REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202411220649
Edvan De Oliveira Santiago
Mickaele Laurentino
Vitória Pereira Domingos
Orientador(a): Vanessa Aparecida Feijó
RESUMO
A Luxação Patelar se dá por meio do deslocação da rótula de sua conformação anatômica normal, ou seja, do sulco troclear, podendo resultar em complicações que afetam a saúde e a qualidade de vida do cão a longo prazo, classifica-se habitualmente como lateral ou medial. Acomete principalmente cães de pequeno porte, sua origem pode ser congênita ou por algum trauma. Os cães acometidos apresentam sintomas como claudicação, relutância em andar ou subir em camas, sofás ou escadas, dor em membro pélvico ou inchaço anormal do membro. Apresentam-se também em graus variados, classificados em grau 1, 2, 3 e 4. Para diagnóstico de luxação da patela utiliza-se a avaliação físico, onde será analisado o membro afetado de acordo com os sintomas relatados. A terapêutica para luxação patelar é conservadora ou cirúrgica, a escolha da mesma irá depender da avaliação física, ou seja, poderá ser um procedimento cirúrgico ou um método menos invasivo caso esteja em grau I. Como prognóstico avalia-se uma melhora clínica, devolvendo a qualidade de locomoção, sem apresentar dificuldades para deambular, mas ainda assim não é descartada uma pequena porcentagem de recidiva, pontuando características como, a raça, idade em que foi realizado o tratamento e os cuidados no pós operatórios. O constante avanço na área de ortopedia veterinária proporciona cada vez mais, terapêuticas seguras e eficazes para o tratamento dessa afecção, proporcionando melhor qualidade de vida para os cães acometidos.
Palavras-chave: Ortopedia veterinária, claudicação, deslocamento, diagnóstico, tratamento
ABSTRACT
Patellar luxation occurs when the kneecap is displaced from its normal anatomical shape, i.e., from the trochlear groove, and can result in complications that affect the dog’s health and quality of life in the long term. It is usually classified as lateral or medial. It mainly affects small dogs and may be congenital or due to trauma. Affected dogs present symptoms such as lameness, reluctance to walk or climb onto beds, sofas or stairs, pain in the pelvic limb or abnormal swelling of the limb. They also present in varying degrees, classified as grade 1, 2, 3 and 4. To diagnose patellar luxation, a physical evaluation is used, where the affected limb will be analyzed according to the symptoms reported. The treatment for patellar luxation is conservative or surgical. The choice of treatment will depend on the physical evaluation, i.e., it may be a surgical procedure or a less invasive method if it is grade I. The prognosis is clinical improvement, restoring the quality of locomotion, without presenting difficulties in walking. However, a small percentage of recurrence is not ruled out, taking into account characteristics such as breed, age at which treatment was performed and post-operative care. The constant advances in the area of veterinary orthopedics increasingly provide safe and effective therapies for the treatment of this condition, providing a better quality of life for affected dogs.
Keywords: Veterinary orthopedics, lameness, displacement, diagnosis, treatment
1 INTRODUÇÃO
A luxação patelar se dá por meio de um defeito no posicionamento alinhado do mecanismo extensor, em uma ou mais estruturas ocorrendo instabilidade femorotibiopatelar, sendo um achado muito comum na clínica. A extensão da luxação será determinada pela análise de alguns aspectos como claudicação grave, dor no membro, falta de apoio, dificuldade para deambular, até uma luxação total e irreversível da patela. Originada-se de forma congênita ou traumática por meio de alguma fratura ou impacto, nomeadas como medial, lateral ou intermitente (SLATTER, 1998; FOSSUM, 2013).
Para cães de porte mini e pequenos a luxação rotular medial possui maior incidência, onde ocorre a deslocação da rótula de sua conformação anatômica habitual na tróclea femoral. É classificada como uma das afecções de maior incidência da articulação femorotibiopatelar do cão (ALIEVE, MARCELO MELLER, 2018). O grau da lesão será classificado de acordo com a severidade da lesão, ou seja, em graus 1, 2, 3 e 4.
Quando se trata da luxação de rótula lateral, sua maior frequência é em caninos de porte grande, como o São Bernardo, Malamute, Labrador, Bulldog Inglês, Golden Retriever e Setter Irlandês (HULSE, 1981; ALAM ET AL., 2007). Suas causas ainda são desconhecidas mas podem estar relacionadas a anteversão ou a coxa valga (aumento anormal do ângulo formado pelo colo femoral e a diáfise do plano frontal) da articulação coxofemoral.
No grau 1 a luxação da patela, pode-se deslocar manualmente, mas retorna espontaneamente à sua posição original. Neste estágio, os cães geralmente apresentam claudicação leve, podendo ser intermitente e não causar dor significativa (PUGH ET AL., 2000).
Em grau 2, observa-se que a rótula desloca-se com mais frequência e pode permanecer fora de sua posição anatômica, embora possa ser realocada manualmente. Os cães afetados frequentemente apresentam claudicação intermitente e dor leve, especialmente após atividades físicas (TROTTER, 2005).
No estágio de grau 3, a luxação rotular se torna crônica, fazendo com que a rótula não possa ser realocada manualmente. Neste estágio, os cães costumam apresentar dor significativa e claudicação persistente, o que compromete sua qualidade de vida (POMEROY, 2012).
Em grau 4, nota-se maior severidade, onde caracteriza-se pela luxação permanente da rótula e não sendo possível realocação mesmo com manobras manuais. Os cães nesse estágio apresentam dor intensa e mobilidade severamente comprometida (MCCARTHY, 2016).
Dentro dessas complicações, temos o desenvolvimento de dor crônica. O deslocamento frequente da rótula provoca atrito nas superfícies articulares, resultando em desconforto e dor persistente para o animal (FRIEDMAN ET AL., 2012). Cães que apresentam luxação de patela muitas vezes exibem claudicação, relutância em realizar atividades físicas e alterações no comportamento, como irritabilidade e apatia. Esse quadro doloroso pode exigir um manejo clínico contínuo, incluindo terapia medicamentosa e fisioterapia, para aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida.
