SKIN LESIONS IN THE ELDERLY IN THE CONTEXT OF HOME CARE: A REVIEW OF SCIENTIFIC PRODUCTION
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7356321
Breitner Pereira Lima1
Juliana Machado Marques1
Rayane Martins Botelho2
RESUMO
Objetivo: analisar a produção científica em enfermagem acerca dos cuidados na prevenção, avaliação e tratamento das lesões de pele no idoso no contexto da atenção domiciliar. Métodos: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura em bases de dados LILACS, BDENF, Medline e Scielo, nos últimos dez anos, cuja amostra final foi analisada de forma descritiva. Resultados: Foram selecionados sete artigos, que apresentaram inclinação para uma abordagem na linha de prevenção e identificação de riscos para o desenvolvimento de lesão; pouco enfoque no processo de enfermagem voltado ao assunto; e estudos incipientes voltados às coberturas utilizadas no tratamento das lesões de pele. Conclusão: é imprescindível a difusão de educação continuada, voltada à redução dos fatores intervenientes de forma negativa no manejo adequado das lesões no contexto domiciliar, e que contemplem todos os envolvidos no processo do cuidar, bem como maiores estudos na temática.
Palavras chave: Idoso. Pele. Cuidados de enfermagem. Assistência domiciliar.
ABSTRACT
Objective: to analyze the scientific production in nursing about care in the prevention, evaluation and treatment of skin lesions in the elderly in the context of home care. Methods: This is an integrative literature review in LILACS, BDENF, Medline and Scielo databases, in the last ten years, whose final sample was analyzed descriptively. Results: Seven articles were selected, which showed an inclination towards an approach along the lines of prevention and identification of risks for the development of injury; little focus on the nursing process focused on the subject; and incipient studies focused on dressings used in the treatment of skin lesions. Conclusion: the dissemination of continuing education is essential, aimed at reducing negatively intervening factors in the proper management of injuries in the home context, and that include all those involved in the care process, as well as further studies on the subject.
Keywords: Elderly. Skin. Nursing care. Home care.
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional constitui-se um fenômeno mundial, com destaque para o Brasil, que nos últimos anos tem vivido esse processo de forma acelerada. Estima-se que, em 2050, a população mundial terá dois bilhões de pessoas com 60 anos ou mais, e o Brasil será o sexto país do mundo com o maior número de pessoas nessa faixa etária. Esta mudança será ainda mais significativa em 2060, quando aproximadamente 1/3 da população brasileira será de pessoas idosas (IBGE 2018).
Em paralelo a esta mudança demográfica ocorre a transição epidemiológica, que tem refletido no perfil de adoecimento da população, em especial, pela diminuição da incidência de doenças infectocontagiosas e a prevalência das doenças crônicas, decorrentes do processo de envelhecer, que acarretam em incapacidades funcionais para o indivíduo – limitação de atividades e/ou restrição na participação comunitária e social, e ocasionam uma demanda expressiva nos serviços de saúde (FERREIRA et al, 20; FIGUEIREDO et al 2021; RIVAS et al, 2021).
O envelhecimento humano é um processo natural, que implica em mudanças graduais e progressivas, físicas e mentais, relacionadas à idade (FERREIRA et al, 2017), trazendo necessidades específicas, especialmente relacionadas aos cuidados em saúde, devido às diversas mudanças anatômicas e funcionais, dentre elas, o tecido tegumentar se torna frágil e mais susceptível aos fatores externos como fricção, contusão, pressão, cisalhamento e umidade; e que, em associação aos fatores intrínsecos (doenças crônicas, estado nutricional, hidratação, mobilidade, nível de consciência e perfusão tecidual), estão ligados ao surgimento de diversos tipos de lesões de pele. (GIRONDI et al, 2021).
No contexto destas alterações na população idosa, a procura por cuidados de saúde realizados no âmbito domiciliar tem aumentado de forma considerável, uma vez que a Atenção Domiciliar (AD) constitui um modelo de assistência à saúde destinado a pacientes sob condição clínica estável que permanecerão dependentes de cuidados em seu domicílio, com uso de dispositivos médicos ou não, para tratamento, reabilitação e prevenção de agravos, bem como para oferecer suporte às suas famílias (BRASIL, 2016).
