MANAGEMENT OF CARPAL TUNNEL SYNDROME BY AN ORTHOPEDIST AND SURGICAL TREATMENT BY THE BAMLEY TECHNIQUE
MANEJO DEL SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO POR UN ORTOPEDISTA Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO MEDIANTE LA TÉCNICA DE BAMLEY
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7778359
Ana Carolina Campos Moraes Guimarães1
Tamires Rodrigues Toqueton2
Tainá Rodrigues Toqueton3
Jéssica de Vasconcelos Oliveira Viégas4
Igor Parada Marangoni5
Marcelo Contiero6
Elaine Ribeiro de Oliveira7
Edmundo Machado Ferraz Neto8
Maria Clara Oliveira Padilha Diniz9
Lívia Maria Figueiredo Teles de Araújo10
Camilo de Lelis Lobo Ribeiro11
Laís Moreira de Galiza12
RESUMO
INTRODUÇÃO: A Síndrome do Túnel Carpal (STC) é uma afecção resultante da compressão do nervo mediano no punho, condição corriqueira no consultório de Ortopedia. É caracterizada por sinais e sintomas como parestesia, dor na eminência tênar e atrofia do abdutor curto e oponente do polegar quando em posição de compressão acentuada. O tratamento cirúrgico é o mais habitual, em que diferentes técnicas podem ser empregadas para a descompressão do canal do carpo e liberação do nervo mediano. OBJETIVO: Avaliar a técnica cirúrgica de Bromley para tratamento da STC. MÉTODOS: Trata-se de uma revisão integrativa, com trabalhos angariados através dos descritores retirados do DeCS: “Síndrome do Túnel Carpal”, “Cirurgia” e “Tratamento”, que foram associados através do operador booleano “AND”, em fevereiro e março de 2023, através de artigos de bases de dados BVS e LILACS. RESULTADOS: A liberação do retináculo dos flexores para o tratamento da STC é uma das cirurgias mais realizadas. A cirurgia por mini-incisão demonstrou-se minimamente invasiva e com menor morbidade do que se comparada com a incisão pela técnica tradicional. Nota-se também a redução do quadro doloroso, resultado final com melhor cicatrização e recuperação estética e funcional, tendo em vista que é uma incisão mínima na linha da prega palmar, diferente da técnica tradicional em que se faz necessário uma maior incisão. CONCLUSÃO: Conclui-se que o tratamento cirúrgico de Síndrome do Túnel Carpal pela técnica de mini-incisão é seguro e oferece melhor factibilidade ao cirurgião com resultados bastante promissores.
Palavras-chave: Síndrome do Túnel Carpal, Cirurgia, Tratamento.
SUMMARY
INTRODUCTION: Carpal Tunnel Syndrome (CTS) is a condition resulting from compression of the median nerve at the wrist, a common condition in the Orthopedics office. It is characterized by signs and symptoms such as paresthesia, pain in the thenar eminence and atrophy of the abductor pollicis brevis and opponens pollicis when in a position of severe compression. Surgical treatment is the most common, in which different techniques can be used to decompress the carpal canal and release the median nerve. OBJECTIVE: To evaluate the Bromley surgical technique for the treatment of CTS. METHODS: This is an integrative review, with works gathered through the descriptors taken from the DeCS: “Carpal Tunnel Syndrome”, “Surgery” and “Treatment”, which were associated through the Boolean operator “AND”, in February and March 2023, through articles from VHL and LILACS databases. RESULTS: The release of the flexor retinaculum for the treatment of CTS is one of the most performed surgeries. The mini-incision surgery
proved to be minimally invasive and with less morbidity than when compared to the incision using the traditional technique. There is also a reduction in pain, a final result with better healing and aesthetic and functional recovery, considering that it is a minimal incision in the palmar crease line, different from the traditional technique in which a larger incision is required. CONCLUSION: It is concluded that the surgical treatment of Carpal Tunnel Syndrome using the mini-incision technique is safe and offers better feasibility to the surgeon with very promising results.
