LONGEVITY OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT PROSTHESES IN THE TREATMENT OF JOINT DEGENE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202409201504
Beatriz Sales da Silva Santos¹, Pedro dos Santos Anjo e Aguero², Thiago Marcelino Sodré3, Larissa Betânia Lacerda Araújo de Carvalho4, Lidylara Lacerda Araújo Carvalho5, Mayana Almeida Araújo dos Santos6, Rayza de Almeida Rosa7, Raimara Lima de Almeida8, Guilherme Soares Ribeiro9, Camila Ribeiro Ferreira4
RESUMO
A articulação temporomandibular (ATM) é essencial para funções como mastigação, fala e deglutição. Quando degenerada por condições como artrite reumatoide, anquilose ou traumatismos severos, a substituição por próteses pode aliviar a dor e restaurar a função mandibular. Embora os avanços em materiais, como ligas de titânio e polímeros biocompatíveis, e no design das próteses tenham melhorado a compatibilidade biológica e a resistência ao desgaste, a longevidade dessas próteses ainda enfrenta desafios importantes. Fatores como técnica cirúrgica, resposta inflamatória do corpo e qualidade dos materiais são determinantes para o sucesso a longo prazo. Estudos recentes destacam a importância da personalização das próteses, especialmente com o uso da impressão 3D, que permite melhor adaptação à anatomia do paciente, aumentando a durabilidade e reduzindo complicações. No entanto, complicações como infecção e deslocamento ainda são preocupações, e a necessidade de revisões cirúrgicas é maior em pacientes com condições inflamatórias crônicas. A seleção cuidadosa dos pacientes e o manejo pós-operatório adequado são cruciais para minimizar esses riscos. Futuras pesquisas devem focar na melhoria dos materiais e técnicas, bem como no desenvolvimento de protocolos mais refinados para a seleção de pacientes e gestão pós-operatória, visando melhorar a qualidade de vida dos pacientes e aumentar a longevidade das próteses da ATM.
Palavras-chave: articulação temporomandibular, prótese, degeneração articular, longevidade, osteoartrite.
ABSTRACT
The temporomandibular joint (TMJ) is essential for functions such as chewing, speaking and swallowing. When degenerated by conditions such as rheumatoid, ankylosis or severe trauma, replacement with dentures can alleviate pain and restore jaw function. Although advances in materials, such as titanium alloys and biocompatible polymers, and in prosthesis design have improved biological compatibility and wear resistance, the longevity of these prostheses still faces important challenges. Factors such as surgical technique, the body’s inflammatory response and quality of materials are decisive for long-term success. Recent studies highlight the importance of customizing prostheses, especially with the use of 3D printing, which allows better adaptation to the patient’s anatomy, increasing durability and reducing complications. However, complications such as infection and dislocation are still concerns, and the need for surgical revisions is greater in patients with chronic inflammatory conditions. Careful patient selection and appropriate postoperative management are crucial to minimize these risks. Future research should focus on improving materials and techniques, as well as developing more refined protocols for patient selection and postoperative management, aiming to improve patients’ quality of life and increase the longevity of TMJ prostheses.
Keywords: temporomandibular joint, prosthesis, joint degeneration, longevity, osteoarthritis.
