REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202508101516
Lucas Neves Solon Petrola
Isabele Neves Solon Petrola
Antônio Neves Solon Petrola
Laísa Noronha Machado
Vera Ambrozina Delgado de Brito Pina
RESUMO
As tarefas críticas aos médicos quando se deparam com pacientes com linfonodomegalia, são diferenciar os linfonodos benignos dos malignos, identificar condições médicas graves que exigem cuidados especializados e tranquilizar os pacientes com linfadenopatia reativa benigna ou doenças autolimitadas.
O Estudo de revisão da abordagem fisiopatológica e diagnostica nas linfoadenopatias/linfonodomegalias tem com objetivo ser uma fonte de informação precisa e rápida para o médico clínico geral diante de um paciente com esta manifestação clínica, comum a diferentes patologias, afetando todas as faixas etárias.
Palavras-chave: Linfoadenopatia, linfonodomegalia
1. INTRODUÇÃO
1.1 DEFINIÇÃO
Os linfonodos são aglomerados estruturados de linfócitos envolvidos por uma cápsula de tecido fibroso, que recebem os vasos linfáticos aferentes que drenam a linfa para o seio subcapsular [1].
Os gânglios linfáticos são órgãos imunológicos vitais. São estruturas muito complexas onde se encontram diferentes células, tais como linfócitos B, plasmócitos, macrófagos, células reticulares e células foliculares dendríticas [1].
Eles possuem uma cápsula que os envolve e que forma, em seu interior, compartilhamentos incompletos. Logo abaixo da cápsula, temos uma região chamada cortical e, mais ao centro, temos a região chamada medular (Fig 1).
Os linfonodos apresentam um arranjo estrutural exclusivo que cria um local muito eficaz e eficiente para vigilância de antígenos, produção de linfócitos, secreção de anticorpos e filtragem linfática [2].
Figura 1
O aumento do tamanho dos gânglios é uma manifestação clínica comum, é frequente em doenças hematológicas mas também aparece em doenças infecciosas, doenças autoimunes, em reação ao uso de medicamentos, em metástases carcinomatosas e em outras doenças em que o mecanismo fisiopatológico não é bem conhecido, sendo a investigação de alteração em linfonodo muito comum na prática médica. [1].
1.2 EPIDEMIOLOGIA
Na assistência primária observa-se que mais de 66% dos pacientes com linfadenopatia apresentam causas inespecíficas ou doenças das vias aéreas (respiratórias) superiores (virais ou bacterianas), enquanto < 1% possui uma neoplasia maligna [3].
Em um estudo, 84% dos pacientes encaminhados para avaliação da linfadenopatia tiveram um diagnóstico benigno. Os demais 16% apresentaram uma neoplasia maligna (linfoma ou adenocarcinoma metastático). Dos pacientes com linfadenopatia benigna, 63% apresentavam uma etiologia inespecífica ou reativa (não foi encontrado agente causal), enquanto o restante apresentou uma causa específica demonstrada, mais comumente mononucleose infecciosa, toxoplasmose ou tuberculose [3].
A linfadenopatia pode ser causada por uma vasta gama de doenças, como mostra a tabela1[4].
Tabela 1
2. LOCALIZAÇÃO DA LINFONODOMEGALIA
Não existem parâmetros exatos para definir linfadenopatia pois estes limites variam com a idade, ocupação do paciente e a localização do gânglio. Em condições de normalidade, os únicos gânglios palpáveis em adulto, são os da região inguinal.
Localização
A localização dos gânglios fornece pistas para a identificação da causa da linfadenopatia.
Pode ser classificada como localizada quando envolve apenas uma região, como o pescoço ou axila, e generalizada quando envolve mais de uma região [3].
A localização linfonodal muitas vezes serve como guia para identificar etiologias específicas. Abaixo, de forma esquemática, são apresentados principais grupos de linfonodos periféricos (fig.2) [4].
Figura 2
2.1 Linfonodomegalia Localizada
Cervical — Os gânglios linfáticos cervicais anteriores são frequentemente aumentados devido infecções da cabeça e pescoço ou a algumas infecções sistêmicas, como o vírus Epstein-Barr (EBV), infecção por citomegalovírus ou toxoplasmose. A adenopatia cervical posterior pode ocorrer com infecção por EBV, tuberculose, linfoma ou doença maligna de cabeça e pescoço (seja linfoma ou carcinoma de células escamosas) [4].
