MANAGEMENT OF OBSTRUCTED AIRWAYS IN PATIENTS WITH LE FORT I, II AND III FRACTURES
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7761637
Priscila Gomes de Carvalho Vasquez1
Wandy Elisabeth Vieira da Silva Fernandes2
Arthur Gama Freire3
Marcyo Keveny de Lima Freitas4
Ana Flávia Alcantara Serrão5
Renato de Souza6
Maria Beatriz Lima do Nascimento Pereira7
Livia Thamyris de Souza Silva Vasconcelos8
Alexandro Barbosa de Araújo9
Gabriel Alberto Riva10
Sáthyla Lander Cândida Marques11
Yuri Estorari Mineu Costa12
RESUMO
As fraturas de Le Fort são fraturas faciais complexas classificadas em I, II e III, de acordo com os padrões de fratura. A gravidade da fratura é dependente de alguns fatores, tais como localização da lesão, velocidade e transferência de energia no impacto e, ainda, fatores individuais relacionados ao paciente. Dessa forma, o presente estudo possui como objetivo revisar a literatura acerca do manejo das vias aéreas obstruídas em pacientes acometidos por fraturas Le Fort tipo I, II, e III. Para a construção deste artigo foi realizado um levantamento bibliográfico nas bases de dados SciVerse Scopus, Scientific Eletronic Library Online (Scielo), U.S. National Library of Medicine (PUBMED) e ScienceDirect, com auxílio do gerenciador de referências Mendeley. O manejo das vias aéreas em pacientes com trauma craniomaxilofacial é complexo e depende de múltiplos fatores, incluindo a etiologia e extensão da lesão, comorbidades do paciente e experiência e/ou preferência do cirurgião. Alguns manejos das vias aéreas são recomendados, de tal forma que a manobra de Heimlich é eleita de escolha nas obstruções de vias aéreas superiores em pacientes conscientes. A manobra de Jaw Thrust é indicada para pacientes que perderam a consciência. A intubação endotraqueal é considerada o padrão-ouro.
Palavras-chave: Manuseio das vias aéreas; Emergências; Odontologia.
SUMMARY
Le Fort fractures are complex facial fractures classified into I, II and III, according to the fracture patterns. The severity of the fracture is dependent on some factors, such as the location of the lesion, speed and energy transfer in the impact, and even individual factors related to the patient. Thus, the present study aims to review the literature about the management of obstructed airways in patients affected by Le Fort type I, II, and III fractures. For the construction of this article, a bibliographical survey was carried out in the databases SciVerse Scopus, Scientific Electronic Library Online (Scielo), U.S. National Library of Medicine (PUBMED) and ScienceDirect, with the help of the Mendeley reference manager. Airway management in patients with craniomaxillofacial trauma is complex and depends on multiple factors, including the etiology and extent of injury, patient comorbidities, and surgeon experience and/or preference. Some airway management is recommended, such that the Heimlich maneuver is chosen as the choice for upper airway obstructions in conscious patients. The Jaw Thrust maneuver is indicated for patients who have lost consciousness. Endotracheal intubation is considered the gold standard.
Keywords: Airway management; Emergencies; Dentistry.
1. INTRODUÇÃO
As fraturas de Le Fort são fraturas faciais complexas classificadas em I, II e III, de acordo com os padrões de fratura. A gravidade da fratura é dependente de alguns fatores, tais como localização da lesão, velocidade e transferência de energia no impacto e, ainda fatores individuais relacionados ao paciente (TRIVEDI et al., 2019; VIOZZI, 2017; YAMAMOTO et al., 2018).
Na maioria dos casos as fraturas do tipo Le Fort ocorrem por impacto contundente no terço médio da face. As causas mais recorrentes dessas fraturas são a violência interpessoal, acidentes com veículos automotores, acidentes industriais, quedas e lesões esportivas. Embora sejam de menor gravidade, a maior porcentagem dessas lesões é causada por acidentes no esporte, correspondendo de 15 a 40% dos casos (FARAJI et al., 2020; KIM et al., 2021).
Essa complicada conjugação de desenvolvimento do terço médio da face cria áreas fracas uniformes propensos a fraturas em padrões específicos. Esses padrões foram inicialmente classificados por René Le Fort em 1901 com um sistema de classificação que ainda é usado hoje. As fraturas Le Fort são descritas como unilaterais ou bilaterais (FARAJI et al., 2020; KIM et al., 2021).
