MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE GRANULOMA PIOGÊNICO COM PROSERVAÇÃO DE 7 MESES: RELATO DE CASO CLÍNICO

Ciências da Saúde, Volume 28 – Edição 132/MAR 2024 / 03/04/2024

CLINICAL MANIFESTATIONS OF PYOGENIC GRANULOMA WITH A 7 MONTH RESERVATION: CLINICAL CASE REPORT

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10888790

Camila Dutra Arini1,
Taynara Braga Mendes2,
Jéssica Mendes Damasceno Lira3

RESUMO

O Granuloma Piogênico é um processo proliferativo reacional, não- neoplásico, composto por tecido de granulação abundantemente vascularizado, presumivelmente originado de uma irritação crônica de baixa intensidade. O objetivo deste relato de caso é expor as manifestações clínicas do granuloma piogênico, apresentar a abordagem utilizada na remoção da lesão, e o acompanhamento clínico da paciente após 7 meses. Paciente do sexo feminino, melanoderma, 51 anos de idade, compareceu a clínica- escola do Centro Universitário da Amazônia, apresentando lesão na porção posterior direita da maxila, de grande volume, com aspecto nodular no ápice e liso na extensão, de coloração rósea e forma irregular, de sangramento abundante. O procedimento cirúrgico para a retirada do tecido foi realizado por meio de incisão na base da lesão, em seguida, exérese completa. A amostra foi armazenada em formol 10% e encaminhada para a análise histopatológica, com resultado positivo de granuloma piogênico. Os pontos de sutura foram removidos 7 dias após a cirurgia, revelando tecidos bem posicionados e ausência de complicações pós operatórias. Após 7 meses, a paciente retornou a clínica-escola, apresentando cicatrização completa e ausência de recidiva da lesão. Portanto, a conduta clínica apresentou prognóstico favorável. Salienta-se que um plano de tratamento adequado, associado a um diagnóstico preciso e análise histopatológica são de extrema importância para sucesso do procedimento.

Palavras-chave: Granuloma Piogênico. Periodontia. Cirurgia bucal. Patologia.

ABSTRACT

Pyogenic Granuloma is a reactive, non-neoplastic proliferative process, composed of abundantly vascularized granulation tissue, presumably originating from low-intensity chronic irritation. The proporsol of this case report is to expose the approach used in the surgical removal of pyogenic granuloma, presenting a simple surgical excision technique, referral for histopathological analysis and clinical follow-up of the patient after 7 months. Female patient, melanoderma, 51 years old, attended the teaching clinic of the Centro Universitário da Amazônia, presenting a lesion on the left posterior portion of the maxilla, of large volume, with a nodular appearance at the apex and smooth in extension, with a pinkish color and irregular form, with profuse bleeding. The surgical procedure to remove the tissue was performed through an incision at the base of the lesion, followed by complete excision. The sample was stored in 10% formaldehyde and sent for histopathological analysis, with a positive result of pyogenic granuloma. After 7 months, the patient returned to the teaching clinic, showing satisfactory healing and no recurrence of the injury. Therefore, clinical management presented a favorable prognosis. It should be noted that an adequate treatment plan, associated with an accurate diagnosis, and a histopathological analysis are extremely important for the success of the procedure.

Keywords: Pyogenic Granuloma. Periodontics. Surgery oral. Phatology.

1 INTRODUÇÃO

Os Processos Proliferativos Não Neoplásicos (PPNN) são uma associação de lesões não tumorais definidas por traumas mecânicos crônicos e resposta inflamatória em sua origem. A ocorrência dos PPNN é provável em quaisquer regiões do corpo, porém, quando afeta a cavidade bucal, apresentam pré disposição no periodonto (tanto inferior quanto superior), lábios (superior ou inferior) e mucosa jugal. Além disso, dispõem-se, via de regra, de estados clínicos sem dor e com expansão demorada (MAYMONE et al., 2018; JAFARZADEH; SANATKHANI e MOHTASHAM., 2006).

