ACUTE MYELOID LEUKEMIA (AML) IN CHILDHOOD, DIAGNOSTIC APPROACH AND TREATMENT – AN EXPOSITORY REVIEW
LEUCEMIA MIELOIDE (LMA) EN LA INFANCIA, ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO – UNA REVISTA EXPOSITIVA
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7678805
Hayani Yuri Ferreira Outi
Eduardo Penteado Danguy
Lucas Augusto Monetta da Silva
Victoria de Oliveira Carmo Borges
Nicezia Vilela Junqueira Franqueiro
Elaine Cantarella Lima
Inaina Lara Fernandes
Giovana Júlia Melo Moreira
Rayana Silva Rosado
Dener Joaseiro Bachiega
Giselle Juliana de Jesus
INTRODUÇÃO
Das doenças hematológicas que acometem crianças, a leucemia mieloide aguda (LMA) é uma das mais frequentes e graves, os sintomas são clássicos como febre, infecções recorrentes, aumentos nos nódulos linfáticos, baço e fígado. O exame de hemograma é o primeiro exame a ser solicitado ao se desconfiar da LMA na infância, após o resultado alterado o mielograma e o exame de citogenética fazem-se necessários para confirmar a hipótese diagnóstica.
É importante combater as células alteradas presentes na medula óssea, a quimioterapia faz-se necessária e seus efeitos colaterais são: enjoo, diarreia, obstipação, alteração no paladar, xerostomia, feridas na boca e dificuldade para engolir.
O transplante de medula é uma alternativa, e depende da análise das características manifestadas pelo paciente e da possibilidade de um doador compatível disponível. O tipo escolhido será o transplante halogênico, quando é preciso ter um doador 100% compatível.
A presente pesquisa corresponde a uma revisão integrativa, de caráter expositivo, realizada no período de julho a agosto de 2022 por meio de pesquisas nas bases de dados: US National Library of Medicine (PubMed), de acordo com os descritores em Ciências da Saúde: leucemia mieloide aguda; oncologia pediátrica; diagnóstico e tratamento. Desta busca foram encontrados 866 artigos, após critérios de inclusão e exclusão, 9 artigos foram selecionados: artigos em português e inglês entre 2018 e 2022, tiveram prioridade na seleção, artigos em português e inglês que, posteriormente, foram submetidos aos critérios de seleção. Para efetuar o cruzamento destes utilizou-se o operador booleano “OR e AND”.
Excluíram-se, artigos que não abordassem assuntos relevantes para o objetivo final deste; estudos repetidos; seguindo critérios de qualidade metodológica.
O objetivo deste capítulo foi revisar a literatura disponível a respeito da LMA na infância e, expor de forma sucinta os dados encontrados, visando debater com o corpo de autores, após isso, buscou-se através do debate entre os profissionais e os acadêmicos, descrever a abordagem e os tratamentos disponíveis na atualidade para a terapêutica desta. Por fim, apresentar de forma sucinta os resultados obtidos bem como a opinião formada com base no que foi encontrado.
Em estudos feitos com crianças, a idade em que mais houve casos foi de 4 a 10 anos. Em relação a etnia, 66,67%, dos artigos que abordaram essa característica, apresentaram indivíduos com etnia branca (OLIVEIRA et al, 2021).
O que é Leucemia Mieloide Aguda?
Segundo Thomas & Majeti (2017), a LMA é uma patologia hematopoiética de malignidade com avanço acelerado, caracterizada pela aglomeração de células mieloides, causando uma privação de células regulares como as plaquetas, granulócitos e glóbulos vermelhos, que contribuem para a mortalidade.
Trata-se de uma doença da série branca sendo assim, o controle de proliferação, maturação e diferenciação destes, é feito por glicoproteínas, conhecidas como citocinas. Ocorrem mutações celulares de causas desconhecidas, que alteram o comportamento específico desses leucócitos, fazendo com que se tornem células neoplásicas.
Observa-se que essa fisiopatologia é caracterizada por intensa mutação das células da medula óssea que, são essenciais para o desenvolvimento das células sanguíneas, impedindo a formação de novas células sanguíneas alterando o mecanismo de proteção do organismo do paciente. Em suma, a grande maioria dos casos é proveniente de alterações genéticas.