As linhas de fratura de Le Fort tipo I são classificadas como superficiais ao rebordo alveolar, na qual cria-se uma separação através da parede do seio maxilar horizontalmente com disjunção da maxila da placa pterigóide. As fraturas Le Fort II são fraturas centrais da face em forma de pirâmide que incluem extensão superomedial através dos ossos nasais , processo nasal do osso frontal ou násio, paredes orbitais mediais e borda orbital inferior (FARAJI et al., 2020; KIM et al., 2021).
As fraturas Le Fort III resultam em disjunção completa da maxila da base do crânio devido a uma fratura transversal que se estende da placa pterigóide superiormente à sutura zigomático-frontal, horizontalmente através da órbita até a sutura nasofrontal. Estas são o tipo mais grave de fraturas Le Fort e carregam risco adicional de cegueira secundária à extensão da fratura perto do nervo óptico (FARAJI et al., 2020; KIM et al., 2021).
Dessa forma, o presente estudo possui como objetivo revisar a literatura acerca do manejo das vias aéreas obstruídas em pacientes acometidos por fraturas Le Fort tipo I, II, e III.
2. METODOLOGIA
Refere-se a uma revisão integrativa de literatura, de caráter qualitativo. A revisão de literatura permite a busca aprofundada dentro de diversos autores e referenciais sobre um tema específico, nesse caso, manejo das vias aéreas obstruídas em pacientes acometidos por fraturas Le Fort tipo I, II, e III (PEREIRA et al., 2018).
Sendo assim, para a construção do presente artigo, foi estabelecido um roteiro metodológico baseado em seis fases, a fim de nortear a estrutura de uma revisão integrativa, sendo elas: elaboração da pergunta norteadora, organização dos critérios de inclusão e exclusão e a busca na literatura, caracterização dos dados que serão extraídos em cada estudo, análise dos estudos incluídos na pesquisa, interpretação dos resultados e apresentação da revisão.
Foi utilizada a estratégia PICOS para a elaboração da pergunta norteadora, sendo o PICOS (Patient/population/disease; Exposure or issue of interest, Comparison Intervention or issue of interest Outcome), a População (P): Pacientes fratura do tipo Le Fort I, II ou III; Intervenção (I): Manejo reabilitador; Comparador (C): Não se aplica; Desfecho (O): Não se aplica; Desenho do estudo (S) = Estudos prospectivos e retrospectivos, randomizados e não randomizados que relatam manejo das vias aéreas obstruídas em pacientes acometidos por fraturas Le Fort tipo I, II, e III. Diante disso, construiu-se a questão norteadora: “quais o manejo a ser seguido em casos de obstrução de vias aéreas causadas por fratura do tipo Le Fort I, II e III?” (Tabela 1).
Tabela 1 – Elementos da estratégia PICOS, Brasil, 2022.
| Componentes | Definição |
| P – população | Pacientes fratura do tipo Le Fort I, II ou III |
| I – Intervenção | Manejo reabilitador |
| C – Comparador | Não se aplica |
| O – Desfecho | Não se aplica |
| S – Desenho do estudo | Estudos prospectivos e retrospectivos, randomizados e não randomizados que relatam manejo das vias aéreas obstruídas em pacientes acometidos por fraturas Le Fort tipo I, II, e III |
Fonte: Autoria própria, 2023.
Buscas avançadas foram realizadas em estratégias detalhadas e individualizadas em quatro bases de dados: SciVerse Scopus (https://www-scopus.ez43.periodicos.capes.gov.br/), Scientific Eletronic Library Online – Scielo (https://scielo.org/), U.S. National Library of Medicine (PUBMED) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/) e ScienceDirect (https://www-webofknowledge.ez43.periodicos.capes.gov.br/), com auxílio do gerenciador de referência Mendeley. Os artigos foram coletados no mês de dezembro de 2022 e contemplados entre os anos de 2000 a 2022.
A estratégia de pesquisa desenvolvida para identificar os artigos incluídos e avaliados para este estudo baseou-se em uma combinação apropriada de termos MeSH (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html), nos idiomas português e inglês.