As lesões de pele em idosos, sejam elas lesões por pressão (LP), por dispositivos médicos, por fragilidade capilar, ou mesmo de outros tipos, refletem de forma indireta a qualidade do cuidado prestado, sendo um dos maiores desafios para os profissionais, principalmente de enfermagem, pelos encargos econômicos que acarretam e pela diminuição na qualidade de vida dos clientes e seus familiares (AUGUSTO; MOREIRA; ALEXANDRE, 2017).
A atenção domiciliar fortalece o empoderamento do cuidador para realização dos cuidados ao idoso internado em seu domicílio, incluindo os curativos, necessários no tratamento das lesões de pele. Diante disso, o cuidado de enfermagem com feridas torna-se um desafio frente às limitações em proporcionar um ambiente adequado para a cicatrização – manejo das técnicas e insumos aplicados, à adesão do paciente e da família ao tratamento e às medidas preventivas do desenvolvimento dessas lesões (MACHADO et al, 2018).
Em meio à crescente oferta do atendimento de enfermagem na modalidade da AD, e sendo esta uma das principais estratégias para a desospitalização de pacientes idosos dependentes e com limitação/incapacidade funcional, estudos conduzidos nesta temática são fundamentais, uma vez que os dados existentes são restritos acerca do comportamento cicatricial dessas feridas e das estratégias utilizadas pela enfermagem no cuidado às lesões nessa modalidade de assistência (MACHADO et al, 2018).
Diante do exposto, esse estudo tem como objetivo analisar a produção científica em enfermagem acerca dos cuidados na prevenção, avaliação e tratamento das lesões de pele no idoso no contexto da atenção domiciliar.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, de caráter exploratório-descritivo, com evidências a partir de artigos publicados com abordagens quanti/qualitativas disponibilizados em bases de dados na internet.
A revisão integrativa da literatura é um método específico, que tem como finalidade sintetizar, de maneira sistemática e ordenada, o passado da literatura empírica, ou teórica, para fornecer uma compreensão mais abrangente de um determinado tema ou questão. Este método permite a combinação de diferentes metodologias (pesquisas experimentais e não-experimentais) e tem o potencial de exercer um papel importante na Enfermagem, na prática baseada em evidências (SOUSA et al, 2017; ERCOLE et al, 2014).
A construção da revisão integrativa abrange seis etapas distintas, sendo elas: I – identificação do tema e questão norteadora da pesquisa; II – definição dos critérios para inclusão e exclusão de estudos e busca nas bases de dados; III – triagem dos estudos selecionados e categorização; IV – avaliação dos artigos incluídos para coleta de informações pertinentes; V – explanação dos resultados encontrados nos artigos selecionados; VI – e apresentação da revisão/síntese do conhecimento (ERCOLE et al, 2014).
As publicações que fazem parte deste estudo foram buscadas através do portal de periódicos CAPES, que fornece acesso às principais bases de dados nacionais e internacionais de diversas áreas. Foram realizadas buscas on-line na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nas seguintes base de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde – LILACS, Banco de Dados em Enfermagem – BDENF, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online – Medline, e na base de dados Scientific Electronic Library Online – SciELO, no mês de setembro de 2022.
Para a busca dos artigos, foram utilizados os descritores, contidos nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): idoso; pele; cuidados de enfermagem; e assistência domiciliar, nas seguintes associações, por meio do operador booleano “AND”: Idoso AND Pele AND “Assistência Domiciliar”, e Idoso AND Pele AND “Cuidados de enfermagem”.
Os critérios de inclusão estabelecidos foram: artigos completos, disponíveis integral e gratuitamente, publicados nos últimos 10 anos nos idiomas português, inglês e espanhol, relacionados à questão norteadora, e que apresentem percurso metodológico claro e resultados pertinentes ao tema deste estudo. Os critérios de exclusão foram: artigos repetidos nas bases de dados (cada estudo foi aceito apenas uma vez, caso satisfizessem aos demais critérios), artigos com desconexão entre objetivos e resultados, e estudos que não se enquadrem na temática desta revisão, bem como editoriais, cartas ao editor, teses, monografias, dissertações e entrevistas.
