ORAL MANIFESTATIONS OF CROHN’S DISEASE: CLINICAL CASE REPORT
REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th102410241718
Erica Vanessa Freitas de Sousa1
Cláudia Batista Vieira de Lima2
Débora Lídia Gualberto Ramalho3
Frank Gigianne Texeira e Silva4
Juliana Macari Conde5
Maria Isabelle Lira Saraiva6
Matheus Fernandes da Silva7
Ricardo Erton de Melo Pereira da Silva8
Vinícius Nito Nóbrega Gomes9
Kyara Dayse de Souza Pires10
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Resumo
A Doença de Crohn é uma condição inflamatória crônica que afeta o trato gastrointestinal, podendo acometer desde a boca até o ânus, com manifestações tanto intraintestinais, quanto extraintestinais. Sua etiologia é desconhecida, no entanto, é considerada multifatorial, resultando da combinação de fatores genéticos, imunológicos e ambientais. A cavidade bucal pode ser o primeiro sítio de manifestação da doença, com a presença de lesões dolorosas e de difícil tratamento. O estudo tem como objetivo apresentar um relato de caso clínico sobre manifestações bucais da Doença de Crohn em uma paciente com 70 anos, do sexo feminino. A paciente apresenta uma úlcera oral extensa em região de mucosa labial, com bordas arredondadas e presença de uma membrana fibrinopurulenta na superfície, associada a um quadro sistêmico de anemia e presença de sangue nas fezes. A biópsia oral revelou mucosite crônica de interface, sugerindo uma condição sistêmica, culminando no diagnóstico de Doença de Crohn após investigação médica e laboratorial. O tratamento envolveu o uso de medicamentos sistêmicos e terapia fotodinâmica (PDT) como adjuvante para as lesões orais, proporcionando alívio dos sintomas e favorecendo a cicatrização. O caso destaca a importância de reconhecer as manifestações bucais da DC e reforça a necessidade de uma abordagem multidisciplinar, envolvendo tanto médicos quanto cirurgiões-dentistas, para garantir o diagnóstico precoce e o manejo adequado da doença. Essa cooperação entre diferentes especialidades é essencial para melhorar o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes.
Palavras-chave: Doença de Crohn. Manifestações Bucais. Mucosite Oral. Terapia Fotodinâmica.
Abstract
Crohn’s disease is a chronic inflammatory condition that affects the gastrointestinal tract, and can affect the mouth and anus, with both intraintestinal and extraintestinal manifestations. Its etiology is unknown, however, it is considered multifactorial, resulting from the combination of genetic, immunological and environmental factors. The oral cavity may be the first site of manifestation of the disease, with the presence of painful and difficult-to-treat lesions. The study aims to present a clinical case report on oral manifestations of Crohn’s disease in a 70-year-old female patient. The patient presents an extensive oral ulcer in the region of the labial mucosa, with rounded edges and the presence of a fibrinopurulent membrane on the surface, associated with a systemic picture of anemia and the presence of blood in the stool. Oral biopsy revealed chronic interface mucositis, suggesting a systemic condition, culminating in the diagnosis of Crohn’s disease after medical and laboratory investigation. Treatment involved the use of systemic medications and photodynamic therapy (PDT) as an adjuvant for oral lesions, providing symptom relief and promoting healing. The case highlights the importance of recognizing the oral manifestations of CD and reinforces the need for a multidisciplinary approach, involving both physicians and dentists, to ensure early diagnosis and appropriate management of the disease. This cooperation between different specialties is essential to improve the prognosis and quality of life of patients.
Keywords: Crohn’s disease. Oral manifestations. Oral mucositis. Photodynamic therapy.
1 INTRODUÇÃO
A doença de Crohn (DC) é uma condição inflamatória granulomatosa crônica recorrente do sistema gastrointestinal, classificada dentro do grupo de doença inflamatória intestinal (DII), juntamente com a colite ulcerativa (CU). A DC apresenta manifestações intraintestinais ou extraintestinais, podendo afetar desde a cavidade bucal até o reto (Veauthier; Hornecker 2018).
Apesar da DC ter etiologia mal compreendida, sabe-se que envolve defeitos na imunidade da mucosa e na função da barreira epitelial em indivíduos geneticamente susceptíveis, o que desencadeia uma resposta inflamatória inadequada aos micróbios intestinais (Li And Shi, 2018). Além disso, outros fatores que podem contribuir significativamente para a patogênese da doença são os aspectos ambientais, tabagismo, dieta rica em lipídeos, estresse, uso de anticoncepcionais, uso regular de anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) e disbiose da microbiota intestinal (Rajbhandari et al. 2020; Woo, 2015).
