AIRWAY MANAGEMENT IN PEDIATRIC PATIENTS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202501221529
Jamille Cristina Conceição Santos¹; Ivete Furtado Ribeiro Caldas²; Lorena de Oliveira Tannus³; Pâmela Daiana Cancian⁴; Antonione Lima Marinho⁵; Katiucha Rodrigues dos Santos Mariano⁶; Andreza Holanda de Oliveira Pinheiro⁷; Bruna Luanda Costa Silva⁸; Marina Meira Bastos⁹; Lorrana Giovanna dos Santos Wassally¹⁰.
Resumo
O manejo das vias aéreas em pediatria é um desafio crítico devido às peculiaridades anatômicas e fisiológicas das crianças, como vias aéreas estreitas e maior consumo de oxigênio, que aumentam o risco de dessaturação e hipoxemia. Esses fatores exigem estratégias adaptadas e equipes treinadas para garantir intervenções seguras. Desde a escolha do tubo para intubação orotraqueal até o uso de métodos menos invasivos, como a ventilação não invasiva (VNI), através de interfaces como a pronga nasal e a cânula nasal de alto fluxo (CNAF), cada decisão impacta diretamente o prognóstico. Este artigo explora as principais técnicas, equipamentos e decisões que norteiam o manejo respiratório em pediatria, apresentando insights para otimizar o atendimento e reduzir complicações.
Palavras-chave: Pediatria; Manejo de Vias Aéreas, Traqueostomia, Insuficiência Respiratória.
1 INTRODUÇÃO
A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma das causas mais importantes de morbimortalidade na faixa etária pediátrica (PALS, 2020). Dessa maneira, caracteriza-se pela incapacidade do sistema respiratório em manter a oxigenação e/ou ventilação ocasionando falha no suprimento das demandas metabólicas do organismo (SBP, 2017). Conforme Graham (2024), o conhecimento sobre o manejo de vias aéreas é essencial para o bom desempenho profissional durante o atendimento às crianças gravemente enfermas, seja no setor de urgência, enfermarias ou unidade de terapia intensiva.
A SBP (2017) ressalta a suscetibilidade da população pediátrica a desenvolver distúrbio respiratório de maior gravidade, em decorrência de diversos fatores interrelacionados que favorecem a evolução, que vão desde peculiaridades anatômicas a características fisiológicas e imunológicas.
O suporte respiratório compreende modalidades não invasivas (ou seja, cânula nasal de alto fluxo aquecida e umidificada (CNAF), pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), pressão positiva de dois níveis nas vias aéreas (BiPAP) e ventilação mecânica invasiva (VMI) (OMAR, 2022).
Conforme Chad e Garret (2018), algumas crianças apresentarão desconforto respiratório ou insuficiência respiratória franca, desencadeados por doenças respiratórias. Por isso é necessário que o profissional reconheça prontamente a insuficiência respiratória e inicie o suporte ventilatório de forma adequada, rápida e segura. Historicamente, a IRA pediátrica tem sido tratada com intubação endotraqueal (IET) e ventilação mecânica invasiva (VMI). No entanto, a IET e a VMI estão associadas a uma variedade de complicações significativas em crianças.
Destacando-se dessa maneira, a Ventilação Não Invasiva (VNI) que é a aplicação de suporte respiratório mecânico sem o uso de um tubo endotraqueal invasivo. O uso da VNI em crianças aumentou significativamente nos últimos anos como fator de melhora da fisiologia respiratória, evitando os riscos de intubação endotraqueal (IET) e ventilação mecânica invasiva (VMI), e agora é amplamente usada no tratamento de insuficiência respiratória aguda e crônica em pacientes de todas as idades (CHAD e GARRET, 2018).
O manejo das vias aéreas em pediatria demanda a adaptação de técnicas e equipamentos às particularidades dessa faixa etária. As vias aéreas das crianças são proporcionalmente menores e mais estreitas, e elas possuem uma maior complacência da parede torácica, além de um consumo de oxigênio mais elevado. Essas características aumentam o risco de dessaturação e hipoxemia durante intervenções, destacando a importância de um treinamento contínuo e específico para profissionais que atuam nessa área, assegurando uma abordagem segura e eficaz (GOMES et al., 2022).
