REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th102411081727
Alex Cruz dos Santos1
Stefany Eduarda Batista2
Rayssyelle Ferreira Garcia3
Thalyta Wanessa Medeiros dos Santos4
Helber José Queiroz da Silva Filho5
Gustavo Felipe Giufrida dos Santos6
Ericky Ribeiro Cavalcante7
Livia Estefany da Cunha Magalhães8
Larissa Fernandes Schinzel Falce9
Valeska Lima de Sá Santos10
Crislany Lilyan Alves da Silva11
Bruna Maria Araújo Leite12
Vanessa Suelen da Rocha Nascimento13
Bruno Machado de Carvalho14
Fernando José de Souza Silva15
Resumo
Introdução: A exodontia de molares superiores é um procedimento comum na prática odontológica, mas pode apresentar complicações significativas, incluindo a comunicação bucosinusal. Esta condição ocorre quando uma abertura se forma entre a cavidade bucal e o seio maxilar, levando o paciente a apresentar infecções, dor e complicações na cicatrização. O manejo adequado dessa comunicação é essencial para garantir a recuperação eficaz do paciente e evitar sequelas a longo prazo.As técnicas cirúrgicas utilizadas na abordagem de exodontias complexas desempenham um papel crucial na prevenção e tratamento dessas complicações. Dentre as opções disponíveis, o retalho de reposicionamento lateral e o retalho de avanço vestibular se destacam como abordagens eficazes, cada uma com suas vantagens e desvantagens. A escolha da técnica apropriada pode influenciar não apenas a taxa de complicações, mas também o tempo de cicatrização e na qualidade de vida do paciente. É crucial escolher uma técnica cirúrgica que minimize esse risco. Objetivo: Avaliar a eficácia e os resultados das duas técnicas de retalho no manejo da comunicação bucosinusal. Metodologia: Esta revisão de literatura foi realizada com base em artigos científicos dispostos nas bases de dados MEDLINE via PubMed (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Para a seleção dos estudos foram utilizados, como critérios de inclusão, artigos que estivessem dentro da abordagem temática, disponíveis na íntegra e de forma gratuita, nos idiomas inglês, português e espanhol. Como parâmetros de exclusão foram retirados artigos duplicados e que fugiam do tema central da pesquisa. Resultados: Os resultados mostraram que ambas as técnicas foram eficazes, mas apresentaram diferenças singulares em termos de complicações e recuperação do individuo. O retalho de reposicionamento lateral teve menor taxa de comunicação bucosinusal em comparação ao retalho de avanço vestibular. Conclusão: Conclui-se que o retalho de reposicionamento lateral é recomendado como uma técnica preferencial para o manejo da comunicação bucosinusal em exodontias de molares superiores, proporcionando melhores resultados e menor complicação.
Palavras – Chave: Cirurgia Bucal; Seio Maxilar; Extração Dentária; Maxila
1 INTRODUÇÃO
A comunicação bucosinusal (CBS) é uma condição clínica caracterizada pela formação de uma comunicação patológica entre a cavidade oral e o seio maxilar, geralmente decorrente de intervenções odontológicas ou traumas. Essa comunicação indesejada permite a passagem de ar e fluidos entre essas duas regiões anatômicas, o que pode resultar em complicações como infecções sinusais, desconforto e, em casos mais graves, sinusite crônica. A CBS ocorre principalmente após exodontias de molares e pré-molares superiores, dada a proximidade das raízes dentárias com o assentamento do seio maxilar, mas também pode surgir após procedimentos cirúrgicos, como elevação do seio maxilar e instalação de implantes (LITTLE et al., 2018).
