REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202502112120
Heloisa Aparecida de Santana; Larissa Goveia Moreira; Jose Carlos Dantas Arboes; Alexandre de Miranda Rangel; Cynara Karolina Rodrigues da Cruz
Resumo
Neste trabalho, descrevemos o caso de manejo anestésico em um procedimento EXIT para correção de mielomeningoceleintrauterina. Trata-se do caso de uma paciente em gestação gemelar, com histórico de pré-eclâmpsia, submetida à combinação de raquianestesia e anestesia geral balanceada. Durante o procedimento, foram realizadas monitorizações extensivas, e a paciente apresentou estabilidade hemodinâmica. Dada a raridade da intervenção e a necessidade de uma abordagem integrada, evidenciando a importância da anestesia multimodal e da monitorização rigorosa em procedimentos obstétricos complexos. A escassez de casos semelhantes na literatura destaca a singularidade do evento.
Palavras-Chave: Anestesia e Analgesia. Procedimento Exit. Meningomielocele.
Abstract
In this study, we depict a case of anesthetic management in an EXIT procedure for intrauterine myelomeningocele correction. The patient, in a twin gestation with a history of preeclampsia, underwent a combination of spinal anesthesia and balanced general anesthesia. Extensive monitoring was conducted during the procedure, and the patient maintained hemodynamic stability. Given the rarity of this intervention and the necessity for an integrated approach, emphasizing the significance of multimodal anesthesia and meticulous monitoring in complex obstetric procedures. The scarcity of similar cases in the literature underscores the uniqueness of the event.
Keywords: Anesthesia and Analgesia. EXIT procedure. Meningomyelocele.
1 Introdução
O tratamento intraparto ex útero (EXIT) é uma técnica que visa estabelecer suporte cardiopulmonar durante o parto, mantendo o bypass placentário. Indicações incluem situações como intervenção nas vias aéreas, ressecção, oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) e separação de gêmeos unidos. O procedimento envolve a entrega parcial planejada do feto, mantendo relaxamento uterino e suporte placentário para garantir estabilidade neonatal.
O reparo pré-natal da mielomeningocele fetal surge como uma opção preferível em comparação com o reparo pós-natal, segundo resultados recentes. Cirurgias fetais abertas apresentam desafios anestésicos específicos, incluindo relaxamento uterino profundo e monitoramento para perda de sangue.
Dessa forma, o procedimento EXIT demanda uma anestesia específica, envolvendo relaxamento uterino adequado, manutenção da pressão arterial materna, anestesia fetal e estabelecimento da via aérea fetal. A consciência dessas particularidades por parte do anestesista é crucial para garantir um desfecho favorável.
Neste trabalho, descrevemos o caso de manejo anestésico em um procedimento EXIT para correção de mielomeningoceleintrauterina.
2 Relato de Caso
Paciente do sexo feminino de 36 anos e 72 kg previamente hígida, classificação ASA 2, com idade gestacional de 20 semanas e 3 dias submetida à cirurgia para correção de mielomeningocele fetal diagnosticada por USG sob anestesia geral associada a raquianalgesia. A cirurgia utilizou Raquianestesia associada a anestesia geral balanceada. Passado cirúrgico sem intercorrências. Seu histórico obstétrico inclui três gestações (G3/ P1 cesárea/ A0). Estava em uso de suplementação de ácido fólico e sulfato ferroso. Sem histórico de alergias.
No momento da entrada na sala operatória, a paciente apresentava-se consciente, orientada e em bom estado geral, eupneica, sem relatos de contrações ou perdas. Ela referiu boa movimentação fetal. Os sinais vitais registrados no momento da admissão na sala cirúrgica e durante o ato cirúrgico estão apresentados na Tabela 1.
Tabela 1 – Sinais vitais no momento da admissão e durante até o cirúrgico
Os exames revelaram resultados normais, destacando-se uma Proteinúria de 0.23g/24h e enzimas hepáticas TGO e TGP em níveis aceitáveis (Tabela 2).
Tabela 2 – Exames
Procedimento realizado sob monitorização padrão incluindo capnografia (ETCO2), eletrocardiograma (ECG), oximetria de pulso (SPO2), pressão arterial não-invasiva (PANI), temperatura, Bispectral Index (BIS) associado a pressão arterial invasiva puncionada na artéria radial esquerda. Além disso, uma sonda urinária foi utilizada para monitorar a produção de urina. Puncionado dois acessos periféricos calibrosos em MSD de calibre 18G.