Com a finalidade de facilitar a análise dos conteúdos dos artigos selecionados, após a pré-triagem os mesmos foram organizados em instrumento próprio com informações acerca de: periódico, ano base de dados, local do estudo, título, autoria, objetivo e método, e conclusão; bem como foram discutidos pela similaridade temática.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A coleta de dados realizada com as duas combinações de descritores permitiu encontrar um número significativo de publicações, no entanto, maior parte deles divergiam da temática desta revisão, com muitos estudos desenvolvidos no âmbito hospitalar, ou por outras categorias profissionais, além de expressiva quantidade de artigos em periódicos com acesso restrito.
Foram localizados inicialmente 1667 estudos, dos quais, após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, e leitura minuciosa, sete publicações foram apontadas como relevantes para a análise, conforme a figura 1, trazendo contribuições importantes para o desenvolvimento desta revisão.
Figura 1 – Fluxograma da produção científica encontrada nas bases de dados pesquisadas. Maceió-Alagoas, 2022.
Após a definição dos estudos incluídos na análise, as publicações que compuseram a amostra foram organizadas e demonstradas conforme o quadro 1.
Quadro 1 – Produção científica levantada sobre os cuidados de enfermagem com lesões de pele em idosos na atenção domiciliar. Maceió-Alagoas, 2022.
| Periódico/Base de Dados | Ano | Título | Autores | Idioma | Estado\País |
| Esc Anna Nery Scielo | 2016 | Úlcera por pressão após a alta hospitalar e o cuidado em domicílio | Moro JV, Caliri MHL | Português | São PauloBrasil |
| Cogitare Enfermagem Scielo | 2020 | Práticas de cuidados do enfermeiro na atenção primária à saúde: gestão do cuidado da pele do idoso | Tristão FR, Girondi JBR, Hammerschmid KS de A, Zamprogna KM, SoaresCF, Evaristo SM, et al | Português | Santa Catarina, Brasil |
| Arquivos de Ciências da Saúde da UNIPAR Lilacs | 2021 | Escala de Braden: benefícios de sua aplicação na prevenção de lesão por pressão no âmbito domiciliar. | Lima, NR, Lima NR, Souza JCO, Silverio TS, Filho JOAS; Santos NTD | Português | Ceará, Brasil |
| Community Wound Care Medline | 2019 | Care under the guidance of pressure injury prevention protocol: a nursing home sample | Tuba Y, Bahar I, Hilal T | Inglês | Turquia |
| Community Wound Care Medline | 2020 | Reducing pressure ulcers in care homes in Barnet: a quality improvement Project | Ugomma A, Jemimah K | Inglês | Inglaterra |
| J Clin Nursing Medline | 2018 | The impact of care practices and health demographics on the prevalence of skin tears and pressure injuries in aged care | Brimelow, RE, Wollin, JÁ | Inglês | Austrália |
| Journal of Advanced Nursing Medline | 2015 | The epidemiology of skin care provided by nurses at home: a multicentre prevalence study | Kotnner J, Boronat X, Blume-Peytavi U, Lahmann N, Suhr R. | Inglês | Alemanha |
Entre os estudos analisados cinco (71,5%) foram publicados nos últimos cinco anos, e dois (28,5%) publicados entre 2015 e 2016, sugerindo uma maior notoriedade mais recente acerca da temática. A base Medline apresentou maior número de publicações (04), com origens diversificadas – Turquia, Austrália, Inglaterra e Alemanha, uma em cada país. As outras constavam na base Lilacs (uma) e Scielo (duas), todas realizadas no Brasil, nas regiões sul e sudeste e nordeste, o que aponta uma boa difusão do tema tanto em território nacional quanto internacional, no entanto aquém do desejado, uma vez que percebemos um déficit quantitativo de estudos que abordam a temática do cuidado de lesões em indivíduos em ambiente domiciliar. Quanto ao idioma, quatro (57%) dos artigos estavam disponíveis para a leitura em inglês e 3 (43%) em português.
