REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102491626
Maria Júlia Barbosa Da Silva1
Ellen Vitória Rodrigues De Lima Freire2
Thayse Souza Dos Santos3
Vinícius Chaves Silva3
Vitória Gabrielly Lima Teixeira5
Alyne Maria Lima Freire6
Taynara Silva Carvalho7
Pedro Gentil Cardoso De Miranda8
Vinícius Correia Moraes9
Maria Katharina Peixoto Da Silva10
Maria Eduarda Pereira Dos Santos11
Bárbara Coelho De Melo Alves12
Elaine Carvalho De Sousa13
Vitória Layza Mourão Câmara Amorim14
Ana Beatriz Rodrigues Ferreira De Araújo Dias15
Marcia Elizabeth Moran Vargas16
Isabelle Teixeira Zambrzycki17
Resumo
O manejo do choque cardiogênico em ambientes de urgência e emergência permanece um grande desafio na medicina intensiva, apesar dos avanços tecnológicos e farmacológicos. Caracterizado por alta mortalidade, mesmo com o uso de dispositivos de suporte circulatório mecânico, o tratamento desse quadro exige intervenções rápidas e eficazes, integrando abordagens multidisciplinares para melhorar os desfechos. A revisão integrativa de literatura realizada neste estudo teve como objetivo identificar as práticas e intervenções mais eficazes para o manejo do choque cardiogênico em unidades de terapia intensiva, com base nas melhores evidências científicas disponíveis. A metodologia empregada envolveu a análise de 3.011 estudos, dos quais 2.939 foram completos e 1.185 passaram pela avaliação final. Dentre esses, cinco estudos foram selecionados por sua relevância na resposta à questão de pesquisa. Os resultados destacam que a administração de vasopressores via cateter venoso periférico pode ser uma alternativa segura e eficaz, enquanto o desmame de suporte ECMO requer uma abordagem personalizada. A revascularização limitada ao vaso culpado é preferível em muitos casos de choque cardiogênico complicados por infarto agudo do miocárdio, e o uso precoce do balão intra-aórtico é mais eficaz nos estágios iniciais da condição. Conclui-se que as estratégias mais eficazes para o manejo do choque cardiogênico envolvem intervenções rápidas e personalizadas, adaptadas ao estado clínico do paciente e às características específicas do choque. A individualização do tratamento e a utilização criteriosa de dispositivos de suporte são fundamentais para melhorar os desfechos e aumentar a sobrevida dos pacientes críticos.
Palavras-chave: Choque cardiogênico. Emergência. Tratamento. Urgência.
1 INTRODUÇÃO
O manejo do choque cardiogênico em ambientes de urgência e emergência continua a ser um dos maiores desafios na medicina intensiva contemporânea. Este quadro clínico, caracterizado por hipoperfusão tecidual grave decorrente de falência cardíaca aguda, apresenta altas taxas de mortalidade, mesmo com os avanços nas estratégias de tratamento. A necessidade de intervenções rápidas e eficazes em contextos de alta complexidade tem pressionado o desenvolvimento e a padronização de protocolos de atendimento, buscando melhorar os desfechos para esses pacientes críticos (SILVERMAN; OLENCHOCK, 2020).
A literatura recente evidencia que, apesar de diversas inovações tecnológicas e farmacológicas, os resultados no manejo do choque cardiogênico ainda permanecem insatisfatórios em muitos casos. Estudos apontam que a mortalidade associada a este quadro se mantém elevada, muitas vezes ultrapassando 40%, mesmo com o uso de dispositivos de suporte circulatório mecânico e outras intervenções avançadas (NI HICI et al., 2020).
Este cenário reflete a complexidade do choque cardiogênico e a necessidade de uma abordagem integrada e multidisciplinar. O tratamento do choque cardiogênico é ainda mais desafiador em ambientes de emergência, onde a agilidade nas decisões e a disponibilidade de recursos avançados são fundamentais para a sobrevivência do paciente. A heterogeneidade das práticas e a variabilidade dos recursos disponíveis entre diferentes instituições complicam ainda mais a gestão dessa condição crítica (LOBO et al., 2020).
Pesquisas revelam que há uma grande variação na utilização de dispositivos de suporte circulatório, como balão intra-aórtico e dispositivos de assistência ventricular, dependendo da infraestrutura e da expertise local (TAVAZZI et al., 2022). Adicionalmente, a evolução do tratamento do choque cardiogênico tem mostrado que, embora os dispositivos mecânicos possam melhorar a perfusão orgânica temporariamente, eles não garantem necessariamente uma melhora nos índices de sobrevivência a longo prazo (COMBES et al., 2020).