Keywords: Carpal Tunnel Syndrome, Surgery, Treatment.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: El Síndrome del Túnel Carpiano (STC) es una condición resultante de la compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca, condición común en el consultorio de Ortopedia. Se caracteriza por signos y síntomas como parestesias, dolor en la eminencia tenar y atrofia del abductor pollicis brevis y oponens pollicis cuando está en una posición de compresión severa. El tratamiento quirúrgico es el más común, en el que se pueden utilizar diferentes técnicas para descomprimir el canal carpiano y liberar el nervio mediano. OBJETIVO: Evaluar la técnica quirúrgica de Bromley para el tratamiento del STC. MÉTODOS: Se trata de una revisión integradora, con trabajos recopilados a través de los descriptores tomados del DeCS: “Síndrome del túnel carpiano”, “Cirugía” y “Tratamiento”, los cuales fueron asociados a través del operador booleano “AND”, en febrero y marzo de 2023, a través de artículos de las bases de datos BVS y LILACS. RESULTADOS: La liberación del retináculo flexor para el tratamiento del STC es una de las cirugías más realizadas. La cirugía de miniincisión demostró ser mínimamente invasiva y con menor morbilidad que cuando se compara con la incisión con la técnica tradicional. También hay una reducción del dolor, resultado final con mejor cicatrización y recuperación estética y funcional, considerando que se trata de una incisión mínima en la línea del pliegue palmar, diferente a la técnica tradicional en la que se requiere una incisión mayor. CONCLUSIÓN: Se concluye que el tratamiento quirúrgico del Síndrome del Túnel Carpiano mediante la técnica de mini-incisión es seguro y ofrece mayor factibilidad al cirujano con resultados muy prometedores.
Palabras clave: Síndrome del Túnel Carpiano, Cirugía, Tratamiento.
INTRODUÇÃO
Os sintomas da compressão do nervo mediano na região do punho foram originalmente descritos em pacientes com fratura de rádio distal por Sir James Paget em 1854. O termo síndrome do túnel do carpo foi introduzido por Moersch oito décadas depois, tornando-se amplamente conhecido na metade do século passado, devido a publicação de Phalen. A Síndrome do túnel do carpo é causada pela compressão do nervo mediano no punho, sendo este, o local mais comum de ocorrência dentre as neuropatias periféricas compressivas dos membros superiores.
Os dados epidemiológicos da literatura referenciada mostram a ocorrência mais frequentemente em pacientes de 40 a 60 anos de idade e 70% mais comum em mulheres do que em homens.
Os sintomas incluem parestesia no território do nervo mediano, dor na eminência tênar, fraqueza e atrofia do abdutor curto e oponente do polegar. O diagnóstico é clínico baseado no exame físico e história clínica. O túnel do carpo é um canal que apresenta seu assoalho formado pelo arco côncavo dos ossos do carpo e seu teto pelos ligamentos radiocarpais, intercarpais e carpometacarpais, que constituem o ligamento transverso do carpo. Tem comprimento entre dez a treze milímetros, no lado ulnar se insere no pisiforme e hâmulo do hamato, no lado radial insere-se no tubérculo do escafóide, crista do trapézio e algumas vezes no processo estiloide do radio. A porção radial do ligamento transverso do carpo é dividida em superficial e profunda proporcionando um túnel osteofibroso para a excursão dos tendões flexores. A porção superficial se insere no tubérculo do escafóide e na crista do trapézio, a porção profunda se insere no bordo medial da fossa do trapézio. O nervo mediano e os tendões flexores dos dedos passam por esse túnel. Embora o túnel do carpo seja aberto na sua extremidade proximal e distal mantém diferentes níveis de pressão de fluido. O diâmetro mais estreito do túnel do carpo está num ponto aproximadamente dois centímetros distal de sua extremidade proximal, o que corresponde a região de alterações morfológicas do nervo em pacientes com síndrome do túnel do carpo. Em 46% a 90% dos casos o nervo mediano emite o ramo motor recorrente para inervação dos músculos abdutor curto do polegar, cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar e músculo oponente do polegar na extremidade distal do retináculo flexor; em seguida, divide-se nos nervos digitais do polegar, indicador, médio e metade radial do dedo anular.
A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é a síndrome compressiva mais comum, podendo ou não ter sido desencadeada por fatores intrínsecos e extrínsecos tais como a amiloidose, que é caracterizada pela deposição de proteínas nos órgãos e tecidos, e tem sido associada à Síndrome do Túnel do Carpo quando ocorre no punho. A intervenção cirúrgica está indicada quando houver falha do tratamento conservador na tentativa de aliviar os sintomas do paciente.