As pesquisas selecionadas, em sua maioria optaram pela abordagem quantitativa (cinco), enquanto uma apresentou enfoque qualitativo, e uma quanti-qualitativo – conforme quadro 2, divergindo do que comumente é visto sobre esta temática – aspectos subjetivos intrincados entre os agentes envolvidos: profissional, cuidador e paciente.
Quadro 2 – Delineamento dos estudos levantados sobre os cuidados de enfermagem com lesões de pele em idosos na atenção domiciliar. Maceió-Alagoas, 2022.
| Título | Objetivos | Método | Cenário do cuidado | Conclusão |
| Úlcera por pressão após a alta hospitalar e o cuidado em domicílio | Identificar o perfil sociodemográfico e de saúde de pacientes que necessitavam de cuidados domiciliares após a alta, o nível de risco para úlcera por pressão por meio da Escala de Braden, e a prevalência de úlcera e o contexto do cuidado domiciliar. | Estudo transversal, com abordagem quantitativa | Domicílio | É necessário melhorar as orientações para o cuidado domiciliar durante a hospitalização e criar mecanismos de comunicação entre os serviços de saúde, garantindo a adequada articulação e facilitando a continuidade do cuidado e a segurança do paciente. |
| Práticas de cuidados do enfermeiro na atenção primária à saúde: gestão do cuidado da pele do idoso | Identificar práticas de cuidado empregadas pelos Enfermeiros da Estratégia Saúde da Família para prevenção, diagnóstico de enfermagem e tratamento de lesão por fricção e lesão por pressão em idosos na comunidade. | Estudo descritivo com abordagem qualitativa | Enfermeiros da Estratégia Saúde da Família | Observou-se a necessidade de maior investimento institucional em ações de educação permanente aos profissionais de Enfermagem, para que sejam efetivadas boas práticas de cuidado na prevenção, estadiamento e manejo das lesões estudadas. |
| Escala de Braden: benefícios de sua aplicação na prevenção de lesão por pressão no âmbito domiciliar. | Averiguar a eficácia da Escala de Braden como instrumento norteador na assistência para prevenção de lesão por pressão em indivíduos acamados no âmbito domiciliar. | Estudo descritivo com abordagem quantitativa | Domicílio | Apesar de ser um instrumento bastante utilizado pelos profissionais da área da saúde, o presente trabalho demonstrou que a alta sensibilidade e especificidade da Escala de Braden é questionável. Os cuidados foram essenciais para essa baixa incidência de lesão por pressão. |
| Care under the guidance of pressure injury prevention protocol: a nursing home sample | Avaliar os efeitos da assistência prestadasob a orientação de um protocolo de prevenção delesão por pressão em uma casa de repouso. | Estudo exploratório e descritivo com abordagem quantitativa | Casa de repouso para idosos | O uso de protocolos de prevenção de lesões por pressão pode reduzir a incidência dessas lesões em residentes de asilos Vulneráveis |
| Reducing pressure ulcers in care homes in Barnet: a quality improvement Project | Descrever um projeto de melhoria da qualidade realizado em casas de repouso Barnet para prevenir úlceras de pressão. | Estudo descritivo, abordagem quanti-qualitativa | Casa de repouso para idosos | Uma sessão de treinamento demostrou que os cuidadores se sentiram mais bem equipados em termos de identificação de novas úlceras de pressão e foram capazes de escalar os problemas para os enfermeiros distritais em tempo recorde. Posteriormente, houve uma redução notável no relato de úlceras por pressão das categorias 2 e superiores. |
| The impact of care practices and health demographics on the prevalence of skin tears and pressure injuries in aged care | Determinar se as diferenças nas práticas de cuidado e demografia entre duas instalações de cuidados a idosos afetaram a incidência de feridas na pele dos residentes. | Estudo exploratório e descritivo, de abordagem quantitativa | Casa de repouso para idosos | Vários fatores de cuidado e dados demográficos de saúde influenciaram a taxa de feridas cutâneas. É necessária uma abordagem holística do paciente para a gestão da pele. |
| The epidemiology of skin care provided by nurses at home: a multicentre prevalence study | Estimar as frequências e padrões de cuidados com a pele e produtos decuidados com a pele aplicados no ambiente de enfermagem de cuidados domiciliares na Alemanha | Estudo descritivo transversal de abordagem quantitativa | Serviços de Assistência domiciliar/ domicílios | As intervenções de cuidados com a pele desempenham um papel significativo no cuidado domiciliar e os enfermeiros têm uma responsabilidade considerável pela saúde da pele. Os cuidados com a pele fornecidos não atendem às recomendações recentes. A importância da limpeza e cuidados específicos da pele pode ser subestimada. |
Entre os estudos analisados, três (42,9%) tiveram como principal cenário de realização as instituições de repouso para idosos, três (42,9%) foram desenvolvidos no domicílio convencional/familiar, na qual dois deles incluíram levantamento de dados também com profissionais enfermeiros, um foi realizado exclusivamente nos domicílios dos idosos, e um com enfermeiros.