1 INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular (ATM) desempenha um papel crucial na funcionalidade da mandíbula, sendo essencial para ações como mastigação, fala e deglutição. A degeneração desta articulação, causada por condições como a artrite reumatoide, anquilose ou traumatismos severos, pode resultar em dor crônica e disfunção significativa. Em tais casos, a substituição da ATM por próteses tem se mostrado uma alternativa eficaz, proporcionando alívio da dor e restauração da função. No entanto, a longevidade dessas próteses permanece uma questão crítica na prática clínica. (JOHNSON, et al., 2017 & DE LEEUW, et al., 1995)
Nos últimos anos, houveram avanços significativos nos materiais e no design das próteses da ATM, que têm como objetivo melhorar a compatibilidade biológica e a resistência ao desgaste. As inovações nos materiais, como a utilização de ligas de titânio e polímeros biocompatíveis, têm contribuído para aumentar a durabilidade das próteses e minimizar as reações adversas dos tecidos circundantes. Além disso, o aprimoramento na biomecânica das próteses permite uma melhor distribuição das cargas durante a mastigação, o que é fundamental para prolongar a vida útil do implante. (JOHNSON, et al., 2017)
A longevidade das próteses da ATM é afetada por diversos fatores, incluindo a técnica cirúrgica utilizada, o ajuste da prótese ao paciente e a qualidade dos materiais empregados. identificam que a resposta inflamatória do corpo ao material da prótese e a biomecânica do implante são determinantes chaves para a durabilidade do tratamento. A integridade biomecânica do implante, que envolve a resistência ao desgaste e a capacidade de suportar cargas mecânicas, é crucial para evitar falhas precoces. (EBRAHIMI e ASHFORD, 2010 & DE LEEUW, et al., 1995)
Apesar dos avanços, as próteses da ATM não estão isentas de complicações. Johnson, et al., (2017) realizam uma análise retrospectiva que evidencia que complicações como infecção, deslocamento da prótese e desgaste do material ainda ocorrem, embora em uma menor frequência devido aos aprimoramentos recentes. No entanto, a necessidade de revisões cirúrgicas aumenta com o tempo, especialmente em pacientes que apresentam condições inflamatórias crônicas, o que impacta negativamente na longevidade das próteses. (LIMA, et al., 2023)
A introdução da tecnologia de impressão 3D na personalização das próteses da ATM representa um avanço significativo. Kharat, et al., (2024), discutem como a impressão 3D permite a fabricação de próteses altamente personalizadas, que se ajustam melhor à anatomia do paciente, resultando em uma menor taxa de complicações e uma maior longevidade. Essa tecnologia também facilita a produção de próteses com geometrias complexas, que seriam difíceis de fabricar com métodos tradicionais, melhorando a adaptação ao osso mandibular e a distribuição de forças.
A seleção adequada dos pacientes e a gestão eficiente dos cuidados pós-operatórios são essenciais para o sucesso a longo prazo das próteses da ATM. Lima, et al., (2023) sugerem que a escolha correta dos pacientes para a cirurgia de substituição da ATM, baseada em critérios como a gravidade da degeneração articular e a condição geral de saúde do paciente, é fundamental para maximizar os resultados positivos. Além disso, enfatizam que os cuidados pós-operatórios, incluindo fisioterapia e monitoramento contínuo, são cruciais para garantir a longevidade das próteses.
A revisão da literatura indica que, apesar dos avanços significativos na tecnologia e na metodologia de implante das próteses da ATM, a longevidade desses dispositivos ainda enfrenta desafios importantes. Kharat, et al., (2024) concluem que a combinação de novos materiais, técnicas cirúrgicas aprimoradas e um melhor entendimento dos fatores que influenciam a durabilidade pode levar a melhores resultados a longo prazo. No entanto, é essencial que futuras pesquisas continuem a explorar maneiras de minimizar complicações e melhorar a qualidade de vida dos pacientes que necessitam de substituição da ATM.
Portanto, o objetivo desse estudo é analisar a longevidade das próteses de articulação temporomandibular no tratamento de degenerações articulares, por meio de uma revisão de literatura narrativa, a fim de identificar os fatores que influenciam a durabilidade dessas próteses e as melhores práticas clínicas para maximizar sua vida útil.
2. METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão de literatura narrativa, realizada a partir da busca bibliográfica e de artigos científicos no período de julho a agosto de 2024, na base de dados eletrônicas Pubmed, no intuito de encontrar estudos relevantes para o determinado trabalho. Realizou-se a busca por meio de descritores DeCS/MeSH em inglês, através do cruzamento com o operador booleano AND e OR: “temporomandibular joint prosthesis” AND “longevity” AND “degeneration” OR “arthritis” AND “temporomandibular joint”, publicados entre os anos 2017 e 2024 e escritos na língua inglesa, além disso, foram incluídos artigos fora este período de publicação, visto sua importância base ao tema proposto. Os critérios de exclusão foram: artigos que fugissem da temática desejada, cartas ao editor e anais de eventos. Inicialmente, foram encontrados 847 artigos. Após todas as etapas de refinamento, 10 estudos foram incluídos, com base na leitura inicial dos títulos e resumos, seguido pela análise crítica de cada artigo.