Hoje o tratamento cirúrgico é entendido como a liberação do túnel, mediante a secção do ligamento transverso do carpo. As expectativas de resultados após a descompressão cirúrgica do túnel do carpo são: retorno da sensibilidade dos dígitos inervados pelo nervo mediano, regressão da atrofia da musculatura tênar e manutenção do arco de movimento completo do punho.
OBJETIVO
Avaliar a técnica de Bromley para o tratamento da Síndrome do Túnel Carpal e apontar suas respectivas vantagens e desvantagens.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão integrativa, com trabalhos angariados através dos descritores retirados do Descritores em Ciências da Saúde (DeCS/MeSH): “Síndrome do Túnel Carpal”, “Cirurgia” e “Tratamento”, que foram associados através do operador booleano “AND”, nos meses de fevereiro e março de 2023, através de artigos de bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Os seguintes filtros foram adicionados: texto completo, idioma português.
Como resultado, 22 publicações foram obtidas. Perante o exposto, foi feita uma seleção minuciosa pelos autores, em busca dos estudos pertinentes ao estudo. Ao fim da leitura completa de todos os textos, 10 estudos se correlacionavam com a temática em pesquisa.
TESTES DIAGNÓSTICOS
Testes de exame físico descritos a seguir:
Testes provocativos: Tinel – Realizada suave dígito percussão ao longo Do nervo mediano no punho e na palma da mão, positivo ao provocar sensação de choque elétrico na distribuição do nervo. Phalen – O paciente realiza flexão ativa completa do punho por sessenta segundos, positivo ao provocar ou exacerbar dormência na distribuição do nervo mediano na mão. Phalen invertido – O paciente realiza extensão ativa do punho e dos dedos por dois minutos, positivo ao provocar ou exacerbar dormência na distribuição do nervo mediano na mão. Durkan – Realizada pressão manual sobre o nervo mediano no túnel do carpo por trinta segundos, positivo ao provocar ou exacerbar dormência na distribuição do nervo mediano na mão (PAULA, 2006).
Avaliação funcional pelo questionário Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) – Avaliação de força de pinça polpa-a-polpa (PP), lateral (PL), Trípode (PT) e preensão palmar (J) – Avaliação com dinamômetros Jamar® para a medida da força de preensão palmar e Preston Pinch Gauge® para a força das pinças digitais. A aferição será realizada com o paciente sentado em uma cadeira sem apoio para os braços, com os pés totalmente apoiados no chão e o quadril junto ao encosto da cadeira. O braço permanecia paralelo ao corpo, ombro aduzido, cotovelo fletido a 90o e antebraço em posição neutra, punho entre 0o a 30o de extensão e 0o a 15o de desvio ulnar. Foram realizadas três mensurações consecutivas das mãos para cada pinça e para a preensão palmar, com intervalo mínimo de um minuto entre elas para evitar fadiga muscular (MEIRELLES, 2005).
Avaliação de sensibilidade pelo teste de Semmes- Weinstein – Aplicado monofilamento de nylon de diferentes calibres identificados por cor perpendicularmente a polpa digital com aumento de pressão progressivo até o monofilamento começar a dobrar. O teste é considerado positivo quando o paciente, de olhos fechados, consegue localizar verbalmente o dedo que está sendo submetido à pressão do monofilamento (MEIRELLES, 2005).
TRATAMENTO
Geralmente, como primeira escolha, os pacientes podem ser submetidos a pelo menos seis meses de regime de tratamento conservador constituído por imobilização noturna do punho em neutro, uso de anti- inflamatório não hormonais e hormonais exercícios acompanhados por terapia ocupacional. Caso não apresentem melhora clínica satisfatória, a intervenção cirúrgica é o próximo passo terapêutico para a STC (ALVES, 2010).
Pacientes a serem submetidos à neurolise do nervo mediano apresentam sintomatologia clássica de parestesia no território do nervo mediano, dor na eminência tênar, fraqueza ou atrofia tênar acompanhada de pelo menos um teste físico positivo (BATISTA, 2019).