Considerou-se como critério de inclusão os artigos completos disponíveis na íntegra nas bases de dados citadas, nos idiomas inglês e português e relacionados com o objetivo deste estudo. Os critérios de exclusão foram artigos incompletos, duplicados, resenhas, estudos in vitro e resumos.
A estratégia de pesquisa baseou-se na leitura dos títulos para encontrar estudos que investigassem a temática da pesquisa. Caso atingisse esse primeiro objetivo, posteriormente, os resumos eram lidos e, persistindo na inclusão, era feita a leitura do artigo completo. Na sequência metodológica foi realizada a busca e leitura na íntegra dos artigos pré-selecionados, os quais foram analisados para inclusão da amostra.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Com base na revisão de literatura feita nas bases de dados eletrônicas citadas, foram identificados 877 artigos científicos, dos quais 280 estavam duplicados com dois ou mais índices. Após a leitura e análise do título e resumos dos demais artigos, outros 520 foram excluídos. Assim, 87 artigos foram lidos na íntegra e, com base nos critérios de inclusão e exclusão, apenas 11 artigos foram selecionados para compor este estudo. O fluxograma com detalhamento de todas as etapas de seleção está na figura 1.
Figura 1 – Fluxograma de identificação e seleção dos estudos.
Fonte: os autores, 2023.
Em casos de fraturas, todos os pacientes devem apresentar ao hospital e serem avaliados de acordo com o protocolo Advanced Trauma Life Support (ATLS), a fim de manter a ventilação por meio da via aérea estável, avaliação a circulação do paciente, identificar e controlar possíveis hemorragias graves e obter uma avaliação neurológica (KELLMAN; LOSQUADRO, 2008; NG; SAADAT; SINHA, 1998).
Estudos apontam que as fraturas Le Fort possuem potencial para obstruir as vias aéreas secundárias à hemorragia, deslocar a maxila, causar edema orofaríngeo e provocar hematoma. Além disso, há descrito na literatura uma taxa de até 31% dos pacientes acometidos por Le Fort que necessitam de intubação, traqueostomia devido a obstrução das vias aéreas ou insuficiência respiratória aguda (KELTS et al., 2017; LARRABEE et al., 2022).
O profissional deve realizar protocolos clínicos padronizados e solicitar exames complementares radiográficos para investigação das lesões. Assim que o paciente estiver estabilizado e a avaliação inicial estiver concluída, deve-se obter uma história completa e um exame físico (KELTS et al., 2017; LARRABEE et al., 2022).
Quando possível, a intubação nasotraqueal é ideal, pois otimiza a exposição e permite o estabelecimento da oclusão pré-mórbida após a fixação maxilomandibular (MMF). As intubações retromolar e submentoniana são alternativas à intubação nasotraqueal que permitem a avaliação da oclusão no intraoperatório. No caso de lesões significativas na base do crânio, deformidades faciais graves, intubação prolongada antecipada ou retornos múltiplos esperados à sala de cirurgia, a traqueostomia pode ser preferida (GRILLO et al., 1971; PIENAAR; YOUNG; HOLMES, 2010; SCHÜTZ; HAMED, 2008).
O manejo das vias aéreas em pacientes com trauma craniomaxilofacial é complexo e depende de múltiplos fatores, incluindo a etiologia e extensão da lesão, comorbidades do paciente e experiência e/ou preferência do cirurgião (GRILLO et al., 1971; PIENAAR; YOUNG; HOLMES, 2010; SCHÜTZ; HAMED, 2008).
3.1 Manejo básico das vias aéreas
A manobra de Heimlich consiste em uma técnica de primeiros socorros para evitar a asfixia para a obstrução das vias aéreas. A sua principal vantagem é a facilidade de execução, com baixas taxas de complicações, que dispensa a necessidade de equipamentos secundários. A manobra baseia-se na criação de uma tosse artificial, por meio da elevação vigorosa do diafragma e forçando os pulmões (GRILLO et al., 1971; PIENAAR; YOUNG; HOLMES, 2010; SCHÜTZ; HAMED, 2008).
A técnica de Jaw Thrust é uma manobra para interiorizar o osso hióide e a língua para fora da parede faríngea. É indicada em pacientes com perda de consciência, pois a língua poderia obstruir as vias aéreas, causando asfixia do paciente (DEMAS; SOTEREANOS, 1988; TAICHER et al., 1996; ZACHARIADES et al., 1983).
