MANEJO CLÍNICO DA ENDOMETRIOSE: REVISÃO DA LITERATURA

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 126/SET 2023 / 17/10/2023

MANEJO CLÍNICO DA ENDOMETRIOSE: REVISÃO DA LITERATURA

MANEJO CLÍNICO DE LA ENDOMETRIOSIS: REVISIÓN DE LA LITERATURA

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8428192

Débora Beatriz da Silva Arraes1
Karoline Carvalho Figueiredo1
Anna Luísa Braga Fagundes1
Emily Costa dos Santos Alcântara1
Nathalia Magalhães Silva1
Adriana Edwirgens Albuquerque Barreto2
Ana Clara Carvalho Figueiredo3
Maria Eduarda Ribeiro Vieira4
Jackeline Victorya Dantas Viana5
Maria Isabel de Sousa Oliveira Neta5

RESUMO

Introdução: A endometriose é uma patologia ginecológica crônica, benigna, estrogêniodependente e de natureza multifatorial que acomete preferencialmente mulheres em idade reprodutiva. Pode apresentar extensa diversidade de manifestações clínicas, contudo, podem ser encontrados casos de pacientes oligo ou assintomáticas e quadros de dor pélvica intensa. A respeito do tratamento clínico, tem objetivo o alívio dos sintomas da dor e a melhora da qualidade de vida da paciente.Ressalta-se que o foco do tratamento medicamentoso é a manipulação hormonal, ocasionando um ambiente inadequado para o crescimento e manutenção dos implantes da endometriose. Objetivo: Analisar o registro na literatura dos benefícios do manejo clínico em pacientes com diagnóstico de endometriose e que não necessitaram da abordagem cirúrgica posteriormente para resolução do quadro. Métodos: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, cujaa busca se deu de junho a setembro de 2023, nas bases de dados PubMed, LILACS e SCIELO, utilizando os termos Endometriose e Gerenciamento clínico. Resultados: Foram identificados 3.331 artigos e 10 selecionados para compor a presente revisão. Dentre os benefícios do manejo clínico da endometriose, destaca-se:  tratamento com vitamina C e E; uso de implantes; regime flexível estendido (flexível MIB) placebo ou dienogest; psicoterapia com estimulação somatossensorial; Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS); tratamento complementar com eletroterapia; dois regimes de tratamento diferentes de didrogesterona; tratamento com dienogest; tratamento com estrogênio potencializado; estrogênio potencializado. Considerações finais: Dentre os benefícios do manejo clínico da endometriose destaca-se a melhora das condições mentais, diminuição das queixas álgicas, melhora da lubrificação e função sexual. O tratamento demanda de estratégias de manejo personalizadas durante a vida da paciente, objetivando a melhoria dos sintomas por meio da otimização do tratamento médico com o intuito de minimizar a necessidade de repetidas intervenções cirúrgicas.

Palavras-chave: Endometriose, Saúde da Mulher; Gerenciamento Clínico.

 ABSTRACT

Introduction: Endometriosis is a chronic, benign, estrogen-dependent and multifactorial gynecological pathology that preferentially affects women of reproductive age. It can present a wide range of clinical manifestations, however, cases of oligo or asymptomatic patients and severe pelvic pain can be found. Regarding clinical treatment, the aim is to alleviate pain symptoms and improve the patient’s quality of life. It is noteworthy that the focus of drug treatment is hormonal manipulation, causing an inadequate environment for the growth and maintenance of endometriosis implants. Objective: To analyze the literature record of the benefits of clinical management in patients diagnosed with endometriosis and who did not require the surgical approach later to resolve the condition.  Methods: This is an integrative literature review, whose search took place from June to September 2023, in the databases PubMed, LILACS and SCIELO, using the terms Endometriosis and Clinical Management. Results: 3,331 articles were identified and 10 were selected to compose the present review. Among the benefits of clinical management of endometriosis, the following stand out: treatment with vitamin C and E; use of implants; extended flexible regimen (flexible MIB) placebo or dienogest; psychotherapy with somatosensory stimulation; Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS); complementary treatment with electrotherapy; two different dydrogesterone treatment regimens; treatment with dienogest; enhanced estrogen treatment; enhanced estrogen. Conclusion: Among the benefits of clinical management of endometriosis, the most important are improved mental conditions, reduced pain complaints, improved lubrication and sexual function. Treatment requires personalized management strategies throughout the patient’s life, aiming to improve symptoms through optimization of medical treatment with the aim of minimizing the need for repeated surgical interventions.

