disparos de laser na retina periférica, poupando a mácula. A teoria é que a destruição da retina periférica isquêmica reduz sua demanda metabólica e, consequentemente, diminui a produção de VEGF, levando à regressão dos neovasos e reduzindo o risco de hemorragia vítrea e descolamento de retina (AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, 2025; VEMULAKONDA, 2024).

Laser Focal/em Grade: Indicado historicamente para o EMCS, o laser focal visa selar microaneurismas específicos que causam extravasamento de fluido, enquanto o laser em grade é aplicado em áreas de edema difuso fora do centro da mácula. Seu uso como monoterapia para EMD com envolvimento central foi amplamente suplantado pela terapia anti-VEGF, que demonstrou resultados visuais superiores (EARLY TREATMENT DIABETIC RETINOPATHY STUDY RESEARCH GROUP, 1991).

3.4.2. Terapia Antiangiogênica (Injeções Intravítreas de Anti-VEGF)

A introdução dos agentes anti-VEGF representou uma verdadeira revolução no tratamento do EMD e da RDP. Estes fármacos são anticorpos monoclonais ou proteínas de fusão que, injetados diretamente na cavidade vítrea, ligam-se e neutralizam o VEGF intraocular. Ao bloquear o VEGF, eles reduzem a permeabilidade vascular, diminuindo o edema macular, e inibem o estímulo para a neovascularização (GUIMARÃES, 2025).

Indicações:

Terapia de Primeira Linha para EMD com Envolvimento do Centro Foveal e Comprometimento Visual: Esta é a principal indicação. Ensaios clínicos randomizados de grande porte, como o RISE e RIDE com ranibizumabe (NGUYEN et al., 2012) e o VIVID e VISTA com aflibercepte (KOROBELNIK et al., 2014), demonstraram de forma robusta que a terapia anti-VEGF não apenas estabiliza, mas melhora significativamente a acuidade visual em uma proporção substancial de pacientes, com resultados superiores aos do laser.

Tratamento da RDP: A terapia anti-VEGF também é uma opção eficaz para a RDP, mostrando-se não inferior à PFC na prevenção de complicações, com a vantagem de poder melhorar a acuidade visual (quando há EMD concomitante) e ter um perfil de efeitos colaterais diferente (menor dano ao campo visual periférico) (AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, 2025).

3.4.3. Corticosteróides Intravítreos

Os corticosteroides atuam através de um potente mecanismo anti-inflamatório, inibindo múltiplas citocinas e vias inflamatórias, incluindo a redução da expressão de VEGF (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020).

Indicações: São considerados uma terapia de segunda linha, indicados principalmente em casos de EMD persistente ou refratário ao tratamento com anti-VEGF.⁶⁶ Podem ser uma opção de primeira linha em circunstâncias específicas, como em pacientes pseudofácicos (que já operaram de catarata, mitigando o risco de catarata induzida pelo corticoide) ou em olhos com um componente inflamatório proeminente (BOYER et al., 2014).Os principais efeitos adversos são o aumento da pressão intraocular e a progressão da catarata.

3.4.4. Cirurgia Vitreorretiniana (Vitrectomia Via Pars Plana – VVPP)

A VVPP é um procedimento microcirúrgico reservado para as complicações mais avançadas da RDP (HOSPITAL DE OLHOS DE GOVERNADOR VALADARES, s.d.). A cirurgia envolve a remoção do gel vítreo, juntamente com o sangue e as membranas fibrovasculares que tracionam a retina.

Indicações Clássicas:

Hemorragia vítrea densa e persistente que impede a visualização da retina para aplicação de PFC e que não se resolve espontaneamente (OFTALMOLOGIA VITÓRIA, s.d.).
Descolamento de retina tracional com envolvimento ou ameaça à mácula (SAÚDE BEM ESTAR, s.d.).
EMD com componente tracional vitreomacular evidente na OCT, onde as membranas na superfície da mácula contribuem para o edema persistente (GUIMARÃES, 2025).

3.5. Discussão

A sistematização da jornada do paciente diabético evidencia que a prevenção da cegueira é um processo contínuo que se inicia muito antes da intervenção oftalmológica. A base de toda a prevenção reside no controle metabólico rigoroso, um princípio solidificado pelo “efeito legado” demonstrado nos estudos DCCT e UKPDS (NATHAN et al., 2005). O controle intensivo da glicemia, pressão arterial e dislipidemia não apenas reduz o risco de desenvolvimento da RD, mas também diminui a probabilidade de progressão para formas que necessitam de intervenções complexas e onerosas.