Com a expansão progressiva da população idosa e da atenção domiciliar no mundo e no Brasil, por apresentar características que possibilitam a articulação de vários pontos da Rede de Atenção à Saúde, as Instituições de Longa permanência para idosos (ILPI) estão ganhando espaço e notoriedade em meio à sociedade, por possuir função híbrida entre o atendimento de assistência social e da saúde. De acordo com BRASIL (2005) as ILPIs caracterizam-se como instituições governamentais ou não governamentais, de caráter residencial, destinada ao domicílio coletivo de pessoas idosas, com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade e dignidade e cidadania, o que sugere uma certa coerência com os resultados desta revisão, onde quase metade dos estudos foram desenvolvidos neste ambiente, em diversas localidades a nível mundial.
Um estudo realizado com mais de mil idosos em São Paulo (DUIM et al, 2015) apontou maior número de participantes com lesões de pele quando residentes em instituições de longa permanência comparado aos que residiam em seus domicílios na comunidade, provavelmente ligado a um menor grau de mobilidade dos idosos institucionalizados, associado à limitações de cuidados nesses locais.
A maior parte das publicações apresentou inclinação para uma abordagem na linha de prevenção de lesões e identificação de riscos para o desenvolvimento de lesão por pressão, baseados em uma escala específica de avaliação – Braden (MORO; CALIRI, 2016; YILMAZER; INKAYA; TUZER, 2019; LIMA et al, 2021;). A maior menção a este tipo de lesão específica pode estar relacionada à sua incidência, bem como pelo expressivo volume de estudos de longa data sobre a estratificação de risco para LP através da escala de Braden (GIRONDI et al, 2021), corroborando com o estudo de Tristão et al (2020), onde apontou que dentre as diversas etiologias de lesões estudadas, as LP foram as que os Enfermeiros apreenderam maior conhecimento – sobretudo quanto à estratificação de risco, e aplicação nas práticas preventivas à ocorrência deste agravo.
Lima et al (2021) em seus resultados levantaram o questionamento sobre a eficácia da escala supracitada na predição de risco de lesão por pressão no âmbito domiciliar, tendo em vista sua alta sensibilidade e especificidade da para aplicar em indivíduos acamados em domicílio. Diante da complexidade da temática, torna-se imprescindível a necessidade da aplicação do julgamento clínico pelo enfermeiro na avaliação de outros fatores que não constam em Braden, buscando uma visão integral/holística do paciente e considerando as alterações fisiológicas pertinentes à idade (GIRONDI et al, 2021),.
A prevenção pode ser alcançada através da aplicação da escala de Braden, bem como através de outras medidas como o incentivo nutricional, hidratação; inspeção, avaliação da pele e higiene diária; controle de umidade e mudanças de decúbito (SOUSA; FAUSTINO, 2019); cuidados estes a serem realizados tanto por profissional que acompanha o idoso em seu dia a dia, caso este seja assistido na modalidade PID ou PAD, como por familiares e cuidadores, quando bem orientados para tal.
Em se tratando da aplicação do Processo de Enfermagem e da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), e de seus resultados nos cuidados ao idoso portador de lesões cutâneas na atenção domiciliar, nenhum dos estudos desta revisão fez menção a estes processos.