Keywords: Endometriosis, Women’s Health; Clinical Management.

RESUMEN

Introducción: La endometriosis es una patología ginecológica crónica, benigna, estrogenodependiente y multifactorial que afecta preferentemente a mujeres en edad reproductiva. Puede presentar una amplia gama de manifestaciones clínicas, sin embargo, se pueden encontrar casos de pacientes oligo o asintomáticas y dolor pélvico severo. Respecto al tratamiento clínico, el objetivo es aliviar los síntomas del dolor y mejorar la calidad de vida del paciente. Es de destacar que el objetivo del tratamiento farmacológico es la manipulación hormonal, creando un entorno inadecuado para el crecimiento y mantenimiento de los implantes de endometriosis. Objetivo: Analizar el registro bibliográfico de los beneficios del manejo clínico en pacientes diagnosticadas de endometriosis y que no requirieron el abordaje quirúrgico posteriormente para resolver la afección. Métodos: Se trata de una revisión integradora de la literatura, cuya búsqueda tuvo lugar de junio a septiembre de 2023, en las bases de datos PubMed, LILACS y SCIELO, utilizando los términos Endometriosis and Clinical Management. Resultados: Se identificaron 3.331 artículos y se seleccionaron 10 para componer la presente revisión. Entre los beneficios del manejo clínico de la endometriosis se destacan: tratamiento con vitamina C y E; uso de implantes; régimen flexible extendido (MIB flexible) placebo o dienogest; psicoterapia con estimulación somatosensorial; Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS); tratamiento complementario con electroterapia; dos regímenes de tratamiento diferentes con didrogesterona; tratamiento con dienogest; tratamiento mejorado con estrógenos; estrógeno mejorado. Conclusión: Entre los beneficios del tratamiento clínico de la endometriosis, los más importantes son la mejora de las condiciones mentales, la reducción de las quejas de dolor y la mejora de la lubricación y la función sexual. El tratamiento requiere estrategias de manejo personalizadas a lo largo de la vida del paciente, teniendo como objetivo mejorar los síntomas mediante la optimización del tratamiento médico con el objetivo de minimizar la necesidad de intervenciones quirúrgicas repetidas.

Palabras clave: Endometriosis, Salud de la Mujer; Gestión clínica.

1.     INTRODUÇÃO

A endometriose é uma patologia ginecológica crônica, benigna, estrogênio-dependente e de natureza multifatorial que acomete preferencialmente mulheres em idade reprodutiva, caracterizada pela existência de tecido endometrial funcional (seja estroma e/ou glândula) na parte externa da cavidade uterina, podendo haver comprometimento de diversos locais, entre os quais estão os ovários, ligamentos úteros-sacros, septo retrovaginal, peritônio, região retrocervical, reto, bexiga, apêndice, ligamentos redondos, cólon sigmoide e outras porções do tubo digestivo (BELLELIS P, et al., 2010; BARBOSA DAS e OLIVEIRA AM, 2016).

Estima-se que sua prevalência varia entre 5% a 15% nas mulheres em idade reprodutiva – o que representa 176 milhões de mulheres no mundo inteiro – podendo chegar a 70% e 48% em pacientes com dor pélvica crônica e infertilidade, respectivamente. Estudos apontam que em mulheres assintomáticas a incidência é de 1 a 2% e nas sintomáticas varia de 35% a 100%. No Brasil, mais de 6 milhões de mulheres são acometidas pela endometriose, sendo responsável por 40% dos casos de infertilidade no país (NNOAHAM KE, et al., 2011; SOUZA TS, et al., 2019).

A hipótese diagnóstica é levantada por meio da anamnese, exame físico, bem como realização de exames complementares, ressalta-se que o exame diagnóstico de imagem de eleição é a ultrassonografia transvaginal (USTV) com preparo intestinal, considerando o seu baixo custo, a facilidade de acesso e sua alta precisão (GOLFIER F, et al., 2018; CONCEIÇÃO HN, et al., 2019).

Entretanto, outros exames podem ser utilizados, como a tomografia computadorizada, a ressonância nuclear magnética, laparoscopia e dosagens de marcadores como o CA-125, proteína C reativa e anticorpos anticardiolipina. Anteriormente, a videolaparoscopia foi considerada como padrão ouro no diagnóstico da endometriose, entretanto, com o avanço dos métodos por imagem, é indicada somente para as pacientes que apresentam exames normais e tratamento clínico ineficaz (GOLFIER F, et al., 2018; CONCEIÇÃO HN, et al., 2019).

