ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT (ACL)
Aline Cecília Silva Amaro *
Andréa Michels Alcântara **
Ariane Ester Silva Amaro ***
 
………………………………………………………………………………………..
* Acadêmica do 5º ano do curso de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais campus Poços de Caldas).
** Acadêmica do 5º anos do curso de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais campus Poços de Caldas).
*** Acadêmica do 4º ano curso de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais campus Poços de Caldas).
 
 

RESUMO

Através deste trabalho os autores ressaltam a importância do ligamento cruzado anterior (LCA), tendo este grande incidência de lesões, relatando alguns tratamentos tanto cirúrgico quanto fisioterapêutico, demonstrando quais medidas devem ser tomadas para uma boa reabilitação.
 
PALAVRAS-CHAVES: ligamento cruzado anterior (LCA), tratamento cirúrgico, tratamento fisioterapêutico, reabilitação.
 
 

ABSTRACT

Through this paper, the authors emphasize the importance of the anterior cruciate ligament (ALC), which has a great incidence of injuries, reporting some treatments both surgical and physiotherapeutic, showing which measures must be taken for a good rehabilitation.
KEY WORDS: anterior cruciate ligament (ACL),  surgical treatment, physioterapy treatment, rehabilitation.
 
 
 
Endereço para correspondência: Aline Cecília Silva Amaro, Rua Itatiaia, 64, Bairro Jardim dos Estados 37701-090 Poços de Caldas MG, e-mail: alinecsamaro@yahoo.com.br; Andréa Michels Alcântara, Rua Londres, 307, Jardim Europa 37716-124 Poços de Caldas-MG; e-mail:dedys@matrix.com.br;  Ariane Ester Silva Amaro, Rua Itatiaia, 64, Bairro Jardim dos Estados 37701-090 Poços de Caldas MG, e-mail: arianeesa@bol.com.br.
 

INTRODUÇÃO

O ligamento cruzado anterior (LCA) é uma estrutura que tem a função  de estabilizar o joelho e está localizado no centro da articulação. É uma estrutura extra-sinovial apesar de ser intra-articular. Recebe esta denominação devido a sua inserção na tíbia e por  cruzar no centro do joelho.
Há uma grande incidência de lesão LCA. Muitas lesões levam a incapacidade para algumas funções.
O seu tratamento pode ser conservador – ou seja, através de medicamentos e também da atuação da fisioterapia –  e o tratamento pode ser cirúrgico. Mesmo assim, complicações podem ocorrer na reconstrução do LCA.
Este trabalho fará uma revisão literária que descreverá alguns tratamentos relatando as complicações que podem ocorrer e, finalmente, a atuação da fisioterapia.
 

ANATOMIA

A origem femoral do LCA está localizada na porção póstero-lateral do intercôndilo. Se dirige para frente até sua inserção tibial, anterior e a espinha da tíbia [1].
As bandas do LCA são compostas por fibras de colágeno multifasciculares e paralelas e, conforme o grau de flexão do joelho, estão em diferentes graus de lesão.
O joelho estando em extensão, as fibras do LCA apresentam paralelas, enquanto que o joelho em flexão, as fibras  anteriores cruzarão sobre as fibras posteriores. O ângulo do LCA em relação ao fêmur no plano coronal é de 28° [1].
Diversos estudos mostram estruturas mecanoreceptores no interior do ligamento como o corpúsculo de Golgi que está alinhado com as fibras do colágeno. Outros  tipos de estruturas sensitivas e nervosas estão localizadas próximas aos vasos e terminações nervosas. Um certo número de fibras sensitivas é encontrada no interior do ligamento, levando a crer que este é sensível a dor [1].
A irrigação dos ligamentos cruzados ocorre pela artéria genicular média. A sua inervação é originada pelo plexo poplíteo, principalmente pelo nervo tibial posterior.
 