O diagnóstico da DC é estabelecido pelo exame clínico e testes laboratoriais, como exame de fezes, função pancreática e transaminases, hemograma e achados radiológicos, os quais podem ser evidenciados pela endoscopia digestiva, gastroscopia e colonoscopia. Além desses, a biópsia, também, pode ser realizada para análise da mucosa do cólon (Freeman 2014; García; López-Jurado; Bártulos, 2019).
Vale ressaltar que a cavidade bucal pode ser o primeiro sítio de manifestação da doença de Crohn, visto que em 5% a 10% dos pacientes afetados pela patologia, as lesões bucais podem ser os sinais primários de sintomas gastrointestinais. Essas lesões podem possuir sintomatologia dolorosa e de difícil tratamento, prejudicando a qualidade de vida do paciente (Lankarani; Sivandzadeh; Hassanpour, 2013).
As manifestações bucais podem ser mais severas nas diferentes fases da doença e podem ir desde estomatite aftosa recorrente, mucogengivite, pioderma gangrenoso, hiperplasia da mucosa, queilite granulomatosa, ulcerações lineares e profundas até edema da face (Muhvic-Urek; Tomac-Stojmenovic; Mijandrusic-Sincic, 2016). O tratamento dessas lesões não é específico e passa inicialmente pelo controle da doença em geral, sendo, em alguns casos, necessária a utilização de medicação tópica e/ou sistémica para alívio da sintomatologia (Laranjeira et al. 2015). Além disso, nas últimas décadas, o laser de baixa potência tem sido utilizado como uma terapia eficaz na prevenção e tratamento destas lesões, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida desses pacientes.
Diante desse contexto, torna-se fundamental uma abordagem interdisciplinar e integral no manejo da doença de Crohn, com a participação ativa de profissionais de diversas áreas da saúde, incluindo cirurgiões-dentistas, visando a prevenção, diagnóstico precoce e tratamento eficaz das manifestações bucais associadas. Assim, este trabalho terá por objetivo apresentar um relato de caso clínico sobre manifestações e alterações provocadas pela doença de Crohn na cavidade bucal.
A relevância deste estudo reside na crescente evidência de que as manifestações bucais da DC podem desempenhar um papel crucial no diagnóstico precoce, prognóstico e manejo multidisciplinar desta condição. Compreender e reconhecer essas manifestações bucais pode permitir uma intervenção precoce, melhorando a qualidade de vida dos pacientes e evitando complicações graves.
Em suma, este trabalho busca destacar a importância da colaboração entre profissionais de diferentes campos, como gastroenterologistas, cirurgiões-dentistas, patologistas e outros, para uma abordagem abrangente e holística da DC. Essa sinergia permite não apenas uma compreensão mais profunda das manifestações bucais, mas também uma abordagem mais eficaz no diagnóstico, tratamento e manejo global da condição.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA
2.1 DOENÇA DE CROHN
A doença de Crohn é um processo inflamatório crônico de natureza transmural, persistente ou recidivante, que afeta a mucosa, o mesentério, a parede intestinal e os gânglios linfáticos. Pode ocorrer, de forma descontínua, em qualquer porção do trato gastrointestinal, desde a boca até o ânus e, frequentemente, resulta em estenoses, úlceras e/ou fístulas (Rowland; Fleming; Bourke, 2010; Baumgart; Sandborn, 2012).
Os sintomas e a gravidade da DC dependem da extensão, localização, comportamento e grau de atividade inflamatória, apresentando manifestações intestinais e extraintestinais (Laranjeira et al., 2015).
2.2 ETIOLOGIA
A doença de Crohn possui etiologia desconhecida, no entanto, é uma patologia multifatorial que resulta da associação de fatores genéticos, imunológicos e ambientais (Magro et al., 2012).
A DC é considerada uma doença poligênica complexa, uma vez que apresenta vários genes que contribuem para o seu desenvolvimento. Os fatores genéticos serão responsáveis por alterar a função da barreira do epitélio intestinal, as respostas imunitárias e a eliminação bacteriana (Sartor, 2006).