A endometriose pode apresentar extensa diversidade de manifestações clínicas, contudo, podem ser encontrados casos de pacientes oligo ou assintomáticas e quadros de dor pélvica intensa e sua classificação procura identificar a localização das lesões, o grau de comprometimento dos órgãos e a severidade da doença. Dentre os sintomas mais comumente identificados, destacam-se a dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica (DPC), disúria e disquezia. É importante mencionar que o exame ginecológico pode ser normal, mas a presença de dor à mobilização uterina, retroversão uterina ou aumento do volume ovariano é sugestiva a patologia, mesmo não sendo específica (PORTO BTC, et al., 2015; GOLFIER F, et al., 2018). 

No que tange ao tratamento clínico, tem por objetivo o alívio dos sintomas da dor e a melhora da qualidade de vida da paciente, assim como a estabilização e deve considerar a gravidade dos sintomas, a localização e extensão da patologia, o desejo de gestar, a idade da paciente, os efeitos adversos do tratamento medicamentoso, as taxas de complicações cirúrgicas e os custos, sendo que os mais difundidos são a terapia de supressão ovariana, a cirurgia ou a associação destes (SOURIAL S; TEMPEST N; HAPANGAMA DK, 2014; SILVA MPC; MARQUI ABT, 2014; SOUZA TSB, et al., 2019; VERCELLINI P, 2014).  Ressalta-se que o foco do tratamento medicamentoso é a manipulação hormonal, visando produzir uma pseudogravidez, pseudomenopausa ou anovulação crônica, ocasionando um ambiente inadequado para o crescimento e manutenção dos implantes da endometriose (ANDRES MP; BORRELLI GM; ABRÃO MS, 2018).

Assim, espera-se que o manejo clínico da endometriose seja o suficiente para a resolutividade da endometriose e que essas pacientes possam retornar às suas atividades laborais, impedidas devido ao intenso quadro clínico presente na endometriose, sem necessitar de uma abordagem cirúrgica imediata ou posteriormente ao tratamento clínico. Para tal, o presente estudo tem por objetivo analisar o registro na literatura dos benefícios do manejo clínico em pacientes com diagnóstico de endometriose e que não necessitaram da abordagem cirúrgica posteriormente para resolução do quadro.

2.     MÉTODOS

 Trata-se de um Revisão Integrativa (RI) da literatura elaborada segundo as seis etapas definidas por MENDES KDS et al., (2008), sendo elas: elaboração da pergunta de pesquisa; amostragem ou busca na literatura dos estudos primários; extração de dados; avaliação dos estudos primários; análise e síntese dos resultados; e apresentação da revisão. 

Para a construção da estratégia de pesquisa utilizou-se o acrônimo PICO (MELNYK BM;

FINEOUT-OVERHOLT E, 2019), sendo P (População) – mulheres com diagnóstico de endometriose; I (Intervenção) – manejo clínico da endometriose; C (Comparação) – não se aplica; O (Outcomes) – melhora do quadro sem a realização da abordagem cirúrgica. 

A busca bibliográfica ocorreu entre os meses de junho a setembro de 2023, sendo utilizadas as seguintes bases de dados:  Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), acessada por meio do portal PubMed; Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e o Scientific Electronic Library Online (SciELO). A busca nessas plataformas considerou estudos publicados nos últimos 8 anos até o dia 31 de dezembro de 2022.

Para a definição das estratégias de busca, utilizou-se nas plataformas termos selecionados a partir do Descritores em Ciências da Saúde DeCS/MeSH, associados ao uso de operadores booleanos E e OU, assim como AND e OR quando se fez necessário. Os descritores utilizados foram: Endometriose e Gerenciamento clínico. Salienta-se que os descritores supracitados se encontram nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Os resultados dessa revisão integrativa serão apresentados em forma de tabelas e a análise será feita por meio de análise de conteúdo.

Os critérios de inclusão definidos foram: artigos primários publicados na íntegra em português, inglês ou espanhol, que retratem a temática do estudo em manejo clínico da endometriose, abordagem ambulatorial na endometriose e tratamento conservador da endometriose, disponíveis na íntegra e publicados no período de 2014 a dezembro de 2022. Os critérios de exclusão foram: artigos duplicados, estudos de revisão, teses, dissertações, capítulos de livros e cartas do editor, manuscritos incompletos e duplicados, bem como publicações fora do intervalo de tempo pré-estabelecido.