Anatomicamente, o seio maxilar é uma cavidade pneumatizada, localizada na maxila e revestida por uma mucosa ciliar. Essa estrutura possui funções importantes, como o aquecimento e umidificação do ar, proteção contra traumas e reserva de óxido nítrico, que desempenham papel na defesa do trato respiratório. No entanto, essa proximidade pode influenciar procedimentos odontológicos, aumentando a possibilidade de complicações, como a comunicação bucosinusal (CBS) após exodontias ou procedimentos. Os dentes que ficam em contato íntimo com o seio maxilar são, predominantemente, os molares superiores e os pré-molares superiores, devido à sua localização anatômica na maxila (Texeira; Reher; Reher, 2020).
A CBS pode ser definida em comunicação bucosinusal aguda e crônica. A forma aguda ocorre imediatamente após o trauma e pode ser identificada pelo escape de ar através da comunicação, enquanto a forma crônica, descrita pela persistência do defeito, pode evoluir para fístula bucosinusal, um túnel epitelizado que conecta a cavidade oral ao seio maxilar, perpetuando uma inflamação crônica. O diagnóstico da CBS geralmente envolve a história clínica do paciente e exames físicos específicos, como a manobra de Valsalva, que detecta a presença de passagem de ar entre as cavidades. Exames radiográficos, como a tomografia computadorizada e radiografia panoramica, são fundamentais para avaliar a extensão do defeito e a proximidade do defeito com as estruturas adjacentes, auxiliando no planejamento cirúrgico (Brambilla; Fabris, 2022).
Pacientes com esse tipo de comunicação podem relatar sintomas como sensação de passagem de ar entre a boca e o nariz, alteração no paladar, sensação de fluído nasal ao deglutir ou ao inclinar a cabeça para baixo e congestão nasal unilateral. Além disso, em casos crônicos, pode haver relatos de dor ou desconforto na região do seio maxilar, bem como infecções sinusais frequentes. No entanto, é importante notar que nem todos os casos de CBS são sintomáticos, especialmente em casos de comunicações pequenas, o que pode dificultar o diagnóstico clínico (FREITAS et al., 2003).
Os primeiros molares superiores são os dentes que geralmente apresentam maior proximidade com o assoalho do seio maxilar, sendo esse contato mais comum nas raízes palatina e distovestibular. Em muitos pacientes, a porção final dessas raízes encontra-se em contato direto com a membrana sinusal, o que aumenta o risco de perfuração do assoalho do seio em casos de exodontias ou manipulações cirúrgicas. Essa proximidade, aliada à espessura reduzida da parede óssea entre a cavidade dentária e o osso, pode resultar na comunicação bucosinusal quando o osso é perfurado durante a remoção do dente ou do tecido patológico (Parise; Tassara, 2015).
Os segundos molares superiores também estão frequentemente próximos ao seio maxilar, embora essa relação anatômica varie de acordo com o paciente. Em alguns indivíduos, há uma barreira óssea mais espessa, enquanto em outros o osso é mais delgado, facilitando o contato entre o ápice das raízes e o seio. A remoção desses dentes ou a colocação de implantes nessa região apresenta riscos semelhantes aos do primeiro molar, exigindo uma avaliação pré-operatória minuciosa para evitar complicações (Parise; Tassara, 2015).
Os pré-molares superiores, especialmente o segundo pré-molar, também podem estar em contato próximo com o seio maxilar. Embora o contato direto seja menos frequente do que nos molares, a proximidade dessas raízes com o local do seio ainda representa um risco em procedimentos de exodontia, endodontia ou instalação de implantes. No caso de perda dentária em áreas de pré-molares, a pneumatização progressiva do seio maxilar pode reduzir ainda mais a espessura óssea nessa região, aumentando o risco de comunicação bucosinusal em tratamentos futuros (Medeiros et al., 2020).
2 REVISÃO DA LITERATURA
A variação anatômica entre pacientes é um aspecto fundamental para o contato dos dentes com o seio maxilar. Em alguns casos, o osso alveolar pode apresentar uma espessura significativamente reduzida, enquanto em outros há uma barreira óssea específica. Essa variabilidade enfatiza a importância da avaliação pré-operatória com exames de imagem, como a tomografia computadorizada e radiografia panorâmica, que permite avaliar a distância entre as raízes dentárias e o seio maxilar, facilitando o planejamento adequado.