A maior porcentagem dos casos de luxações é considerada congênita, pois ocorrem durante o período jovem e sem histórico de traumas; a fisiopatologia da forma congênita aparenta ter relação com anormalidades que ocorrem no desenvolvimento do membro, onde gera um desalinhamento no complexo quadríceps (PIERMATTEI; 2009).
O diagnóstico para luxação de patela se dá por meio da avaliação física, onde será analisado o membro afetado considerando os sintomas mencionados. Observa-se o cão deambular, para analisar o apoio e a locomoção geral e então com o cão parado em decúbito lateral examina-se a articulação do joelho para comparar a articulação contralateral e avaliar a contração do músculo quadríceps (MARIA et al., 2001; FOSSUM, 2014; SLATTER, 1998).
Existem duas maneiras de terapêutica para luxação rotular, ou seja, maneira conservadora e o método cirúrgico. A escolha se dá por meio da análise das características do paciente, como histórico clínico, achados físicos, frequência das luxações e faixa etária do paciente (PIERMATTEI, 2009; DENNY, 2006; FOSSUM, 2008).
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 Anatomia
Os ossos são categorizados conforme sua anatomia, sendo assim as classificações são: longo, curto, plano, sesamóide, pneumático, visceral e irregular. A patela, também nomeada como rótula se enquadra na classificação dos sesamóides, pois é formado junto a tendões musculares (LEAL, 2021).
Está localizada sobre a tróclea do fêmur e formada junto ao tendão do músculo quadríceps femoral que encaixa na crista tibial. Em grande parte dos casos apresentam uma única superfície articular, que passa por uma superfície lisa ou curva na extremidade de ossos longos (LEAL, 2021; EVANS; LAHUNTA, 2013).
No cão a rótula apresenta um formato oval e convexo cranial e caudal, sua parte articular esta direcionada casualmente em sentido ao fêmur, já a face livre esta direcionada cranialmente, sendo fácil de localizar na palpação. Em região proximal localiza-se a base da rótula e em região distal está localizado o ápice (Figura 1C) (ROUSH,1993; EVANS; LAHUNTA, 2013).
Figura 1. Ilustração da mensuração do comprimento interno e das divisões da rótula a. 1A mostra a mensuração do comprimento interno da rótula de cadáver de cão. 1B mostra a delimitação do ponto médio da rótula. 1C mostra as divisões da rótula em terço proximal, terço médio e terço distal.
Fonte: <https://repositorio.ufmg.br/bitstream/1843/SMOC-AXXQJH/1/b_rbara_silva_okano.pdf>.
Tem como função aumentar a superfície de deslizamento do tendão do quadríceps e proteger os tendões em locais de maior frequência de fricção, auxiliando na locomoção do cão e permitindo a extensão e flexão do joelho (EVANS; LAHUNTA, 2013). Sendo assim, para melhor compreensão deve-se analisar a funcionalidade habitual da anatomia e biomecânica da articulação femorotibiopatelar antes do surgimento das anormalidades (BORJAB, 1996).
O suprimento sanguíneo da rótula se dá por meio de uma grande quantidade de arteríolas derivadas da artéria genicular descendente e da genicular média. As arteríolas percorrem pelas margens, lateral, medial e dorsal até chegar a rótula, fazendo com que ocorra vascularização e revascularização (ROUSH, 1993). Em concavidade articular localiza-se o líquido sinovial, composto principalmente por H2O, compostos inorgânicos, desempenhando o papel de lubrificar e nutrir as estruturas articulares (PEREIRA, 1999).
Considerada complexa, o joelho representa uma das articulações mais complexas do corpo, sendo caracterizada como côndilo/troclear, composta por quatro ossos: a parte inferior do fêmur, parte superior da tíbia, parte superior da fíbula e a patela (PEREIRA, 1999).
No contorno inferior femoral é localizada uma dimensão articular no formato de polia ( roda que gira em volta de um ponto e acionada por uma correia ), constituída por duas proeminências laterais convexas, ou seja, os côndilos interno e externo. Na parte superior da tróclea e na face anterior do fêmur é apresentado o sulco supratroclear no qual encaixa-se a rótula, durante a movimentação do membro inferior, realizando a extensão da perna sobre a coxa (PEREIRA, 1999).
Estão presentes na estrutura o ligamento rotular, onde inicia-se na extremidade inferior da rótula, terminando na tuberosidade anterior da tíbia. O ligamento posterior composto por fibras próprias e expansões musculares, os ligamentos laterais externo e interno. O interno apresenta formato de cinta, localizada na tuberosidade do côndilo interno do fêmur até o côndilo interno da tíbia. O externo é apresentado como um cordão cilíndrico e grosso que inicia-se na tuberosidade do côndilo externo do fêmur até a cabeça da fíbula. Por fim estão presentes os ligamentos cruzados, nomeados também como os verdadeiros ligamentos do joelho, juntamente com os ligamentos laterais (Figura 2) ( PEREIRA, 1999).
Figura 2. Posicionamento anatômico sem alterações dos ligamentos do joelho canino em visão posterior e anterior
Fonte: Modelo anatômico realista do joelho do cão.
Classifica-se o quadríceps como extensor primário da soldra. Três dos quatro músculos desse grupo, o vasto lateral, vasto medial e o vasto intermédio iniciam-se do fêmur proximal, enquanto que o quarto, o reto femoral, inicia-se do ílio. Todos os vastos unem-se para compor o tendão do músculo quadríceps. O tendão se aloja primeiro a porção proximal da rótula, por sua vez, uma porção ultrapassa a superfície cranial da patela para se unir ao tendão patelar. O tendão patelar é apresentado como tecido fibroso resistente que movimenta-se da rótula a tuberosidade tibial. Quando o grupo de músculos do quadríceps se contrai, a força resultante puxa a rótula, o ligamento patelar e a tuberosidade tibial, causando extensão da soldra. Durante essa locomoção, a patela movimenta-se no sulco troclear (ARNOCZKY; TARVIN, 1996).