3.     RESULTADOS

Com a aplicação dos métodos de busca descritos nas plataformas PubMed, SciELO e LILACS, foram encontrados 3.331 artigos. Em seguida, foram aplicados os critérios de inclusão, na seguinte ordem: a partir da seleção de artigos com texto completo disponível, foram encontrados 1.917 artigos; ao serem selecionados estudos observacionais, ensaios clínicos e testes controlados e randomizados, encontraram-se como resultado 1.026 artigos. Por fim, ao buscar-se por artigos publicados no período pesquisado (2014-2022), foram encontrados 437 artigos. A partir de uma avaliação crítica dos títulos e resumos com base nos critérios de exclusão pré-estabelecidos, foram selecionados 10 artigos, conforme esquematizado na Figura 1.

Quanto aos benefícios do manejo clínico da endometriose, destaca-se:  tratamento com suplementação combinada de vitamina C e vitamina E; uso de implantes; regime flexível estendido (flexível MIB) placebo ou dienogest; psicoterapia com estimulação somatossensorial; Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS); tratamento complementar com eletroterapia; dois regimes de tratamento diferentes de didrogesterona; tratamento com dienogest; tratamento com estrogênio potencializado; estrogênio potencializado. 

Figura 1: Fluxograma de processo de identificação e seleção de artigos.

FONTE: Elaborado com base no Prisma-ScR (adaptado).

Quadro 1. Síntese dos dados extraídos dos artigos da amostra final segundo autor, base de dados, título, objetivo, tipo de esudo, método/amostra e principais resultados (n=10).