A anatomia do ser maxilar é complexa e se relaciona com diversas estruturas adjacentes. Sua localização inferior à cavidade da órbita e a proximidade com o complexo ostiomeatal – estrutura que regula a drenagem dos seios paranasais para a cavidade nasal – torna o maxilar vulnerável a infecções, especialmente em casos de obstrução. A proximidade com os dentes molares e pré-molares superiores é particularmente relevante, uma vez que as raízes desses dentes podem estar em contato íntimo com a camada sinusal, o que favorece a ocorrência de comunicação bucosinusal em casos de exodontias traumáticas ou infecções dentárias que se disseminaram para o seio maxilar (Texeira; Reher; Reher, 2020).
Em termos de dimensões, o seio maxilar é o maior dos seios paranatais, com variação de tamanho entre os indivíduos e um volume médio que pode chegar a 15 ml. A cavidade é revestida por uma fina camada de mucosa ciliar, conhecida como membrana de Schneider, que possui aproximadamente 1 mm de espessura. Essa mucosa é constituída por epitélio pseudoestratificado ciliado, contendo células produtoras de muco (células caliciformes) que auxiliam na remoção de partículas e patógenos, desempenhando um papel essencial na defesa imunológica local (Teixeira, et al. 2001).
Além das exodontias, procedimentos como a instalação de implantes dentários e elevações de seio são influenciados pela proximidade com o seio maxilar. Na ausência de dentes posteriores, a pneumatização do seio frequentemente reduz a espessura óssea disponível para implantes, necessitando de técnicas como enxertos ósseos e elevação do seio para permitir uma osteointegração adequada. Essas técnicas, quando aplicadas corretamente, podem prevenir a ocorrência de comunicação bucosinusal e garantir um suporte ósseo ideal para implantes dentários
O tratamento da CBS depende do tamanho e da localização da comunicação. Comunicações pequenas, com menos de 2 mm, podem fechar-se espontaneamente com cuidados locais, como sutura do alvéolo, orientação para evitar pressão intranasal e uso de agentes cicatrizantes. No entanto, comunicações maiores e que não fecham espontaneamente exigem intervenções cirúrgicas mais complexas. Entre as técnicas utilizadas, destacam-se o retalho de avanço vestibular, o retalho de Bichat (bolsa de gordura bucal) e o uso de biomateriais, como membranas (Farias et al., 2003).
A literatura aponta para a importância do planejamento pré-operatório cuidadoso, especialmente em pacientes com fatores de risco para CBS, como infecções dentárias ou sinusais pré-existentes, idade avançada e proximidade entre as raízes dentárias e o seio maxilar. A TCFC tem se mostrado uma ferramenta valiosa nesse contexto, possibilitando uma avaliação tridimensional precisa da anatomia e facilitando a escolha da técnica cirúrgica mais adequada para cada caso (SHAHBAZIAN et al., 2015).
3 METODOLOGIA
Esta revisão de literatura foi realizada com base em artigos científicos dispostos nas bases de dados MEDLINE via PubMed (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).
Para a seleção dos estudos foram utilizados, como critérios de inclusão, artigos que estivessem dentro da abordagem temática, disponíveis na íntegra e de forma gratuita, nos idiomas inglês, português e espanhol. Como parâmetros de exclusão foram retirados artigos duplicados e que fugiam do tema central da pesquisa. Para busca dos artigos foram utilizadas as palavras-chave: “Cirurgia Bucal”; “Seio Maxilar”; “Extração Dentária”; “Maxila”, indexadas aos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS).