Os fatores imunológicos agem por meio de uma resposta imune excessiva na parede do intestino, em que a resposta é mediada, em maior parte, por células T e é direcionada contra bactérias endógenas normais do organismo, o que leva à alta produção de citocinas (IL12, TNF-α, IFN-γ). A partir disso, há um aumento da síntese de enzimas que degradam a matriz, o que gera a perda de integridade da mucosa, ulcerações intestinais e inflamação crônica recidivante (Scheper; Brand, 2002).
No que se refere aos fatores ambientais, estudos têm mostrado forte associação com o aparecimento da DC. Entre esses fatores, destaca-se “status social”, dieta, tabagismo, uso de AINES, contraceptivos orais e outras drogas, além da alteração da permeabilidade intestinal e infecção microbiana (Sartor, 2006; Danese; Fiocchi, 2006).
2.3 INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA
As taxas de incidência da DC variam mundialmente entre 0,1 e 16 por 100.000 habitantes, sendo mais comum em mulheres em torno dos 30 anos (Cosnes et al., 2011; Molodecky et al., 2012). Essas taxas diferem dependendo da região, tendo maior incidência em países ocidentais. Países como a América do Norte, Reino Unido e o norte da Europa são as áreas de maior incidência, enquanto a doença permanece menos comum na Europa Oriental ou em grande parte do mundo em desenvolvimento (Molodecky et al., 2012).
Vale ressaltar, contudo, que durante as últimas décadas, as taxas de incidência da DC em áreas tradicionalmente elevadas permaneceram estáveis, enquanto em áreas de incidência anteriormente baixas, como a Ásia e a Europa Oridental, houve um aumento (Lakatos et al., 2004; Thia et al., 2008).
Da mesma forma, a prevalência da DC rapidamente aumentou nos países industrializados na segunda metade do século XX. O Canadá, Estados Unidos e Norte da Europa apresentam maior taxa em relação aos países subdesenvolvidos; no Canadá a taxa de prevalência da DC foi relatada sendo 319 indivíduos por 100.000 habitantes (Bernstein et al., 2006; Molodecky et al., 2012).
2.4 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da DC é um agregado de análise dos dados clínicos, realizado a partir da história médica pregressa do paciente em conjunto com exames físicos e complementares, como exames de imagem, laboratoriais, histopatológicos e endoscópicos. Clinicamente, a DC é caracterizada por episódios recorrentes de diarréia, dores abdominais, febre, perda de peso, desnutrição e anemias (Chamberlin; Naser, 2006).
Como exames de imagem, destaca-se a endoscopia, tomografia computadorizada, raio-x contrastado, enteroscopia por tomografia computadorizada e por cápsula. Esses exames são capazes de confirmar a suspeita diagnóstica e avaliar a extensão da doença, podendo ser usados também para a obtenção de amostras histológicas (Santos, 2000).
No que se refere aos exames laboratoriais, esses são úteis para diferenciação de outras doenças intestinais, entre eles, incluem hemograma completo para avaliação de anemia e leucocitose; proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação como marcadores de inflamação; albumina sérica e sorologia para pesquisa de anticorpos (Mainardi et. al, 2007). Quanto ao histopatológico, será possível visualizar inflamação com infiltrado neutrofílico na camada epitelial e no interior das criptas, abscesso, danos crônicos na mucosa, metaplasia e atrofia, além de úlceras profundas semelhantes a fissuras (Esberard, 2012).
2.5 MANIFESTAÇÕES BUCAIS DA DOENÇA DE CROHN
As manifestações bucais da DC podem ser produto da própria doença, da terapia farmacológica ou resultado das deficiências nutricionais que sofre o paciente. As patologias bucais têm uma prevalência que vai desde 20% a 50%, e incluem uma variedade de lesões onde as regiões mais afetadas são: a gengiva, mucosa, lábios, área vestibular e retromolar (Mortada et al., 2017). As principais lesões presentes na cavidade bucal são: “oral cobblestoning” (mucosa com aspecto de pedra da calçada), úlceras lineares profundas, hiperplasia gengival, aftas orais, queilite angular, eritema perioral, entre outras (Padmavathi et al., 2014).
As lesões bucais, em pacientes afetados com a DC, podem ser os primeiros sinais de desordens gastrointestinais em 5% a 10% dos casos (Lankarani; Sivandzadeh; Hassanpour, 2013). Essas manifestações na cavidade bucal podem preceder, ocorrer ao mesmo tempo ou após a presença das lesões intestinais e podem ser divididas em lesões específicas e lesões inespecíficas (Muhvic-Urek; Tomac-Stojmenovic; Mijandrusic-Sincic, 2016).
