REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202410231040
Ana Paula Oliveira Cardoso¹; Tiago Teixeira Melo²; Araci Loiola do Nascimento³; Murilo Fernandes Ferreira Chagas⁴; Orientador(a): Fernanda Vieira Heimlich⁵; Coorientador(a): João Pereira dos Santos Júnior⁶.
RESUMO
O tratamento odontológico destinado a pacientes com câncer de cabeça e pescoço antes e depois do tratamento, segue sendo de extrema importância devido os impactos causados pela doença e pelos efeitos do seu tratamento que por sua vez acabam por debilitar a saúde desses pacientes. Nesses casos o paciente pode apresentar quadros de Mucosite oral e orofaríngea e Osteorradionecrose, que são complicações oriundas da Radioterapia de cabeça e pescoço. O objetivo desse trabalho é relatar o caso clínico de um paciente de 65 anos sexo masculino diagnosticado com Carcinoma de Células Escamosas não Ceratinizante na região da parótida esquerda. O paciente procurou atendimento odontológico na Clínica de Odontologia da Faculdade São Lucas de Porto Velho – RO, encaminhado para realização de exodontias múltiplas prévias ao tratamento de quimioterapia e radioterapia, durante a inspeção intraoral foi possível observar uma higiene bucal bastante deficiente, doença periodontal, dentes fraturados, biofilme e caries dentária. Sendo assim, foi realizado o planejamento cirúrgico para exodontia de 11 dentes em duas sessões. Para atingir tal objetivo o método para elaboração foi o caso clínico e revisão bibliográfica realizada em artigos científicos publicados nos últimos dez (10) anos, sem restrições de idiomas, e indexados nos seguintes sites de pesquisa: PUBMED, ScientificElectronic Library (SciELO) e Google Acadêmico utilizando como palavras-chave: “paciente oncológico”, “mucosite” “laserterapia” e “radioterapia de cabeça e pescoço”. Dentre todos os artigos encontrados pela estratégia descrita acima, apenas vinte (20) preencheram os critérios de inclusão e exclusão.
Palavras Chaves: Câncer de Cabeça e Pescoço, Radioterapia, Mucosite, Laserterapia,
ABASTRACT
Dental treatment for patients with head and neck cancer before and after treatment continues to be extremely important due to the impacts caused by the disease and the effects of its treatment, which in turn end up debilitating the health of these patients. In these cases, patients may present with oral and oropharyngeal mucositis and osteoradionecrosis, which are complications of head and neck radiotherapy. The aim of this paper is to report the clinical case of a 65-year-old male patient diagnosed with Non-Keratinizing Squamous Cell Carcinoma in the left parotid region. The patient sought dental care at the Dentistry Clinic of Faculdade São Lucas in Porto Velho – RO, referred for multiple extractions prior to chemotherapy and radiotherapy treatment. During intraoral inspection, it was possible to observe very poor oral hygiene, periodontal disease, fractured teeth, biofilm and dental caries. Surgical planning was therefore carried out for the extraction of 11 teeth in two sessions. In order to achieve this objective, the method used was the clinical case and a bibliographic review of scientific articles published in the last ten (10) years, without language restrictions, and indexed on the following search sites: PUBMED, ScientificElectronic Library (SciELO) and Google Scholar using the following keywords: “cancer patient”, “mucositis”, “laser therapy” and “head and neck radiotherapy”. Of all the articles found using the strategy described above, only twenty (20) met the inclusion and exclusion criteria.
Keyword: Head and Neck Neoplasms, Radiotherapy, Mucositis, Laser Therapy
INTRODUÇÃO
1. INTRODUÇÃO
O câncer de cabeça e pescoço se refere às neoplasias que afetam o trato digestivo e respiratório superior, incluindo cavidade bucal, faringe e laringe. Aproximadamente 40% desses cânceres ocorrem na cavidade oral acometendo língua, palato, gengivas, lábio e assoalho bucal: 15% na faringe (orofaringe, hipofaringe e nasofaringe); 25% na laringe; e o restante nas glândulas salivares e tireoide. No primeiro triênio de 2020, ocorreram cerca de 36.620 novos casos de câncer de cabeça e pescoço entre homens e mulheres no Brasil. (Dias et. al., 2021).
