PARTIAL MANDIBULECTOMY IN A DOG WITH ORAL MELANOMA: CASE REPORT
REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/ni10202410170720
Bruno Luciano da Silva1;
Heloisa Monteiro Valentini2;
João Pedro Maia Alves Francisco3;
Marina Yumi Kanadani4
Resumo
O melanoma maligno é uma neoplasia de etiologia desconhecida, com prognóstico ruim e alto índice metastático, que pode atingir 80% nos cães afetados. Essa condição geralmente se desenvolve rapidamente, comumente em locais como gengiva, palato, língua e mucosa labial. Os principais sinais clínicos incluem halitose, sangramento e disfagia. O diagnóstico é confirmado por exame histopatológico. O tratamento ideal envolve a excisão cirúrgica com margem de segurança, associado com quimioterapia e/ou imunoterapia. Este trabalho apresenta o caso de uma cadela sem raça definida, de 12 anos, diagnosticada com melanoma oral, que foi submetida à mandibulectomia parcial e tratamento associado com Carboplatina. A paciente teve um bom prognóstico, sem dor ou dificuldades alimentares, e não apresentou recidivas ou sinais de metástase.
Palavras-chave: Neoformação oral. Neoplasia. Quimioterapia. Melanócitos.
Abstract
Malignant melanoma is a neoplasm of unknown etiology, with a poor prognosis and a high metastatic rate, which can reach 80% in affected dogs. This condition generally develops rapidly, commonly in areas such as the gums, palate, tongue, and labial mucosa. The main clinical signs include halitosis, bleeding, and dysphagia. Diagnosis is confirmed by histopathological examination. The ideal treatment involves surgical excision with a safety margin, associated with chemotherapy and/or immunotherapy. This work presents the case of a 12-year-old mixed-breed female dog diagnosed with oral melanoma, who underwent partial mandibulectomy and treatment with Carboplatin. The patient had a good prognosis, with no pain or feeding difficulties, and showed no recurrences or signs of metastasis.
Key words: Oral neoformation. Neoplasm. Chemotherapy. Melanocytes.
1 INTRODUÇÃO
A cavidade oral é um local comum para o desenvolvimento de tumores em cães, representando aproximadamente 6% dos tumores malignos que os acometem, sendo superada apenas por tumores de pele, tumores mamários e hematopoiéticos (WERNER et al., 1997; MORRIS; DOBSON, 2007). Dentre elas, 10 a 33% dos casos descritos são de melanoma maligno, tumor de cavidade oral de maior prevalência na espécie e considerado de difícil tratamento devido a sua alta taxa metastática (FERRO et al., 2004; SILVA et al., 2006 apud KEMPER, 2012).
Os tumores melanocíticos se originam dos melanócitos e melanoblastos (GARMAAVIÑA et al., 1981; MODIANO et al., 1999 apud OLIVEIRA, 2019). Essas células são encontradas nas camadas basal e espinhosa da epiderme e tem a função de produzir melanina, pigmento de coloração marrom-escura (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2008). No caso do melanoma, os melanócitos passam a se multiplicarem de forma autônoma, fugindo do controle dos queratinócitos, assumindo crescimento difuso e descontrolado, formando assim os tumores sólidos.
A etiologia dos tumores melanocíticos é desconhecida mas pode estar associada a alguns fatores, genéticos e moleculares, como consanguinidade e susceptibilidade genética (TEIXEIRA et al., 2010). Atualmente, acredita-se que fatores de risco relacionados com o desenvolvimento dessa neoplasia podem ser a hiperpigmentação de mucosas, sexo e idade, sendo geralmente diagnosticado em cães de raças como, Scottishs Terriers, Goldens Retrievers, Poodles e Dachshunds (MANZAN et al., 2005; HEDLUND; FOSSUM, 2007). Além disso, acomete principalmente animais idosos, entre 9 e 12 anos de idade e maior ocorrência em cães machos é reportada (MORRIS; DOBSON, 2007; KUDNIG et al., 2003).
O melanoma maligno geralmente apresenta crescimento rápido, superfície ulcerada e odor fétido devido as lesões necróticas e sanguinolentas, sendo encontrada frequentemente em gengiva, palato, superfície dorsal da língua e mucosa labial. Além disso, possui alto índice metastático chegando a 80% dos cães que apresentam melanoma. Pode ocorrer metástase através da via linfática para linfonodos regionais e via hematológica para os pulmões, sendo que os linfonodos regionais são normalmente os primeiros a serem afetados (SMITH et al., 2002).