3.2 Manejo avançado das vias aéreas
A intubação endotraqueal é considerada a técnica de padrão ouro para desobstrução das vias aéreas. A literatura aponta sua indicação para pacientes em estado crítico de saúde, na qual a perda da capacidade de proteger as vias aéreas ou pacientes com baixa oxigenação (DEMAS; SOTEREANOS, 1988; TAICHER et al., 1996; ZACHARIADES et al., 1983).
3.3 Manejo cirúrgico das vias aéreas
Em casos nas quais as manobras para desobstrução das vias aéreas não obtiveram sucesso, a cricotireoidostomia pode ser realizada para fornecer oxigenação de emergência que impede lesão neurológica permanente secundária da hipóxia ou a morte (TAICHER et al., 1996; ZACHARIADES et al., 1983).
A traqueostomia é um método seguro e eficaz de manejo das vias aéreas para pacientes com lesões faciais graves e trauma de múltiplos órgãos. A decisão de realizar uma traqueostomia é complexa. As sequelas habituais do trauma crânio maxilo facial grave, como edema das vias aéreas superiores, obstrução das vias aéreas e necessidade de higiene traqueobrônica, são consideradas por alguns cirurgiões como boas indicações para a traqueostomia. Outros cirurgiões, no entanto, defendem a intubação nasotraqueal persistente ou procedimentos de desvio das vias aéreas, como a intubação submentoniana (GRILLO et al., 1971; PIENAAR; YOUNG; HOLMES, 2010; SCHÜTZ; HAMED, 2008).
Continua havendo controvérsia em relação ao momento e/ou necessidade da traqueostomia no cenário do trauma craniomaxilofacial. Alguns estudos sugerem que o aumento da estenose glótica e subglótica é mais grave com intubação endotraqueal prolongada do que com traqueostomia; outros sugerem que os tubos endotraqueais podem ser deixados no local por até 3 semanas (HOLMGREN et al., 2007; KANNA; AYMAN; SONI, 2005). A traqueostomia não é um procedimento benigno e é importante compreender as complicações a curto e longo prazo (GRILLO et al., 1971; STAUFFER; OLSON; PETTY, 1981).
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O manejo das vias aéreas em pacientes com trauma craniomaxilofacial é complexo e depende de múltiplos fatores, incluindo a etiologia e extensão da lesão, comorbidades do paciente e experiência e/ou preferência do cirurgião.
Alguns manejos das vias aéreas são recomendados, de tal forma que a manobra de Heimlich é eleita de escolha nas obstruções de vias aéreas superiores em pacientes conscientes. A manobra de Jaw Thrust é indicada para pacientes que perderam a consciência. A intubação endotraqueal é considerada o padrão-ouro.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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FARAJI, F. et al. Electric scooter craniofacial trauma. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, v. 5, n. 3, p. 390–395, 2020.
GRILLO, H. C. et al. A low-pressure cuff for tracheostomy tubes to minimize tracheal injury: A comparative clinical trial. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, v. 62, n. 6, p. 898–907, 1971.
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KELLMAN, R. M.; LOSQUADRO, W. D. Comprehensive Airway Management of Patients with Maxillofacial Trauma. Craniomaxillofacial Trauma & Reconstruction, v. 1, n. 1, p. 39–47, 2008.
KELTS, G. et al. Blunt cerebrovascular injury following craniomaxillofacial fractures: A systematic review. Laryngoscope, v. 127, n. 1, p. 79–86, 2017.
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ZACHARIADES, N. et al. The significance of tracheostomy in the management of fractures of the facial skeleton. Journal of Maxillofacial Surgery, v. 11, p. 180–186, 1983.
1https://orcid.org/0000-0001-7805-7099
2https://orcid.org/0000-0002-7975-0378
3https://orcid.org/0009-0002-6082-0484
4https://orcid.org/0000-0002-6569-9954
5https://orcid.org/0000-0003-3167-875
6https://orcid.org/0009-0007-6139-5914
7https://orcid.org/0009-0008-5227-3330
8https://orcid.org/0000-0001-8910-3708
9https://orcid.org/0009-0005-9461-1383
10https://orcid.org/0009-0001-5153-5609
11https://orcid.org/0000-0002-8468-1071
12https://orcid.org/0009-0000-4980-9562