Para um bom desempenho a rótula depende do alinhamento anatômico no mecanismo extensor, onde articula-se a tróclea femoral, encontrada na superfície cranial e distal do fêmur, esse mecanismo inclui o músculo quadríceps, rótula, sulco troclear, ligamento patelar e tuberosidade tibial. Essas estruturas não devem apresentar alterações para que apresentem eficácia adequado da articulação femorotibial e femoropatelar, caso apresentem mudanças em qualquer uma dessas estruturas podem comprometer a habilidade do mecanismo extensor, levando em algum nível de luxação da patela (HULSE, 1996; ARNOCZKY; TARVIN, 1996; MARIA ET AL., 2001; FOSSUM, 2008).
2.2 fisiopatologia da luxação patelar
A luxação da patela envolve a deslocação da rótula da sua colocação anatômica regular, que seria o sulco troclear, podendo resultar em complicações que afetam a saúde e o bem-estar do cão a longo prazo, pode-se classificar como medial ou lateral. Sua origem se dá por meio de uma lesão, como quedas, atropelamento e fratura, mas também pode ter origem congênita. É fundamental compreender essas consequências para garantir um manejo eficaz e intervenções precoces, minimizando assim o impacto negativo na qualidade de vida dos cães (FOSSUM, 2013).
Independente do tamanho ou faixa etária do cão, a luxação da patela acometerá da mesma forma, porém a frequência é maior quando são filhotes ou animais em fase adulta. Caso seja uma luxação patelar por acometimento traumático, independente da raça, todos estão propensos a essa enfermidade.
Luxação patelar medial tem como maior incidência os cães de raças mini e pequenos como Poodle, Yorkshire, Terrier, Chihuahua, Pomerânia, Pequinês, Boston Terrier, ela se dá por meio da deslocação da patela da sua conformação anatômica habitual na tróclea femoral, caracterizada por ter grande frequência nas afecções da articulação femorotibiopatelar do cão. (ALIEVE; MARCELO MELLER 2018; DEANGELIS; HOHN, 1970; PRIESTER, 1972; HULSE, 1981; HAYES ET AL., 1994; LAFOND ET AL., 2002).
Quando se trata da luxação patelar lateral, sua maior frequência é em caninos de porte grande, como o São Bernardo, Malamute, Labrador, Bulldog Inglês, Golden Retriever e Setter Irlandês (HULSE, 1981; ALAM ET AL., 2007). Suas causas ainda são desconhecidas mas podem estar relacionadas a anteversão ou a coxa valga (aumento anormal do ângulo constituído pelo colo femoral e a diáfise do plano frontal) da articulação coxofemoral. Assim, há uma alteração da linha de força produzida pela tração do quadríceps, lateral ao eixo longitudinal do sulco troclear. Quando a luxação da patela em caninos é lateral devido as causas congênitas, como a medial, as anormalidades fisárias ocorrem no lado contrário (LUXAÇÃO…, 2020).
Dentro dessas complicações, temos o desenvolvimento de dor crônica. O deslocamento frequente da patela provoca atrito nas superfícies articulares, resultando em desconforto e dor persistente para o animal (FRIEDMAN ET AL., 2012). Pacientes que apresentam luxação patelar, muitas vezes exibem claudicação, relutância em realizar atividades físicas e alterações no comportamento, como irritabilidade e apatia. Esse quadro doloroso pode exigir um manejo clínico contínuo, incluindo terapia medicamentosa e fisioterapia, para aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida do animal.
Outro desdobramento significativo da luxação da patela será o risco elevado de desenvolvimento de artrite degenerativa. O movimento inadequado da articulação, decorrente da posição anormal da patela, pode resultar em lesões nas cartilagens articulares, levando à inflamação e ao desgaste progressivo (DENNY, 2002). Com o tempo, a artrite pode causar dor intensa, rigidez e limitação de movimento, prejudicando a mobilidade do cão. O tratamento precoce da luxação rotular é, portanto, essencial para que não ocorra evolução do quadro ocasionando em condições degenerativas mais graves.
As alterações musculares também são uma consequência comum da luxação da patela. A dor e a claudicação resultantes da deslocação da patela podem levar a um uso inadequado do membro acometido, resultando em atrofia muscular (WILKE ET AL., 2017). A ausência de atividade física e a compensação pelo membro afetado diminuem a força muscular, dificultando a recuperação e a reabilitação do paciente. A reabilitação física, incluindo exercícios específicos e fisioterapia, é crucial para restaurar a função muscular e articular, melhorando assim a qualidade de vida do animal.
Em última análise, a soma das consequências da luxação patelar resulta em um significativo comprometimento da qualidade de vida do cão. Os sintomas físicos e a dor crônica podem levar a uma diminuição da atividade e do prazer em atividades cotidianas, como passeios e brincadeiras (SMITH, 2014). Além disso, a dor não tratada pode impactar a saúde mental do animal, causando estresse e ansiedade. Portanto, a identificação precoce da luxação da patela e o tratamento adequado são essenciais para garantir que os cães possam viver de forma confortável e ativa.
2.3 Sinais clínicos
Os sintomas mudam conforme a severidade da luxação, inicialmente os sinais nem sempre serão aparentes. Porém sintomas como claudicação, relutância em andar ou subir em camas, sofás ou escadas, dor em membro pélvico ou inchaço anormal do membro dolorido são comuns nessa enfermidade.
Em cães pode-se observar claudicação unilateral ou bilateral em graus distintos, ou deambulação dos membros posteriores flexionados e o peso corporal transposto para os membros anteriores (ROUSH, 1993). Cães com luxação patelar em grau 4 manifestam anormalidades ao marchar e claudicação severa (FOSSUM, 2014). Uma anamnese bem feita pode levar ao diagnóstico da doença e ao direcionamento para saber qual grau de luxação o paciente apresenta.