TÉCNICA CIRURGICA DE BROMLEY
Técnica Cirúrgica da Mini-incisão de Bromley: o paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal e o membro superior a ser operado posicionado em supinação sobre uma mesa de Mayo. Sob anestesia venosa regional (Bier), realiza-se uma incisão longitudinal de três centímetros imediatamente distal a prega de flexão distal do punho e em linha com a borda ulnar do quarto quirodáctilo em flexão sobre a palma. Após dissecção romba do tecido subcutâneo, abre-se a fáscia palmar e em seguida o ligamento transverso do carpo. Após limpeza com soro fisiológico, realiza-se anestesia local com 5ml de Bupivacaína seguido de sutura de pele com pontos simples e mononylon 5.0. Realiza-se um curativo compressivo e o pacinte é instruído a manter o membro operado elevado e a realizar exercícios de flexo extensão ativa dos dedos. A sutura é removida após quatorze dias da cirurgia. Após um mês pós-operatório o paciente é liberado para retorno as atividades laborais com restrição de peso de aproximadamente um Kg e com seis a oito semanas de cirurgia é liberado a realização de atividades sem restrições (HOLANDA, 2009).
Após a intervenção de Bromley, nota-se diminuição de força de preensão dos pacientes analisados, dado esperado devido à realização de neurolise do nervo mediano por via aberta e ao tempo reduzido de oito semanas de seguimento pós-operatório, quando os pacientes começam a manipular objetos com mais de um quilograma. Outro fator a ser observado é que alguns pacientes podem relatar dificuldade na execução do teste de força de preensão devido à hipersensibilidade de cicatriz, o que pode ter influenciado no resultado aferido. A variação das forças de pinça não apresenta significância estatística, o que pode estar relacionado a um tempo de seguimento insuficiente para ocorrer melhora da inervação motora da musculatura tênar (HOLANDA, 2009).
Em seguimento pós-operatório, verifica-se melhora estatisticamente significativa na sensibilidade do território inervado pelo nervo mediano, o que possivelmente influenciou na melhora significativa do DASH tanto funcional quanto laboral, visto que as atividades laborais dos pacientes do estudo exigem maior dependência de sensibilidade do que de força (HOLANDA, 2009).
Ademais, observa-se uma correlação entre idade e melhora da sensibilidade aferida, onde quanto menor a idade maior foi o ganho de sensibilidade no polegar e na região proximal do indicador, o que pode ter relação também com o maior tempo de progressão da doença em pacientes mais idosos e consequentemente exigindo um tempo maior para recuperação (FLORES, 2005).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após descompressão cirúrgica do nervo mediano no túnel do carpo pela técnica de mini-incisão de Bromley os pacientes acompanhados apresentaram: melhora da sensibilidade no território inervado pelo nervo mediano, aumento da capacidade funcional e laboral pelo método DASH e melhora dos testes provocativos para Síndrome do Túnel do Carpo, no entanto, ocorreu diminuição de força de preensão.
REFERÊNCIAS
ALVES, Marcelo de Pinho Teixeira. Estudo prospectivo comparativo entre a descompressão do canal do carpo pela mini-incisão transversa proximal e a incisão palmar longitudinal convencional. Rev. bras. ortop, [online], v. 45, ed. 5, p. 437-444, 6 dez. 2010. DOI https://doi.org/10.1590/S0102-36162010000500011. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbort/a/ 9DhkVDJ8VM3yxgbBMVRkDTN/?lang=pt. Acesso em: 22 mar. 2022.
ALVES, Marcelo de Pinho Teixeira. Liberação do canal do carpo por mini-incisão transversa. Acta ortop. bras., [online], v. 19, ed. 6, p. 362-367, 26 maio 2010. DOI https:// doi.org/10.1590/S1413-78522011000600008. Disponível em: https://www.scielo.br/j/aob/a/ 5fn6rMCtnjhPMS9pKtPrXCg/?lang=pt. Acesso em: 22 mar. 2022.
ALVES, Marcelo de Pinho Teixeira; ARAÚJO, Gabriel Costa Serrão de. Laserterapia de baixa intensidade no pós-operatório da síndrome do túnel do carpo. Rev. bras. ortop, [online.], v. 46, ed. 6, p. 697-701, 4 jul. 2011. DOI https://doi.org/10.1590/ S0102-36162011000600012. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbort/a/ YjPwGJSxMt6YRHvrjZc7gJq/?lang=pt. Acesso em: 21 mar. 2022.
BATISTA, Kátia Torres; ARAÚJO, Hugo José de; PAZ JÚNIOR, Aloysio Campos da. Resultados da descompressão e anteriorização do nervo ulnar no cotovelo. Rev. bras. cir. plást, [online], v. 26, ed. 1, p. 134-139, 27 maio 2011. DOI https://doi.org/10.1590/ S1983-51752011000100024. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbcp/a/ kJ9tQjtPsCMw6YL5jDVhvTr/?lang=pt. Acesso em: 21 mar. 2022.