4 DISCUSSÕES
O tratamento da comunicação bucosinusal varia conforme o tamanho e a cronicidade do defeito. Para comunicações menores, técnicas conservadoras, como o uso de coágulo de sangue, sutura do alvéolo e tamponamento, podem ser suficientes. No entanto, para defeitos maiores ou casos específicos, são indicadas técnicas cirúrgicas, como o fechamento com retalhos de Bichat ou retalhos mucoperiosteais. Em casos de fístulas crônicas, a abordagem cirúrgica pode envolver o uso de retalhos de tecido conjuntivo e, em alguns casos, enxertos ósseos para restauração da continuidade óssea do preenchimento maxilar. A escolha do método depende do tamanho da comunicação, do tempo de sua ocorrência e das características anatômicas do paciente (Farias et al., 2003).
O retalho de avanço vestibular é uma das técnicas mais comuns e consiste na mobilização de tecido da mucosa vestibular para cobrir o defeito, sendo indicado para comunicações de médio a grande porte. O retalho de Bichat é uma opção em casos onde há pouca disponibilidade de tecido vestibular, proporcionando fechamento com tecido autógeno e com boa vascularização. O uso de biomateriais, como membranas reabsorvíveis e enxertos ósseos, também pode ser indicado para favorecer a regeneração óssea e a cicatrização tecidual, especialmente em casos onde o osso alveolar está comprometido (Ellis; Tucker; Hupp, 2009).
Para o fechamento da comunicação bucosinusal, existem diversas abordagens cirúrgicas, como o uso de retalhos palatinos, retalhos pediculados e até o emprego de biomateriais e enxertos. O retalho de avanço vestibular é uma das técnicas mais utilizadas devido à sua simplicidade e eficácia, amplamente utilizada no fechamento de comunicações bucosinusais, uma complicação comum que ocorre frequentemente após a extração de dentes posteriores da maxila. A proximidade anatômica entre as raízes de molares e pré-molares superiores e o assoalho do seio maxilar é uma característica relevante que pode resultar em comunicação acidental entre o seio e a cavidade bucal, criando um trajeto patológico que, se não for tratado, pode levar a complicações como sinusite crônica, infecções odontogênicas e prejuízos à saúde geral do paciente (Dhanavelu et al., 2011).
A técnica consiste em criar um retalho de mucosa vestibular que é avançado sobre a comunicação bucosinusal, garantindo que o retalho tenha mobilidade suficiente para cobrir o defeito sem tensão. A incisão é feita em espessura total, desde a gengiva até o osso subjacente, preservando ao máximo a vascularização local. Em seguida, o retalho é avançado sobre o defeito, cobrindo-o completamente. A sutura é realizada cuidadosamente para evitar que o retalho se desloque, garantindo que o fechamento seja completo e adequado. Esse avanço do tecido vestibular permite que o defeito seja fechado hermeticamente, sem necessidade de materiais externos, e o suporte sanguíneo fornecido pela mucosa vestibular ajuda na rápida cicatrização. Sua indicação é particularmente eficaz em comunicações de tamanho pequeno a médio e oferece uma recuperação relativamente rápida ao paciente (Ellis; Tucker; Hupp, 2009).
O retalho de avanço vestibular oferece várias vantagens, como sua simplicidade e a utilização do próprio tecido do paciente, evitando o uso de materiais aloplásticos ou enxertos. Além disso, é uma técnica rápida, que pode ser realizada sob anestesia local, permitindo que o paciente retome suas atividades diárias em um curto período de recuperação. No entanto, uma das principais desvantagens é a retração vestibular que pode ocorrer após o procedimento, o que pode resultar em comprometimento estético e funcional, especialmente em pacientes que usam próteses removíveis ou necessitam de reabilitação protética futura (Silveira, et al., 2008).
Embora o retalho de avanço vestibular seja uma técnica segura e eficaz para comunicações pequenas a médias, ele pode não ser ideal para defeitos extensos. Em tais casos, técnicas alternativas, como o uso de retalhos palatinos ou de Bichat, podem ser mais indicadas, pois oferecem um volume tecidual maior e melhor estabilidade do retalho. Além disso, pacientes que apresentam condições sistêmicas que prejudicam a cicatrização, como diabetes ou imunossupressão, podem necessitar de abordagens adicionais, como o uso de agentes de regeneração tecidual guiada ou biomateriais (Salim, et al., 2008).