Em conformidade com HULSE (1996), PIERMATTEI (2009) e FOSSUM (2014) existem 4 graus de luxação rotular medial que são citados a seguir:
No grau 1, a rótula poderá ser deslocada manualmente, mas retorna espontaneamente à sua posição original. Neste estágio, os cães geralmente apresentam claudicação leve, podendo ser intermitente e não causando dor significativa (PUGH ET AL., 2000). Conforme os autores, este grau muitas vezes é assintomático, e a intervenção cirúrgica pode não ser necessária. O acompanhamento clínico é importante, pois alguns cães podem evoluir para graus mais severos ao longo do tempo.
Em grau 2, a rótula desloca-se com mais frequência, podendo permanecer fora da posição anatômica, embora possa ser realocada de forma manual. Os cães afetados frequentemente apresentam claudicação intermitente e dor leve, especialmente após atividades físicas (TROTTER, 2005). A precisão da intervenção cirúrgica neste estágio depende da gravidade dos sintomas e da constância das luxações, sendo recomendado o tratamento conservador em parte dos casos. Contudo, a progressão para graus mais avançados pode ocorrer se não for monitorada.
No estágio de grau 3, a Luxação Patelar se torna crônica, e a patela fica impossibilitada de ser realocada de forma manual. Neste estágio, os cães costumam apresentar dor significativa e claudicação persistente, o que compromete sua qualidade de vida (POMEROY, 2012). Os métodos cirúrgicos são geralmente indicados, pois a condição pode levar a alterações degenerativas nas articulações, como artrite, se não for tratada. A intervenção cirúrgica tem como objetivo não apenas aliviar a dor, mas também restaurar a funcionalidade do membro acometido.
Em grau 4, nota-se maior severidade onde caracteriza-se pela luxação permanente da patela, impossibilitando de ser realocada, mesmo com manobras manuais. Os cães nesse estágio apresentam dor intensa e mobilidade severamente comprometida (MCCARTHY, 2016). A intervenção cirúrgica é essencial e, geralmente, envolve técnicas que visam manter a rótula em seu devido local e corrigir qualquer anormalidade estrutural no joelho. A reabilitação pós-operatória também é um aspecto crucial para garantir a recuperação adequada do paciente.
2.4 Diagnóstico
O diagnóstico de Luxação Patelar se dá por meio da avaliação física, onde será analisado o membro que aparenta estar afetado com base nos sintomas clínicos relatados. Observa-se o cão deambular, analisa-se o apoio e a locomoção geral e então coloca-se o cão parado em decúbito lateral e examina-se a articulação femorotibiopatelar para comparar a articulação contralateral e avaliar a contração do músculo quadríceps (MARIA ET AL., 2001; FOSSUM, 2014; SLATTER, 1998).
Quando a articulação femorotibiopatelar está sendo avaliada, alguns pontos devem receber mais atenção, como sons de crepitação, incapacidade de esticar o membro sem resistência, inconstância em sentido medial, dor e deslocação patelar. Colocando o cachorro em decúbito lateral, utilizando o movimento de flexão e extensão do membro avalia-se o desalinhamento femorotibiopatelar (NOGUEIRA; TUDURY, 2002; PIERMATTEI, 2009).
Para um animal que possui uma articulação sem alterações, está dentro do padrão caso ocorra ínfima movimentação quando o membro estiver posicionado em extensão e for rotacionado, simultaneamente empurra-se a rótula medialmente por pressão digital, com tanto que não ultrapasse as limitações do sulco troclear (Figura 3) (SLATTER, 1998; NOGUEIRA; TUDURY, 2002; PIERMATTEI, 2009)
Figura 3. Luxa-se a rótula medialmente, estendendo o joelho e rotacionando medialmente a extremidade do membro, empurrando a patela simultaneamente em sentido medial e para observar luxação lateral realiza-se a manobra de forma contrária.
Fonte: (PIERMATTEI, 2009).
Podem existir falsos negativos quando a avaliação é realizada sem sedação, pois caso o animal esteja em alerta existirá tensão na musculatura e nos ligamentos, mesmo em estação, ocasionada por um estímulo doloroso ou medo, já quando está sedado essa tensão não existe, permitindo melhor observação (FIGUEIREDO ET AL., 2012).
Utilizamos exames radiográficos em caso de luxação patelar para avaliar extensão de deformidades ósseas na tíbia e no fêmur, juntamente com a profundidade do sulco troclear e o grau de degeneração articular (Figura 4) (SLATTER, 1998; MARIA ET AL., 2001; TILLEY; SMITH, 2003).
Figura 4. Projeções radiográficas em cão. A. Projeção craniocaudal. Apresenta luxação patelar lateral bilateral. Sem presença de deformações no fêmur ou na tíbia, não há alteração coxofemoral. Patela esquerda com luxação rotular lateral com fio de cerclagem no côndilo lateral esquerdo. B. Projeção mediolateral. Não visibilização da rótula em membro esquerdo. Patela direita está dentro dos padrões anatômicos. C. Projeção Axial. Luxação patelar lateral bilateral com ausência de sulco troclear em membro direito e sulco troclear aprofundado em membro esquerdo. Fio de cerclagem aderido ao côndilo lateral esquerdo.
Fonte: CARVALHO, A. E. N. DE et al. Luxação de patela lateral, congênita, bilateral em cão: Relato de caso. Pubvet, v. 12, n. 1, p. 1–5, jan. 2018.
2.5 Tratamento
Para a terapêutica da luxação patelar, deve ser feita a avaliação completa do cão, pontuando, histórico clínico, exame físico, porte e faixa etária do canino.
Grande porcentagem dos casos de luxação rotular são assintomáticos e só são diagnosticados com exames físicos, nesses casos segundo (PIERMATTEI, 2009), não é aconselhado de imediato a cirurgia no paciente, e sim que seja continuamente observado em casa para quaisquer sinais da doença no animal, como conduzir o membro fazendo movimento de marcha contrária e relutância em pular ou praticar exercícios vigorosos.
Quando a luxação da patela é assintomática, de grau 1 ou leve sem nenhuma complicação, é recomendado tratamento conservativo. Pois esses cães ainda respondem bem ao reparo cirúrgico tardio, mesmo que ocorra a ruptura do ligamento cruzado cranial. (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009). Para cães idosos assintomáticos também raramente é justificada cirurgia (FOSSUM, 2008).