3. PRÓTESES DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: UMA VISÃO GERAL
As próteses da articulação temporomandibular (ATM) são amplamente indicadas para pacientes que sofrem de destruição severa da articulação, uma condição que pode resultar de doenças como artrite reumatoide, trauma ou anquilose. Essas condições frequentemente levam à dor crônica e à disfunção da articulação, afetando significativamente a qualidade de vida dos pacientes. A substituição total da ATM por próteses é uma opção viável para o manejo desses casos complexos, proporcionando uma melhoria significativa na função mandibular e alívio da dor. No entanto, a decisão de realizar a cirurgia de substituição deve ser cuidadosamente considerada, levando em conta fatores como a saúde geral do paciente, a extensão do dano articular e a expectativa de vida da prótese. (JOHNSON, et al., 2017 & EBRAHIMI e ASHFORD, 2010)
Nos últimos anos, a tecnologia das próteses de ATM evoluiu consideravelmente, impulsionada por avanços nos materiais utilizados e nos métodos de fabricação. Relata-se que o desenvolvimento de novos materiais, como ligas de titânio e polímeros biocompatíveis, tem sido fundamental para melhorar a compatibilidade biológica das próteses. Essas inovações têm permitido uma integração mais eficaz entre a prótese e o osso circundante, reduzindo o risco de complicações pós-operatórias e aumentando a durabilidade do implante. Além disso, melhorias no design das próteses, incluindo a otimização da forma e da superfície para melhor distribuir as cargas mastigatórias, têm contribuído para uma redução nas taxas de falha dos implantes. (EBRAHIMI e ASHFORD, 2010 & KHARAT, et al., 2024) A seleção adequada dos materiais e o design das próteses são fundamentais para a longevidade do implante, mas outros fatores também desempenham um papel importante. Lima et al., (2023) identificaram vários fatores que afetam a longevidade das próteses da ATM, como a técnica cirúrgica, a precisão do ajuste da prótese e a resposta inflamatória do corpo ao material do implante. Esses fatores, combinados com o manejo pós-operatório adequado, são críticos para minimizar o risco de falhas e complicações. O estudo de Lima et al., (2023) ainda sugere que, apesar dos avanços tecnológicos, há necessidade de melhoria contínua nas práticas clínicas para maximizar os benefícios dos implantes.
A introdução de tecnologias como a impressão 3D também tem revolucionado a personalização das próteses da ATM. Como a impressão 3D permite a criação de próteses personalizadas que se ajustam com precisão à anatomia individual do paciente, melhorando a adaptação e reduzindo o tempo cirúrgico. Esta tecnologia não só aumenta a precisão do ajuste da prótese, mas também permite a fabricação de implantes com geometrias complexas que seriam difíceis de alcançar com métodos tradicionais. Como resultado, o uso de impressão 3D está associado a uma melhor integração do implante e uma maior longevidade, o que representa um avanço significativo no campo da cirurgia de substituição da ATM. (KHARAT, et al., 2024)
4. FATORES QUE INFLUENCIAM A LONGEVIDADE DAS PRÓTESES DA ATM
A longevidade das próteses da articulação temporomandibular (ATM) é um tema multifacetado que depende de uma série de fatores biológicos e mecânicos. Entre eles, a resposta inflamatória do paciente ao material da prótese é um dos mais críticos. Destaca-se que a resposta inflamatória pode ser influenciada pela biocompatibilidade dos materiais utilizados na fabricação da prótese. Materiais que não são bem tolerados pelo corpo humano podem desencadear uma resposta imunológica adversa, resultando em inflamação crônica e, eventualmente, na falha do implante. Assim, a seleção de materiais que minimizem a reação inflamatória é essencial para melhorar a longevidade das próteses da ATM. (KHARAT, et al., 2024 & SAHDEV, 2019).
Outro fator crucial na durabilidade das próteses é a técnica cirúrgica utilizada durante a instalação do implante. De acordo com Lima et al., (2023), técnicas inadequadas ou imprecisas podem levar a desalinhamentos e tensão excessiva sobre a prótese, aumentando o risco de falhas precoces. Além disso, uma técnica cirúrgica meticulosa é vital para garantir uma adaptação perfeita do implante à anatomia do paciente, reduzindo o risco de complicações pós-operatórias. Ainda, reforçam que a precisão cirúrgica não só influencia a adaptação do implante, mas também afeta diretamente a distribuição das cargas biomecânicas, o que é essencial para a longevidade do dispositivo.