Em meio as lesões que integram o grupo, o Granuloma Piogênico, é constantemente associado ao aumento dos tecidos moles da cavidade oral. É um processo proliferativo reacional, constituído por tecido de granulação com ampla vascularização, supostamente resultante de uma irritação crônica de intensidade baixa (MARTORELLI et al., 2019).

Originalmente, pensava-se que o granuloma piogênico era causado por organismos piogênicos, mas agora acredita-se que a etiologia da lesão não tenha relação com infecção (NIRMALA, 2016). Um dos aspectos de maior relevância a serem considerados é o nível de higiene oral, sendo por isso que as diretrizes relacionadas à saúde bucal e à adequação do meio devem ser a primeira etapa no tratamento do granuloma piogênico (ROSA et al ., 2017). Além disso, foi reportado por Ribeiro et al., 2021 que certos medicamentos como a ciclosporina podem ser os fatores etiológicos do granuloma piogênico. No caso reportado por Etöz et al., em 2013, a lesão foi acometida em pacientes submetidos à regeneração tecidual guiada e implante dentário. A presença de um espaço entre o osso alveolar e a superfície do implante podem estar associados à ocorrência de um granuloma piogênico. Certamente, todos esses elementos desempenham um papel na instigação de uma inflamação crônica e são considerados ao investigar a origem dessa lesão (GONZÁLEZ REBATTÚ Y GONZÁLEZ et al., 2017).

Hormônios sexuais femininos estão frequentemente associados a patogênese do granuloma. Acomete com maior ocorrência indivíduos do sexo feminino, entre os 20 e 40 anos de vida. Em gestantes, é denominado tumor gravídico ou granuloma gravídico (BORGES et al., 2021). 

É relatado que na gestação 5% das mulheres desenvolvem granuloma gravídico (PANDEY; GUPTA; RAWAT., 2016). De acordo com as pesquisas de Cardoso et al., 2013, feitas no Brasil, em mais da metade das situações analisadas, correspondendo a 51,22% dos casos, a lesão teve seu surgimento durante o último período da gestação, conhecido como terceiro trimestre. Em aproximadamente um quarto das ocorrências, representando 24,39% dos casos, a lesão se manifestou durante o segundo trimestre, enquanto que em 17,07% dos cenários, observou-se o desenvolvimento da lesão no primeiro trimestre da gravidez.      

Com relação ao seu aspecto clínico, a lesão manifesta-se com um aumento de volume de superfície lisa ou lobulada, geralmente pedunculada. A coloração varia-se do rosa ao roxo. Sua dimensão pode variar de poucos milímetros a grandes lesões com vários centímetros de diâmetro. Além disso, apresenta sangramento a mínima injuria devido sua alta vascularização e crescimento indolor (MENDONÇA et al., 2015).

O diagnóstico diferencial da lesão inclui: células hemangioma, fibroma ossificante periférico, células gigantes periféricas e tumores metastáticos. Porém, para um diagnóstico preciso, é imprescindível a anamnese e o exame clínico minucioso, ademais, o uso de recursos complementares, como exame radiográfico e biópsia (SHARMA et al., 2012). Na análise microscópica, a lesão evidencia massas lobulares de elementos vasculares, similar ao tecido de granulação, infiltrado inflamatório misto de neutrófilos, plasmócitos, linfócitos e proliferação endotelial (SAMANTHA et al., 2013).

Histopatologicamente, percebe-se um abundante tecido de granulação com alta vascularização, constantemente ordenados em agregados lobulares cobertos de endotélio, além do mais, observa-se uma membrana fibrinopurulenta ou um padrão ulcerado como consequência de traumas recorrente (BORGES et al., 2021).

A excisão cirúrgica conservadora é a escolha preferencial de tratamento, que é geralmente, curativa. Entretanto, a taxa de recidiva é relativamente alta. Nesse sentido, há outros métodos alternativos que incluem: criocirurgia, injeções intralesionais de corticoides, Nd: YAG, uso de laser CO² ou corante pulsado tetradecil sulfato de sódio (ANTONIO et al., 2016).

É necessário realizar uma intervenção para remover o agente causador e realizar a curetagem dos tecidos subjacentes, a fim de prevenir a recorrência da lesão (FEKRAZAD et al., 2014). 