Para PIERMATTEI (2009) apresenta-se duas exceções onde é recomendado a terapêutica cirúrgica em cães assintomáticos. Para cachorros abaixo de 12 meses que apresentam ectopia patelar (considera-se reparo prematuro entre 3 a 4 meses antes de ocorrer uma contratura muscular irreversível) e para caninos de porte médio e grande para evitar a erosão e anormalidade da tróclea.
Em caninos que apresentam luxação de patela de Grau 1, ocorre-se casos onde o cão não precisará mais de tratamentos para o resto da vida, porém por se tratar de uma doença progressiva deve ficar atento, pois pode acontecer um desgaste do sulco tróclear e ela pode se desenvolver para uma luxação de patela de Grau 2, tornando a terapêutica cirúrgica. Nesse momento, é de grande importância a orientação do clínico para o proprietário do animal de modo que promova passeios regulares, evitando que o paciente dê saltos e aumente de peso (MIKAIL; PEDRO, 2006).
Para um tratamento conservador, exercícios devem ser encorajados para desenvolver e manter o tônus do músculo quadríceps (DENNY; BUTTERWORTH, 2006). Sendo a fisioterapia usada como tratamento conservador, pode-se ressaltar a grande necessidade de corrigir a atrofia causada pelo problema e fazer o alongamento de grupos musculares, para dar maior estabilidade à patela (LEVINE, 2008).
A terapêutica com método cirúrgico é indicado para cães independente da sua faixa etária, que apresentam claudicação e pacientes com placas de crescimento ativo, visto que as deformidades ósseas podem agravar o quadro de maneira rápida. FOSSUM (2014). Aconselha-se a cirurgia para caninos em idade jovem, em fase adulta ou imaturos, que apresentam sintomas ou não, pois a luxação patelar intermitente poderá desgastar de forma precoce a cartilagem articular da rótula.
O método cirúrgico vai variar dependendo do histórico médico do paciente, será avaliado por meio dos graus de luxação citados, peso, e faixa etária do cão. Cada grau tem sua individualidade na hora da cirurgia. Os métodos são realizados seguindo uma sequência até alcançar a estabilidade patelar (PIERMATTEI, 2009).
Seguindo a ordem terapêutica das luxações patelares mediais no grau 1, caso o mecanismo extensor não apresente anormalidades é feita a sobreposição da fáscia lata e sutura anti-rotacional da tíbia. Já para pacientes em que a tuberosidade estiver desviada, é feita a transposição da tuberosidade tibial, com ou sem capsulectomia, superposição retinacular ou da fáscia lata (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
No grau 2 é feita a desmotomia caso o retináculo impeça a redução fácil da patela. Realiza-se a transposição da tuberosidade tibial e capsulectomia retinacular ou superposição de fáscia lata. Por tanto se a patela permanecer instável, acrescenta-se a trocleoplastia (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
Na luxação patelar de grau 3 realiza-se a desmotomia, transposição da tuberosidade tibial, trocleoplastia, capsulectomia, superposição do retináculo ou de fáscia lata e suturas anti-rotacionais patelar e tibial se a patela ainda estiver instável (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
Em grau 4 realiza-se o mesmo protocolo para o grau 3, pois é feita a liberação do quadríceps, e caso permaneça instável, considerar rotação para trás e encurtamento femoral e possivelmente osteotomia tibial, e artrodese, procedimento cirúrgico que consiste na fusão de uma articulação (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
Programa-se para luxações patelares laterais de grau 1, um plano onde é realizado os seguintes procedimentos, sobreposição retinacular medial ou capsulectomia, sutura anti-rotacional tibial medial caso a patela ainda esteja instável (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
Para os graus 2 e 3 é feita a desmotomia lateral, caso a porção lateral do retináculo impeça a redução fácil da patela, transposição a tuberosidade tibial medial, sobreposição retinacular medial e caso a patela ainda estiverá instável, acrescentar trocleoplastia, por fim suturas anti-rotacionais patelares medial e tibial (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
Já para o tratamento de luxações laterais e médias juntas, a tuberosidade normalmente apresenta alinhamento perfeito, portanto é realizado a trocleoplastia e a sobreposição retinacular combinada lateral e medial ou capsulectomias (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
Os métodos cirúrgicos seram requisitados caso o tratamento conservador não seja eficiente para a melhoria do cão. Estuda-se métodos cirúrgicos variados para a luxação da rótula, sendo o objetivo principal reestruturar o alinhamento habitual do músculo quadríceps em relação ao membro por inteiro. As técnicas comuns incluem o realinhamento da tuberosidade tibial, onde o tendão patelar é reposicionado para manter a rótula no lugar; a trocleoplastia, onde é criado um sulco mais profundo para que a patela se encaixe melhor; e a imbricação lateral, que envolve o reforço dos tecidos moles em torno da rótula para evitar seu deslocamento. Há ainda, técnicas para correção do desvio do fêmur, quando ele é o responsável por causar a luxação de patela. Em alguns casos, apresenta a necessidade de combinar várias técnicas para obter os melhores resultados (FELIPE GAROFALLO, 2024).
2.6 Métodos cirúrgicos
2.6.1 Sobreposição do Retináculo
Método utilizado para luxação medial em face lateral e utilizado em posição medial para luxação lateral. É realizada uma incisão de 3 a 5 milímetros na fáscia retinacular e a cápsula articular, iniciando e estando paralelo a rótula. Continua-se a incisão da tíbia proximal até 1 a 2 centímetros da patela, já a incisão da fáscia lata permanece até a altura do fêmur medial. Executa-se esse método utilizando fio de sutura não absorvível 2-0 ou 3-0, sutara-se por cima da fáscia lateral a extremidade de corte da fáscia fixa à patela, empregando diversas suturas de colchoeiro localizadas por meio do fórnice da cápsula, sendo assim são surradas na fáscia que permanece fixa a patela as camadas superficiais da fáscia e cápsula.(Figura 5) (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
Figura 5. Técnica utilizada no método cirúrgico de sobreposição do retináculo lateral
Fonte: (PIERMATTEI, 2009).