Autor/AnoBase de DadosTítuloObjetivoTipo de EstudoMétodo/AmostraPrincipais Resultados
AMINI L, et al., 2021PubMedThe Effect of Combined Vitamin C and Vitamin E Supplementation on Oxidative Stress Markers in Women with Endometriosis: A Randomized, Triple-Blind Placebo-Controlled Clinical TrialAvaliar o papel da suplementação com vitaminas antioxidantes nos índices de estresse oxidativo, bem como na gravidade da dor em mulheres com endometriose.Ensaio clínico randomizado, triplo-cego60 mulheres em idade reprodutiva (15-45 anos) com dor pélvica, as quais tinham 1-3 estágios de endometriose comprovada por laparoscopia. As participantes foram randomizados para o grupo A ( n = 30), recebendo combinação de vitamina C (1.000 mg/dia, 2 comprimidos de 500 mg cada) e vitamina E (800 UI/dia, 2 comprimidos de 400 UI cada), ou grupo B (n = 30), receberam pílulas de placebo diariamente por 8 semanas.Após o tratamento com vitamina C e vitamina E, encontrou-se uma redução significativa no malondialdeído e espécies reativas de oxigênio em comparação com o grupo placebo. Não houve declínio significativo na capacidade antioxidante total após o tratamento. No entanto, a intensidade da dor pélvica (valor de p <0,001), dismenorreia (valor de p <0,001) e dispareunia (valor de p <0,001) diminuiu significativamente no grupo de tratamento após 8 semanas de suplementação. Os achados apoiam o papel potencial dos antioxidantes no tratamento da endometriose. A ingestão de suplementos de vitamina C e vitamina E reduziu efetivamente a gravidade da dismenorreia e melhorou a dispareunia e a gravidade da dor pélvica.
CARVALHO N, et al., 2018PubMedControl of endometriosis- associated pain with etonogestrelreleasing contraceptive implant and 52-mg levonorgestrelreleasing intrauterine system: randomized clinical trialAvaliar a eficácia do implante contraceptivo liberador de etonogestrel (ENG) ou do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) de 52 mg no controle da dor pélvica associada à endometriose.Ensaio clínico randomizadoCento e três mulheres, com dor pélvica crônica associada à endometriose, dismenorréia ou ambas por mais de 6 meses foram designadas para usar um implante de ENG (tratamento experimental) ou um SIU-LNG (comparador ativo). Visitas mensais de acompanhamento foram realizadas até 6 meses.Ambos os contraceptivos melhoraram significativamente a dor pélvica e a dismenorreia associadas à endometriose na escala analógica visual média, sem diferenças significativas entre os perfis dos grupos de tratamento. A qualidade de vida relacionada à saúde melhorou significativamente em todos os domínios dos segmentos básicos e modulares do questionário Endometriosis Health Profile-30, sem diferença entre os dois grupos de tratamento
HARADA T, et al., 2017PubMedEthinylestradiol 20 μg/drospirenone 3 mg in a flexible extended regimen for the management of endometriosisassociated pelvic pain: a randomized controlled trialInvestigar a eficácia e segurança de etinilestradiol 20 μg/drospirenona 3 mg em um regime flexível estendido (Flexível MIB) em comparação com placebo para tratar a dor pélvica associada à endometriose.Ensaio clínico randomizado, duplo-cego.312 pacientes foram randomizadas para MIB Flexível, placebo ou dienogest. Os braços de MIB Flexível e placebo receberam 1 comprimido por dia durante 120 dias, com um intervalo de 4 dias sem comprimidos após 120 dias ou após 3 dias consecutivos de spotting e/ou sangramento nos dias 25-120. Após 24 semanas, os receptores de placebo foram alterados para FlexívelMIB. Os pacientes randomizados para dienogest receberam 2 mg/d por 52 semanas em um braço de referência não cego.Comparado com placebo, o Flexível MIB reduziu significativamente a dor pélvica associada à endometriose mais grave. O MIB flexível também melhorou outras dores associadas à endometriose e achados ginecológicos e reduziu o tamanho dos endometriomas.
MEISSNER K, et al., 2016PubMedPsychotherapy With Somatosensory Stimulation for Endometriosis- Associated Pain: A Randomized Controlled TrialAvaliar se a psicoterapia com estimulação somatossensorial é eficaz para o tratamento da dor e qualidade de vida em pacientes com dor relacionada à endometriose.Ensaio clínico randomizadoPacientes com história de endometriose e dor pélvica crônica foram randomizados para psicoterapia com estimulação somatossensorial (ou seja, diferentes técnicas de estimulação de pontos de acupuntura) ou controle de lista de espera por 3 meses, após o qual todas as pacientes foram tratadas.A psicoterapia com estimulação somatossensorial reduziu a dor global, a dor pélvica e a disquezia e melhorou a qualidade de vida em pacientes com endometriose. Após 6 e 24 meses, quando todos os pacientes foram tratados, ambos os grupos apresentaram melhorias estáveis.
MIRA TA, et al., 2015LILACSEffectiveness of complementary pain treatment for women with deep endometriosis through Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS): randomized controlled trialAvaliar a efetividade da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) como tratamento complementar da dor pélvica crônica e dispareunia profunda em mulheres com endometriose profunda.Ensaio clínico randomizado não cego.O estudo incluiu vinte e duas mulheres com endometriose profunda submetidas a terapia hormonal com dor pélvica persistente e/ou dispareunia profunda. A aplicação de TENS por 8 semanas seguiu uma alocação aleatória em dois grupos: Grupo 1 – TENS tipo acupuntura (n= 11) e Grupo 2 – TENS autoaplicado (n= 11).Ambos os recursos (TENS tipo acupuntura e TENS autoaplicado) demonstraram eficácia como tratamento complementar da dor pélvica e dispareunia profunda, melhorando a qualidade de vida em mulheres com endometriose profunda independente do aparelho utilizado para o tratamento