Diante do que foi citado, o intuito do presente trabalho é descrever a remoção cirúrgica do granuloma piogênico e relatar o acompanhamento clínico da paciente durante 7 meses.

2 REFERENCIAL TEÓRICO

Na década de 80, registrou-se o pioneiro caso de granuloma piogênico nos escritos em inglês por Hullihen, em 1844 (HULLIHEN, 1844), mas só recebeu a denominação “granuloma piogênico” tempos depois, em 1904, por Hartzell (HARTZELL, 1904). Além disso, a literatura dermatológica o  categorizou como “granuloma telangiectático”, em virtude da identificação de uma profusão notável de vasos sanguíneos nos cortes histológicos (GOMES et al., 2013).

No comportamento celular desta lesão, na presença de muitas células em um pequeno pedaço de tecido e houver uma diminuição relativa do fluxo de sangue naquela área, como é o caso durante um processo inflamatório, a concentração da substância que estimula o crescimento será elevada, promovendo assim o aumento do número de células. Conforme as células passam pelo processo de diferenciação e amadurecimento, elas começam a se distanciar umas das outras, levando a uma diminuição na concentração da substância estimulante (KAMAL; DAHIVA e PURI., 2012).

Em essência, o granuloma piogênico é categorizado da seguinte maneira: Hemangioma capilar não lobular (variante pedunculada) — 77%; Hemangioma capilar lobular (variante séssil) — 66%. Trata-se de uma lesão benigna que frequentemente se desenvolve em áreas como língua, gengiva, lábios e algumas regiões externas, como rosto, nariz, pálpebras e pescoço. Uma vez que o granuloma piogênico não possui características de neoplasia, a abordagem de escolha para tratamento é a remoção cirúrgica (YADAV; VERMA e TIWARI., 2018).

São os estímulos invasivos de baixa intensidade que desempenham um papel no surgimento do granuloma piogênico. Esses englobam a irritação crônica proveniente de cálculo dentário ou raízes remanescentes, assim como traumas, mudanças hormonais durante a gravidez ou puberdade, e certos medicamentos como a ciclosporina, poderiam constituir os elementos etiológicos do granuloma piogênico (ROSSA; CARTAGENA e TORRE., 2017). O seu crescimento pode ser de maneira gradual, levando algumas semanas a vários meses para alcançar um maior tamanho (KAYA A e KAYA B., 2015).

2.1 GRAVIDEZ

O termo granuloma gravídico é regularmente usado devido a lesão se desenvolver frequentemente em mulheres grávidas (MOHAYA; MALIK., 2016). Porém, não há discrepância no aspecto clínico entre as mulheres gestantes e não gestantes (ALNOAMAN., 2020).

A lesão se desenvolve com frequência em mulheres grávidas devido as alterações hormonais em seu corpo (YADAV; VERMA; TIWARI., 2018). De acordo com Dutra et al., (2019) o granuloma piogênico está correlacionado com as modificações hormonais inerentes aos efeitos vasculares dos hormônios femininos.

Foi relatado por Patil et al., (2018) que a elevação do estrogênio sérico e o hormônio progesterona leva a diversas alterações em várias partes do corpo, o que abrange a cavidade oral, tornando o tecido gengival mais vulnerável a inflamação crônica. O desequilíbrio hormonal concomitante a gravidez eleva a resposta do organismo à irritação. 

A patogênese da lesão em nível molecular ocorre com o desequilíbrio dos intensificadores e inibidores da angiogênese, assim, ocorre uma produção excessiva de fatores de crescimento que estimulam o desenvolvimento de vasos sanguíneos, como o fator de crescimento endotelial vascular e o fator básico de crescimento de fibroblastos. Ao mesmo tempo, há uma diminuição nas quantidades de substâncias como a angiostatina e a trombopsondina-1, que desaceleram esse processo. (ASHA et al., 2014).

2.2 HISTOPATOLÓGICO

O exame histopatológico ajuda a caracterizar o tipo de lesão e a confirmar o diagnóstico clínico (BABU; HALLIKERI., 2017). Conforme as pesquisas de Dutra et al., (2019) a concordância entre o diagnóstico clínico e o histopatológico é alta, cerca de 82.5%.