Um estudo realizado em Santa Catarina (Tristão et al, 2020) com 25 enfermeiros da Estratégia Saúde da Família, mostrou que, ao serem questionados sobre o uso dos sistemas de classificação ou de diagnóstico de enfermagem para lesões de pele, os participantes do estudo demonstraram pouca familiaridade com a utilização de instrumentos, o que leva a se pensar em diversos fatores como causas: carga excessiva de trabalho, déficit de profissionais, estrutura ambiente com estrutura precária, ou mesmo falta de incentivo na implantação da SAE e em educação permanente (SOUSA; FAUSTINO, 2019).
No que concerne ao tratamento das lesões de pele na temática desta revisão, apenas um dos estudos levantados na literatura abordou o uso de produtos (KOTNNER et al, 2015), ainda assim o mesmo tratou de fazer um levantamento acerca dos produtos utilizados para a limpeza da pele do idoso, mantendo aquém do esperado, tendo em vista a importância do tratamento das lesões, que aborda além da técnica de curativo, avaliação global do paciente e seu ambiente de convívio, bem como a escolha da cobertura a ser utilizada, onde há uma diversidade de produtos com especificidades e aplicabilidades distintas (SILVA et al, 2017; OLIVEIRA et al, 2019).
Salienta-se ainda que o enfermeiro necessita ter o conhecimento acurado para escolher o curativo ideal, no qual levará em consideração as características da lesão – fase de cicatrização, tipo de tecido, exsudato, e até as características da pele perilesional (OLIVEIRA et al, 2019), sempre com avaliação contínua das respostas da lesão ao tratamento proposto.
O contexto da atuação de enfermagem na atenção domiciliar permite inferir que o cuidado ao paciente, prestado pelo familiar/cuidador pode interferir na cicatrização das lesões porquanto trata-se de um ambiente onde não há a presença do enfermeiro constante durante as trocas dos curativos e demais cuidados à pele do idoso que possam influenciar na evolução dessas lesões.
Compreende-se, através dos estudos apresentados, que o envolvimento do próprio idoso, bem como de seus cuidadores e familiares, seja em seu domicílio familiar ou em instituições de longa permanência, desde a fase de prevenção até o tratamento das lesões de pele, fazem parte do cuidado e deve ser levado em consideração pelo enfermeiro na sistematização da assistência. De acordo com Machado et al. (2018), a Atenção domiciliar engloba a instrumentalização do familiar/cuidador para a prática dos curativos no domicílio, mais uma vez salientando a importância das atividades educativas. Assim, o cuidado de enfermagem com lesões de pele em idosos no contexto domiciliar torna-se desafiador diante dos entraves para que seja possível um ambiente sadio e adequado para o tratamento das mesmas e a adesão esperada do paciente e da família/cuidador.
CONCLUSÃO
Ainda que a produção científica encontrada sobre os cuidados de enfermagem ao idoso portador de lesões de pele na atenção domiciliar seja pequena, é atualizada, difundida nas diversas regiões do globo, e discute principalmente sobre a necessidade de prevenir as lesões através da utilização, pelo enfermeiro, de instrumentos que facilitem essas ações nos diferentes ambientes de convívio do idoso – domicílio familiar ou em instituições de longa permanência.
Em relação ao tratamento das lesões de pele, os estudos encontrados foram incipientes, visto a diversidade e facilidade no acesso aos produtos existentes para utilização nos cuidados às lesões de pele nos idosos; isso nos remete o quão o enfermeiro precisa empoderar-se a fim de prestar um atendimento de qualidade, fundamentado em avaliação clínica baseada em evidência científica, aplicação do processo de enfermagem.
Diante do enredo que permeia este paciente, é imprescindível a difusão de educação continuada no assunto, voltada à redução dos fatores intervenientes de forma negativa no manejo adequado das lesões no contexto domiciliar, e que contemplem todos os envolvidos no processo do cuidar – enfermeiro, paciente, familiares e cuidador. Sugere-se a realização de novas pesquisas a fim de trazer subsídios para o aprimoramento da assistência de enfermagem a esta clientela.
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1Acadêmicos de Enfermagem do 10º período. Centro Universitário Mário Pontes Jucá (UMJ).
2Enfermeira (UFAL). Mestre em Ciências da Saúde (PPGCS/UFAL). Docente do Centro Universitário Mário Pontes Jucá (UMJ).