Em geral os tumores das glândulas salivares são raros, e entre eles, o carcinoma mucoepidermóide é a neoplasia maligna mais comum, representando cerca de 5-10% desses casos acometendo principalmente a glândula parótida e afeta principalmente indivíduos entre a 3ª e 5ª décadas de vida. Apresenta-se como uma massa de crescimento progressivo, com a dor associada variando conforme o grau histológico. O tratamento principal é a excisão cirúrgica, que pode ser complementada por terapias adjuvantes dependendo do grau histológico. (Dutra et. al., 2017).
A radioterapia (RT) e a cirurgia são as terapias padrão para tumores malignos iniciais e localmente avançados na cabeça e pescoço. A RT é um tratamento localizado que usa energia para destruir células cancerígenas, danificando seu DNA e levando-as à morte, mas também pode afetar células normais. O principal desafio da RT é maximizar o controle da doença enquanto minimiza a morbidade e a toxicidade nos tecidos normais circundantes. (Barros et. al., 2022)
Durante a terapia radioterápica, os pacientes frequentemente desenvolvem diversas complicações orais, como candidíase pseudomembranosa, xerostomia, perda de paladar e mucosite grave (grau IV). A candidíase, em particular, é uma sequela comum devido ao comprometimento do sistema imunológico dos pacientes e à dificuldade em manter uma higiene bucal adequada. (Barbosa et al., 2020)
A mucosite oral é uma complicação comum decorrente de quimioterapia e/ou radioterapia, afetando entre 40% a 100% dos pacientes. A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica a mucosite oral em cinco graus: Grau 0 (ausente), Grau 1 (vermelhidão na mucosa), Grau 2 (vermelhidão e úlceras, permitindo ingestão de alimentos sólidos), Grau 3 (úlceras intensas, limitando a ingestão a líquidos) e Grau 4 (úlceras severas que impedem a alimentação) (Reolon et al., 2017).
Esse relato de caso tem como objetivo demonstrar a importância do acompanhamento pré e pós radioterapia de cabeça e pescoço visando a qualidade de vida do paciente oncológico.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente do gênero masculino, 64 anos de idade, tabagista e etilista a mais de 40 anos, diagnosticado com Câncer de Parótida esquerda desde Julho de2023, onde os achados do exame Imuno-Histoquímico favorecem o diagnóstico de Carcinoma de Células Escamosas não Ceratinizante juntamente com o laudo tomográfico que apresentou uma volumosa lesão expansiva/infiltrativa comprometendo a cauda e o lobo profundo da parótida do lado esquerdo, se estendendo para o espaço mastigador, parafaríngeo e faringomucoso do lado esquerdo, com deslocamento da oro/ hipofaringe para o lado contralateral, de limites mal definidos compareceu na Clínica de Odontologia da Faculdade São Lucas de Porto Velho Rondônia, encaminhado para remoção dos elementos dentários previamente ao tratamento de radioterapia e quimioterapia.
Ao exame intrabucal, podemos observar uma higiene dental precária, com muito biofilme, tártaro e cáries dentárias. Os dentes 14, 16, 17, 31, 32 e 41 com grande destruição coronária, dentes 33, 34, 36, 43 e 46 com doença periodontal grau II e língua saburrosa. Ao atendimento inicial foi realizada a abertura de ficha clínica do paciente, anamnese detalhada com dados como: idade, sexo, hábitos, condição sistêmica, comorbidades, laudo oncológico e antecedentes familiares, juntamente com tomada radiográfica, e profilaxia.
