MANAGEMENT OF DIABETIC KETOACIDOSIS IN PEDIATRIC PATIENTS: UPDATES AND EVIDENCE-BASED APPROACHES
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202408280938
Luiza Silva Fontes1;
Humberto Novais da Conceição2;
Raíssa Fragoso3;
José Renato Schelini4;
Caroline Braga Sales5;
Arthur Henrique Simões Paiva6;
Camille Lavigne Tavares7;
Mariana Paranhos Deher Rachid8;
Najlla Nocera Fadel9;
Letícia Martins Tostes10.
Resumo
A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência médica associada ao diabetes mellitus tipo 1, especialmente prevalente em pacientes pediátricos. Este estudo tem como objetivo revisar e atualizar as estratégias de manejo da CAD em crianças e adolescentes, considerando a gravidade do quadro e as possíveis complicações. A CAD é caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetose, resultando em um estado de acidose fisiológica. As principais causas incluem infecções, uso inadequado de insulina e diagnóstico tardio do diabetes. O manejo eficaz envolve a rápida correção da desidratação, do déficit de insulina e das alterações eletrolíticas. A reposição volêmica inicial com solução salina, seguida da insulinoterapia, é fundamental para estabilizar o paciente, evitando complicações graves como edema cerebral e hipopotassemia. A revisão também destaca a importância da educação continuada para prevenir recorrências e reduzir a mortalidade. A identificação precoce e o tratamento adequado são essenciais para minimizar as complicações e garantir melhores resultados clínicos. A padronização dos protocolos de tratamento em centros de saúde é crucial para melhorar o atendimento a essa população vulnerável.
Palavras-chave: Cetoacidose Diabética, Diabetes Mellitus Tipo 1, Emergência Pediátrica, Insulinoterapia, Complicações Metabólicas.
1 INTRODUÇÃO
A cetoacidose diabética (CAD) constitui uma complicação aguda, frequentemente associada ao diabetes mellitus tipo 1 (DM1), mas também observada no diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em condições de deficiência extrema de insulina. Caracteriza-se por hiperglicemia (glicemia acima de 200 mg/dL), acidose metabólica (pH venoso inferior a 7,3 ou bicarbonato sérico inferior a 15 mEq/L) e cetose (cetonemia igual ou superior a 3 mmol/L ou cetonúria ≥ 2+ em tiras reagentes). Esse estado fisiológico acidótico decorre da elevação dos corpos cetônicos, substâncias solúveis em água, que atingem níveis patológicos quando o organismo é incapaz de utilizar a glicose adequadamente.
O quadro clínico da CAD é frequentemente precipitado por infecções, principalmente pneumonias e infecções do trato urinário, além de fatores como o uso inadequado de insulina e o diagnóstico tardio do diabetes. Outras condições como traumas, ingestão de álcool, embolia pulmonar, infarto do miocárdio e uso de medicamentos que alteram o metabolismo dos carboidratos também podem desencadear a CAD. A gravidade da condição é avaliada com base no pH venoso, sendo classificada como leve (pH entre 7,20 e 7,30), moderada (entre 7,10 e 7,20) ou grave (pH <7,10).
Entre as complicações mais significativas da CAD, destaca-se o edema cerebral, uma condição rara, porém responsável por cerca de 30% das mortes em crianças com CAD. Esse quadro geralmente se desenvolve nas primeiras 12 horas de tratamento, podendo ocorrer até 48 horas após seu início, sendo mais comum em crianças menores de 5 anos. Segundo dados da Fiocruz, o Brasil é o terceiro país com maior número de crianças com DM1 menores de 15 anos, e cerca de 42,5% delas apresentam CAD no momento do diagnóstico. Diante da gravidade da CAD, é imperativo que os profissionais de saúde estejam bem preparados para o manejo adequado dessa emergência pediátrica, visando minimizar a morbidade e mortalidade associadas.
2 METODOLOGIA
Esta é a parte na qual se diz como foi feita a pesquisa. Existem várias formas de se explicitar uma metodologia. Deve-se optar por uma maneira que dê suporte adequado para realização da pesquisa ou sua replicação.
Nesta parte do trabalho são realizadas descrições dos passos dados e dos procedimentos/recursos que foram utilizados no desenvolvimento da pesquisa. Assim, devem ser mostrados, de forma detalhada, os instrumentos, procedimentos e ferramentas dos caminhos para se atingir o objetivo da pesquisa, definindo ainda o tipo de pesquisa, a população (universo da pesquisa), a amostragem (parte da população ou do universo, selecionada de acordo com uma regra), os instrumentos de coleta de dados e a forma como os dados foram tabulados e analisados.