2.6.2 Sobreposição da Fáscia Lata
Utiliza-se essa técnica apenas para para luxação patelar medial e é proposto para casos onde o membro apresenta conformação normal, ou seja, luxação patelar em grau 1. A sobreposição da fáscia lata pode ser ajustada com suturas anti-rotacionais do ligamento patelar e tibial. Expõe-se a porção lateral do retináculo e fáscia lata em ponto medial do fêmur, rebatendo os tecidos subcutâneos. Realiza-se uma incisão na junção da fáscia lata com o músculo bíceps femoral iniciando no nível proximal da rótula. Distal a rótula, a incisão segue congruente ao ligamento patelar localizado em cima do tendão do extensor digital longo. Proximalmente a rótula, a fáscia lata é alocada acima do músculo vasto lateral subjacente e rebatida cranialmente, até onde seja visualizada entre o músculo reto femoral e o músculo vasto lateral a aponeurose branca. Por tanto, realiza-se pontos de sutura com fios não absorvíveis entre a extremidade cranial do músculo bíceps femoral e a aponeurose que está exposta. É feito primeiramente a sutura no tendão patelar na extremidade proximal da patela com 3 ou 4 pontos de sutura feitos proximalmente e caso ocorra recidiva da luxação, realiza-se camadas de sutura a mais para obter maior compressão no músculo bíceps.(Figura 6) (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
Figura 6. Sobreposição da fáscia lata ao longo do fechamento de uma artrotomia lateral. As setas indicam por onde e quando a agulha deve percorrer durante a sutura no tecido fascial (A). Observa-se que se amarra a primeira sutura de colchoeiro (B). Sobreposição fascial após imbricação da fascia completa (C).
Fonte: AYALA, K. C. T. Luxação de patela em cães. lume.ufrgs.br, 2018.
2.6.3 Sutura anti-rotacional dos ligamentos patelar e tibial
É indicado realizar a reparação da rotação com remodelagem em cães na fase jovem, pois o membro está em desenvolvimento, por tanto, a probabilidade de um bom prognóstico é mais alta, mas quando se trata de um animal idoso, onde o membro já está desenvolvido de forma anormal, contendo deformações anatômicas nos ossos e nos ligamentos a abordagem não será a mesma. Uma simples rotação medial ou lateral da tíbia não será a solução para esses problemas (SLATTER, 1998). Para isso é feito um ligamento patelar de forma sintética por meio da ancoragem da fabela lateral à rótula, utilizando fios de sutura não absorvíveis. Pode-se evitar a rotação tibial medial por meio de outra sutura que passa pela fabela lateral até a porção distal do ligamento patelar. Utiliza-se as devidas suturas juntamente com a trocleoplastia em cães com faixa etária avançada, que apresentam luxação patelar em grau 2, funcionando também para neonatos como tratamento primário(PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009). Em análise observa-se que a fabela é o centro do arco rotacional da fabela, ou seja, durante movimentos de flexão e extensão do joelho a sutura permanecerá firme, sendo assim, o tecido fibroso que irá se formar em torno da sutura, juntamente com o realinhamento dos tecidos moles irão promover segurança em relação a nova posição da patela, mesmo que em alguns casos ocorre o afrouxamento.
O indicado é fixar a sutura ao redor da rótula no formato de uma semi-bolsa, onde será realizado uma sutura no tendão do quadríceps, em posição lateromedial na extremidade proximal da rótula. As suturas são alocadas profundamente, próximas à patela, sem ser tracionada externamente, sem posicionar em cartilagem articular exposta. Por fim, com a rótula localizada corretamente, realiza-se os nós da sutura com grande tensão para que não ocorra deslocamento patelar (Figura 7) (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
Figura 7. Suturas fabelo-tibiais patelares
Fonte: (PIERMATTEI, 2009).
2.6.4 Desmotomia e Capsulectomia Parcial
Esses métodos cirúrgicos são utilizados em grande parte juntamente com outros métodos. A desmotomia se dá pela liberação do retináculo medial ou lateral que está retraído para o lado em que a rótula apresenta luxação, ou seja, não é utilizado sozinho, pois não irá resolver o problema presente, mas se torna necessário para auxiliar na recolocação da rótula na tróclea em casos de luxação patelar permanente, já em alguns casos a liberação medial extensa com secção da inserção da porção cranial do músculo sartório e permanecendo proximal em sentido da borda do vasto medial (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009; DENNY ET AL. 2006).
Observa-se que a cápsula articular apresenta maior espessura e contração em caninos que apresentam luxação patelar em grau 3 ou 4, por tanto, em casos com essas características a cápsula articular medial e retináculo devem ser liberados possibilitando a colocação lateral (FOSSUM, 2008). Por meio da contratura na cápsula articular a transposição da rótula sobre a tróclea se dará de forma oblíqua, mas a desmotomia tem como função eliminar esse movimento oblíquo. Realiza-se uma incisão que inicia em platô tibial e percorre proximal por meio de ambas as camadas da cápsula articular e tecidos do retináculo, proximal o bastante para diminuir grande parte da tensão na rótula. Para não ocorrer recidiva da tensão, a incisão permanece aberta e consequentemente a sinóvia vai agir de forma rápida para lacrar a incisão articular impedindo o extravasamento de líquido sinovial. São utilizadas suturas que conectam a extremidade da rótula juntamente com a fáscia profunda auxiliando na prevenção da transposição da patela. Portanto a capsulectomia nada mais é que a remoção de porção elíptica da cápsula articular estendida e do retináculo localizado ao lado contrário à direção da luxação (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
2.6.5 Liberação de Quadríceps
Para cães que apresentam luxações em grau 3 e particularmente, em grau 4, o quadríceps exibe um desalinhamento notável, resultando em uma tensão considerável na patela seguida da estabilzação da luxação. Para resolver essa circunstância, sugere-se a descompressão total do mecanismo do quadríceps, realizada por meio de uma dissecção que alcança o nível médio femoral (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
O método de descompressão do quadríceps implica na separação lateral entre o vasto lateral e o bíceps, enquanto a separação medial acontece entre o vasto medial e o ventre caudal do músculo sartório. Isso eleva o quadríceps por meio do fêmur, liberando a inserção da cápsula articular na parte proximal da tróclea, o que diminui a pressão sobre a patela e favorece a estabilidade articular (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
2.6.6 Desinserção Proximal do Músculo Sartório
Analises indicam que, em situações de Luxação Patelar Medial, ocorrem mudanças estruturais no músculo sartório que afetam consideravelmente a tensão medial, contribuindo assim para a ocorrência ou reincidência da deslocação patelar. Conforme WANGDEE ET AL. (2006), certos pacientes, recomenda-se a liberação total do músculo sartório, com a secção da inserção da parte cranial e a continuidade seguindo a extremidade do vasto medial.