Figura 1- Exame Imuno-Histoquímico
Figura 5- Tumor em região cervical à esquerda
Após análise dos dados acima e o encaminhamento do médico oncologista para a adequação do meio bucal previamente ao tratamento de radioterapia, foram solicitados exames de hemograma, glicemia, creatinina e ureia a fim de verificar as condições sistêmicas do paciente. Os resultados foram apresentados estavam dentro da normalidade, sendo assim o mesmo foi liberado para a realização do procedimento odontológico. O planejamento cirúrgico foi realizado em duas sessões onde na primeira foram realizados as exodontias dos elementos 14, 16 e 17, e na segunda sessão a exodontia dos elementos 31, 32, 33, 34, 36, 41, 42, 43 e 46.
Na clínica cirúrgica foi realizada antissepsia intraoral com bochecho de digluconato de Clorexidina a 0,12% durante 1 minuto e antissepsia extra oral com solução de Clorexidina 2% em região perioral e labial, em seguida colocação de campos estéreis. Para as cirurgias o anestésico de primeira escolha foi a Mepivacaína com Epinefrina 1/100.000, posteriormente foram realizadas as exodontias com uso de fórceps e alavancas manuais. Irrigação abundante com soro fisiológico 0,9% e sutura dos alvéolos com pontos simples de nylon 5-0. Após as exodontias foram prescritos Dipirona 500mg 01 comprimido a cada 06 horas durante 2 dias, Ibuprofeno 600mg 01 comprimido a cada 08 horas durante 03 dias e Amoxicilina 500mg 01 comprimido a cada 08 horas durante 07 dias juntamente com as instruções pós-operatórias oral e escrita. Paciente não apresentou queixas pós-operatórias, e 48 horas após os procedimentos cirúrgicos já apresentava um processo de cicatrização significativo na maxila.
Após 48 horas de cada procedimento cirúrgico foram realizadas higienização intraoral com clorexidina 0,12% e a realização de terapia com laser de baixa potência utilizando 2 joules para auxiliar no processo de cicatrização. Nesse período observamos que o alvéolo do elemento 17 não cicatrizou por completo. Após as cirurgias o paciente foi liberado para dar início a radioterapia.
Após todas as sessões de radioterapia o paciente retornou a Clínica de Odontologia da Faculdade São Lucas para acompanhamento, onde observamos uma diminuição significativa do tumor em relação ao primeiro dia de consulta, e também o alvéolo do dente 17 ainda apresentava exposição óssea, porém controlada. Durante a inspeção intraoral o paciente apresentou o quadro de mucosite grau III na região de vestíbulo, borda lateral de língua, palato mole e palato duro, realizamos higienização com clorexidina 0,12% e iniciamos a terapia com laser de baixa intensidade em 12 pontos possíveis, ao final da consulta foi receitado ao paciente Flogoral 3x ao dia por 5 dias e saliva artificial caso houvesse necessidade.
No seu último retorno, 4 dias depois, para reavaliação e foi constatado uma regressão da mucosite para Grau II, realizamos mais uma sessão de laserterapia dessa vez em 11 pontos possíveis, logo em seguida o paciente retornou a sua cidade natal.
Devido a exposição óssea no alvéolo do elemento 17 foi solicitado que o paciente fosse avaliado a cada 3 meses, pois ainda existe riscos de uma possível osteorradionecrose.
12 – Regressão da mucosite para grau I após duas sessões de laserterapia.(borda de língua).
DISCUSSÃO
O câncer de cabeça e pescoço é uma preocupação crescente em termos de saúde pública, com sua incidência relacionada a fatores de risco como tabagismo, consumo de álcool, infecção pelo HPV e hábitos alimentares desregulados. O diagnóstico precoce desempenha um papel crucial na eficácia do tratamento, uma vez que tumores diagnosticados em estágios avançados podem limitar as opções terapêuticas e impactar negativamente o prognóstico dos pacientes (Santos et. al.,2023).