Este tipo de neoplasia apresenta grande capacidade de proliferação e alta incidência de mortalidade. A incidência de mortalidade é maior nos pacientes pediátricos, até 19 anos de idade.
De forma sumária, a mortalidade por leucemias tende a aumentar para meninos e meninas, principalmente nas faixas etárias de 10 a 14 anos (aumento percentual anual de 1,23% para meninos e 1,28% para meninas) e 15 a 19 anos (aumento percentual anual de 1,40% para meninos e 1,62% para meninas), dados de 1980 até 2010. Quanto ao aspecto etiológico, foi encontrado que 76,3% dos pacientes em pesquisas, apresentam alterações citogenéticas (LIMA et al, 2018).
Os tratamentos dessa patologia se resumem em quimioterapia intensiva, terapia de baixa intensidade e, dependendo dos fatores prognósticos específicos do paciente, o transplante de células-tronco hematopoiéticas em pacientes mais jovens é o único tratamento que apresenta a cura como resultado após o reaparecimento da LMA. Em seguida iremos abordar o diagnóstico da LMA e cada um dos tratamentos mencionados acima.
Abordagem Diagnóstica
As características notadas em crianças com LMA dão origem etiologicamente, biologicamente e clinicamente a distintos subconjuntos de leucemia. Os pacientes podem apresentar sintomas como palidez, febre, dores abdominais e hemorragias.
A semiologia abdominal é de suma importância uma vez que durante a consulta, o médico além da ausculta pulmonar e cardíaca o exame de palpação abdominal é rotina, neste exame pode-se notar se houve aumento do baço, órgão linfático localizado na região superior esquerda do abdômen. O aumento da massa ponderal desse órgão se dá uma vez que as células leucêmicas costumam se acumular ali, o que em alguns casos pode causar a sensação de saciedade após pequenas refeições, ocasionando a desnutrição de alguns pacientes.
Para que se firme o diagnóstico de LMA é necessário que o paciente seja submetido a exames como o hemograma que por sua vez dará o pontapé inicial da investigação diagnóstica, uma vez que, a baixa contagem de eritrócitos e alta de leucócitos, chamam a atenção.
Em seguida, ao observar as alterações no hemograma, o médico oncologista solicita o mielograma, esse exame visa analisar a ação das células sanguíneas produzidas pela medula óssea (MO), o exame é feito através de uma punção aspirativa. Após as análises laboratoriais, se pelo menos 20% das células presentes na coleta através da punção aspirativa estiverem imaturas ou apresentarem outras alterações pode-se determinar o diagnóstico.
Abordagem Terapêutica
As opções de terapia oferecidas a pacientes idosos e pediátricos com LMA são limitadas, podendo ser pontuadas como quimioterapia intensiva e terapia de baixa intensidade, dependendo dos fatores prognósticos específicos do paciente. Embora sistemas de pontuação tenham sido propostos para racionalizar a tomada de decisão médica, entre abordagens intensivas e não intensivas, grandes variações na prática clínica permanecem, o que sublinha a escassez de evidências, que apoiem as decisões médicas (BORIES et al., 2018).
Independente da colocação de novas formas terapêuticas, inserindo estimuladores de granulócitos, medicamentos moduladores de multirresistência e inibitórios de FLT3, tem-se obtido bons resultados com a quimioterapia intensiva.
O FLT3 é um dos genes que mais sofre mutações em pacientes com LMA. Estas mutações verificam um mau prognóstico, que está relacionado ao acréscimo de riscos de recidiva. A inibição deste gene tem sido uma forma bastante propícia para pacientes com LMA, a administração de quimioterapia intensiva em pessoas mais jovens recém diagnosticadas com FLT3-positivo juntamente com a multiquinase e midostaurina para inibição de FLT3 sucede em um melhoramento de sobrevivência (POLLYEA, 2018).
A LMA é classificada como uma neoplasia heterogênea sendo assim, métodos de quimioterapia intensiva se torna ineficaz, os marcadores imunofenotípicos são estratégias novas que aumentam as chances de um tratamento plausível (MENEZES, 2016).