BIOMECÂNICA DO LCA

As funções principais dos ligamentos do joelho são: o controle da cinemática, estabilidade e prevenção de deslocamentos e rotações normais que possam proporcionar lesões articulares.
O LCA é um resistor primário do joelho e sua principal função é evitar a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur. Atua também na restrição da rotação interna e na angulação varo-valgo quando o joelho apresenta em extensão. O LCA não possui ação na restrição da translação posterior da tibial  [2].
De acordo com a anatomia, o LCA pode ser dividido em duas bandas: a banda ântero-medial que apresenta tensa quando em flexão e a banda póstero-lateral que está tensa em extensão. Há fibras que se mantém tensas em todo o arco de movimento do joelho; elas torcem de acordo com a posição do joelho [1].
O LCA recebe 75% da força anterior com o joelho em extensão completa e 85% com o joelho em flexão de 30° e 90° [1].  A secção deste ligamento aumenta a frouxidão do joelho na flexão.
O LCA restringe o stress em varo e juntamente com o ligamento cruzado posterior (LCP) promove restrição em valgo do joelho, quando em extensão.
O joelho apresenta quatro barras formadas pelo LCA, LCP, fêmur e tíbia. Estas barras significam as conexões das inserções tibiais e femorais do LCA, LCP e suas fibras que não se alteram, ou quase não se alteram, o seu comprimento durante a flexo-extensão.
Na flexo-extensão, o centro instantâneo de rotação articular ocorre num movimento posterior proporcionando deslizamento e rolamento entre as superfícies da articulação.
Assim, este é o único meio que faz com que o fêmur não desloque para fora do planalto tibial, quando o movimento de flexo-extensão do joelho é realizado. Para permitir a flexo-extensão normal, cada barreira do sistema deve estar fixa dentro da sua própria relação, restringindo a área de realização dos túneis ósseos na cirurgia de reconstrução dos ligamentos cruzados, criando um conceito de isometria.
Durante o movimento de flexo-extensão, o LCA resiste às forças e os movimentos que promovem rotação tibial e abdução durante este movimento.
O LCA apresenta propriedade viscoelástica que permite dissipar a energia, ajustar o seu comprimento e distribuir a carga aplicada. Alterações na viscoelasticidade podem facilitar o alongamento do enxerto [1].
Conforme a idade, a resistência varia. Ela é maior em indivíduos jovens e menor nos indivíduos mais velhos. O LCA suporta carga de aproximadamente 2500N em adultos jovens. Em atividade diárias, recebe carga de somente 20% do seu limite de resistência máxima [3].
 

MECANISMOS DE LESÃO

A principal forma de lesão do LCA ocorre quando a tíbia se move anteriormente em relação ao fêmur com o pé fixo no chão. Porém,  outros tipos de traumas podem acometê-lo.
 

EXAME FÍSICO

Como citado por alguns autores, o exame físico deve começar pelo joelho contralateral, ou seja o “joelho sadio”.
Durante inspeção avalia-se: a marcha, edema, hematoma, posição antálgica, atrofia muscular.
Após a inspeção, deve-se executar a palpação para avaliar pontos de dor, derrame articular, processo inflamatório e crepitação no local.
Depois da realização da inspeção e palpação, deve-se realizar os testes específicos como o de Lachman, Pivor Sluptir e gaveta anterior. É comum associação de lesões deste ligamento com outras patologias intra-articulares, sendo freqüente a lesão meniscal [4].
Além dos métodos propedêuticos, pode-se utilizar Raios X simples, Lachman radiográfico, ressonância nuclear magnética e artroscopia. Através destes exames pode proporcionar melhor definição da lesão, sendo de grande importância para o tratamento posterior.

TRATAMETO CIRÚRGICO

Para a seleção dos pacientes para o tratamento cirúrgico, é necessário avaliar e identificar em qual grupo evolutivo estes pacientes se encaixam para determinar qual o melhor tratamento. Desta forma, na literatura pode-se observar inúmeros trabalhos que relatam pacientes com lesão de LCA são submetidos ao tratamento conservador e evoluíram para artrose precoce devido o  desenvolvimento e evolução de lesões condrais e meniscais, secundárias à frouxidão preexistente.
Os fatores intrínsecos que podem levar a uma lesão do LCA são:

• Inclinação intracondiliana:que é resultante da relação entre distância intercondília e epicôndilos,  medidas na posição para túnel intercondíleo, na radiografia. Pacientes com lesão do LCA que apresentam índices ínfero a 0,2 apresentam chance maior de evolução para instabilidade articular.
• Inclinação do planalto tibial: a inclinação posterior aumentada do planalto posterior favorece o desenvolvimento de instabilidade anterior do joelho [5], o que favorece um deslocamento posterior do fêmur durante o apoio do membro, proporcionando anteriorização da tíbia a cada passo.
• Idade e sexo: a incidência vem aumentando nas mulheres, crianças, adolescentes e adultos com idade avançada [5].  Se compararmos homens e mulheres de mesma faixa etária que praticam as mesmas atividades físicas, vemos que as mulheres, devido as particularidades anatômicas, hormonais e de treinamento, se tornam mais suscetíveis a apresentar lesão do LCA [6]. Assim, tanto pacientes do sexo feminino quanto masculino independente da faixa etária, têm a viabilidade de se tornarem sintomáticos.
• Desvio do ângulo em varo: quando há desvio angular em varo associada a lesão do LCA, determina – se uma solicitação maior das estruturas laterais e póstero-laterais, provocando seu afrouxamento e promovendo a instabilidade.
• Grau de frouxidão: quanto maior o grau de frouxidão ligamentar, maior as chances de se tornar paciente sintomático. A frouxidão pode ocorrer em decorrência de um entorse de repetição.
• Lesões associadas: entre elas, inclui – se lesões dos menisco e dos ligamentos colaterais. Desta forma, lesões meniscais, quando possível, é indicado o processo cirúrgico, ou para reconstrução do LCA, ou reconstrução dos colaterais laterais, além da reconstrução do LCA. O tratamento cirúrgico do colateral medial não é recomendável pela maioria dos autores por apresentar um alto risco de provocar limitação do arco de movimento [5].