A escolha entre métodos invasivos e não invasivos deve ser cuidadosamente analisada, considerando os riscos e benefícios de cada um. O aumento do uso da ventilação não invasiva (VNI) tem contribuído para a redução das complicações associadas à ventilação mecânica invasiva, mas a intubação ainda se faz necessária em casos mais graves. Por isso, o manejo respiratório precisa ser personalizado, guiado por protocolos claros e sustentado pelo monitoramento contínuo das condições do paciente (OLIVEIRA et al., 2022).
Portanto, o objetivo deste artigo é revisar os vvários elementos e considerações essenciais envolvidos no planejamento e na condução do suporte respiratório no tratamento da criança com insuficiência respiratória aguda.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
As vias aéreas da criança apresentam certas peculiaridades anatômicas, como a região nasal que é mais mole e distensível do que no adulto, possuindo maior quantidade de mucosa e de tecido linfóide e isso a torna responsável por 50% da resistência de toda a via aérea. Os fatores associados a um maior esforço respiratório são: maior resistência das vias aéreas superiores e inferiores; menor complacência pulmonar; uso de musculatura acessória da respiração; e, distúrbios do controle respiratório pelo sistema nervoso central. (GOMES et al, 2022)
O edema em vias aéreas pode reduzir em até 75% a área transversal, aumentando 16 vezes a resistência em bebês. O fluxo turbulento aumenta a resistência de vias aéreas, e, portanto, o esforço respiratório em 16 a 32 vezes. O adulto não apresenta tanta repercussão em caso de edema em vias aéreas, já que apresenta uma circunferência maior e menor redução do espaço transversal pelo edema. (GOMES et al., 2022)
A frequência respiratória é um parâmetro vital importante para avaliar a saúde respiratória de crianças em diferentes faixas etárias. Em pediatria, os valores normais variam significativamente conforme a idade, refletindo o desenvolvimento pulmonar e metabólico. Por exemplo, recém-nascidos possuem uma frequência respiratória mais alta, variando entre 30-60 irpm, devido à maior demanda metabólica e menor capacidade pulmonar. À medida que a criança cresce, a frequência respiratória diminui gradualmente, alcançando valores entre 12-20 irpm na adolescência, que se assemelham aos de adultos. Monitorar essas variações é essencial para identificar possíveis alterações respiratórias, como taquipneia, que pode indicar infecções, obstruções ou outras condições clínicas (FONSECA et al., 2013).
Tabela 1 – Frequência Respiratória por Faixa Etária na Pediatria
| Faixa etária | Frequência Respiratória Normal (irpm) |
| Recém-nascidos (0-1 mês) | 30-60 |
| Lactentes (1-12 meses) | 30-50 |
| Pré-escolares (1-5 anos) | 20-30 |
| Escolares (6-12 anos) | 18-25 |
| Adolescentes (13-18 anos) | 12-20 |
Os autores CárpioPeña et al (2004) e Valle El (2002), relatam à despeito da existência de fórmulas capazes de orientar o tamanho do tubo de acordo com a faixa etária, encontrar um TOT sem cuff que se encaixe perfeitamente para cada paciente é um desafio e pode requerer múltiplas trocas de tubos antes de se obter o tamanho ideal do dispositivo. Alguns estudos evidenciaram taxas de re-intubações cerca de 30% para crianças abaixo de dois anos e 18% para aquelas acima dessa idade.
O tubo deve ser dimensionado adequadamente para proporcionar ventilação eficiente, evitar trauma nas vias aéreas e minimizar o risco de vazamento de ar ou obstrução. Para determinar o diâmetro e o comprimento corretos, existem fórmulas específicas baseadas na faixa etária e características da criança.
Cálculo do Diâmetro Interno do Tubo Endotraqueal (TET)
Segundo Martins et al., (2013) o cálculo mais amplamente utilizado para determinar o diâmetro interno (DI) do tubo sem cuff é dado pela fórmula:
DI (mm) = (idade em anos ÷ 4) + 4
Por exemplo, para uma criança de 4 anos:
DI=(4÷4)+4=5 mm DI = (4 ÷ 4) + 4 = 5, mm DI=(4÷4)+4=5mm
Se for necessário o uso de um tubo com cuff, recomenda-se subtrair 0,5 mm do valor calculado para evitar lesões na mucosa traqueal. Assim, no exemplo anterior, o tubo com cuff teria um diâmetro de 4,5 mm.
Conforme Park et al., (2022), mudanças recentes na compreensão da anatomia das vias aéreas pediátricas redefiniram o uso de TET com cuff. Os TETs com balonete podem reduzir o número e evitar escape de ar e microaspirações de microrganismos da orofaringe, devendo-se manter pressões entre 20 e 30 cm-H2O, entretanto altas pressões do cuff podem gerar isquemia e lesão traqueal.