Na análise histopatológica, no tecido de granulação hiperplásico é notado um crescimento capilar proeminente que preconiza uma elevada ação angiogênica (SHARMA et al., 2019; ANITUA; PINAS., 2015). De acordo com González et al., (2017), este tecido de granulação é elevado por uma proteína X associada a BCL-2  presente nas amostras histopatológicas. O granuloma também é composto por vasos sanguíneos proliferantes, semelhante ao tecido de granulação, organizados em agregados lobulares (HALPERIN-STERNFELD et al., 2016).

Portanto, diante dessas características, o diagnóstico final é instituído e a terapêutica apropriada é selecionada (ASHA et al., 2014) 

2.3 TRATAMENTO

O estudo abordado por Tiwari; Neelakanti e Sathyanarayana (2017), baseado no monitoramento contínuo dos pacientes submetidos ao tratamento, demonstrou uma ausência completa de indícios de recorrência entre aqueles que passaram pelo procedimento de excisão cirúrgica com curetagem profunda. Esse estudo oferece uma perspectiva promissora sobre a eficácia desse método, como uma abordagem sólida para lidar com essa condição específica.

As opções terapêuticas viáveis para o granuloma compreendem à excisão, curetagem, crioterapia, escleroterapia, cauterização química e elétrica, além da utilização de lasers que empregam dióxido de carbono (CO2) ou argônio (ANITUA et al., 2015) Atualmente, a inclusão de alternativas terapêuticas não invasivas é de extrema importância. Esse enfoque se torna particularmente relevante para pacientes que apresentam dificuldades em lidar com tratamentos invasivos (MOUSTAFA et al., 2021). Segundo Neville et al., (2015) a excisão cirúrgica do granuloma é considerada o tratamento de escolha e também é recomendado realizar a remoção cirúrgica da lesão com uma margem de 2 mm em torno de sua borda aparente (estendendo até o periósteo, se necessário), seguida pela curetagem dos tecidos subjacentes para eliminar o fator desencadeante.  

Além da excisão simples, existem outras opções de tratamento disponíveis, entre elas, a laserterapia (KAMALA et al., 2013). As vantagens da utilização do laser incluem a realização de procedimentos cirúrgicos sem sangramento significativo, pois o laser sela os vasos sanguíneos e os feixes nervosos durante o corte, o que contribui para uma melhor visualização do local e resulta em procedimentos sem necessidade de suturas, com mínimo desconforto pós-operatório. 

Além disso, o laser tem a capacidade de desinfetar instantaneamente a ferida cirúrgica, reduzindo assim o risco de infecções pós-operatórias, minimizando o inchaço e promovendo uma cicatrização mais eficaz. Em áreas onde a estética é crucial, o uso do laser é uma abordagem menos invasiva em comparação com o uso de bisturi (ASNAASHARI et al., 2015). 

É necessário realizar uma intervenção para remover o agente causador e realizar a curetagem dos tecidos subjacentes, a fim de prevenir a recorrência da lesão. (FEKRAZAD et al., 2014). O acompanhamento dos pacientes submetidos a diferentes tratamentos revelou que aqueles tratados com excisão cirúrgica e curetagem profunda não apresentaram evidências de recorrência da lesão. Isso sugere que a remoção de 2 mm de tecido normal e a curetagem profunda podem desempenhar um papel na prevenção da recorrência da lesão (ABDULAI et al., 2013).

3 RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, melanoderma, de 51 anos que compareceu à Clínica Odontológica do Centro Universitário da Amazônia (UNIESAMAZ) com a queixa principal de um nódulo na gengiva superior direita que havia aparecido aproximadamente há 4 meses. Segundo relatos da paciente, o nódulo não doía, no entanto, sangrava durante a escovação. No exame intraoral, constatou-se má higienização, gengivite, ausências dentárias, raízes residuais e uso de prótese parcial removível mal ajustada em dentes anteriores.