Os estudos mais recentes destacam a necessidade de uma avaliação criteriosa e individualizada para a implementação desses dispositivos, sugerindo que a seleção de pacientes e o momento da intervenção são críticos para o sucesso terapêutico (THIELE et al., 2021). A criação de centros especializados em choque cardiogênico, com equipes multidisciplinares treinadas, tem sido proposta como uma estratégia promissora para melhorar os resultados (CHIONCEL et al., 2019).
Esses centros, que atuam em rede com unidades de emergência e hospitais regionais, são capazes de oferecer uma abordagem mais coordenada e eficiente, integrando desde o suporte inicial até as intervenções mais avançadas (VAN DIEPEN et al., 2017). Outro aspecto relevante é a necessidade de mais pesquisas que possam esclarecer as melhores práticas para o manejo do choque cardiogênico em diferentes contextos. Muitos dos tratamentos atuais são baseados em consenso de especialistas, devido à escassez de ensaios clínicos randomizados robustos nesta área (TEHRANI et al., 2020).
Isso sublinha a importância de continuar investindo em estudos que possam fornecer evidências mais sólidas e guiar as intervenções de maneira mais precisa (TEHRANI et al., 2020). Em conclusão, o manejo do choque cardiogênico em ambientes de urgência e emergência continua a ser um campo em evolução, onde os desafios clínicos e as limitações de recursos exigem uma abordagem integrada e baseada em evidências (TRZECIAK et al., 2023).
A formação de equipes especializadas e a padronização de protocolos de atendimento emergem como soluções fundamentais para a melhoria dos desfechos, mas a necessidade de mais pesquisas permanece crítica para avançar neste campo (TRZECIAK et al., 2023).
Portanto, o objetivo proposto nesse estudo é sintetizar as melhores evidências científicas disponíveis sobre o manejo do choque cardiogênico em ambientes de urgência e emergência, a fim de identificar as práticas e intervenções mais eficazes para melhorar os desfechos clínicos e aumentar a sobrevida dos pacientes.
2 METODOLOGIA
Esta revisão integrativa de literatura (RIL) foi desenvolvida para se obter subsídios teóricos sobre o manejo do choque cardiogênico em pacientes críticos. A questão a ser respondida por esta RIL foi elaborada com base na estratégia PICo, sendo P = População/Paciente/ou Problema – Pacientes com choque cardiogênico; I = Interesse – Manejo e estratégias de tratamento do choque cardiogênico; Co = Contexto – Cuidados em unidades de terapia intensiva (UTI). Dessa forma, a referida questão consistiu em: Utilizou-se como estratégia de busca o operador booleano “AND” e os descritores “cardiogenic shock” AND “management” AND “intensive care”. A base de dados consultada foi a Biblioteca virtual em saúde, abrangendo publicações em inglês e português, entre os anos de 2019 e 2024.
Diante dessa filtragem, foram excluídos artigos duplicados, os relacionados a causas de choque cardiogênico não abordadas diretamente no manejo clínico, como infarto agudo do miocárdio sem revascularização precoce, e aqueles que não estavam diretamente relacionados com as estratégias de tratamento selecionadas.
Os critérios de inclusão para os estudos encontrados foram associados à abordagem dos fatores escolhidos para a realização deste artigo, como o uso de dispositivos de assistência circulatória, suporte farmacológico, ventilação mecânica, e protocolos de monitoramento hemodinâmico no manejo do choque cardiogênico, assim como estudos randomizados em inglês e português, publicados a partir de 2018 até 2023, que contemplavam as palavras-chave no título. Além disso, também foram examinadas as listas de referências dos estudos incluídos na revisão no intuito de reconhecer estudos adicionais relevantes e direcionados ao tema.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
Dos 3.011 estudos analisados, 2.939 foram completos e 1.185 passaram pela avaliação final. Dentre estes, 5 foram selecionados como os mais relevantes para responder à questão sobre as estratégias mais eficazes no manejo do choque cardiogênico em pacientes críticos.
Primeiramente, o estudo de Jentzer et al. (2022) se concentrou na administração de vasopressores via cateter venoso periférico (PVC) em pacientes com choque cardiogênico internados em unidades de cuidados cardiovasculares intensivos. Tradicionalmente, o cateter venoso central (CVC) é considerado o padrão para a administração de vasopressores devido à sua capacidade de suportar infusões de alta concentração sem o risco de complicações locais graves. No entanto, o uso de PVC como uma alternativa menos invasiva foi explorado com resultados promissores.