FATORES EXTRÍNSECOS

• Atividade de vida diária: a instabilidade do LCA, originada pelas AVD’s, é raro, mas quando diagnosticada por este motivo é indicado o tratamento cirúrgico.
• Atividades esportivas: um grande índice de lesões do LCA ocorre em atividades esportivas, quando envolve movimentos de desaceleração e mudanças de direção como nos esportes: futebol, vôlei e basquete.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS:

A reconstrução intra-articular utiliza principalmente pelos ortopedistas, a reconstrução do tendão da fáscia lata.
A reconstrução intra-articular tem como objetivo substituir o ligamento lesado por estruturas com características biomecânicas semelhante ao do ligamento original, Os enxertos biológicos podem ser autólogos ou homólogos. Há também os enxertos sintéticos, mas devida a sua pouca eficácia e alta incidência de complicações, esta técnica foi abandonada.
Os enxertos autólogos podem ser através do terço médio do tendão patelar, tendões dos músculos isquiostibias ( tendão flexor semitendinoso e grácil). Os enxertos biológicos homólogos, são obtidos de cadáveres humanos e os mais utilizados são: ligamento patelar, tendão de Aquiles, tendão do semitendinoso e do grácil e os tendões do tibial anterior e posterior.
A reconstrução extra-articular pode ser: retirada de enxerto, plastia do espaço intercondiliano e posicionamento dos túneis e fixação do enxerto.
Falhas podem ocorrer na reconstrução do LCA.  As principais falhas em diversos grupos: falhas de técnicas cirúrgicas, falhas biológicas e falhas traumáticas [7].
 

COMPLICAÇÕES DAS RECONSTRUÇÕES DO LCA

Como em qualquer procedimento cirúrgico, na reconstrução intra-articular do LCA, existem riscos inerentes de complicações que podem ocorrer na retirada do enxerto, posicionamento dos túneis ósseos e fixação de enxertos [8].
Na retirada do enxerto pode ocorrer: fratura da patela, fratura do bloco ósseo do enxerto, ruptura tardia do ligamento patelar, patela baixa, tendinite patelar e lesões nervosas.
O posicionamento dos túneis ósseos tem um papel importante no resultado final da reconstrução do LCA, determinando estabilidade articular e permitindo o restabelecimento do arco de movimento normal  [9].  Mas, complicações podem ocorrer com defeito de modo errôneo como pode ser observado no túnel tibial e o túnel femoral.
Outra ocasião que pode ocorrer falhas é na fixação do enxerto. Pode ser ineficiente por não ser adequado para o enxerto escolhido, ser realizado de maneira incorreta ou por provocar danos estruturais do enxerto [8].
Outras complicações podem ocorrer como as infecções, doenças tromboembólicas, hematomas e hemartrose.
 

TRATAMENTO CONSERVADOR

É de grande importância conscientizar os pacientes com deficiência de LCA a evitarem atividades esportivas de grande demanda física, com o objetivo de evitar  falseios de repetição que possam acelerar o processo  degenerativo do mesmo.
O tratamento conservador deve ser considerado para aqueles que apresentam lesão isolada do LCA total ou parcial de bainha fechada e que se proponham a modificar suas atividades esportivas passando a evitar esportes que facilitam o surgimento de dor, edema e falseios [10].  Desta forma, tratar conservadoramente significa prescrever atividades que incluam exercícios orientados, treinamento funcional e reeducação esportiva.
A reabilitação funcional do joelho constitui um dos fatores principais para contribuir no sucesso da cirurgia de reconstrução do LCA.
O tratamento conservador pode ser dividido em duas fases bem distintas: tratamento na fase aguda e tratamento na fase crônica.
Fase aguda: nesta fase o tratamento inicia-se logo após a lesão e tem como objetivo principal a redução da dor e inflamação, restaurar amplitude de movimento e restabelecer o controle muscular e proteção contra as agressões posteriores. Tais objetivos podem ser alcançados adotando-se o método “PRICE” sugerido por Camanho e col., demonstrado por Junior [7].:

1. Uso de compressão e gelo associado ou não a analgésicos e/ou AINE (antiinflamatórios não esteroidais).
2. Exercícios de flexo-extensão assistidos e alongamento para aumentar a  o arco de movimento.
3. Uso de órteses apropriadas para a descarga de peso parcial até que se restabeleça totalmente o arco de movimento e cesse o processo inflamatório.