Durante o exame clínico, foi constatado entre o elemento 16 e 17 uma lesão de grande volume, com aspecto nodular no ápice e liso na extensão, de coloração rósea e forma irregular, com sangramento ao toque e fixada no tecido subjacente (Figura 1). Com base na avaliação clínica intraoral e dados da anamnese, foi atestado diagnóstico sugestivo de granuloma piogênico. 

Inicialmente, foi realizado o periograma da paciente (Figura 2), a fim de contribuir com o diagnóstico e estabelecer prognóstico eficiente. Realizou-se adequação do meio bucal, com raspagem, utilizando cureta de Gracey e ultrassom, ajuste oclusal nos dentes inferiores da paciente, com auxílio de papel carbono e de broca diamantada troncocônica.    

Dada a aparente característica não neoplásica, planejou-se a biópsia da lesão e envio para avaliação histopatológica. Para a realização do procedimento, após a antissepsia, o procedimento cirúrgico foi efetuado por anestesia local com Mepivacaína 3% e Epinefrina 1:100.000 como vasoconstritor, usou-se a técnica infiltrativa bloqueando o nervo alveolar superior posterior e complementou-se com anestesia infiltrativa periférica circunscrevendo cuidadosamente todo o pedúnculo da lesão. Com a analgesia confirmada, incisões foram realizadas na base da lesão com uma lâmina 15c (Figura 4) e a exérese total foi efetuada com auxílio da pinça Dietrich (Figura 5).

A biópsia foi armazenada em formol tamponado a 10%, identificada corretamente e encaminhada ao laboratório Ruth Brasão, para analise histopatológica (Figura 7).  Em seguida, foi realizado o alisamento radicular, com o intuito de prevenir a recidiva da lesão. Logo após, executada síntese com fio de sutura do tipo nylon 4.0 em ponto simples (Figura 8). 

Para o pós-operatório da paciente, a mesma foi orientada quanto aos cuidados de higienização e alimentação. No receituário medico, prescreveu-se medicação analgésica de Paracetamol 500 mg em caso de dor.

A análise histopatológica confirmou o diagnóstico clínico inicial de granuloma piogênico (Figura 9). 

Como forma de curiosidade e esclarecimento histopatológico, na figura 10, apresentada por Pandey et al,. 2016, é identificado o epitélio escamoso estratificado hiperplásico com estroma de tecido conjuntivo subjacente, mostrando numerosos vasos sanguíneos revestidos de endotélio, juntamente com hemácias extravasadas e denso infiltrado de células inflamatórias. Mostra feixes de colágeno com fibroblastos volumosos, corroborante ao diagnóstico de um granuloma piogênico. 

Na consulta de acompanhamento ambulatorial, que ocorreu sete dias após a cirurgia, os pontos de sutura foram removidos, revelando tecidos bem posicionados, com boa cicatrização e ausência de complicações pós operatórias.

Na figura 11, no acompanhamento clínico de 7 meses, a paciente apresentou cicatrização completa e ausência de recorrência da lesão. Portanto, conclui-se que o prognóstico foi favorável ao plano de tratamento inicialmente estabelecido.

4 DISCUSSÃO

No levantamento realizado por Dutra et al., (2017), afirma-se que o granuloma piogênico é uma lesão de ocorrência comum na cavidade bucal, acometendo com maior frequência pacientes de 20 a 30 anos, com predileção pelo sexo feminino, o que corrobora com o caso relatado. No caso clinico apresentado por Antonio et al., (2016) e Trento et al., (2014), a paciente desenvolveu a lesão a partir das alterações hormonais decorrentes da gestação. Contradizendo esses achados, o presente relato não enquadra-se nestes parâmetros. 

No trabalho apresentado, a paciente é melanoderma. Entretanto, o padrão étnico é controverso, com maior incidência reportada tanto em indivíduos melano/ feodermas (PESSÔA et al., 2015) quanto leucodermas (VASCONCELOS CARVALHO et al., 2010).