Os pacientes com DC devem fazer regularmente exames com biópsia de lesões suspeitas ou não cicatrizantes (Mays; Sarmad; Moutsopoulos, 2012). Isso porque o exame histopatológico detecta a presença ou ausência de granulomas semelhantes aos identificados na análise anatomopatológica do intestino; o que permite classificar as lesões bucais em específicas ou inespecíficas, mediante a presença ou ausência de granulomas não caseosos, respectivamente (Lankarani; Sivandzadeh; Hassanpour, 2013).
3 RELATO DE CASO
Paciente M.F.A., do sexo feminino, 70 anos, leucoderma, de nacionalidade brasileira, buscou atendimento na Clínica Escola de Odontologia do Centro Universitário Santa Maria situada na cidade de Cajazeiras – PB, com queixa principal de “ferida em região de lábio que dói e, às vezes, sangra”. No primeiro atendimento, foi realizada a anamnese detalhada da paciente, além dos exames extra e intraoral. A paciente relatou dor moderada, dificuldade para se alimentar e perda de peso. Além disso, mencionou a presença de sangue nas fezes e um histórico de hipertensão arterial.
Ao exame clínico, identificou-se uma lesão em região de mucosa labial – considerada como uma úlcera de grande porte, com bordas arredondadas e presença de uma membrana fibrinopurulenta na superfície, característica comum em lesões associadas à mucosite oral (figura 1). A lesão apresentava sinais inflamatórios, sendo dolorosa à palpação. Diante das características da lesão, foi considerada uma ampla gama de diagnósticos diferenciais.
Figura 1: Avaliação inicial de lesão em região de mucosa labial
Fonte: Autores, 2024.
Diante do caso, para esclarecer o diagnóstico, foi solicitada uma série de exames complementares: exames de sangue, como hemograma e coagulograma, para avaliar sinais de infecção sistêmica ou alterações hematológicas; teste de VDRL para investigar a possibilidade de sífilis, que pode manifestar-se com úlceras orais; teste de HIV considerando que úlceras orais podem ser manifestações de infecções oportunistas em pacientes imunossuprimidos; e a biópsia incisional em que removeu-se uma amostra da borda ativa da lesão para análise histopatológica (figura 2 e 3).
Figura 2: Biópsia incisional: remoção de uma parte da lesão.
Fonte: Autores, 2024.
Figura 3: Suturas em pontos simples da ferida cirúrgica.
Fonte: Autores, 2024.
Os exames de sangue revelaram anemia, além de leucocitose leve, sugerindo um processo inflamatório. Os testes de VDRL e HIV retornaram negativos. Quanto à análise histopatológica, essa indicou mucosite crônica de interface, um achado sugestivo de uma condição sistêmica subjacente (figura 4).
Figura 4: Laudo Anatomopatológico.
Fonte: Autores, 2024.
Dessa forma, a paciente foi encaminhada para avaliação com um gastroenterologista que, com base na história clínica e nos achados de sangue nas fezes, suspeitou de uma condição inflamatória intestinal. Uma biópsia do trato gastrointestinal foi realizada, confirmando o diagnóstico de Doença de Crohn. Com diagnóstico estabelecido, a paciente iniciou o tratamento medicamentoso sob orientação do gastroenterologista, incluindo: Prednisona 40mg que é um corticosteroide para controle de inflamação sistêmica; Sucralfato 2g/10ml para proteção da mucosa gastrointestinal; e Adalimumabe 40mg o qual é um agente biológico utilizado no controle de doenças inflamatórias crônicas.
No âmbito odontológico, foi instituído um tratamento local da mucosite oral utilizando a terapia fotodinâmica (PDT), uma abordagem inovadora e minimamente invasiva que tem ganhado destaque no tratamento de lesões orais inflamatórias. A PDT envolve a aplicação de um agente fotossensibilizador, neste caso, o azul de metileno, que se acumula seletivamente nas células inflamadas e lesionadas. Após a aplicação do azul de metileno, a área afetada foi irradiada com um laser de baixa potência, o que resulta na produção de espécies reativas de oxigênio. Essas espécies reativas promovem a destruição das células inflamatórias sem causar danos significativos aos tecidos saudáveis adjacentes.