Por outro lado, o retalho de posicionamento palatino ou palatino rodado, é realizado em várias etapas. Primeiramente, a área ao redor da comunicação é anestesiada e desinfetada. Em seguida, o cirurgião cria um retalho mucoperiostal de espessura total na região lateral ao defeito, respeitando a irrigação sanguínea para garantir uma adequada vascularização do retalho. Este retalho é então reposicionado sobre a comunicação, cobrindo-a e sendo suturado na área receptor. Esta técnica permite que o retalho, bem vascularizado, promova a cicatrização da comunicação sem necessidade de materiais sintéticos adicionais, reduzindo o risco de infecções e complicações futuras (Silveira et al., 2008).
Uma das principais vantagens do retalho de posicionamento palatino é a simplicidade do procedimento e a rápida recuperação do paciente. A técnica exige apenas materiais básicos de sutura e pode ser realizada sob anestesia local, sendo minimamente invasiva em comparação a outras técnicas mais complexas. No entanto, há algumas limitações, incluindo o risco de recidiva, especialmente em pacientes com higiene bucal inadequada ou tabagistas, onde o processo de cicatrização pode ser comprometido. Além disso, o tamanho e a localização da comunicação também influenciam na eficácia da técnica. Em casos de grandes defeitos ou de comunicação persistente, técnicas alternativas, como o uso de retalhos pediculados de Bichat ou retalhos palatinos, podem ser considerados (Vitter; Schwingel, 2023).
Após o fechamento da comunicação bucosinusal com o retalho de avanço vestibular ou posicionamento palatino, cuidados pós-operatórios rigorosos são essenciais para o sucesso do tratamento. O paciente deve evitar atividades que aumentem a pressão na cavidade nasal, como espirrar ou assoar o nariz, pois isso pode comprometer a cicatrização do retalho. É recomendada a administração de antibióticos profiláticos e analgésicos para prevenir infecções e minimizar o desconforto. A higienização bucal adequada e o acompanhamento periódico pelo cirurgião-dentista são fundamentais para o monitoramento do processo de cicatrização (Silva et al., 2020).
A escolha entre o retalho de avanço vestibular e o retalho de reposicionamento palatino depende de fatores como o tamanho da comunicação, as condições anatômicas do paciente, a presença de próteses e o potencial de retração gengival. Em comunicações pequenas a médias, onde a retração gengival não compromete a estética ou funcionalidade, o retalho de avanço vestibular é frequentemente preferido por ser menos invasivo, rápido e exigir menor habilidade técnica. Sua alta taxa de sucesso em CBS pequenas torna-o uma escolha prática e eficiente, sendo a técnica de eleição em muitos casos (Vitter; Schwingel, 2023).
Ambas as técnicas requerem cuidados pós-operatórios rigorosos para garantir a estabilidade do retalho e prevenir complicações. É essencial que o paciente evite atividades que aumentem a pressão na cavidade nasal, como espirrar ou assoar o nariz, para evitar o deslocamento do retalho. Além disso, recomenda-se o uso de antibióticos e analgésicos para prevenir infecções e controlar o desconforto. Tanto o avanço vestibular quanto o reposicionamento palatino possuem altas taxas de sucesso, especialmente quando seguidos de cuidados pós-operatórios adequados.