MIRA TA, et al., 2020PubMedHormonal treatment isolated versus hormonal treatment associated with electrotherapy for pelvic pain control in deep endometriosis: Randomized clinical trialAvaliar a eficácia clínica do tratamento complementar com eletroterapia autoaplicada para controle da dor em relação ao tratamento hormonal padrão isolado para endometriose infiltrativa profunda (EPI)Ensaio clínico randomizado multicêntrico.O estudo incluiu 101 participantes com endometriose infiltrativa profunda foram incluídas em eletroterapia (n = 53) (tratamento hormonal + eletroterapia) ou grupo controle (n = 48) (somente tratamento hormonal) por 8 semanas de acompanhamento. A medição primária foi dor pélvica crônica (DPC) usando uma escala visual analógica e dispareunia profunda.O alívio da DPC foi observado apenas no grupo eletroterapia. Em relação à dispareunia profunda, houve melhora em ambos os grupos. O tratamento eletroterápico com estimulação elétrica nervosa transcutânea demonstrou ser uma boa opção complementar para o controle da dor, mostrando benefícios na redução da DPC e dispareunia profunda e melhorando a qualidade de vida e função sexual das pacientes.
SUKHIKH GT, et al., 2021PubMedProlonged cyclical and continuous regimens of dydrogesterone are effective for reducing chronic pelvic pain in women with endometriosis: results of the ORCHIDEA studyComparar a eficácia de dois regimes de tratamento diferentes de didrogesterona no manejo da dor pélvica crônica relacionada à endometriose.Estudo de coorte observacionalTrezentas e cinquenta mulheres de 18 a 45 anos de idade com endometriose e dor pélvica crônica com ou sem dismenorréia receberam didrogesterona 10 mg 2 ou 3 vezes ao dia, entre o 5º e o 25º dia do ciclo menstrual (regime de tratamento cíclico prolongado) ou continuamente (regime de tratamento contínuo). Para todos os pacientes, o corte de dados foi aos seis meses de tratamento.Uma redução acentuada na dor pélvica crônica foi observada com ambos os regimes de tratamento cíclico prolongado e contínuo, sem diferença significativa entre os dois grupos. Com ambos os regimes, as pacientes experimentaram melhorias significativas na intensidade da dor pélvica crônica, número de dias em que os analgésicos foram necessários, gravidade da dismenorreia, bem-estar sexual e parâmetros de qualidade de vida relacionados à saúde.
TECHATRAIS AK, et al., 2022LILACSImpact of LongTerm Dienogest Therapy on Quality of Life in Asian Women with Endometriosis: the Prospective Non- Interventional Study ENVISIOeNAvaliar a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) em pacientes com endometriose tratados com dienogest no cenário do mundo real.Estudo de coorte prospectivo.Mulheres com idade ≥18 anos com diagnóstico clínico ou cirúrgico de endometriose, presença de dor pélvica associada à endometriose e iniciando terapia com dienogest foram incluídas. 887 pacientes iniciaram a terapia com dienogeste. Os pacientes preencheram o questionário Endometriosis Health Profile-30 (EHP30) no início do estudo, no mês 6 e mês 24.O dienogest melhora a QVRS e a dor pélvica associada à endometriose no cenário do mundo real em mulheres com diagnóstico clínico ou cirúrgico de endometriose. Assim, dienogest pode ser uma opção promissora de tratamento de primeira linha para o gerenciamento de longo prazo de sintomas debilitantes associados à endometriose.
TEIXEIRA MZ, PODGAEC S e BARACAT EC, 2017LILACSPotentized estrogen in homeopathic treatment of endometriosis- associated pelvic pain: A 24-week, randomized, double-blind, placebo-controlled studyAvaliar a eficácia e a segurança do estrogênio potencializado em comparação ao placebo no tratamento homeopático da dor pélvica associada à endometriose.Estudo de 24 semanas, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo.O estudo incluiu 50 mulheres com idades entre 18 e 45 anos com diagnóstico de endometriose profundamente infiltrativa com base em ressonância magnética ou ultrassom transvaginal após preparo intestinal e pontuação ≥ 5 em uma escala analógica visual (VAS: intervalo de 0 a 10) para dor pélvica associada à endometriose. Estrogênio potencializado ou placebo foi administrado duas vezes ao dia por via oral.O estrogênio potencializado na dose de 3 gotas duas vezes ao dia por 24 semanas foi significativamente mais eficaz que o placebo na redução da dor pélvica associada à endometriose. Poucos eventos adversos foram associados ao estrogênio potencializado.
WINZENBOR I, et al., 2020LILACSEffect of Elagolix Exposure on Clinical Efficacy End Points in Phase III Trials in Women With Endometriosis‐ Associated Pain: An Application of Markov ModelCaracterizar as relações entre as exposições a elagolix e as taxas de resposta de eficácia clínica para dismenorreia e dor pélvica não menstrual em mulheres na pré- menopausa com dor moderada a grave associada à endometriose.Estudo replicado, duplo-cego, controlado por placebo, de 6 meses.Relações entre as concentrações médias de elagolix e as respos]tas de eficácia (dismenorreia e dor pélvica não menstrual) foram caracterizadas usando uma abordagem de modelagem Markov de primeira ordem de tempo discreto de efeitos mistos não lineares. Apenas a idade foi estatisticamente significativa para dor pélvica não menstrual, mas não considerada clinicamente relevante.Não há preferência de um regime sobre o outro em relação à seleção da dose de elagolix para tratar a dor associada à endometriose (dismenorreia e dor pélvica não menstrual) para qualquer subpopulação de pacientes com base em grupos de covariáveis testados.