TUDURY (2011) criaram um método adicional, fundamentado na remoção proximalmente ao músculo sartório, com o objetivo de diminuir a tensão patelar medial em cães com luxações em graus 3 e 4. Neste procedimento, o sartório é removido proximalmente nos joelhos submetidos à cirurgia, por meio de uma incisão cutânea de cerca de 2 cm, paralela à borda cranioventral da crista ilíaca. Depois, é feita uma dissecção romba para identificação e corte do sartório com uma tesoura, o que contribui para a rearticulação do mecanismo extensor do joelho (DENNY; BUTTERWORTH, 2006).
Esta técnica tem demonstrado excelentes resultados clínicos e pós-operatórios em animais, auxiliando no ajuste do extensor do joelho e aprimorando a recuperação sem indícios de recaída ou complicações entre seis a doze meses, conforme mencionado por TUDURY ET AL. (2011).
2.6.7 Trocleoplastia
A trocleoplastia é um procedimento frequentemente empregado para aprofundar a tróclea em situações de luxação patelar, particularmente em animais que exibem um sulco superficial, inexistente ou convexo. Existem várias técnicas de trocleoplastia disponíveis, cada uma envolvendo diferentes procedimentos que afetam a cartilagem articular. Pode-se prevenir, quando viável, especialmente em caninos de porte grande (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
A condroplastia troclear, recomendada para filhotes abaixo de 10 meses, envolve a elevação de uma tira de cartilagem do sulco troclear, que é depois recolocada no lugar. Este procedimento possibilita a articulação da rótula com fibrocartilagem regenerada, prevenindo, dessa forma, a degradação da cartilagem articular patelar (DENNY; BUTTERWORF, 2006; PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
O método de sulcoplastia troclear por recessão em cunha ou V é a mais indicada para cães adultos. Esta abordagem submete a remoção de uma parte óssea em formato de cunha na tróclea, possibilitando a criação de um novo sulco troclear apropriado à patela, garantindo estabilidade à articulação (Figura 8) (FOSSUM, 2008). Esta técnica tem como benefício a formação de um novo sulco com cartilagem hialina, enquanto as bordas do sulco são preenchidas com fibrocartilagem, o que aumenta a segurança e previne o desgaste articular ao passar do tempo (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
Figura 8. Utilizando técnica de recessão em bloco para tratamento cirúrgico e avaliação do quadro.
Fonte: https://www.instagram.com/renato_dornas?igsh=MWRtcndla3BmNWZxdQ==
2.6.8 Transposição da Tuberosidade Tibial
Ao ocorrer desvio na tuberosidade tibial, sua reposição cranial pode melhorar a estabilidade patelar. Essa avaliação é facilitada quando o paciente está em decúbito dorsal e o cirurgião posicionado ao final da mesa, próximo aos pés do animal (PIERMATTEI, 2009).
O procedimento inicia-se com uma incisão lateral parapatelar através da fáscia lata, avançando distalmente sobre a tuberosidade da tíbia até abaixo da linha articular. Em seguida, o músculo tibial cranial é desviado, expondo a superfície do tendão patelar, onde se insere um osteótomo ou uma serra sagital. Uma incisão medial parapatelar é realizada na altura da patela, estendendo-se até o periósteo da tuberosidade tibial para a osteotomia, preservando o anexo periosteal distal. A tuberosidade é reposicionada e fixada com fios de Kirschner, cuidando para não ocorrer movimentação do pino, evitando claudicação persistente e confirmando a estabilidade da patela. Caso necessário, a tuberosidade pode ser ajustada. Um orifício no córtex cranial da tíbia permite a passagem de um fio ortopédico não absorvível, formando um padrão em oito para maior estabilidade (FOSSUM, 2008).
Após verificação e ajuste do alinhamento, o pino será cortado a uma distância de 2 a 3mm da tuberosidade. Em caninos maiores, é indicado a utilização de dois pinos. A finalização inicia-se pela sutura da fáscia do músculo tibial até o periósteo medial da tíbia. A cápsula articular lateral também será suturada, e a estabilidade da rótula é reavaliada. Se a rótula permanecer instável, o sulco pode ser aprofundado ou a tuberosidade rotacionada adicionalmente (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009). Estudos retrospectivos indicam que a transposição da tuberosidade tibial com trocleoplastia proporciona resultados satisfatórios (Figura 9) (JUNIOR; CARON, 2010).
Figura 9. Transposição da tuberosidade tibial enquanto realiza-se correção da luxação medial da rótula
Fonte: AYALA, K. C. T. Luxação de patela em cães. lume.ufrgs.br, 2018.