Fixação do Tubo Endotraqueal
A localização correta da extremidade distal TET é fundamental, visto que devem ser precisamente determinados para pacientes pediátricos. Uma vez que o posicionamento inadequado do TET e a profundidade do tubo são associados com diversas possíveis complicações, incluindo hipoxemia, atelectasia, intubação seletiva, barotrauma, pneumotórax, ventilação insuficiente, lesão de cordas vocais, síndrome do escape de ar, extubação acidental e até mesmo a morte. (LEE SU, 2018)
Para o cálculo da profundidade de inserção do TOT em crianças, são indicados diversos métodos e fórmulas. As fórmulas mais comumente utilizadas baseiam-se no diâmetro do TOT, multiplicando-o por 3 (TOT × 3) e na altura, calculando [(altura/10) + 5]. (Santos, Dayanna, 2020)
Cálculo do Volume Corrente
Segundo Ward et al. (2018), o método McLaren teve a melhor concordância comparado aos outros métodos e produziu volume corrente prescrito semelhante em crianças de 2 a 10 anos, além de apresentar menor volume corrente em crianças maiores ou iguais a 10 anos, atenuando, assim, o volutrauma. Dessa maneira, foi considerado o melhor método para cálculo do Peso Corporal Ideal (PCI).
Dessa forma, para o cálculo do volume corrente (VC), utiliza-se o PCI multiplicado por 6mL/kg: VC = PCI × 6 mL/kg, permitindo uma prescrição individualizada e segura para ventilação mecânica em pediatria. Além disso, aborda-se também a Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP): A PEEP deve ser ajustada conforme as necessidades individuais do paciente, geralmente variando entre 5 a 8 cmH2O, para otimizar a troca gasosa e prevenir o colapso alveolar.
Outrossim, considera-se também o Tempo Inspiratório (TI):
O tempo inspiratório deve ser ajustado para alcançar uma relação I:EI de aproximadamente 1:2 a 1:3, garantindo um tempo expiratório adequado e prevenindo hiperinsuflação. Essas orientações permitem um manejo ventilatório seguro e individualizado em crianças, considerando suas necessidades específicas e minimizando complicações como volutrauma e barotrauma (DOS SANTOS et al., 2022).
Oxigenoterapia
Existem diversos dispositivos para manejo em situações de desconforto respiratório em pediatria, como os de alto fluxo (oferta de FiO2 – fração inspirada de oxigênio – alta com baixa contaminação de CO2) e baixo fluxo (baixa oferta de FiO2 de oxigênio e contaminação com CO2). Entre os sistemas de baixo fluxo, mais comumente utilizados em nosso meio, temos: cateter nasal (FiO2 máxima de 45% e fluxo máximo de 3 a 4L/minuto); máscara simples (FiO2 de 40 a 50%). Entre os sistemas de alto fluxo: HOOD (FiO2 de até 90-100%); máscara com reservatório e válvula não reinalante (FiO2 de até 90-100%) ou parcialmente inalante (FiO2 de cerca de 50-60%); máscara de Venturi (que é capaz de liberar oxigênio com FiO2 determinada de acordo com válvula escolhida) e o cateter nasal de alto fluxo. (GOMES et al, 2022)
Ventilação não invasiva
A ventilação não invasiva (VNI) tem se destacado como uma abordagem indispensável no manejo da insuficiência respiratória em pacientes pediátricos, especialmente devido aos avanços tecnológicos e à maior compreensão das necessidades específicas dessa faixa etária. Esse método, que evita a necessidade de intubação endotraqueal, oferece diversos benefícios, como a redução de complicações relacionadas aos procedimentos invasivos, a exemplo de lesões traumáticas, infecções e barotrauma (GRANDE et al., 2020). Além disso, a preservação da ventilação fisiológica natural e o maior conforto proporcionado ao paciente são fatores que reforçam a sua crescente adoção no ambiente clínico.
A eficácia da VNI em crianças é amplamente respaldada na literatura, com destaque para o seu papel no tratamento de condições como bronquiolite, asma aguda grave e pneumonia. Nesse contexto, a escolha da interface mais adequada, como máscaras faciais, nasais ou a cânula nasal de alto fluxo (CNAF), torna-se fundamental para garantir o sucesso da terapia. A CNAF, em particular, tem se mostrado extremamente eficaz em recém-nascidos e lactentes, pois combina suporte ventilatório otimizado com menor risco de complicações, como lesões nasais e desconforto respiratório (TOQUETON et al., 2022).