Um ponto de atenção clínica que reforça a necessidade de uma comunicação estreita entre endocrinologistas e oftalmologistas é o paradoxo da melhora glicêmica rápida. Pacientes com DM de longa data e mau controle crônico, ao iniciarem um tratamento sistêmico intensivo (como com insulina ou novos agentes como os análogos de GLP-1), podem apresentar uma piora transitória, mas por vezes severa, da retinopatia preexistente (KIM, 2024; THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1998). Este fenômeno sublinha a importância de uma avaliação oftalmológica basal antes de grandes mudanças na terapia sistêmica.

No contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, a implementação dessas diretrizes enfrenta desafios significativos. O primeiro é o acesso. Existe uma grande disparidade na distribuição de especialistas, com longas filas de espera para consultas e procedimentos, especialmente fora dos grandes centros urbanos (BORDON, 2022; CALIL, 2024).¹O segundo desafio é o custo. As terapias mais eficazes para o EMD, os agentes anti-VEGF, possuem um alto custo, e os processos de incorporação e disponibilização de novas tecnologias no SUS são frequentemente morosos, criando uma lacuna entre a aprovação de um tratamento e sua efetiva chegada ao paciente (CRÔNICOS DO DIA A DIA, 2021). Por fim, a integração entre os níveis de atenção à saúde é frágil. A falta de um fluxo bem definido para o rastreamento e encaminhamento de pacientes da atenção primária para a oftalmologia resulta em muitos diagnósticos tardios, quando as chances de preservar a visão já são menores (MALERBI, 2024).

As perspectivas futuras, no entanto, trazem esperança para superar alguns desses desafios. A Inteligência Artificial surge como a ferramenta mais promissora para transformar o rastreamento. Ao permitir uma triagem automatizada, de baixo custo e alta acurácia a partir de retinografias obtidas na própria unidade básica de saúde, a IA pode solucionar o gargalo do acesso ao diagnóstico precoce. Este modelo otimiza o fluxo de pacientes, direcionando para a avaliação especializada apenas aqueles que realmente necessitam, o que pode, em última análise, viabilizar financeiramente a aplicação das terapias mais modernas em um sistema de recursos finitos (SCREEN RETINA, s.d.). Outras inovações incluem o desenvolvimento de fármacos de liberação lenta, como implantes intravítreos, que visam reduzir o fardo de injeções mensais para os pacientes e para o sistema de saúde (BADARÓ, 2025) e os contínuos avanços na cirurgia vitreorretiniana, com instrumentos de microcalibre (23, 25 e 27-gauge) e vitrectomos de altíssima velocidade, que tornam os procedimentos mais seguros, rápidos e com melhor recuperação pós-operatória (PASSOS, 2022).

4. CONCLUSÃO

A jornada do paciente com Diabetes Mellitus no que tange à sua saúde ocular é complexa e exige uma navegação cuidadosa através de múltiplos níveis de atenção à saúde. Este percurso se inicia na atenção primária, com a responsabilidade fundamental do rastreamento oftalmológico regular e sistemático, e pode culminar em intervenções terapêuticas altamente especializadas, como a terapia antiangiogênica e a microcirurgia vitreorretiniana, destinadas a preservar a função visual.

A prevenção da cegueira pelo diabetes é uma meta plenamente alcançável. Contudo, seu sucesso depende de um tripé indissociável: o diagnóstico precoce, possibilitado por programas de rastreamento eficazes e abrangentes; o tratamento em tempo oportuno, com acesso garantido às terapias que demonstraram o mais alto nível de evidência científica; e, crucialmente, uma abordagem multidisciplinar verdadeiramente integrada, que reconheça a retinopatia não como uma doença ocular isolada, mas como a manifestação de uma desordem sistêmica.

As terapias oftalmológicas evoluíram de forma extraordinária, transformando o prognóstico de muitos pacientes. No entanto, a mais avançada tecnologia e os mais potentes fármacos terão impacto limitado se a doença de base não for rigorosamente controlada. Portanto, o controle sistêmico do diabetes e a educação contínua do paciente sobre sua condição e a importância da adesão ao acompanhamento permanecem como os pilares fundamentais sobre os quais se constrói a prevenção das graves e incapacitantes complicações oftalmológicas desta epidemia global.

REFERÊNCIAS

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¹Médica Graduada Universidad Anáhuac México. duda.emm@hotmail.com
²Médica Graduada UNITAU. luizakobbaz@gmail.com
³Médica Graduada UNITAU. luanaribeirodm@gmail.com
⁴Médico orientador. mdalvaro.ortigara@gmail.com / Médico graduado UNIVATES – Universidade do Vale do Taquari