A adenite tuberculosa é geralmente regional (exceto em casos de tuberculose) e afeta principalmente os nódulos da cabeça e do pescoço [5]. A infecção por Bartonella henselae, o agente da doença de arranhões de gato, também pode se apresentar como múltiplos gânglios linfáticos cervicais aumentados[4].
Pré-auricular — Os nódulos pré-auriculares são comumente aumentados na conjuntivite causada por patógenos virais ou bacterianos[4].
Pós-auriculares — Esses nódulos geralmente aumentam e se tornam sensíveis na infecção por rubéola. Mais comumente, no entanto, o aumento desse grupo de nós é observado em infecções bacterianas ou fúngicas do couro cabeludo parieto-temporal [4].
Suboccipital — Os nódulos recebem drenagem do couro cabeludo posterior e estão comumente envolvidos em infecções bacterianas ou fúngicas [6].
Supraclavicular– O aumento dos linfonodos supraclaviculares e escalenos sempre é anormal.Como tais linfonodos drenam regiões do pulmão e do espaço retroperitonial, podem refletir a presença de linfomas, outros tipos de câncer ou processos infecciosos que surgem nessas áreas [3].
O “nódulo de Virchow” consiste-se em um linfonodo supraclavicular esquerdo aumentado, que por sua vez”, sugere processo maligno a nível abdominal (por exemplo, estômago, vesícula biliar, pâncreas, rins, testículos, ovários, linfoma ou próstata) [4].
A tuberculose, sarcoidose e toxoplasmose são também causas, não neoplásicas, de adenopatia supraclavicular [3].
Axilar — Em geral, a adenopatia axilar é produzida por lesões ou infecções localizadas no membro superior ipsilateral.As causas malignas incluem o melanoma ou linfoma e, em mulheres, câncer de mama [3].
Epitroclear — Os nódulos epitrocleares não são normalmente palpáveis, sendo sempre patológicos. O diagnóstico diferencial inclui especialmente infecções do antebraço ou da mão, linfoma, sarcoidose, tularemia e sífilis secundária [7].
Inguinal —A linfadenopatia inguinal costuma ser secundária a infecções ou traumatismo dos membros inferiores, e pode acompanhar doenças sexualmente transmissíveis, como o linfogranuloma venéreo, sífilis primária, herpes genital ou cancro mole [3].
Em uma série de 2232 pacientes com linfonodos inguinais malignos, o local primário em ordem decrescente de frequência foi a pele das extremidades inferiores; colo do útero; vulva; pele do tronco; reto e ânus; ovário; e pênis [8].
2.2 Linfonodomegalia Generalizada
A adenomegalia generalizada pode ser uma característica de várias doenças sistêmicas, muitas das quais são reconhecidas por outros achados clínicos. A seguir estão algumas doenças comuns ou especialmente importantes.
– Infecção por HIV– Լinfadenopatia é comum na infecção primária pelo vírus da imunodeficiência humana (ΗΙV). A adenomegalia não sensível, envolve principalmente os nódulos axilares, cervicais e occipitais, desenvolvendo-se na maioria dos indivíduos durante a segunda semana de infecção. Tendendo a diminuir de tamanho após a apresentação aguda [4].
– Infecção micobacteriana – As infecções micobacterianas podem se apresentar apenas com linfadenopatia, especialmente no pescoço (ѕсrοfula). M. tսbеrςulоѕiѕ é a principal causa em adultos.Outras micobactérias, como o complexo M. avium e o M. scrofulaceum, são responsáveis pela maioria dos casos em crianças [9,10].Um mimetizador importante de malignidade é a tuberculose miliar.
– Mononucleose infecciosa – classicamente é caracterizada pela tríade de febre moderada a alta, faringite e linfadenopatia. O envolvimento do linfonodo é tipicamente simétrico e envolve principalmente a cadeia cervical posterior[4].
– Lupuѕ eritematoso sistêmico – O aumento dos gânglios linfáticos ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes com lսрսѕ eritematoso sistêmico (SLЕ). Geralmente são detectados nas áreas cervical, axilar e inguinal [4].
3.Doenças Hematológicas
3.1 Linfomas
– Linfoma-Hodgkin: O enfartamento ganglionar inicial é supradiafragmático, geralmente cervical, em mais de 80% dos casos. Com a progressão da doença outras cadeias são comprometidas e o estadiamento leva em conta a extensão deste comprometimento [1].