De acordo com Samantha et al (2013), o granuloma piogênico apresenta um terço de sua origem decorrente de trauma. Porém, com o estudo desenvolvido por Krishnapillai et al., (2012), concluiu-se que o trauma nem sempre está presente na história clínica, tendo como fator desencadeante uma pobre higiene oral com subsequente acúmulo de cálculo. No presente caso, o exame clínico evidenciou acúmulo de placa bacteriana e cálculo, ratificando a patogênese encontrada em outros estudos.

Na pesquisa desenvolvida por Khaitan et al., (2018) na qual foi analisado 40 casos clínicos, a gengiva alveolar foi o local mais acometido nos pacientes, assim, em conformidade com o caso relatado. Contudo, na análise de prevalência do granuloma piogenico realizada por Román-quesada et al., (2021), constata-se a prevalência das lesões em mandíbula, divergindo do caso apresentado, onde o local acometido foi a região posterior da maxila.

Foram encontradas na literatura, lesões com tamanho variando de 5mm a 3×3 cm de diametro, segundo Aragaki et al., (2021) e Levano et al., (2021), respectivamente. No caso descrito, a lesão apresentava 1,0×1,0cm.

Fekrazad et al., (2014), Lima De Oliveira et al., (2012) e Asnaashari et al., (2014) recomendam a utilização da cirurgia a laser de alta potência, que demonstrou ter um efeito menos doloroso, minimizou o sangramento e proporcionou maior conforto ao paciente. Erbasar et al., (2016) e Mehdipour et al., (2015), afirmaram que diodo laser pode ser uma ótima opção terapêutica para granuloma piogênico intra-oral. Por outro lado, Samantha et al., (2013) apresentou uma série de casos de granulomas piogênicos orais em que quatro casos apresentaram resolução completa no tratamento com agente esclerosante. 

Porém, a excisão cirúrgica simples ainda é o tratamento indicado por vários autores (JANÉ-SALAS et al., 2015; FERRERA et al., 2015; PARAJULI; MAHARJAN, 2018). Ademais, Gonçales et al., (2013) salienta que a excisão completa da patologia ainda é aconselhável quando comparada a outras opções. Isso é devido à preservação da integridade da amostra para análise anatomopatológica, à simplicidade da técnica e à ampla disponibilidade de instrumentos necessários em serviços odontológicos. O tratamento amplamente recomendado e frequentemente encontrado na literatura foi o de escolha no referido trabalho, que consiste na completa remoção cirúrgica da lesão e de seus fatores irritantes.

Estudos revelaram uma taxa significativa de recorrência do granuloma piogênico (MENDONÇA et al., 2015). Além disso, SILVEIRA et al., (2016) destacou a importância do tratamento periodontal prévio à intervenção cirúrgica, afim de evitar a recorrência da lesão. Essa recidiva pode ser causada pela excisão inadequada da lesão ou pela falha em remover a fonte do estímulo irritante. (CORTELETI et al., 2015). No caso clinico apresentado, a paciente compareceu 7 meses após a remoção do granuloma, sem recorrência da lesão.

5 CONCLUSÃO

Embora o granuloma piogênico seja uma lesão não neoplásica na cavidade oral, um diagnóstico preciso, um plano de tratamento adequado e uma análise histopatológica são de extrema importância. O tratamento cirúrgico, que consistiu na excisão completa da lesão, demonstrou um prognóstico favorável, uma vez que, até o momento, não houve recorrência. Além disso, enfatiza-se a importância de cuidados com a higiene oral e a remoção da placa bacteriana, uma vez que esses são fatores irritantes diretamente relacionados à patogênese da lesão.

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1Cirurgiã Dentista pelo Centro Universitário da Amazônia – UNIESAMAZ Avenida Minas Gerais Nº 2887 – Abaetetuba- PA. tayarabrg@gmail.com

2Cirurgiã Dentista pelo Centro Universitário da Amazônia – UNIESAMAZ Rua Cônego Jerônimo Pimentel Nº 236 – Belém – PA. camilarini@hotmail.com

3Mestre em Odontologia pela Universidade Federal do Pará – UFPA, Professora do curso de graduação Centro Universitário da Amazônia – UNIESAMAZ Travessa Vileta Nº 2080 – Belém – PA. jessica_jmd@hotmail.com