BATISTA, Katia Torres; SERRÃO-DE-ARAUJO, Gabriel Costa; Y-SCHWARTZMAN, Ulises Prieto; MONTEIRO, Gabriela Bernarda. Síndrome do túnel do carpo associada à amiloidose / Carpal tunnel syndrome associated with amyloidosis. Rev. bras. cir. plást, [online.], v. 34, ed. 1, p. 73-78, 10 fev. 2019. DOI http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2019RBCP0011. Disponível em: http://rbcp.org.br/details/2348/pt-BR/ sindrome-do-tunel-do-carpo-associada-a-amiloidose. Acesso em: 21 mar. 2022.
FLORES, Leandro Pretto. Descompressão do túnel do carpo pela técnica endoscópica: estudo comparativo com a técnica convencional aberta. Arq. neuropsiquiatr, [s. l.], v. 63, ed. 3A, p. 637-642, 11 mar. 2005. DOI https://doi.org/10.1590/S0004-282X2005000400015. Disponível em: https://www.scielo.br/j/anp/a/sjKj9nzkrZLStd9txfff6CR/?lang=pt. Acesso em: 21 mar. 2022.
HOLANDA, Luciano Ferreira de et al. Técnica de microincisão na cirurgia do túnel do carpo. Arq. bras. neurocir, [online], v. 28, ed. 4, p. 143-147, 1 dez. 2009. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/0103-5355/2009/v28n4/a2352.pdf. Acesso em: 22 mar. 2022.
MEIRELLES, Lia Miyamoto et al. Avaliação do questionário de Boston aplicado no pós operatório tardio da síndrome do tunel do carpo operados pela técnica de retinaculótomo de paine por via palmar. Acta ortop. bras , [online.], v. 14, ed. 3, p. 126-132, 29 set. 2005. DOI https://doi.org/10.1590/S1413-78522006000300002. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ aob/a/s5qnQnqg8gynWsWd5dFpLpF/?lang=pt. Acesso em: 21 mar. 2022.
NASCIMENTO, Thiago Francisco do; D’ELIA, Luiz Fernando Barbiere; GONÇALVES, Lucas Oliveira; DOBASHI, Eiffel Tsuyoshi. Estudo randomizado do tratamento cirúrgico da síndrome do túnel do carpo. Acta ortop. bras, [online], v. 15, ed. 4, p. 218-221, 24 set. 2006. DOI https://doi.org/10.1590/S1413-78522007000400009. Disponível em: https:// www.scielo.br/j/aob/a/6j5JvVFGWCy8krV3qQyQhdL/?lang=pt. Acesso em: 21 mar. 2022.
PAULA, Sergio Eiti Carbone de et al. Avaliação clínica a longo prazo – pelo sinal de Phalen, Tinel e parestesia noturna – dos pacientes submetidos a cirurgia de liberação do túnel do carpo com instrumento de Paine®. Acta ortop. bras, [online], v. 14, ed. 4, p. 213-216, 31 maio 2006. DOI https://doi.org/10.1590/S1413-78522006000400007. Disponível em: https://www.scielo.br/j/aob/a/DCy5T5rDq6CXfs6JQ9jvMPw/?lang=pt. Acesso em: 21 mar. 2022.
1Graduanda em Medicina pela Universidade de Rio Verde, Campus Rio
2Graduanda em Medicina pela Universidade Anhembi Morumbi SP – UAM
3Graduanda em Medicina pela UNICID SP
4Graduanda em Medicina pela Universidade de Vassouras – Vassouras, RJ
5Médico pela Unoeste, Campus Presidente Prudente
6Médico/Ortopedia e Traumatologia
7Pós-doutorado em Administração-UFPB
8Graduando em Medicina pela UNIPE (Centro Universitário de João Pessoa)
9Graduanda em Medicina pela UNIPE (Centro Universitário de João Pessoa)
10Graduanda em Medicina pela UNIPE (Centro Universitário de João Pessoa)
11Médico pós-graduado em Medicina Intensiva pelo Hospital Israelita Albert Einstein
12Médica especialista em Oftalmologia e Medicina do Tráfego, subespecialista em Catarata