Segundo a literatura, os achados de imagem desses tumores variam conforme o grau histológico. Na Tomografia Computadorizada (TC), os tumores de baixo grau (I) aparecem como uma massa bem delimitada, predominantemente cística, com uma porção sólida menos proeminente e calcificações associadas. Por outro lado, os tumores de alto grau (III) se apresentam como massas sólidas, com captação rápida de contraste, bordas irregulares e infiltração nas estruturas vizinhas. Já os tumores de grau intermediário (II) mostram um padrão intermediário (Alcântaraet. al., 2022). De acordo com (Lima, 2023), outro método adicional para o diagnóstico de neoplasias de glândulas salivares envolve o uso de exames imuno-histoquímicos (IHQ) e técnicas moleculares em amostras obtidas por biópsia. Os marcadores IHQ ajudam a identificar e distinguir compartimentos e tipos celulares, permitindo uma classificação mais precisa do tumor. Por sua vez, os testes moleculares, embora menos acessíveis, podem revelar mutações genéticas presentes em tumores salivares (Lima, 2023).
O tratamento oncológico, incluindo cirurgia, radioterapia, quimioterapia e laserterapia, busca prolongar a sobrevivência e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. O cirurgião-dentista desempenha um papel crucial na prevenção e preservação da saúde bucal dos pacientes, especialmente durante e após a radioterapia de cabeça e pescoço, minimizando efeitos colaterais como xerostomia, cárie de radiação e mucosite. A adequada preparação bucal prévia ao tratamento e a intervenção odontológica contínua são fundamentais para prevenir complicações e promover a recuperação oral dos pacientes oncológicos (Fonseca et. al., 2022).
A radioterapia é uma modalidade eficaz para o tratamento do câncer, usando energia eletromagnética ionizante para danificar o DNA das células neoplásicas, impedindo sua replicação. No entanto, ela também pode afetar células saudáveis, causando toxicidade. As doses, medidas em gray (Gy), variam de 50 a 70 Gy, aplicadas ao longo de cinco a sete semanas. Alterações como mucosite e danos às glândulas salivares podem ocorrer mesmo com doses baixas de 10 Gy. Os efeitos variam conforme a resposta biológica do paciente e são influenciados por fatores como consumo de álcool, tabaco e condições bucais preexistentes. (Fernandes et. al., 2021). É amplamente aceito na literatura que pacientes submetidos à radioterapia (RT) na região de cabeça e pescoço devem receber tratamento odontológico prévio para evitar complicações. Isso inclui a remoção de focos infecciosos, identificação e tratamento de fatores de risco, como cáries e doenças periodontais (Barros et al., 2022).
A mucosite oral é classificada em quatro estágios pela OMS: Grau 0 significa ausência de alterações; Grau I indica eritema; Grau II inclui eritema e úlceras com capacidade de se alimentar sólidos; Grau III envolve úlceras com capacidade de se alimentar apenas de líquidos; e Grau IV implica na incapacidade de se alimentar via oral. (Neves et al., 2020). A mucosite oral é um efeito adverso da radioterapia em cabeça e pescoço, causando lesões dolorosas que impactam a qualidade de vida dos pacientes, ela atrasa o tratamento oncológico, prejudicando o controle do tumor e diminuindo a sobrevida do paciente. A laserterapia é crucial nesse contexto, pois previne danos à mucosa e trata as lesões, aliviando a dor e facilitando a alimentação, permitindo a continuidade do tratamento (Santos et al., 2021).
O princípio fundamental dos cuidados de suporte no câncer é gerenciar de maneira eficaz as complicações decorrentes do tratamento, sem comprometer ou prejudicar os resultados oncológicos. Dentre as opções de cuidado disponíveis, a Laserterapia de Baixa Intensidade destaca-se como uma abordagem promissora na prevenção e tratamento das complicações orais causadas pelo tratamento antineoplásico (Sampaio et. al., 2021), pois promove a proliferação celular, principalmente por ativar a cadeia respiratória mitocondrial e iniciar a sinalização celular. (Alves et al., 2023). A interação do laser com tecidos biológicos influencia vários processos metabólicos, convertendo a energia luminosa em energia útil para as células (Silva et al., 2021).