O procedimento teve início com a aplicação da técnica anestésica de raquianalgesia. A paciente foi posicionada de forma sentada, seguida pela assepsia e antissepsia da região tóraco-lombar com álcool a 70%. Realizou-se a punção subaracnoidea de maneira única e mediana em L2-L3, utilizando uma agulha 25G de Quincke. Durante esse procedimento, observou-se a saída de líquido cefalorraquidiano (LCR) claro e normotenso. Injetado bupivacaína a 0,5% hiperbárica (5 mg) e morfina (100 mcg). Posteriormente, a paciente foi posicionada em decúbito dorsal.
Procedeu-se a execução da anestesia geral, a indução venosa foi realizada em sequência rápida, juntamente com a manobra de Sellick, utilizando Propofol (150 mg IV), Rocurônio (70 mg IV), e Remifentanil (48 mcg IV). A intubação orotraqueal (IOT) foi executada com um tubo 7.0 com balonete, sob visualização direta. Após a intubação, instalou-se a capnografia (ETCO2) e confirmou-se a posição do tubo.
Ao longo do ato anestésico-cirúrgico, os sinais vitais permaneceram estáveis, e a paciente manteve-se bem oxigenada. O ECG indicou ritmo sinusal durante todo o procedimento. Os parâmetros ventilatórios foram ajustados para manter a capnografia (ETCO2) entre 35 e 45 mmHg, enquanto o plano anestésico foi ajustado para manter o BIS entre 40 e 60. A gasometria arterial revelou parâmetros dentro da normalidade, e a diurese foi adequada.
A antibioticoprofilaxia foi realizada antes do início da cirurgia, utilizando Cefazolina. Minutos antes da incisão uterina foi iniciada a infusão contínua de Nitroglicerina, sendo administrado Sulfato de Magnésio 2g após incisão. O bloqueio neuromuscular foi mantido utilizando-se Rocurônio de horário. A manutenção da anestesia foi realizada sevoflurano2-3% associado a com Remifentanil, administrado a 0,1 mcg/kg/min por meio de uma bomba de infusão contínua.
Para reverter o bloqueio neuromuscular ao final do procedimento, foi administrado o Sugamadex de acordo com o TOF. Após término do procedimento foram administrados sintomáticos. Paciente extubada em sala sem intercorrências. Após o término da cirurgia cessou a infusão de nitroglicerina e foi iniciada a terbutalina sendo a paciente encaminhada à Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em condições estáveis.
A paciente recebeu analgesia pós-operatória, incluindo dipirona na dose de 2g IV e buscopam na dose de 20mg IV. Além disso, foi administrado gluconato de cálcio na dose de 2g.
Para a fase de recuperação pós-operatória, foi mantido o cateter nasal de oxigênio em 3 L/min e monitorização dos sinais vitais, incluindo pressão arterial, frequência cardíaca, oximetria de pulso e ECG. A analgesia pós-operatória foiiniciada de acordo com o protocolo estabelecido, monitorando o nível de dor e ajustando o esquema analgésico de acordo com a necessidade da paciente. A terbutalina 30ml/h IV (4:1) foi mantida no pós operatório.
O procedimento transcorreu sem intercorrências, e a cronologia do evento foi estabelecida, desde o início da anestesia às 09:00h até o término do procedimento anestésico-cirúrgico às 12:45h. A paciente recebeu orientações para o período pósoperatório imediato, incluindo manutenção de monitorização e analgesia, e foi administrada terbutalina para prevenção de complicações.