Macroscopicamente são observados nódulos únicos, sem limite definido, sem cápsula, de coloração acinzentada, castanha ou negra, de tamanho variável (SILVA, 2013). No exame citológico podem-se observar células arredondadas e fusiformes, contendo grânulos marrons e pretos. Contudo, à medida que vai aumentando a malignidade da neoplasia, a quantidade de pigmento que é produzido pelos melanócitos diminui (ABREU, et al., 2014).
Os sinais clínicos mais comuns em cães que apresentam melanoma oral são: halitose, sangramento e disfagia. Dentre os possíveis exames complementares indicados são radiografia pulmonar para verificação de metástase pulmonar, radiografia e tomografia computadorizada para avaliar e delimitar a localização exata da lesão, além de exame histopatológico para confirmar a suspeita clínica (HARVEY; EMILY, 1993; NELSON; COUTO, 2010).
Dentre as opções de tratamento estão a excisão cirúrgica radical, crioterapia, radioterapia, imunoterapia e a quimioterapia, levando em consideração que para a adoção de alguns dos tratamentos é necessária avaliação do grau de acometimento em cada caso. O tratamento de escolha para a maioria dos casos é cirúrgico, podendo haver associação com algumas das outras formas de tratamento. A cirurgia em alguns casos é bastante agressiva, pois às vezes é necessária a realização de mandibulectomia ou maxilectomia parcial, nos casos de melanoma oral (CUNHA et al., 2013). Além da intervenção cirúrgica, o tratamento pode ser associado com radioterapia, uma modalidade que pode ser utilizada para o controle local dos tumores orais ou como terapia adjuvante à cirurgia em tumores não completamente excisados. O melanoma maligno é responsivo à radiação, porém há risco de osteonecrose com a radioterapia (DALECK et al., 2016). A quimioterapia é indicada, porém a quimiossensibilidade é baixa. Nestes casos, as platinas como cisplatina ou carboplatina apresentaram os melhores resultados, embora modestos. Pode-se utilizar também o metotrexato ou a combinação de ciclofosfamida e doxorrubicina, porém seus resultados ainda são inconclusivos. Outra opção terapêutica é a imunoterapia pois o melanoma maligno é um tumor altamente imunogênico (DALECK et al., 2016).
O prognóstico do melanoma maligno é reservado a ruim uma vez que, a taxa de sobrevivência é baixa, em torno de 10%, com sobrevida de apenas um ano, devido às complicações relacionadas à metástase (POTTER, 1992; HOWARD, 2002 apud KERSTING, 2015). Mesmo depois da extirpação cirúrgica da massa tumoral e completa recuperação do animal, o melanoma apresenta muita recidiva local e metástase distante, devido a sua alta taxa metastática (CUNHA et al., 2005, ETTINGER; FELDMAN, 2004 apud LINDOSO, 2017). Na ausência de método efetivo para prevenção ou tratamento de melanoma disseminado, o prognóstico é ruim e as taxas de sobrevida variam de três a seis meses (MORRIS; DOBSON, 2007).
2 RELATO DE CASO
Foi atendido na Clínica Veterinária Popular Up Animal, localizada na cidade de Mauá – São Paulo, um cão de 12 anos de idade, fêmea, sem raça definida, pesando 11 kg, apresentando uma massa aderida de 3 cm X 3,5cm em mucosa gengival de região lateral de mandíbula direita (figura 1) com tempo de evolução de aproximadamente 20 dias e crescimento rápido, segundo relato do tutor. Além disso, tutor negou qualquer alteração clinica como disfagia ou sialorreia. Apesar da neoformação, relatou que paciente apresentava normofagia e normorexia. Durante avaliação física, o animal encontrava-se ativo; com bom estado geral; mucosas normocoradas; hidratação adequada; parâmetros vitais, como temperatura, frequência cardíaca e pulmonar dentro da normalidade; e linfonodos mandibulares sem nenhuma alteração na palpação. Foi então solicitado exames laboratoriais complementares, entre eles hemograma e leucograma completo, ureia, creatinina, alanina aminotransferase (ALT) e fosfatase alcalina (FAL) os quais constaram todos dentro da normalidade; radiografia de crânio para avaliar se havia acometimento ósseo, o qual apontou região óssea preservada; radiografia de tórax para pesquisa de metástase, a qual não apontou nenhum indicio de infiltrado neoplásico ou nódulos metastáticos. Optou-se por realizar exame histopatológico por meio de biopsia incisional sob anestesia geral com o intuito de saber a origem da neoplasia e preparar o plano cirúrgico ideal, obtendo-se como resultado histopatológico compatível com Melanoma oral. Após o resultado, sabendo da agressividade e alto potencial de metástase dos melanomas, o tratamento de eleição escolhido foi a excisão cirúrgica com ampla margem de segurança, submetendo a paciente a uma mandibulectomia parcial.