Outro ponto relevante é que a VNI contribui para a redução do tempo de internação hospitalar e, consequentemente, dos custos associados ao tratamento. No entanto, seu uso exige um monitoramento constante, uma vez que a falha na terapia – manifestada por sinais como persistência da hipoxemia ou fadiga respiratória – pode indicar a necessidade de transição para métodos mais invasivos (STIVANIN et al., 2023).
Prongas nasais
Dentre as interfaces descritas na literatura para aplicação da VNI em pediatria destaca-se a pronga nasal que fica inserida na narina do bebê, podendo pressionar a columela nasal; seu diâmetro varia e tem por objetivo ocluir a narina para manter a pressão positiva gerada durante a VNI, sendo escolhida de acordo com o peso da criança (NEWMAN et al., 2013).
Apesar de serem amplamente utilizadas, as prongas nasais apresentam algumas desvantagens, como: aumento da resistência ao fluxo aéreo, despressurização do sistema por escape aéreo, ou pela boca aberta ou por vazamento ao redor da narina (o que reduz a pressão que é ofertada para o alvéolo)e aumento de estresse e dor provocado tanto pela introdução da pronga na narina, quanto pela pressão contínua aplicada no septo nasal. Esses fatores contribuem para a falha da VNI. (DE PAOLI, 2002)
Figura 1- Tamanhos de Pronga Nasal em Crianças.
Fonte: Ammari et al., (2005).
Cânula Nasal de Alto Fluxo
As principais indicações da CNAF incluem condições respiratórias agudas, como bronquiolite, asma aguda grave, pneumonia e apneia obstrutiva do sono. Além disso, ela é frequentemente empregada em situações de pós-extubação, oferecendo suporte transitório e evitando a reintubação. Também é recomendada em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica moderada a grave, especialmente aqueles que não toleram outros dispositivos de ventilação não invasiva, como máscaras faciais (SLAIN et al., 2017).
No que diz respeito às especificações, os fluxos utilizados na CNAF variam conforme a idade e o peso do paciente. Em neonatos, geralmente são aplicados fluxos entre 4 a 8 L/min, enquanto em lactentes e crianças maiores podem atingir até 50 L/min. A temperatura da mistura é ajustada entre 31°C e 37°C, garantindo o conforto e prevenindo a secura das mucosas. A fração inspirada de oxigênio (FiO2) também é ajustável, podendo variar de 21% a 100%, conforme a necessidade clínica (DE SOUZA et al., 2024).
A escolha do dispositivo e das prongas nasais deve ser cuidadosa, assegurando que estas se adaptem bem às narinas sem causar obstrução ou desconforto. O ajuste adequado desses parâmetros é essencial para garantir a eficácia da terapia e minimizar potenciais complicações, como irritação nasal ou distensão gástrica.
Traqueostomia
A traqueostomia em pediatria é um procedimento utilizado para criar uma abertura direta na traqueia, com o objetivo de garantir uma via aérea segura e permitir a ventilação em crianças com condições respiratórias graves ou prolongadas. Este procedimento pode ser indicado em situações nas quais a intubação endotraqueal (IET) não é mais viável ou segura, especialmente quando é necessário suporte ventilatório de longo prazo. Uma das principais razões para a traqueostomia é a insuficiência respiratória crônica ou aguda grave, onde a ventilação mecânica invasiva prolongada se torna indispensável. Nesse cenário, a traqueostomia pode facilitar a remoção de secreções respiratórias, permitir um desmame mais suave da ventilação mecânica e, em muitos casos, reduzir o risco de complicações associadas à intubação, como infecções ou lesões traqueais (KANG et al., 2022).
Além disso, crianças com obstruções nas vias aéreas superiores, seja devido a malformações congênitas (como laringomalácia, estenose subglótica ou atresia da traqueia) ou condições adquiridas (como paralisia das cordas vocais), também podem se beneficiar da traqueostomia. Esse procedimento garante que a via aérea seja mantida aberta, permitindo a respiração sem a necessidade de suporte invasivo constante. Outro grupo de crianças que frequentemente necessita desse procedimento são aquelas com dificuldades para proteger suas vias aéreas, como em doenças neuromusculares ou lesões do sistema nervoso central, o que pode resultar em aspiração de alimentos ou secreções para os pulmões. Nesse caso, a traqueostomia ajuda a prevenir infecções pulmonares e melhora a remoção de secreções (PAVIC et al, 2023).