3 Discussão
A mielomeningocele (MMC), forma mais grave de espinha bífida, ocorre em 1 a cada 1000-2000 nascimentos, causando morbidade significativa, incluindo hidrocefalia, disfunção motora e sensorial, alterações cranianas e cognitivas pela malformação de Arnold-Chiari tipo II. O tratamento inclui o fechamento do defeito espinhal nos primeiros dias de vida, caso não tratado intrauterinamente. Danos anatômicos decorrem da exposição ao líquido amniótico e trauma direto.1
A reparação pré-natal começou em 1997, beneficiando mais de 200 fetos até 2003. Apesar de melhorar a herniaçãocerebelar, aumentaram os riscos de parto prematuro, deiscência uterina e morte fetal. O ensaio Management of Myelomeningocele Study (MOMS) demonstrou que a cirurgia fetal entre a 19ª e 26ª semana reduz a necessidade de shunt (40% versus 82% no pós-natal), melhora o desempenho motor e mental e diminui a herniação cerebelar. No entanto, os riscos incluem maior incidência de parto prematuro e complicações maternas.2
O procedimento EXIT (ex-utero intrapartum treatment) é utilizado para garantir a via aérea e suporte vital fetal durante o parto, aplicável em obstruções de vias aéreas. A anestesia materna geral preserva a hipotonia uterina e reduz o risco de hemorragia. A técnica inclui agentes voláteis e monitoramento rigoroso, oferecendo suporte uteroplacentário prolongado, com duração de até 180 minutos antes do parto.3
No caso analisado, uma paciente na 20ª semana de gestação apresentava histórico de pré-eclâmpsia e gestação gemelar Di/Di, aumentando a complexidade da intervenção. A abordagem anestésica integrada incluiu anestesia geral balanceada e monitoramento contínuo do tônus uterino e fluxo sanguíneo. A anestesia fetal foi realizada com injeções intramusculares de fentanil, vecurônio e atropina, ajustadas durante o procedimento. A incisão uterina foi planejada para evitar a placenta e garantir acesso seguro ao feto.4
Estudos como o de Gutiérrez et al.1 evidenciaram resultados positivos com abordagem multimodal da anestesia, utilizando nitroglicerina e sevoflurano para relaxamento uterino e atosiban no lugar de sulfato de magnésio para prevenir parto prematuro. Após cirurgia fetal aberta às 25+3 semanas, a malformação de ArnoldChiari tipo II regrediu, e a gravidez prosseguiu sem complicações, culminando em parto cesáreo às 36 semanas. O recém-nascido apresentou boa movimentação nos membros inferiores, sem necessidade de válvula ventricular.
A monitorização abrangente incluiu capnografia, ECG, oximetria de pulso, BIS e pressão arterial invasiva, garantindo segurança. Estudos como o de Aina et al.5 relacionaram frequência cardíaca elevada no pós-operatório e nuliparidade a maior risco de parto prematuro, destacando a importância da estabilidade hemodinâmica.
No caso relatado, a administração de drogas, como antibioticoprofilaxia, antieméticos, vasopressores, bloqueio neuromuscular e modulação da dor, foi realizada com base em protocolos específicos, visando a prevenção de complicações e a promoção do conforto pós-operatório. O uso de Sugamadexpara reverter o bloqueio neuromuscular ao final do procedimento destaca uma escolha específica para garantir uma recuperação rápida e eficaz da função muscular. As orientações para o período pós-operatório incluíram manutenção da monitorização, analgesia adequada e administração de terbutalina para prevenção de complicações, demonstrando um cuidado contínuo após o procedimento. No geral, o caso destaca a importância de uma abordagem integrada e personalizada em cirurgias obstétricas complexas, considerando as condições específicas da gestação e da paciente. O manejo anestésico cuidadoso e a monitorização intensiva contribuíram para o sucesso do procedimento e a estabilidade pós-operatória.
4 Conclusão
O relato descreveu o manejo anestésico de um procedimento EXIT para correção de mielomeningocele intrauterina. Foi utilizada uma estratégia multimodal combinando raquianestesia e anestesia geral balanceada, com monitorização intraoperatória abrangente para garantir segurança e estabilidade. Os exames préoperatórios indicaram boas condições clínicas, e medidas específicas foram adotadas durante e após o procedimento para otimizar os resultados. O caso ressaltou a importância de uma abordagem personalizada e integrada, com suporte multidisciplinar, e destacou a necessidade de mais registros e colaboração entre instituições para ampliar o conhecimento sobre esses procedimentos raros.
Referências
1. Gutiérrez AF, Adrover A, Deluca D, Calzaretta LA, Fornari . GG, Portillo S, Konsol CO, Mariani G, Aiello H, Meller C, Izbizky G. Peri-operative considerations for in utero repair of myelomeningocele. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2019 Feb 1;37:135-6.
2. Adzick NS, Thom EA, Spong CY, Brock III JW, Burrows PK, Johnson MP, Howell LJ, Farrell JA, Dabrowiak ME, Sutton LN, Gupta N. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. New England Journal of Medicine. 2011 Mar 17;364(11):993-1004.
3. Mavi J. Anesthesia for fetal intervention and surgery. Anesthesiology: A Practical Approach. 2018:287-91.
4. Dick JR, Wimalasundera R, Nandi R. Maternal and fetal anaesthesia for fetal surgery. Anaesthesia. 2021 Apr;76:63-8.
5. Aina TA, Zhu H, Kim J, Wiafe KA, Nassr AA, OlutoyeOA. Anesthesia-Related Factors Associated with Preterm Labor and Delivery after Open Fetal Surgery. Fetal Diagnosisand Therapy. 2021 Dec 4;48(1):50-7.
Agradecimentos
Este relato de caso foi publicado com o consentimento por escrito da paciente.