Fonte: Próprio autor, 2023.

4.    DISCUSSÃO

Os resultados fornecem um panorama das informações do manejo clínico da endometriose demonstrando uma ampla variedade de tratamentos, o que amplia as possibilidades de melhora do quadro sem a necessidade de intervenção cirúrgica. Estudos apontam o papel do estresse oxidativo na fisiopatologia da endometriose, sugerindo que a sua redução é uma opção de tratamento para a endometriose e as vitaminas C e E podem ter efeito na redução do dano celular induzido por espécies reativas de oxigênio, sendo apontadas como auxílio na eliminação de radicais livres e estresse oxidativo (VITALE SG, et al., 2018; LAILI NA, et al., 2015; MULGUND A, et al., 2015). 

A vitamina C tem papel na redução do volume do cisto endometriótico e do peso. Ao mesmo tempo, outros estudos indicam que a vitamina C apresenta importante efeito dosedependente em células natural killer (NK) e na implantação do tecido endometriótico. As espécies reativas de oxigênio têm importante papel das células endometrióticas, juntamente com o aumento de sua produção na endometriose como resposta à inflamação, o que aponta a importância da redução das espécies reativas de oxigênio durante o tratamento da endometriose, deste modo, a ação antioxidante da combinação da vitamina C e da vitamina E podem diminuir os sintomas clínicos da endometriose (LU X, et al., 2018; BABOO KD, et al., 2019; SANTANAM N, et al., 2017).

 Ao avaliar os fatores que interferem a qualidade de vida relacionada a saúde (QVRS) de mulheres com endometriose, a infertilidade e a dor são, possivelmente as duas consequências que mais as acometem e contribuem para a sua redução. A literatura aponta que a reincidência de dor é bastante comum mesmo após a cirurgia conservadora da endometriose e apresenta taxa de reoperação de 13% a 40 % para resolução dos sintomas e com base nisso, avaliou-se dois tipos de anticoncepcionais a base de progesterona apenas, por apresentarem a possibilidade de utilização por longos períodos e substituídos após seu tempo de uso, oferecendo alívio da do, melhora da QVRS e contracepção altamente eficaz (MEIKE AW, et al., 2017; NNOAHAM KE, et al. 2011).

 Um ensaio clínico randomizado comparou a utilização do implante subdérmico contraceptivo de etonogestrel (ENG) com injeção de acetato de medroxiprogesterona de depósito na diminuição da dor associada à endometriose. O implante ENG se configura como uma opção inovadora, segura e eficaz para a dismenorreia e dor pélvica associada a endometriose, em especial pra os casos de mulheres nas quais há falha na inserção do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG), em decorrência da estenose cervical ou para as mulheres que optam pela não utilização de algum dispositivo intrauterino (WALCH K, et al., 2009; BAHAMONDES VM, et al., 2015).

Ressalta-se que o foco do tratamento medicamentoso é a manipulação hormonal, visando produzir uma pseudogravidez, pseudomenopausa ou anovulação crônica, ocasionando um ambiente inadequado para o crescimento e manutenção dos implantes da endometriose. Esse tipo de tratamento provoca um estado de hipoestrogenismo, que induz a atrofia do endométrio ectópico, além de permitir o controle dos sintomas dolorosos possivelmente por redução da produção de prostaglandinas e citocinas com menor estimulação das fibras nervosas, que pode ser realizado com a administração contínua de anticoncepcionais orais (ACO), progestagênio sintético ou análogos de GnRH (GOLFIER, et al., 2018; TAYLOR HS, et al., 2017).

Como objetivo principal dos tratamentos medicamentosos da endometriose o alívio da dor par controle da variedade de sintomas, para tal, a terapia de escolha deve ser apropriada para a utilização em longo período, bem como associada a menor incidência possível de reações adversas aos medicamentos, o que prejudica ainda mais a qualidade de vida das pacientes. Salienta-se que por se tratar do primeiro ensaio clínico randomizado a avaliar um regime flexível estendido de etinilestradiol 20 μg/DRSP 3 mg para o tratamento da dor associada à endometriose, apresentou melhora em todos os parâmetros avaliados, como qualidade de sono, redução da dor e dos endometriomas (HARADA, et al., 2017; BERLANDA, et al., 2016).

Quanto aos efeitos da psicoterapia com estimulação somatossensorial sobre pacientes com endometriose e dor pélvica, observou-se que o tratamento diminuiu significativamente a dor, somado ao aumento da qualidade de vida mental e física, depressão, ansiedade e bem-estar geral em níveis de efeito moderado e intenso (AS-SANIE, et al., 2014; MEISSNER K, et al., 2011).