Por outro lado, a terapia de baixa intensidade com citarabina, terapia com agentes hipometilantes (HMA) e terapias direcionadas, propuseram questões de como separar indivíduos incapazes de receberem quimioterapia intensiva, e venetoclax, representam o novo padrão ouro de tratamento. Dosagens quimioterápicas de baixa intensidade incorporando cladribina, citarabina em e outras terapias direcionadas com inibidores de FLT3 por exemplo, estão surgindo. (KANTARJIAN et al., 2021).
A terapia de manutenção agora tem um papel definido no tratamento da LMA, e HMAs orais com potenciais benefícios de tratamento também estão disponíveis. Em suma, as terapias supracitadas apresentam alta taxa de evolução positiva e, os resultados do tratamento apresentam melhora em todos os grupos subgrupos de LMA, à medida que novos agentes e estratégias são incorporados à quimioterapia tradicional para LMA, fornecem resultados altos como os tratamentos com quimioterapia de alta intensidade, com baixas taxas de óbito e mielossupressão (KANTARJIAN et al., 2021).
Por fim, é interessante abordarmos os benefícios e as indicações do transplante de medula óssea (TMO), geralmente é antecedido a quimioterapia. O procedimento é realizado após a destruição das células imaturas que estavam presentes na medula, após esse procedimento o paciente recebe a transfusão de sangue contendo as células da medula óssea do doador que irão circular pelo organismo e se alojaram na medula óssea onde se desenvolverão.
Este procedimento é seguido de 1 a 4 ciclos de consolidação com quimioterápicos ou novos transplantes de medula óssea, o último, é realizado em quem tem alto risco de recaída (KNIPS et al., 2019).
CONCLUSÃO
Com base na extensa análise da literatura disponível a respeito da LMA, inspirando importância aos critérios que atendessem o tema, correlacionando-o com o acometimento na infância, debates entre o corpo de autores, pode-se concluir que, das doenças hematológicas que acometem crianças a LMA é a mais grave e frequente, sendo o diagnóstico facilmente obtido através de exames laboratoriais.
A abordagem terapêutica deve ser iniciada imediatamente após o diagnóstico, visando a remissão, a taxa de mortalidade desses pacientes é consideravelmente alta, uma vez que, a quimioterapia causa extenso estresse físico e emocional, além disso, nem sempre é possível localizar um doador de medula óssea para que o paciente receba a transfusão, o que, mais uma vez dificulta o tratamento.
O diagnóstico na imensa maioria dos casos é trágico e afeta toda a rede familiar do paciente, que é o local onde iniciam-se as buscas por possíveis doadores de medula óssea.
Os exercícios físicos leves em casos em que são recomendados, demonstram significativa melhora no quadro clínico e psicossocial da criança, estes devem ser supervisionados a fim de que não causem prejuízo ao bem-estar físico.
Por fim constata-se que o tratamento da LMA evoluiu ao longo dos últimos anos e as novas terapias, principalmente as terapias de baixa intensidade, são viáveis nos casos em que o diagnóstico é precoce, oferecendo melhor qualidade de vida às crianças.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BORIES, P. et al. Physician uncertainty aversion impacts medical decision making for older patients with acute myeloid leukemia: results of a national survey. haematologica, v. 103, n. 12, p. 2040, 2018.
BONATO, V.L. Gestão de qualidade em saúde: melhorando a assistência ao cliente. O Mundo da Saúde, v. 35, p. 319, 2011.
KANTARJIAN, H. M. et al. Acute myeloid leukemia: Treatment and research outlook for 2021 and the MD Anderson approach. Cancer, v. 127, n. 8, p. 1186-1207, 2021.
KNIPS, L. et al. Aerobic physical exercise for adult patients with hematological malignancies. Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 1, 2019.
LIMA, R. B. N. et al. Leucemia mieloide aguda (LMA) na infância e adolescência: revisão sistemática. ID on line. Revista de psicologia, v. 12, n. 40, p. 44, 2018.
MENEZES, D. L. Avaliação dos estudos de coorte sobre novos marcadores imunofenotípicos em leucemias mieloides agudas. São Cristóvão, SE, 2016. Monografia (Bacharelado em Farmácia) – Departamento de Farmácia, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, 2016.
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THOMAS, D. & MAJETI, R. Biology and relevance of human acute myeloid leukemia stem cells. Blood, The Journal of the American Society of Hematology, v. 129, n. 12, p. 1577-1585, 2017.