Jentzer descobriu que a administração de vasopressores por PVC resultou em uma duração de tratamento significativamente menor (2,5 dias em comparação a 4,2 dias no grupo CVC) e apresentou uma taxa de complicações locais semelhante, como flebite e extravasamento. Notavelmente, o grupo tratado com CVC apresentou uma taxa de mortalidade hospitalar significativamente maior (36% contra 16% no grupo PVC), sugerindo que o uso de PVC não apenas é seguro, mas também pode estar associado a melhores resultados em pacientes em estágios menos graves de choque cardiogênico (Jentzer et al., 2022).
Além disso, o estudo de Cusanno et al. (2022) explorou um aspecto crítico do manejo do choque cardiogênico: o desmame de pacientes de suporte ECMO veno-arterial (VA ECMO). O ECMO é uma terapia de resgate que substitui temporariamente as funções do coração e dos pulmões em pacientes com falência cardíaca ou respiratória grave. No entanto, o desmame desta terapia pode ser complexo e está associado a riscos significativos de complicações e mortalidade.
Cusanno et al. realizaram uma análise detalhada de 57 pacientes e identificaram que fatores como a presença de doença cardíaca isquêmica pré-existente, uma fração de ejeção ventricular esquerda (LVEF) reduzida (≤ 25% antes do teste de desmame), e a duração prolongada do suporte ECMO (>7 dias) estavam fortemente associados a falhas no desmame. A importância desses achados reside na capacidade de prever quais pacientes têm maior probabilidade de falhar no desmame, permitindo uma abordagem mais personalizada e criteriosa para a retirada gradual do suporte ECMO, o que pode melhorar significativamente os resultados clínicos (Cusanno et al., 2022).
Outro aspecto crucial no manejo do choque cardiogênico, especialmente em pacientes com infarto agudo do miocárdio, é a estratégia de revascularização. Gill et al. (2022) conduziram uma revisão sistemática e meta-análise que comparou os resultados de intervenções coronárias percutâneas multivasculares (MV) versus aquelas realizadas apenas no vaso culpado (CV) em pacientes que apresentaram choque cardiogênico.
A revascularização multivascular (MV) pode teoricamente proporcionar uma recuperação mais completa ao tratar todas as lesões críticas, mas o estudo revelou que essa abordagem estava associada a um maior risco de mortalidade precoce, acidente vascular cerebral (AVC) e necessidade de terapia renal substitutiva, em comparação à revascularização limitada ao vaso culpado. Especificamente, os pacientes que passaram por revascularização MV apresentaram um odds ratio de mortalidade precoce de 1,17, evidenciando um aumento significativo no risco de morte nas primeiras semanas após o procedimento. Estes resultados sugerem que, embora a revascularização completa possa oferecer benefícios potenciais a longo prazo, em cenários de choque cardiogênico agudo, a intervenção limitada ao vaso culpado é preferível para minimizar complicações imediatas e melhorar as chances de sobrevivência dos pacientes (Gill et al., 2022).
No estudo de Asher et al. (2023), os pesquisadores investigaram a viabilidade de usar cateter venoso periférico (PVC) para a administração de vasopressores em pacientes em estado crítico, particularmente em unidades de cuidados cardíacos intensivos. As descobertas sugerem que o PVC pode ser uma alternativa eficaz ao CVC, tradicionalmente utilizado para essa finalidade. O uso de PVC foi associado a um início mais rápido do tratamento e complicações locais comparáveis às observadas no uso de CVC. Esses resultados são particularmente relevantes em cenários onde a rapidez no início do tratamento é crucial, como em pacientes que necessitam de suporte imediato para estabilização hemodinâmica. O estudo destaca que, em situações de emergência, onde cada minuto conta, a capacidade de administrar vasopressores rapidamente através de PVC pode ser uma estratégia valiosa para otimizar os resultados e reduzir as complicações associadas ao uso de CVC (Asher et al., 2023).
Finalmente, o estudo de Luo et al. (2023) focou no uso do balão intra-aórtico (IABP), uma técnica de suporte circulatório mecânico, em pacientes que sofrem de choque cardiogênico precoce complicando um infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (AMICS). O estudo analisou um vasto conjunto de dados com 5.343 pacientes e encontrou que o IABP reduziu significativamente a mortalidade em pacientes nos estágios iniciais de choque (SCAI SHOCK A/B), mas não demonstrou benefícios em estágios mais avançados (C/D/E).
Este achado mostra a importância crítica do reconhecimento e intervenção precoces no manejo do choque cardiogênico, onde o tempo é um fator determinante para o sucesso do tratamento. A utilização de IABP pode ser especialmente benéfica em ambientes com recursos limitados, onde opções mais avançadas de suporte circulatório podem não estar disponíveis. O estudo também aborda as limitações dos critérios convencionais de avaliação de choque, que frequentemente não conseguem identificar a fase pré-choque, dificultando a intervenção oportuna e eficaz. Assim, a estratificação do risco com base na classificação SCAI pode ser uma ferramenta valiosa para guiar o tratamento e melhorar os desfechos em pacientes com choque cardiogênico em estágios iniciais (Luo et al., 2023).