A endometriose é considerada uma doença crônica, sendo assim necessário a utilização de tratamento farmacológico para alívio das queixas, habitualmente tratamento hormonal. Contudo, estudos apontam que em determinados casos apenas o tratamento farmacológico não é suficiente para o controle da dor. Estudos apontam resultados positivos da utilização de eletroterapia aplicada a dor pélvica crônica não específica à endometriose. Nesse sentido, os resultados do estudo conduzido por Mira TAA, et al., (2020) aponta diminuição da dispareunia, melhora da saúde mental, autoimagem, lubrificação e função sexual (EVANGELISTA A, et al., 2014; SEWELL M, et al., 2018; LAGANÁ AS; et al., 2017). 

Por sua vez, estudos confirmam que a didrogesterona é eficaz para a endometriose, reduzindo a dor pélvica crônica, tanto em regime prolongado, com uso de 20 ou 30 mg entre o 5º e o 25º dia do ciclo menstrual diariamente, como no regime de uso contínuo na mesma dosagem, tendo maior redução da dor com uso da maior concentração. Em outros estudos, a maior parte das mulheres apresentou diminuição significativa na gravidade e/ou quantidade de sintomas, sendo esses achados comprovados mediante exame laparoscópico (SUKHIKH et al., 2021; SCHWEPPE KW, et al., 2009; JOHNSON NP e HUMMELSHOJ L, 2013; BEDAIWY MA, et al., 2017).  

Outro tratamento encontrado é feito com o dienogest. Em estudo conduzido por Ebert AD e colaboradores (2017) com adolescentes apresentou resultados positivos nos escores de todas as escalas do Endometriosis Health Profile-30 (EHP-30) a partir do 6º de tratamento, mantendo a melhora até o 24º mês. Dados semelhantes aos encontrados por BARRA et al., (2020) que avaliou a efetividade do dienogest a longo prazo, por 36 meses em pacientes com endometriose retossigmoide, que também houve melhora nos escores centrais do EHP-30. Outro estudo aponta que a realização do tratamento de 6 meses com dienogest melhorou a qualidade de vida relacionada a saúde das pacientes que tinham dor persistente e que estavam insatisfeitas com o tratamento a base de acetato de noretisterona. Salienta-se que outros achados apontam que essa terapia exerce efeito positivo quanto ao aumento da função sexual e diminuição do sofrimento sexual (MOROTTI M, et al., 2014; CARUSO S, et al., 2015).

Em detrimento a necessidade de um tratamento global da endometriose, a melhora identificada na qualidade de vida das pacientes, bem como nos sintomas depressivos apontam que o estrogênio potencializado pode ter efeito benéficos no tratamento dessa patologia. Levando em conta a segurança do tratamento, uma vez que os estudos apontam eventos adversos com baixa e moderada intensidade, bem como o baixo custo, a homeopatia pode ser somada como terapia complementar ao tratamento convencional da endometriose, assim como ocorre em outras afecções (JOHNSON NP e HUMMELSHOJ L, 2013; KENNEDY S, et al., 2005). 

5.     CONSIDERAÇÕES FINAIS

 A endometriose é uma patologia crônica que está relacionada a dor e a morbimortalidade, além de ter grande impacto sobre a qualidade de vida relacionada a saúde das pacientes. Dentre os benefícios do manejo clínico da endometriose destaca-se a melhora dos sintomas depressivos, diminuição das queixas álgicas, melhora da lubrificação e função sexual. O tratamento demanda de estratégias de manejo personalizadas durante a vida da paciente, objetivando a melhoria dos sintomas por meio da otimização do tratamento médico com o intuito de minimizar a necessidade de repetidas intervenções cirúrgicas. Vale ressaltar que embora tenham sido mapeados diversas possibilidades de tratamentos, a avaliação da qualidade destes bem como a adequação ou não a determinadas especificações torna-se difícil em decorrência da escassez de ensaios clínicos randomizados. 

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¹Graduando em Medicina no Centro Universitário Maurício de Nassau de Barreiras
(UNINASSAU). E-mail: debybtiz@hotmail.com;
E-mail:kaucf96@yahoo.com.br

2Docente no Centro Universitário Maurício de Nassau de Barreiras (UNINASSAU)

3Médica graduada pela Universidade Brasil.

4Graduando em Medicina na Faculdade Pitágoras de Medicina de Eunápolis.

5Graduando em Medicina no Centro Universitário UNINOVAFAPI.