Figura 1: Massa aderida a gengiva de 3cm X 3,5cm em região lateral de mandíbula direita, vista lateral
Como protocolo anestésico, foi utilizado para medicação pré-anestésica a associação de morfina 0,5 mg/kg e quetamina 1 mg/kg por via intramuscular. Para indução foi utilizado lidocaína sem vasoconstritor na dose de 1 mg/kg associado a fentanil 0,0025 mg/kg, midazolam 0,25 mg/kg e propofol 2mg/kg por via intravenosa. A manutenção foi via anestesia Inalatória com isoflurano e infusão continua com associação de fentanil, lidocaína e cetamina (FLK) 5 ml/kg/h por via intravenosa. Também foi aplicado 0,1 mg/kg de meloxicam por via intravenosa no início do procedimento após a indução e dipirona 25 mg/kg intravenosa no trans-operatório.
No dia da cirurgia, notou-se evolução muito rápida da neoformação (figura 2) apresentando superfície ulcerada, sanguinolenta, pontos de necrose e além de notável crescimento acelerado, medindo cerca de 10 cm de comprimento. Foi realizado uma incisão gengival em torno da mandíbula na região entre os incisivos mandibulares centrais em direção ao último molar. Em avaliação macroscópica, as margens estavam dentro da normalidade. Realizou-se osteotomia com serra cirúrgica oscilatória na região da incisão, ou seja, entre os incisivos centrais até o último molar sendo assim, retirada a porção mandibular lateral direita. Após excisão do fragmento, iniciou-se a síntese de subcutâneo e gengiva com fio de sutura sintético e absorvível de poliglactina 3 – 0 (Vicryl®) sendo o plano de sutura com padrão de pontos simples separado. Durante o procedimento cirúrgico, foi realizado linfadenectomia, ou seja, remoção bilateral dos linfonodos mandibulares com o intuito de avaliar a presença de possíveis células tumorais metastáticas. Em avaliação macroscópica, os linfonodos estavam dentro da normalidade. O fragmento de mandíbula e os linfonodos foram novamente enviados para avaliação histopatológica. Segundo laudo histopatológico, confirmou-se o diagnóstico de melanoma oral e com margens de segurança preservadas, ou seja, sem indício de células neoplásicas. Além disso, não foi localizado presença de metástase nos linfonodos. Devido agressividade da cirurgia, optou-se também por colocar sonda esofágica na paciente, facilitando o pós-operatório no manejo alimentar e na administração das medicações.
Figura 2: Neoplasia no dia da cirurgia medindo cerca de 10cm de comprimento e aproximadamente 45 dias de evolução após a figura 1, vista dorsal.
No pós-operatório imediato foi realizado 12,5 mg/kg de amoxicilina por via subcutânea e 0,5 mg/kg de morfina por via intramuscular. A paciente permaneceu internada por 48 horas de pós-operatório para controle de dor.
Semanalmente, paciente fazia acompanhamento no setor de cirurgia. Após 7 dias foi removido a sonda esofágica pois paciente já se alimentava de maneira espontânea e a cicatrização local evoluía bem. Com 18 dias de pós-operatório, foram removidos os pontos de sutura, instituindo-se alta pela equipe cirúrgica. Imediatamente foi dado início ao protocolo quimioterápico, em que foi utilizado Carboplatina 300mg/m² a cada 21 dias por via intravenosa, em 4 sessões ao todo. Apesar de ser esperado, a paciente não apresentou nenhuma reação ao quimioterápico. Antes de cada sessão de quimioterapia, foram realizados hemograma completo, ureia, creatinina, alanina aminotransferase (ALT) e fosfatase alcalina (FAL) considerando-se a possibilidade de imunossupressão e nefrotoxicidade pelo quimioterápico utilizado. Além disso, foi realizado exame radiográfico de tórax e ultrassonografia abdominal antes de iniciar a quimioterapia, na última sessão e cerca de 30 dias após término do protocolo quimioterápico com o intuito de pesquisar metástase pulmonar. Todos os exames de acompanhamento laboratoriais e de imagem se mantiveram dentro da normalidade.
Cerca de sete meses após o procedimento cirúrgico e três meses do encerramento do tratamento quimioterápico, até o momento não houve recidiva da neoformação e/ou manifestação de metástase. Foi instituído a paciente, realizar acompanhamento bimestral com oncologista para avaliação física e exames complementares como hemograma, bioquímicos e exame radiográfico de tórax. Atualmente (figura 3), a paciente apresenta boa qualidade de vida, consegue se alimentar normalmente sem dificuldade e manteve aparência física e bem-estar preservado.
Figura 3: Paciente após alta médica, vista lateral.