As sessões de terapia fotodinâmica foram realizadas três vezes por semana durante um período de dois meses. Este protocolo foi escolhido para garantir uma exposição adequada das lesões ao tratamento, permitindo uma redução progressiva da inflamação e promovendo a cicatrização das áreas afetadas (figura 5). Além de ser eficaz na redução dos sintomas da mucosite, a PDT apresentou a vantagem de ser bem tolerada pela paciente, com mínimos efeitos colaterais, o que facilitou a adesão ao tratamento.
Figura 5: Região de mucosa labial cicatrizada após sessões de PDT e tratamento sistêmico.
Fonte: Autores, 2024.
4 DISCUSSÃO
A Doença de Crohn é uma condição inflamatória crônica que pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal, e suas manifestações orais, como a mucosite, podem ser um dos primeiros sinais da doença (Lankarani; Sivandzadeh; Hassanpour, 2013). Neste caso, a úlcera oral recorrente, associada a sintomas sistêmicos como anemia e sangramento gastrointestinal, levou à investigação que culminou no diagnóstico de Crohn.
A mucosite oral de interface, identificada na biópsia desta paciente, é uma manifestação característica que pode sugerir o envolvimento sistêmico, como observado na Doença de Crohn. Essa lesão ocorre devido à resposta imunológica exacerbada na mucosa oral, refletindo a inflamação sistêmica presente na doença (Dedic et al., 2015).
A terapia fotodinâmica (PDT) tem se mostrado uma opção terapêutica promissora na área da saúde, com diversas aplicações médicas e odontológicas. Na odontologia apresenta muitas vantagens, dentre elas, o custo, a ausência de efeitos colaterais e a impossibilidade de resistência adquirida por bactérias (Marinic et al., 2015). A PDT atua por meio da aplicação de um fotossensibilizador, como o azul de metileno, seguido pela irradiação com um laser de baixa potência, resultando na produção de espécies reativas de oxigênio que causam a destruição seletiva das células inflamadas (Lins et al., 2010).
O tratamento multidisciplinar, integrando cuidados médicos e odontológicos, foi essencial para o manejo da paciente. A terapia fotodinâmica mostrou-se eficaz no controle da estomatite aftosa, proporcionando cicatrização, alívio sintomático e uma melhor qualidade de vida para a paciente durante o tratamento sistêmico.
5 CONCLUSÃO
A doença de Crohn é uma patologia inflamatória intestinal que pode apresentar manifestações extraintestinais, como na cavidade oral. As lesões bucais podem ser muito dolorosas e prejudicar a função oral do paciente. Fica claro, portanto, a importância da abordagem integrada entre diferentes especialidades na identificação e tratamento de condições sistêmicas manifestadas inicialmente por lesões orais. A correta interpretação dos sinais clínicos e o encaminhamento para avaliação especializada permitem um diagnóstico precoce e um tratamento seguro e integral aos pacientes.
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[1] Discente do Curso Superior de Bacharelado em Odontologia do Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM) Campus Cajazeiras. e-mail: ericavfsl@outlook.com. Orcid: https://orcid.org/0009-0008-1935-653X
[2] Docente do Curso Superior de Bacharelado em Odontologia do Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM) Campus Cajazeiras. e-mail: claudiabvlima@gmail.com. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-5160-7836
3 Discente do Curso Superior de Bacharelado em Odontologia do Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM) Campus Cajazeiras. e-mail: 20201060103@fsmead.com.br]
4 Docente do Curso Superior de Bacharelado em Odontologia do Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM) Campus Cajazeiras. e-mail: frankodonto@gmail.com. Orcid: https://orcid.org/0000-0001-5115-8586
5 Graduada em Odontologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR) Campus Botânico. e-mail: ju.macaric@gmail.com
6 Discente do Curso Superior de Bacharelado em Odontologia do Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM) Campus Cajazeiras. e-mail: isabelle0987.il@gmail.com. Orcid: https://orcid.org/0009-0003-1529-3686
7 Discente do Curso Superior de Bacharelado em Odontologia do Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM)
Campus Cajazeiras-PB. e-mail: matheusfernds013@gmail.com
8 Docente do Curso Superior de Bacharelado em Odontologia do Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM) Campus Cajazeiras. e-mail: rertonmelo3311@gmail.com. Orcid: 0000-0002-2923-0075.
9 Discente do Curso Superior de Bacharelado em Odontologia do Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM) Campus Cajazeiras-PB. e-mail: viniciusnito100@gmail.com.
10 Docente do Curso Superior de Bacharelado em Odontologia do Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM) Campus Cajazeiras. Mestre em clínica odontológica (UEPB) e-mail: kyaraodonto@gmail.com. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-9239-8508