O tamanho das cânulas de traqueostomia em pediatria é uma consideração essencial para garantir a ventilação adequada e minimizar complicações. Diferentemente dos adultos, as crianças possuem vias aéreas proporcionalmente menores e mais suscetíveis a obstruções, o que exige uma seleção cuidadosa da cânula com base em sua idade, peso e condições clínicas. As cânulas pediátricas variam em diâmetro interno, comprimento e presença ou não de cuff (balonete). Cânulas sem cuff são frequentemente utilizadas em pediatria, pois a traqueia infantil é mais flexível e pode se adaptar melhor à cânula, reduzindo o risco de lesões traqueais. Já as cânulas com cuff podem ser indicadas em casos específicos, como em crianças que requerem ventilação com pressões mais elevadas ou em situações de risco elevado de aspiração. Quando indicado, o uso da pressão do balonete deve ser medido e mantido no máximo até 20 cm H2O ou 15 mmhg (AVELINO et al., 2017).
De forma geral, os tamanhos das cânulas são categorizados por números que indicam o diâmetro interno em milímetros. O tamanho das cânulas deve ser adequado para o peso e a idade da criança, confome tabela demonstrada abaixo.
Tabela 2 – Idade/Peso e Cânula de Traqueostomia Recomendada
| Idade/Peso | Cânula de traqueostomia recomendada (diâmetro interno |
| Recém-nascidos prematuros e recém-nascidos com peso <1000 g | 2,5 mm |
| Bebês com peso entre 1000 g e 2500 g | 3,0 mm |
| RN de 0 a 6 meses | 3,0 – 3,5 mm |
| Lactentes de 6 a 12 meses | 3,5 – 4,0 mm |
| Lactentes de 1 a 2 anos | 4,0 – 4,5 mm |
| Mais de 2 anos | (Idade + 16)/4 |
2 CONCLUSÃO
O manejo das vias aéreas em pacientes pediátricos é um dos pilares fundamentais para garantir a sobrevivência e o bem-estar de crianças gravemente enfermas. A compreensão das particularidades anatômicas e fisiológicas dessa faixa etária é essencial para que intervenções sejam realizadas com segurança e eficácia. Nos últimos anos, os avanços em tecnologias e estratégias, como a ventilação não invasiva (VNI) e a cânula nasal de alto fluxo (CNAF), têm revolucionado o cuidado respiratório pediátrico, proporcionando alternativas menos invasivas e reduzindo o risco de complicações associadas a métodos tradicionais, como a ventilação mecânica invasiva (VMI) e a intubação endotraqueal prolongada.
Apesar disso, a intubação e a traqueostomia permanecem ferramentas indispensáveis em situações mais críticas, como obstruções severas ou insuficiência respiratória refratária. O sucesso do tratamento depende não apenas da correta escolha do método, mas também de ajustes individualizados, como o dimensionamento adequado dos dispositivos e o monitoramento contínuo das condições do paciente.
Por fim, estudos sobre novas estratégias de manejo respiratório em pediatria ainda são limitados, dificultando a implementação de evidências robustas em cenários clínicos. Essas limitações reforçam a necessidade de investimentos em capacitação, desenvolvimento de protocolos específicos e ampliação do acesso a tecnologias para assegurar um cuidado equitativo e eficaz para crianças em situação crítica.
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¹Universidade do Estado do Pará. E-mail: jamilefisio52@gmail.com;
²Universidade do Estado do Pará. E-mail: ivetecaldas@uepa.br;
³Universidade do Estado do Pará. E-mail: lorena.otannus@uepa.br;
⁴Universidade do Estado do Pará. E-mail: pamela_cancian@hotmail.com;
⁵Universidade do Sul e do Sudeste do Pará. E-mail: toni_rodox@yahoo.com.br;
⁶Universidade São Marcos. E-mail: kat-fisio@hotmail.com;
⁷Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. E-mail: andrezahol2903@gmail.com;
⁸Universidade do Estado do Pará. E-mail: brunaluanda@gmail.com;
⁹Universidade do Estado do Pará. E-mail: mmbastosmed@gmail.com;
¹⁰Universidade do Estado do Pará. E-mail: lorranawassallymed@gmail.com.