As estratégias e abordagens mais eficazes para o manejo de choque cardiogênico em pacientes críticos em unidades de terapia intensiva (UTI) são aquelas que priorizam intervenções rápidas, personalizadas e baseadas na gravidade do choque, no estado clínico do paciente e nos recursos disponíveis. O manejo eficaz do choque cardiogênico envolve uma combinação de suporte hemodinâmico imediato, decisões criteriosas sobre intervenções invasivas, e o uso de terapias de suporte circulatório de forma estratégica e adaptada às necessidades individuais dos pacientes.
Uma das abordagens fundamentais no manejo do choque cardiogênico é a rápida estabilização hemodinâmica através da administração de vasopressores. O estudo de Jentzer et al. (2022) destaca que o uso de cateteres venosos periféricos (PVC) para a administração de vasopressores pode ser uma estratégia eficaz em situações de emergência, permitindo uma intervenção mais ágil em comparação ao uso tradicional de cateteres venosos centrais (CVC). Este método não só acelera o início do tratamento como também se mostrou seguro, com taxas de complicações semelhantes às do CVC. Em pacientes com choque cardiogênico, onde o tempo é crítico, a escolha do método de administração de vasopressores pode impactar diretamente a mortalidade e os desfechos clínicos.
Outra estratégia crítica envolve o manejo adequado do suporte circulatório em pacientes com choque cardiogênico, particularmente através do uso de dispositivos como o ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea). O estudo de Cusanno et al. (2022) revela que o sucesso no desmame do ECMO está intimamente ligado à avaliação precisa do estado cardíaco do paciente e à escolha do momento certo para iniciar o desmame. A identificação precoce de fatores de risco para falha no desmame, como baixa fração de ejeção ventricular ou duração prolongada do suporte ECMO, permite uma abordagem mais cuidadosa e pode prevenir complicações adicionais, melhorando as chances de recuperação.
A decisão sobre a extensão da revascularização em pacientes com infarto agudo do miocárdio complicado por choque cardiogênico é outra área de grande importância. Gill et al. (2022) sugerem que, em muitos casos, a intervenção focada apenas no vaso culpado (revascularização CV) pode ser mais segura do que a revascularização de múltiplos vasos (MV). Embora a revascularização completa possa parecer vantajosa em longo prazo, ela está associada a um risco maior de complicações imediatas, como mortalidade precoce e AVC. Assim, em pacientes críticos, especialmente na fase aguda do choque, a intervenção menos invasiva e mais focada pode ser a abordagem preferível.
Além disso, o uso de dispositivos de suporte circulatório, como o balão intra-aórtico (IABP), é uma prática comum para melhorar a perfusão coronariana em pacientes com choque cardiogênico. No entanto, o estudo de Luo et al. (2023) destaca que o IABP é mais eficaz em pacientes nos estágios iniciais do choque cardiogênico. Para aqueles em estágios mais avançados, os benefícios do IABP são limitados, sugerindo que sua aplicação deve ser cuidadosamente considerada com base na fase da doença e nas condições específicas do paciente. Este estudo reforça a necessidade de intervenções precoces e bem-timed para maximizar os benefícios dos dispositivos de suporte circulatório.
A integração dessas abordagens em um plano de manejo individualizado é crucial. A personalização do tratamento, baseada em avaliações contínuas e ajustadas ao estado dinâmico do paciente, é essencial para melhorar os resultados em pacientes críticos. A escolha da estratégia ideal deve considerar não apenas a gravidade do choque, mas também os riscos e benefícios de cada intervenção, garantindo que as decisões terapêuticas sejam adaptadas às necessidades específicas de cada paciente.
4 CONCLUSÃO
Em conclusão, os artigos destacam a importância de intervenções personalizadas e temporizadas no manejo de choque cardiogênico em pacientes críticos. Abordagens como o uso de cateter venoso periférico para administração rápida de vasopressores, o desmame criterioso de suporte ECMO, a revascularização focada apenas no vaso culpado em casos de infarto, e a aplicação precoce do balão intra-aórtico demonstram ser estratégias eficazes que podem melhorar significativamente os desfechos clínicos. Esses estudos reforçam a necessidade de um tratamento adaptado às condições específicas de cada paciente, onde decisões rápidas e informadas podem ser decisivas para a recuperação e sobrevivência em situações de alto risco.
REFERÊNCIAS
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