A qualidade dos materiais da prótese também desempenha um papel significativo na durabilidade das próteses da ATM. Ebrahimi & Ashford, (2010) relatam que avanços nos materiais, como o uso de ligas de titânio e polímeros de alta resistência, têm melhorado significativamente a resistência ao desgaste e a compatibilidade biológica das próteses. Esses materiais não só são mais duráveis sob as cargas constantes de mastigação, mas também apresentam menor tendência a se desgastar ou sofrer deformações ao longo do tempo. A escolha de materiais de alta qualidade, portanto, é fundamental para reduzir o risco de falhas mecânicas e aumentar a vida útil das próteses.
Por fim, o design do implante é outro determinante chave para a longevidade das próteses da ATM. Kharat S et al. (2024) sugerem que um design de implante bem concebido deve considerar tanto os aspectos anatômicos quanto os funcionais da articulação temporomandibular. O design deve permitir uma distribuição uniforme das cargas biomecânicas e minimizar pontos de tensão que possam levar à falha do implante. Além disso, o uso de tecnologias avançadas, como a impressão 3D, tem permitido a personalização dos implantes, adaptando-os melhor às necessidades anatômicas de cada paciente. Essa personalização não só melhora o ajuste e a funcionalidade, mas também contribui para uma maior longevidade da prótese ao reduzir o risco de complicações mecânicas e biológicas.
5. COMPLICAÇÕES E FALHAS DAS PRÓTESES DA ATM
As complicações associadas às próteses da articulação temporomandibular (ATM) são uma preocupação significativa na prática clínica, apesar dos avanços tecnológicos e materiais recentes. Complicações como infecção, luxação da prótese e desgaste do material continuam sendo reportadas na literatura, embora com menor frequência em comparação com décadas passadas. Análises retrospectivas de complicações e taxas de falha em próteses de ATM, encontrando que a taxa global de complicações é relativamente baixa, mas não insignificante. A infecção é uma das complicações mais graves, frequentemente resultando na necessidade de remoção da prótese e revisões cirúrgicas subsequentes. (AAGAARD e THYGESEN, 2014 & MERCURI, 2007)
A luxação da prótese é outra complicação que pode ocorrer, especialmente em pacientes que não seguem as recomendações pós-operatórias ou têm uma qualidade óssea comprometida. Destaca-se que a luxação pode ser atribuída a fatores como a má adaptação da prótese, erros na técnica cirúrgica ou reabsorção óssea progressiva. Além disso, o desgaste do material da prótese, seja por abrasão mecânica ou corrosão, é um problema contínuo que pode comprometer a função do implante ao longo do tempo. Estudos sugerem que o uso de materiais avançados como ligas de titânio e polímeros de alta resistência tem ajudado a mitigar esses riscos, mas o desgaste ainda é uma preocupação em longo prazo. (MERCURI, 2007 & MACAFEE e QUINN, 1992)
Pacientes com condições inflamatórias crônicas, como artrite reumatoide, são particularmente vulneráveis a complicações após a implantação de próteses de ATM. Esses pacientes frequentemente apresentam uma resposta inflamatória exacerbada ao material da prótese, o que pode acelerar o processo de desgaste e levar a uma maior taxa de falhas. Além disso, a presença de inflamação crônica pode prejudicar a integração adequada do implante com o tecido circundante, aumentando o risco de luxação e outras complicações. A necessidade de revisão cirúrgica é mais alta nesses pacientes, pois a inflamação persistente pode comprometer a estabilidade da prótese e exigir intervenções adicionais. (AAGAARD e THYGESEN, 2014; MACAFEE e QUINN, 1992)
A seleção cuidadosa de pacientes e o manejo adequado no período pós-operatório são essenciais para minimizar as complicações e melhorar os resultados a longo prazo das próteses de ATM. Eles ressaltam a importância de uma abordagem personalizada no tratamento desses pacientes, considerando fatores como a qualidade óssea, o nível de inflamação e o histórico médico geral. Além disso, o monitoramento contínuo após a cirurgia e a adesão a um regime de cuidados pós-operatórios rigorosos são cruciais para detectar precocemente quaisquer sinais de complicações e intervir de maneira oportuna. (LIMA, et al., 2023 & SAHDEV, et al., 2019 & MERCURI, 2007)