Atualmente, a terapia de fotobiomodulação é considerada a melhor opção para o tratamento da mucosite oral, devido à sua capacidade de promover regeneração celular (Silva e Carneiro, 2023). O tratamento com laserterapia é eficaz, acelerando a cicatrização e diminuindo a inflamação, dor e duração da mucosite. De acordo com o autor, a laserterapia estimula a atividade celular, promove a liberação de fatores de crescimento e angiogênese, e reduz a necessidade de analgésicos como a morfina (Fernandes et al., 2021). Seus efeitos no alívio da dor e na cicatrização têm sido amplamente investigados, porém os resultados diferem de acordo com fatores como o comprimento de onda, o pulso, a irradiância, a densidade de energia, a potência do equipamento e a duração do tratamento. Essas divergências podem ser explicadas pela falta de padronização nos protocolos e pelas diferenças específicas de cada paciente (Silvaet al., 2021). Estudos mais recentes ainda não são aprofundados o suficiente para estabelecer um protocolo específico para reduzir a ocorrência de mucosite oral. No entanto, algumas pesquisas sugerem que uma terapia com comprimentos de onda entre 600 e 900 nm pode estimular a ação mitótica das células, ajudando a diminuir a progressão e a gravidade dos casos de mucosite oral (Bomfim et al., 2023). Pesquisas indicam que a terapia com laser de baixa intensidade é capaz de prevenir e tratar a mucosite oral durante quimioterapia ou radioterapia. Apesar das variações nos comprimentos de onda, parâmetros e dosagens do laser, há indícios moderados a fortes de sua efetividade, demonstrando resultados favoráveis na diminuição da incidência e gravidade da mucosite, além de proporcionar uma melhoria na qualidade de vida dos pacientes (Alves et al., 2023).
De acordo com (Albuquerque et al.,2019). É necessário realizar mais estudos, dedicar-se, divulgar informações, fiscalizar e garantir o manejo adequado desses pacientes, pois os benefícios obtidos com o uso de um protocolo apropriado são muitos. Para (Bomfim et al., 2023) o cirurgião-dentista, especialmente o estomatologista, desempenha um papel crucial na prevenção de agravos à saúde em pacientes em tratamento antineoplásico. Entre as principais terapias estão raspagens periodontais, crioterapia, laserterapia de baixa potência, exodontia, endodontia, uso de salivas artificiais e orientação dietética com baixo teor cariogênico. Essas medidas ajudam a manter a saúde bucal e a qualidade de vida dos pacientes.
CONCLUSÃO
Dessa forma, é de extrema importância a elaboração de um plano de tratamento meticuloso para pacientes oncológicos, visando reduzir os riscos de desenvolvimento de complicações, especialmente relacionadas à radioterapia. Portanto, o acompanhamento odontológico prévio se torna essencial, com o objetivo de proporcionar uma melhor qualidade de vida ao paciente, tanto durante quanto após o tratamento da terapia oncológica. Sendo assim, a proposta desse relato de caso visa oferecer aos profissionais da saúde uma análise sobre aspectos importantes das complicações bucais resultantes da radioterapia na região da cabeça e pescoço.
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¹Acadêmica do curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho. E-mail: anapaula-2008.2@hotmail.com
²Acadêmico do Curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho. E-mail: tiago.tmelo@outlook.com
³Acadêmica do curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho. E-mail: loiolaaraci@gmail.com
⁴Acadêmico do Curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho. E-mail: muffchagas@hotmail.com
⁵Orientadora Professora Ma. do curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho. E-mail: fernandavheimlich@gmail.com
⁶Coorientador e Professor do curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho. E-mail: joao.pereira@saolucas.edu.br