– Linfoma não-Hodgkin: A linfadenopatia é também o achado mais característico. O comprometimento da cadeia cervical ocorre em aproximadamente 50% dos casos [1].
– Nos linfomas de baixo grau, a linfadenopatia pode ser localizada ou generalizada e as cadeias retroperitoneais, mesentéricas e pélvicas podem estar comprometidas. Nos linfomas de grau intermediário ou de alto grau a linfadenopatia pode ocorrer de forma isolada ou associada ao comprometimento extranodal (pele e gastrintestinal) [1].
3.2 Leucemias
Na leucemia linfóide aguda, a adenomegalia é encontrada em 75% dos pacientes, nas leucemias mielóides agudas ela é rara [1].
Na leucemia linfóide crônica o aumento de gânglios, geralmente generalizado, é observado em 70% dos casos ao diagnóstico. A maioria dos pacientes é assintomática e o diagnóstico ocorre em sua maioria em um exame de rotina. Os gânglios são geralmente pequenos, mas podem ser muito volumosos. Nas duas situações eles têm consistências normais, sendo móveis e indolores [1].
Na leucemia mielóide crônica, a adenomegalia é rara ee o seu aparecimento está associado a mudança para a fase acelerada [1].
Na tricoleucemia, a adenomegalia periférica é rara e quando presente os gânglios são pequenos; entretanto, linfadenopatia abdominal pode ser encontrada [1].
4.PATOLOGIAS RARAS
Linfonodomegalia é uma característica comumente encontrada em diversas doenças sistêmicas raras, valendo-se destacar:
Sarcoidose – A linfonodemgalia periférica está presente em até 40% dos pacientes, em sua maioria mediastinal hilar e/ou paratraqueal) [11].
Doença de Castleman – Patologia linfoproliferativa rara e heterogênea. Comumente associada com a infecção pelo HIV e/ou HHV-8. A forma unicêntrica acomete uma cadeia linfonodal e os sintomas constitucionais são mais raros do que na forma multicêntrica, apresentando com frequência sintomas sistêmicos, com acometimento de várias cadeias linfonodais e órgãos extra-nodais [12].
Doença de Kikuchi-fujimoto – A doença de Kikuchi-Fujimoto é caracterizada por febre e linfadenopatia, geralmente cervical. Esta doença acomete principalmente mulheres jovens. Pode ser confundida com linfoma, metástase de adenocarcinoma e tuberculose [13].
Doença de Kimura – Condição inflamatória que envolve o tecido subcutâneo e os gânglios linfáticos da cabeça e do pescoço, muitas vezes com elevações associadas nos níveis séricos de imunoglobulina E e eosinofilia [14].
Doença relacionada à IgG4 – Aproximadamente 80% dos pacientes com pancreatite autoimune (pancreatite relacionada à IgG4) apresentam linfadenopatia, mais comumente envolvendo os gânglios linfáticos mediastinais e intra-abdominais [15-16].
Histiocitose – As histiocitoses são caracterizadas pela proliferação de histiócitos, que podem ser normais ou malignos e linfadenopatia proeminente, que pode ser localizada ou generalizada. O comprometimento cutâneo ocorre frequentemente. Elas podem ser divididas nas histiocitoses em que as células envolvidas são os histiócitos de Langerhans e são denominadas histiocitoses X (de etiologia desconhecida) e as que as células são histiócitos não Langerhans. Na his-tiocitose X temos o granuloma eosinofílico, a síndrome de Hand-Schuller-Christian e a doença de Letterer-Siwe. No segundo grupo, incluem-se a linfo-histiocitose eritrofagocítica familiar, a síndrome hemo-fagocítica associada a infecções, a histiocitose sinusal (Rosai Dorfman), a histiocitose maligna, a linfadenite histiocítica necrotizante (doença de Kikuchi) e a granulomatose linfomatóide.
5. EXPOSIÇÃO MEDICAMENTOSA
Diversos medicamentos podem causar doença sistêmica caracterizada por febre, artralgia, erupção cutânea e consequentemente linfadenopatia generalizada, como os listados abaixo (fig.3) [4].
A fenitoína, por sua vez, pode causar quadro de adenomegalia generalizada na ausência de uma reação de doença sistêmica [4].