2.6.9 Patelectomia
A patelectomia é reservada para casos excepcionais em que há erosão grave, e o realinhamento não obteve resultados clínicos satisfatórios. Embora não seja um método para reparar a sequência alinhada do quadríceps, pode reduzir a dor ao remover o osso subcondral exposto em casos de subluxação crônica irreversível (DENNY; BUTTERWORTH, 2006). O procedimento sucede a remoção do tendão do quadríceps, retináculo, cápsula articular e ligamento patelar, preservando o máximo de tecido mole possível. Assim que a retirada da rótula é realizada, o defeito é fechado com pontos simples ou sutura em bolsa de fumo com fio não absorvível (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
2.6.10 Osteotomia
Quando há deformidades severas no fêmur distal ou na tíbia proximal, a osteotomia corretiva pode ser necessária para realinhar o joelho. Deformidades comuns incluem arqueamento varo do fêmur distal e torção medial da tíbia proximal, com objetivo de alinhar o joelho de modo que o eixo dos côndilos femorais seja perpendicular ao eixo femoral. Este alinhamento requer preparo pré-operatório adequado e osteotomia do fêmur (FOSSUM, 2008). Em casos complexos de rotação severa da tíbia e do fêmur, a artrodese pode ser considerada como alternativa viável (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
A osteotomia distal do fêmur com rotação para trás e fixação com placas ósseas permite posicionar a tróclea mais cranialmente. Caninos de porte grande com luxação lateral, uma osteotomia de abertura em cunha na diáfise média pode ser indicada, reposicionando o fêmur e permitindo a centralização da rótula no sulco troclear, com fixação através de placa óssea e preenchimento com enxerto ósseo autógeno (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009).
2.7 Pós operatório
Logo após a operação, é recomendado ao tutor que mantenha o animal com bandagem maleável e acolchoada por aproximadamente 3 dias. Já para PIERMATTEI (2009) o correto seria de 10 a 14 dias, por conta do comportamento muito ativo dos cachorros de porte pequeno e caso a cirugia ocorra de forma bilateral PIERMATTEI (2009) aconselha que seja realizada analgesia no tempo de 5 a 7 dias por conta da dor no pós operatórios, mas em contraponto DENNY (2006) aponta que o cachorro que possua luxação patelar bilateral, deverá ser operado em um intervalo de 6 a 8 semanas entre cada operação.
O animal por recomendação deverá permanecer em repouso, apenas utilizar de esforço físico para as atividades de reabilitação, onde retornará gradualmente as suas atividades após 6 semanas, praticando exercícios que melhorem o equilíbrio, como o movimento subir e descer escadas, desviar de obstáculos e caminhadas de baixo impacto, caso não apresente apoio no membro após 4 semanas é indicado consultas com um fisioterapeuta, envolvendo práticas como hidroterapia e outras terapêuticas para fortalecimento da musculatura do membro. Após 2 meses do procedimento cirúrgico deve realizar novas radiografias para avaliar a cicatrização da crista da tíbia (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009; DENNY, 2006; FOSSUM, 2008).
2.8 Prognóstico
O prognóstico em sua grande maioria tem resultados positivos, apesar de a recuperação ser longa, cerca de 90% dos casos o paciente tem recuperação total ou parcial dos membros. (DENNY; BUTTERWORTH, 2006).
Casos que apresentam deformidades graves possuem uma porcentagem maior para um prognóstico ruim, tanto em cachorros jovens ou em cachorros de meia-idade que convivem com a luxação patelar por muitos anos sem o devido tratamento. Os animais que conviveram por um longo período com o joelho em posição semi-flexionada, possuem contração de tecidos moles caudais à articulação. Portanto, como consequência, existe claudicação residual, pois existe resistência para movimentar a articulação por completo, mesmo após a realocação da rótula (DENNY& BUTTERWORTH, 2006).
Luxações em graus 1, 2 e 3 demonstram prognóstico favorável. A recuperação é bem sucedida em relação a retomada da funcionalidade habitual do membro. A doença degenerativa articular persiste mesmo com o tratamento, mas com menor percentual de gravidade em relação a que está associada à ruptura crônica do ligamento cruzado cranial. Conforme os estudos apresentados por (LARA ET AL., 2013), a recuperação funcional pós-operatória do membro nas luxações em grau 4 são lentas, parciais e desfavoráveis por conta de deformidades que estão presentes. O método preventivo eficaz para luxações congênitas, será a orquiectomia ou ovariohisterectomia em animais acometidos (PAGLIOSA; RICARDO ANDRÉ, 2005).
Para caninos de porte grande com luxação de patela lateral enfatiza-se que é mais complexa do que para cães de porte pequeno com luxação patelar medial, entretanto o prognóstico é favorável ao retorno das atividades nos graus 1, 2 e 3 (DENNY; BUTTERWORTH, 2006).
3 CONCLUSÃO
A condição ortopédica denominada luxação patelar é de significativa relevância clínica, especialmente em caninos de porte pequeno. Ao longo deste trabalho, foi possível abordar os principais aspectos desta patologia, desde sua etiologia, diagnóstico e classificações até as opções terapêuticas disponíveis. Ficou evidente que o manejo adequado para a escolha da terapêutica correta da luxação patelar dependerá de um diagnóstico preciso, que leva em consideração a extensão da luxação, bem como as características individuais do paciente, como raça, idade e porte.
Os métodos cirúrgicos, embora variados, demonstraram ser a principal forma de tratamento em casos mais graves, enquanto intervenções conservadoras podem ser eficazes em situações de luxações de baixo grau. A prevenção de complicações pós-operatórias, como infecções e recidivas, também se mostrou um ponto crucial para o sucesso terapêutico. Além disso, observou-se que o acompanhamento a longo prazo do paciente é de total importância para garantir a plena recuperação e a qualidade de vida.
A revisão bibliográfica apresentada reforça que precisa-se de mais estudos clínicos que abordam a eficácia comparativa das diversas técnicas cirúrgicas e terapêuticas, além de destacar a importância de um diagnóstico precoce, que possa evitar o agravamento do quadro. Assim, enfatiza-se que a luxação patelar, apesar de comum, é uma condição que requer atenção especializada e abordagem multidisciplinar, envolvendo não apenas a terapêutica com o método cirúrgico, mas também a reabilitação e os cuidados pós operatórios. O constante avanço na área de ortopedia veterinária oferece, cada vez mais, opções seguras e eficazes para o tratamento dessa afecção, promovendo melhor qualidade de vida para os cães acometidos.
REFERÊNCIAS
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