6. AVANÇOS RECENTES NA TECNOLOGIA DE PRÓTESES DA ATM
Os avanços na tecnologia de próteses para a articulação temporomandibular (ATM) têm sido substanciais nos últimos anos, especialmente em termos de materiais utilizados e design dos implantes. Um dos materiais mais significativos introduzidos é o titânio, conhecido por sua excelente biocompatibilidade e resistência mecânica. Estudos destacam que as ligas de titânio oferecem uma combinação ideal de leveza e durabilidade, permitindo que as próteses resistam às forças intensas da mastigação sem falhas prematuras. Além disso, o titânio tem uma alta resistência à corrosão, o que é fundamental para a longevidade das próteses que operam em um ambiente úmido como a cavidade oral. (GIANNAKOPOULOS, SIN e QUIN, 2012)
Além do titânio, os polímeros biocompatíveis têm ganhado destaque na fabricação de componentes de próteses da ATM. Esses materiais, como o polietileno de ultra alto peso molecular (UHMWPE), são frequentemente utilizados para superfícies articulares devido à sua capacidade de reduzir o atrito e minimizar o desgaste entre as partes móveis da prótese. A adição desses polímeros aos projetos de próteses ajuda a criar uma interface de articulação suave, que pode reduzir o risco de desgaste e falha da prótese ao longo do tempo. Essa combinação de materiais metálicos e poliméricos oferece uma solução balanceada, combinando rigidez estrutural e suavidade de articulação para melhorar a funcionalidade da prótese. (MACAFEE e QUINN, 1992 & GIANNAKOPOULOS, SIN e QUIN, 2012)
O design da prótese também evoluiu para maximizar a distribuição de cargas e minimizar o desgaste. Projetos modernos de próteses da ATM são desenvolvidos usando análises biomecânicas avançadas para garantir que as cargas mastigatórias sejam distribuídas de maneira uniforme através da articulação. Essa abordagem ajuda a prevenir a concentração de tensões que poderiam levar ao desgaste prematuro ou à falha do implante. Esses aprimoramentos no design são cruciais para aumentar a longevidade das próteses e melhorar os resultados clínicos para os pacientes que recebem essas intervenções. (LIMA, et al., 2023 & GIANNAKOPOULOS, SIN e QUIN, 2012)
As inovações na fabricação personalizada de próteses, particularmente com o uso de impressoras 3D, têm mostrado promessas consideráveis na melhoria da adaptação e funcionalidade das próteses da ATM. A impressão 3D permite a criação de próteses altamente personalizadas, moldadas exatamente de acordo com a anatomia individual do paciente. Esse nível de personalização é possível graças à capacidade da impressão 3D de produzir geometrias complexas que se ajustam perfeitamente às estruturas ósseas existentes, garantindo um encaixe mais natural e estável. Além disso, essa tecnologia permite ajustes rápidos e precisos, que podem ser feitos com base nas imagens digitais do paciente, reduzindo o tempo cirúrgico e potencialmente melhorando os resultados pós-operatórios. A adaptação precisa proporcionada pela impressão 3D é um avanço significativo que pode levar a uma redução nas complicações e uma maior satisfação dos pacientes com as próteses da ATM. (JOHNSON, et al., 2017; LIMA, et al., 2023 & KHARAT, et al., 2024)
7. IMPLICAÇÕES CLÍNICAS E FUTURAS DIREÇÕES
O sucesso a longo prazo das próteses da articulação temporomandibular (ATM) é um tema complexo que envolve múltiplos fatores, indo além da simples qualidade do implante. Embora a qualidade dos materiais utilizados seja crucial, A seleção adequada do paciente e o planejamento cirúrgico preciso são igualmente determinantes para o resultado. Evidencia-se que pacientes com condições específicas, como artrite degenerativa severa ou deformidades congênitas, têm maior probabilidade de necessitar de próteses personalizadas, tornando a escolha do candidato ideal um aspecto vital do processo. (EBRAHIMI e ASHFORD, 2010 & KHARAT, et al., 2024 & GIANNAKOPOULOS, SIN e QUIN, 2012)