Fase crônica: após ser atingido os objetivos da fase anterior, inicia-se o tratamento nesta fase  com os seguintes parâmetros: trabalho muscular, treino de propriocepção, órtese e reeducação esportiva.
O trabalho muscular promove um aumento na resistência e força do músculo, preferindo utilizar exercícios em cadeia fechada, pois, não provocam a anteriorização da tíbia. É bom ressaltar que quando se trabalha com cadeia aberta pode ser lesivo a articulação femoropatelar.
O treino de propriocepção é iniciado de maneira consciente por meio de exercícios de equilíbrio, postura do joelho no espaço.
A utilização de órtese teria o objetivo de aumentar e melhorar a propriocepção do joelho, ativando os mecanoreceptores cutâneos, situados na  sua área de apoio. Os pacientes, em maioria, relatam melhora funcional com o uso das órtese, que consciente ou inconscientemente aumentam a atenção do paciente para com seu joelho, diminuindo assim as oportunidades de novos falseios [10].
Na reeducação esportiva é importante assinalar ao paciente que as práticas esportivas que promovem baixo risco a articulação do joelho como: natação, ciclismo, jogging, ou até as atividades como tênis, que pode ser classificada como uma atividade de médio risco. O paciente, tendo uma orientação sobre as atividade que pode praticar para não causar tanto impacto sobre o joelho, pode levar a uma manutenção das condições musculares e proprioceptivas ideais adquiridas com o tratamento conservador.
Orientar os pacientes para realizações de atividades domiciliares que visam a melhor funcionalidade do joelho, torna – os  mais participativos e principalmente responsáveis por suas reabilitações, passando a compreender melhor suas patologias. Este método apresenta algumas vantagens como: a motivação do paciente, desenvolvimento de conscientização e responsabilidade deste em relação à recuperação funcional completa do joelho e cria-se o hábito de praticar exercícios regulares [7].
 

CONCLUSÃO

Há uma grande incidência de lesão no LCA. Grandes avanços têm ocorrido com relação as técnicas cirúrgicas, necessitando de um rigor técnico, disponibilidade e conhecimento do instrumental adequando para que se possa  alcançar  êxito. Uma boa história de exame físico completo, juntamente com outros métodos de diagnóstico, complementam as informações clínicas.
Uma boa orientação e acompanhamento do fisioterapeuta para a reabilitação do seu paciente é imprescindível, pois este, sabe quais as técnicas deverão ser empregaras, sendo capaz de coordenar as atividades que não oferecem risco para o joelho, prevenindo a ocorrência novas lesões.
 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

 

1. 1. Castro JOM, Pereira PP, Marchetto A, Telini AC. Anatomia e biomecânica do ligamento cruzado anterior. Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia do joelho 2003;3.

1. 2. Fu FH, Hanner CD, Johnson DL, Miller MD, WOO SLY. Instructional course lectures, the American academy of orthopaedic surgeons. Biomechanics of  knee ligaments. Basic concepts and clinical application 1993;75:1716-1727.

1. 3. Woo SL, Hollis JM, Adans DJ, Lyon RM, Takay S. Tensile properties of the human femur-anterior cruciate ligament complex. Am J Sports Med  1991;19:217-225.

 

1. 4. Telini AC, Junior WMA, Amaral GHA. Lesões do ligamento cruzado anterior: possibilidades diagnósticas.  Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia do joelho 2003;3.

 

1. 5. Penteado PCF, Marchetto A, Neto JFN, Pereira PP. Tratamento cirúrgico das lesões do ligamento cruzado anterior. Revista Brasileira de Cirurgia do Joelho 2003;3.
2. 6. Huston , Greenfield, Wojtys. Anterior cruciate ligament injuries in the female athlete: Potencial risk factors. Clin Orthop  2000;372:50-63.

1. 7. Junior WMA, Penteado PCF, Amaral GH, Castro JOM. Falhas na Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Revistas da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho 2003;3.

1. 8. Penteado PCF, Amaral GHA, Junior WMA, Neto JFN. Complicações da reconstrução do ligamento cruzado anterior. Revista Brasileira de Cirurgia do Joelho 2003;3b.

1. 9. Gomes JLE, Marczyk LRS. Complicações Pré e Pós Operatórias nas Reconstruções Ligamentares. Clínica Ortopédica  2000;3:669-673.

1. 10. Nunes JF, Castro JOM, Marchetto A, Pereira PP. Tratamento Conservador do LCA. Revista da Sociedade Brasileira de cirurgia do Joelho 2003;3.