6. AVALIAÇÃO CLÍNICA
A obtenção de anamnese minuciosa aliada ao exame físico, a realização de exames laboratoriais selecionados e, talvez, uma biópsia excisional dos linfonodos irão auxiliar o médico na busca de uma explicação para a linfadenopatia [3].
Outros aspectos importantes da anamnese são a idade, sexo, ocupação, exposição a animais domésticos, comportamento sexual e uso de fármacos, como a fenitoína [3].
O exame físico deverá abranger as características gerais do paciente, fornecendo indícios úteis, como a extensão da linfadenopatia (localizada ou generalizada), tamanho dos linfonodos, textura, presença ou ausência de dor à palpação, sinais flogísticos,lesões cutâneas, esplenomegaliae sintomas sistêmicos como febre, sudorese noturna e perda ponderal. A coexistência de esplenomegalia no paciente com linfadenopatia indica doença sistêmica, como a mononucleose infecciosa, linfoma, leucemia aguda ou crônica, LES, sarcoidose, toxoplasmose, doença da arranhadura do gato ou outros distúrbios hematológicos menos comuns [3].
Tamanho – Linfonodos com área < 1,0 cm’ (1,0 x 1,0 cm ou menos) são em sua grande maioria secundários a causas reativas inespecíficas e benignas [2].
Nódulos anormais geralmente têm mais de 1 cm de diâmetro. Em uma série, nenhum paciente com um linfonodo menor que 1 cm2 tinha câncer, em comparação com 8 e 38% daqueles com nós de 1 a 2,25 e maiores que 2,25 cm2, respectivamente [17].
Consistência – A consistência do nódulo pode sugerir uma categoria etiológica: a flutuação geralmente indica infecção dentro do linfonodo; flutuação e drenagem de rápido desenvolvimento sugerem uma infecção bacteriana; a drenagem espontânea e / ou formação de um trato fistuloso que se desenvolve ao longo de semanas a meses sugere infecção por micobactéria. Já nódulos firmes, podem indicar cronicidade; se de consistência pétrea, neoplasias [18].
Fixação – Os gânglios linfáticos normais se movem livremente no espaço subcutâneo. Os nódulos anormais podem se fixar aos tecidos adjacentes por meio de cânceres invasores ou inflamação no tecido ao redor dos nódulos. Eles também podem se tornar fixos um ao outro [18].
Sensibilidade – A sensibilidade sugere que o aumento rápido e recente causou tensão nos receptores da dor na cápsula. Sensibilidade tipicamente ocorre com processos inflamatórios, mas também pode ocorrer por causa de hemorragia em um nódulo, estimulação imunológica e malignidade [18].
7.INVESTIGAÇÃO
7.1 Laboratorial
A investigação laboratorial de pacientes com linfadenopatia deve ser individualizada para elucidar a etiologia suspeita com base na história clínica e nos achados físicos do paciente.
O hemograma completo pode fornecer dados úteis para o diagnóstico de leucemia aguda ou crônica, mononucleose por EBV ou CMV, linfoma com componente leucêmico, infecções piogênicas ou citopenias imunes em doenças como o LES. Os exames sorológicos podem revelar a presença de anticorpos específicos contra componentes do EBV, CMV, HIV e outros vírus, Toxoplasma gondii, Brucella etc. Se houver suspeita de LES, justifica-se a realização de estudos para anticorpos anti-nucleares e antiDNA [3].
7.2 Imagem
Os exames radiológicos podem definir o tamanho e a distribuição do nódulo com mais precisão do que o exame físico. Os exames de imagem são úteis portanto se não estiver claro após o exame físico a existência da linfadenopatia e também são fundamentais para avaliar as estruturas circundantes quanto a anormalidades [4].
A radiografia de tórax geralmente é negativa, porém a presença de infiltrado pulmonar ou de linfadenopatia mediastinal deve sugerir a existência de tuberculose, histoplasmose, sarcoidose, linfoma, câncer de pulmão primário ou câncer metastático, exigindo investigações adicionais [3].
A ultrassonografia tem sido usada para determinar o eixo maior, o eixo menor e a razão entre os eixos maior e menor nos linfonodos cervicais. Uma razão eixo maior/eixo menor < 2,0 tem uma sensibilidade e especificidade de 95% para diferenciar linfonodos benignos de malignos em pacientes com cânceres de cabeça e pescoço [3].