3 DISCUSSÃO
O caso em questão, trata-se de um cão idoso de 12 anos de idade, fêmea e com mucosas hiperpigmentadas, o que condiz com Morris (2007) e Manzan et.al (2005), os quais relatam que melanoma maligno tende a acometer principalmente animais idosos, entre 9 e 12 de idade, com mucosas hiperpigmentadas, mas com a maioria dos casos relatados sendo em machos segundo Kuding (2003). Porém, apesar de a paciente se enquadrar parcialmente nos fatores de risco, a etiologia do melanoma ainda é desconhecida (TEIXEIRA et al., 2010).
As características do tumor deste caso condizem com os achados de Smith et al., (2002), onde relata que geralmente melanoma oral apresenta crescimento rápido, superfície ulcerada e odor fétido devido as lesões necróticas e sanguinolentas além de tamanho variável. Neste caso apresentou crescimento rápido, evoluindo de 3 cm X 3,5cm para aproximadamente 10 cm de comprimento em menos de dois meses e apesar de inicialmente apresentar superfície integra, ao longo do período evoluiu para lesão ulcerada e sanguinolenta. A região condiz com a literatura que relata frequentemente acometer gengiva, palato, superfície dorsal da língua e mucosa labial.
Para evitar o avanço da doença são necessários procedimentos bastante invasivos e cirurgias agressivas como indica Cunha et al. (2013), além de necessário o uso de terapias associadas. Neste caso, além da remoção da neoplasia através de mandibulectomia parcial com ampla margem de segurança foi realizado tratamento quimioterápico com Carboplatina 300mg/m², fármaco antineoplásico indicado nos casos de melanoma maligno por apresentar melhores resultados, embora modestos segundo Daleck et al. (2016).
Além disso, a literatura cita a radioterapia como uma modalidade que pode ser utilizada para o controle local dos tumores orais com intensão de cura ou, ainda, como uma terapia adjuvante à cirurgia em tumores não completamente excisados. No caso em questão, a Mandibulectomia parcial removeu toda a massa neoplásica com margem de segurança, então optou-se por não adotar radioterapia por conta do risco de osteonecrose como aponta Daleck et al. (2016). Outra opção terapêutica é a imunoterapia que poderia ter sido empregada como tratamento adjuvante neste caso, porém não foi utilizada por restrição financeira do tutor. Apesar disso, o caso em questão teve sucesso com a associação de terapias instituída.
Em casos de melanoma é comum ocorrer metástase por duas vias, via linfática, para linfonodos regionais e hematológicas para os pulmões (FREITAS et al., 2007) o que não ocorreu com a paciente até o presente momento, que realizou a cirurgia há sete meses e finalizou o protocolo quimioterápico há três meses. Vale ressaltar a importância da remoção do linfonodo sentinela da região e envio para análise histopatológica juntamente com o fragmento de tumor removido com avaliação de margens cirúrgicas, a fim de se observar indício de metástase e se as margens foram suficientes, determinando, assim, o prognóstico do quadro com maior precisão. Neste caso foram removidos os linfonodos mandibulares bilateralmente e também houve avaliação das margens cirúrgicas e enviados para análise histopatológica.
4 CONCLUSÃO
Com esse caso, podemos concluir que um bom preparo da equipe veterinária impacta diretamente no prognóstico do paciente. Vale ressaltar a importância de realizar previamente um exame histopatológico através de biopsia incisional, para saber do que se trata a neoformação e formar o plano cirúrgico ideal. A mandibulectomia parcial com ampla margem de segurança, juntamente com o tratamento quimioterápico aplicadas nesse caso mostraram-se eficazes, pois em casos de melanoma maligno deve-se utilizar terapias associadas e não somente a remoção cirúrgica do local acometido pela neoplasia. Ainda são necessários mais estudos a respeito desta enfermidade, para que se possa aumentar a sobrevida (com qualidade de vida), até mesmo, daqueles animais que já se encontram em estado avançado da doença. A paciente em questão manteve a qualidade de vida, não demonstrou dor ou dificuldade em se alimentar, manteve a estética agradável e não apresentou recidiva de outros nódulos nem indicio de metástase.
REFERÊNCIAS
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1Discente do Curso de Pós-Graduação de Cirurgia de Cães e Gatos pela Associação Nacional de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais de São Paulo- ANCLIVEPA-SP; e-mail: bluciano.bruno@gmail.com
2Discente do Curso de Pós-Graduação de Oncologia Veterinária no Instituto de Ensino e Pesquisa Ranvier, São Paulo; e-mail: heloisa_valentini@hotmail.com
3Discente do Curso de Graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Nove de Julho, Campus Vila Prudente; e-mail: joao.maia.jjp@hotmail.com
4Mestre em Clínica Cirúrgica Veterinária pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo FMVZ-USP; e-mail: marina.kanadani@gmail.com