O planejamento cirúrgico precisa ser meticuloso, considerando fatores como a anatomia específica do paciente e a extensão do dano articular. Uma abordagem metodológica rigorosa na revisão da literatura clínica pode fornecer diretrizes para aprimorar o planejamento cirúrgico, garantindo que cada etapa do procedimento seja alinhada com as necessidades individuais do paciente. Além disso, a gestão pós-operatória eficaz desempenha um papel crítico na longevidade das próteses. Complicações pós-operatórias, como infecções e desalinhamentos, podem comprometer significativamente a vida útil da prótese. Portanto, a monitorização contínua e a intervenção precoce são essenciais para evitar complicações. (AAGAARD e THYGESEN, 2014 & MERCURI, 2007)
Pesquisas futuras devem focar na melhoria dos materiais e técnicas, com ênfase em inovações como a impressão 3D, que, conforme Kharat et al., (2024) sugerem, pode permitir a personalização mais precisa das próteses, adaptando-as perfeitamente à anatomia do paciente. Além disso, o desenvolvimento de protocolos mais refinados para a seleção de pacientes e a gestão pós-operatória é imperativo. Nesse sentido, propõem que esses avanços podem não apenas aumentar a taxa de sucesso a longo prazo, mas também minimizar o risco de complicações, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
Finalmente, a pesquisa de Johnson et al., (2017) corrobora a necessidade de abordagens multidisciplinares que integrem conhecimentos em materiais, biomecânica e cuidados clínicos, para alcançar resultados mais robustos e duradouros. Assim, o futuro das próteses da ATM deve ser norteado por um equilíbrio entre inovação tecnológica e práticas clínicas bem estabelecidas, visando sempre o benefício do paciente.
8. CONCLUSÃO
Em suma, conclui-se que a ATM desempenha um papel vital nas funções básicas e complexas do sistema estomatognático, de forma que injúrias irreversíveis e funcionalmente limitantes, acabam causando repercussão na qualidade de vida destes pacientes. Neste sentido, a substituição da ATM por próteses tem sido uma solução eficaz para casos graves, proporcionando alívio da dor e restaurando a função mandibular. No entanto, a durabilidade dessas próteses permanece uma questão central na prática clínica, influenciada por múltiplos fatores, incluindo a qualidade dos materiais, o design das próteses, as técnicas cirúrgicas e a resposta biológica do paciente. Percebe-se que os estudos sugerem que o planejamento cirúrgico detalhado e a monitorização contínua podem minimizar riscos e melhorar os resultados. A literatura destaca a importância de continuar avançando na pesquisa e desenvolvimento de materiais mais duráveis e técnicas cirúrgicas mais precisas, além de melhorar os protocolos de seleção de pacientes que realmente tenham indicação ao procedimento. Assim, o futuro das próteses de ATM depende de uma abordagem equilibrada entre a inovação tecnológica e a aplicação clínica rigorosa, sempre com o objetivo de otimizar a qualidade de vida dos pacientes que dependem dessas intervenções.
REFERÊNCIAS
AAGAARD, Esben; THYGESEN, T. A single-center prospective study on patient outcomes after temporomandibular joint replacement using a custom-made Biomet TMJ prosthesis. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v. 43, n. 10, p. 1229-1235, 2014.
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GIANNAKOPOULOS, Helen E.; SINN, Douglas P.; QUINN, Peter D. Biomet microfixation temporomandibular joint replacement system: a 3-year follow-up study of patients treated between 1995 and 2005. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v. 70, n. 4, p. 787-794, 2012.
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1Centro Universitário de Excelência (UNEX) –Feira de Santana, Bahia.
2Centro Universitário Alfredo Nascer (UNIFAN) – Goiânia, Goiás.
3Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS) – Feira de Santana, Bahia.
4Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) – Montes Claros, Minas Gerais.
5Hospital Estadual de Urgências de Goiás Dr. Valdemiro Cruz (HUGO) – Goiânia, Goiás.
6Instituto Florence de Ensino Superior – São Luís, Maranhão.
7Instituição vinculada universidade de Fortaleza (UNIFOR) – Fortaleza.
8Faculdade Uninorte Marabá Pará – Marabá, Pará.
9Universidade Cidade de São Paulo – São Paulo.