A imagem por tomografia computadorizada (TC), ultrassom Doppler ou ressonância magnética (RM) pode ajudar a distinguir os gânglios linfáticos aumentados de outras estruturas e definir o processo patológico, especialmente as alterações císticas [19-21]. A imagem pode fornecer pistas para o diagnóstico, mas geralmente não pode substituir a biópsia [22].
7.3 Biópsia Linfonodal
A necessidade de biópsia variará dependendo da etiologia e das suspeitas, bem como, com base na história e no exame físico e se a linfadenopatia periférica em questão é localizada ou generalizada.
Várias opções estão disponíveis para exame direto de gânglios linfáticos anormais. O modo de biópsia dependerá de onde a linfadenopatia está localizado e dos diagnósticos suspeitos [23].
As indicações para biópsia de linfonodo são [23,24]:
– linfonodomegalia supraclavicular;
– linfonodomegalia com características de malignidade (indolor, aderidos a tecidos profundos, endurecido, massa de linfonodos fusionados);
– linfonodomegalia (≥ 2 cm), persistente (após 4 semanas) e sem causa definida.
Quando for selecionado um linfonodo para biópsia deve-se escolher o de maior tamanho e mais fácil acesso e, se houver mais de uma cadeia acometida, dar preferência para supraclavicular, cervical, axilar e inguinal, nesta ordem, já que as duas últimas cadeias têm uma frequência maior de complicações e maior chance de resultados inespecíficos [23].
A punção por agulha fina é um método menos invasivo e mais rápido que permite a análise citológica da lesão, porém não consegue avaliar a arquitetura do linfonodo. Algumas vezes pode ser necessária a complementação do método com biópsia incisional ou excisional. A acurácia deste método em adultos é próxima de 90% com sensibilidade e especificidade altas de 85-95% e 98-100%, respectivamente [25]. Portanto, falsos positivos são incomuns, mas falsos negativos podem ocorrer por erro amostral [25].
A biópsia incisional (core biopsy) pode ser útil quando o acesso ao linfonodo for difícil e complementa achados suspeitos da punção por agulha fina pois consegue fornecer informações sobre a arquitetura linfonodal, contudo, nos casos suspeitos de linfoma pode ser necessário realizar uma biópsia excisional para confirmação. A biópsia excisional é um método mais invasivo, mas permite a avaliação da arquitetura do linfonodo, adicionalmente é uma opção válida para pacientes que não desejam ser submetidos a mais de um procedimento [23,25].
Quando houver suspeita de quadros infecciosos, como por exemplo, micobacterioses ou infecções fúngicas, deve-se encaminhar o material biopsiado também para culturas de micobactérias e fungos [23].
Pacientes com suspeita de linfoma (linfonodomegalias/esplenomegalia com alterações hematológicas sem indicação de emergência, linfonodomegalia em pessoas com sintomas B, linfonodomegalia e esplenomegalia sem associação com quadro infeccioso) devem ser encaminhados para serviços especializados de hematologia ou onco-hematologia para avaliação breve [26].
Devem ser encaminhados para emergência, preferencialmente com hematologista, os pacientes com suspeita de lise tumoral (sintomas como náusea, vômito, diarreia, letargia, câimbras, arritmia – geralmente em pessoas com massas grandes) ou sintomas compressivos (como dispneia, síndrome da veia cava superior, Síndrome de Horner). Pacientes com citopenias associadas à linfonodomegalia e esplenomegalia, não explicadas por quadro infeccioso agudo, também têm indicação de encaminhamento para emergência [26].
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora o achado de linfadenopatia às vezes levante temores sobre doenças graves, em pacientes atendidos em ambientes de atenção primária, geralmente é resultado de causas infecciosas benignas.
A maioria dos pacientes pode ser diagnosticada com base em um histórico cuidadoso e exame físico. A adenopatia localizada deve levar à busca por uma lesão precipitante adjacente e a um exame de outras áreas nodais para descartar linfoadenopatiageneralizada.
Os linfonodos supraclaviculares são os mais preocupantes para malignidade. Um período de observação de três a quatro semanas é prudente em pacientes com linfonodos localizados e um quadro clínico benigno.
Adenopatia generalizada deve sempre levar a uma investigação clínica mais aprofundada.
Quando uma biópsia de nódulo é indicada, a biópsia excisional do nódulo mais anormal permitirá ao patologista, de forma mais segura, determinar um diagnóstico.
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