5 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
O fechamento de comunicação bucosinusal é um procedimento essencial em casos onde há comunicação entre a cavidade oral e o seio maxilar, uma condição que, se não tratada, pode acarretar complicações severas. Tanto o retalho de avanço vestibular como o retalho de reposicionamento lateral permite alta taxa de sucesso no fechamento dessas comunicações, desde que adequadamente indicadas e executadas com precisão. Para comunicações menores e sem exigências estéticas significativas, o avanço vestibular é a técnica de eleição, proporcionando um procedimento rápido e de fácil execução. Em casos de defeitos maiores ou onde a estética e a profundidade do vestíbulo devem ser preservadas, o reposicionamento lateral se destaca como a melhor escolha. A seleção da técnica mais adequada deve ser baseada em uma avaliação criteriosa do caso, tamanho da comunicação, as condições locais e o histórico do paciente, visando a cicatrização eficiente e a prevenção de complicações em longo prazo.
REFERÊNCIAS
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VITTER, E. G. B; SCHWINGEL, R. A. Complicações após extrações de terceiros molares. Revista Mato-grossense de Odontologia e Saúde, v. 1, n. 1, p. 39-51, 2023.
1 Discente no curso superior de Odontologia pelo Centro Universitário Metropolitano da Amazônia (UNIFAMAZ) – Campus Belém, Belém – PA, Brasil. E-mail: alexrzx135@gmail.com;
2 Discente no curso superior de Odontologia pela Universidade Positivo (POSITIVO) – Campus Ecoville, Curitiba – PR, Brasil. E-mail:stefanyeduarda@outlook.com.br;
3 Discente no curso superior de Odontologia pela Faculdade Gamaliel (FATEFIG) – Campus Tucuruí, Tucuruí – PA, Brasil. E-mail: rayssyelle@gmail.com;
4 Formada no curso superior de Odontologia pela Universidade Federal da Paraiba (UFPB) – Campus Campos I, João Pessoa – PB, Brasil. E-mail:thalyta_wanessa97@hotmail.com;
5 Discente no curso superior de Odontologia pelo Centro Universitário Metropolitano da Amazônia (UNIFAMAZ) – Campus Belém, Belém – PA, Brasil. E-mail: helberhbr@gmail.com;
6 Formada no curso superior de Odontologia pelo Centro Universitário Ingá (UNINGÁ) – Campus Maringá, Maringá – PR, Brasil. E-mail: gustavofgs15@gmail.com;
7 Residente em Saúde da Família e Comunidade pela Escola de Saúde Pública – Campus Fortaleza, Fortaleza –CE, Brasil. E-mail: erickyribeiro@hotmail.com;
8 Discente no curso superior de Odontologia pelo Centro Universitário Metropolitano da Amazônia (UNIFAMAZ) – Campus Belém, Belém – PA, Brasil. E-mail: liviamagalhaes450@gmail.com;
9 Discente no curso superior de Odontologia pela Universidade de Curitiba (UNICURITIBA) – Campus Milton Vianna Filho, Curitiba – PR, Brasil. E-mail:lari.falce@hotmail.com;
10 Discente no curso superior de Odontologia pela Universidade Mauricio de Nassau (UNINASSAU) – Campus Garanhuns, Garanhuns – PE, Brasil. E-mail:valeskalima56@hotmail.com;
11 Formada no curso superior de Odontologia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) – Campus Recife, Recife – PE, Brasil. E-mail:crislany.alves@ufpe.br;
12 Discente no curso superior de Odontologia pela Universidade Tiradentes (UNIT) – Campus Imbiribeira, Recife – PE, Brasil. E-mail:bruna_lindfa@hotmail.com;
13 Discente no curso superior de Odontologia pela Universidade Tiradentes (UNIT) – Campus Imbiribeira, Recife – PE, Brasil. E-mail: vanessasuelen26@gmail.com;
14 Discente no curso superior de Odontologia pelo Universidade Federal do Espirito Santo (UFES) – Campus Maruípe, Vitória – ES, Brasil. E-mail: bruno_mcarvalho@hotmail.com;
15 Discente no curso superior de Odontologia pela Universidade Católica do Paraná (PONTIFÍCIA) – Campus Paraná, Curitiba – PR, Brasil. E-mail: fernandojose_ss@outlook.com.