Todos os tipos de pesquisa devem apresentar material e métodos.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência médica caracterizada por uma tríade clínica composta por hiperglicemia (glicose > 200 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,30 ou bicarbonato < 15 mEq/L) e cetonemia/cetonúria (cetonas séricas > 3 mmol/L ou cetonúria ≥ 2+ em tiras reagentes). A patogênese da CAD envolve uma deficiência absoluta ou relativa de insulina, exacerbada pelo aumento de hormônios contrarreguladores como glucagon, cortisol, catecolaminas e hormônio do crescimento. Essa desregulação hormonal promove a lipólise, liberando ácidos graxos livres que são convertidos em corpos cetônicos (acetoacetato, beta-hidroxibutirato e acetona) no fígado, culminando na acidose metabólica.
O manejo inicial da CAD pediátrica deve ser focado na correção da desidratação e da acidose, além do tratamento da hiperglicemia e da cetose. A reposição volêmica com solução salina isotônica (0,9%) é a primeira intervenção, administrada em bôlus de 10-20 mL/kg, com monitoramento rigoroso dos sinais vitais e do estado de consciência do paciente para evitar complicações como edema cerebral. Estudos recentes recomendam um regime de reposição hídrica que leva em consideração o estado hemodinâmico e a gravidade da desidratação, evitando tanto a hipervolemia quanto a hipovolemia.
A insulinoterapia, iniciada após a primeira hora de reposição volêmica, é crucial para interromper a lipólise e a cetogênese. A infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0,05-0,1 U/kg/h é a abordagem padrão, com o objetivo de reduzir a glicose plasmática a uma taxa de 50-100 mg/dL por hora. A introdução precoce de glicose a 5% na solução intravenosa é recomendada quando os níveis de glicose atingem 250-300 mg/dL para prevenir hipoglicemia enquanto a cetose ainda está sendo corrigida.
A reposição de eletrólitos, em especial o potássio, deve ser iniciada logo após a confirmação da diurese, devido ao risco de hipocalemia induzida pela insulinoterapia e pela correção da acidose. A administração de potássio (20-40 mEq/L) é ajustada conforme os níveis séricos, mantendo-se o potássio plasmático entre 4-5 mEq/L. Em casos de hipocalemia grave (< 3,3 mEq/L), a insulina deve ser temporariamente suspensa até que os níveis de potássio sejam adequadamente corrigidos.
Uma das complicações mais temidas durante o manejo da CAD pediátrica é o edema cerebral, cuja incidência é maior em crianças e adolescentes. O edema cerebral geralmente se manifesta nas primeiras 4 a 12 horas de tratamento, mas pode ocorrer até 24 horas após o início da terapia. A etiologia do edema cerebral em CAD ainda não é completamente compreendida, mas fatores de risco incluem a correção rápida da hiperosmolaridade plasmática, acidose severa e a administração excessiva de fluidos. A abordagem terapêutica para o edema cerebral inclui a elevação da cabeceira do leito, restrição de líquidos e a administração de manitol (0,5-1 g/kg) ou solução salina hipertônica (3%).
A monitorização contínua da glicemia, eletrólitos, função renal e estado ácido-base é imprescindível ao longo do tratamento, permitindo ajustes terapêuticos em tempo real para evitar complicações adicionais. A resolução da CAD é confirmada quando o paciente apresenta normalização do pH, bicarbonato sérico acima de 18 mEq/L, e ausência de cetonas séricas ou urinárias.
O manejo da CAD em crianças e adolescentes exige uma abordagem multidisciplinar que inclui o controle rigoroso de parâmetros clínicos e laboratoriais, educação contínua dos pacientes e cuidadores sobre o manejo do diabetes e estratégias de prevenção para reduzir a ocorrência de CAD recorrente.
4 CONCLUSÃO
A cetoacidose diabética em pacientes pediátricos é uma condição grave que requer intervenção imediata e manejo cuidadoso. A padronização dos protocolos de tratamento é essencial para garantir que todas as crianças recebam o melhor cuidado possível, independentemente do local onde são atendidas. Além disso, a educação continuada dos pacientes e de suas famílias é crucial para a prevenção de recorrências e complicações, melhorando assim a qualidade de vida das crianças com diabetes mellitus tipo 1.
REFERÊNCIAS
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