LESÃO POR PRESSÃO EM INDIVÍDUOS ACAMADOS: UM RELATO DE CASO ACERCA DOS EFEITOS DO GERADOR DE ALTA FREQUÊNCIA NA REPARAÇÃO TECIDUAL DURANTE O ESTÁGIO III

Isabelle Belem Galvão¹, Taila Carolina Ferreira Brasil², Bruna Michele de Oliveira³.

RESUMO

Lesões por pressão podem trazer graves problemas clínicos, funcionais e riscos de morte quando não há tratamento adequado e eficaz para o reparo tecidual envolvido. Um dos recursos eletroterapêuticos que pode ser usado para estimular e promover a cicatrização de lesões crônicas é o gerador de alta frequência. Objetivo: analisar a eficácia dogerador de alta frequência na cicatrização de uma lesão por pressão no estágio III, em um paciente acamado. Metodologia: relato de caso, descritivo-explicativo, de análise qualitativa, transversal e método hipotético, realizado na Clínica Escola de Fisioterapia da Fametro, de um indivíduo com uma LP em estágio III, classificado de acordo com a National Pressure Ulcer Advisore Panel (NPUAP). Foi submetido ao tratamento com o gerador de AF, 3 vezes por semana, durante 12 sessões. A cicatrização foi avaliada no início, após a 6º e 12º sessões da área de superfície da lesão por meio do ImageJ e do processo de reparo tecidual por meio da Escala de cicatrização de úlcera por pressão (PUSH Tool) e da Avaliação de lesão de Bates-Jensen. Resultados: Houve redução do tamanho da área da lesão de 12cm² para 2,33 cm² (81%) pela mensuração digital e redução nos escores de 10 para 7 no PUSH Tool e 32 para 22 na avaliação de Bates-Jensen. Conclusão: o uso do gerador de alta frequência foi eficaz no fechamento parcial, na aceleração do processo cicatricial, melhorando o trofismo dérmico da lesão por pressão. Entretanto, são necessários mais estudos para comprovar a eficácia e os efeitos da técnica.

Descritores: Úlcera. Eletroterapia. Gerador de Alta Frequência.

Abstract

Pressure injuries can bring serious clinical, functional problems and risks of death when there is no adequate and effective treatment for tissue repair involved. One of the electrotherapeutic resources that can be used to stimulate and promote the healing of chronic injuries is the high frequency generator. Objective: to analyze the effectiveness of the high frequency generator in the healing of a pressure injury in stage III, in a bedridden patient. Methodology: case report, descriptive-explanatory, qualitative, cross-sectional analysis and hypothetical method, performed at the Physiotherapy\’s School Clinic of Fametro, of an individual with a stage III PI, classified according to the National Pressure Ulcer Advisore Panel (NPUAP ). He underwent treatment with the HF generator 3 times a week for 12 sessions. Healing was assessed at the beginning, after the 6th and 12th sessions of the lesion surface area using ImageJ and the tissue repair process using the pressure ulcer healing scale (PUSH Tool) and the Bates-Jensen lesion assessment. Results: There was a reduction in the size of the lesion area from 12cm² to 2.33 cm² (81%) by digital measurement and reduction in scores from 10 to 7 in the PUSH Tool and 32 to 22 in the Bates-Jensen evaluation. Conclusion: the use of the high frequency generator was effective in partial closure, in accelerating the healing process, improving the dermal trophism of the pressure lesion. However, further studies are needed to prove the effectiveness and effects of the technique.

Descriptors: Ulcer. Electrotherapy. High Frequency Generator.

INTRODUÇÃO

Segundo o Conselho Nacional Consultivo de Lesão por Pressão, (NPUAP) (2016), lesão por pressão é um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato. A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa, ocorrendo como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento.

Silva (2011) explica que, alguns fatores sistêmicos como a idade, condição nutricional, vascularização, medicamentos sistêmicos, doenças de base, tabagismo ou ainda, fatores locais como infecção local, agentes tópicos, tecido necrótico, suprimento sanguíneo, tipo de curativo podem retardar um ou mais fases do processo de cicatrização.

Conforme o relatório nacional de incidentes relacionados à assistência à saúde do Ministério da Saúde em 2017, no período de janeiro de 2014 a julho de 2017, dos 134.501 incidentes, 23.722 (17,6%) corresponderam a lesões por pressão. Foram notificados cerca de 3.771 never events (eventos que nunca deveriam ocorrer em serviços de saúde), sendo 2.739 (72,6%) decorrentes de lesão por pressão estágio III.

Para Luz et al., (2010), umas das principais complicações das lesões por pressão é a infecção, a qual pode se manifestar por calor local, eritema, odor fétido e secreção purulenta, além da febre sistêmica mas, a demora na cicatrização da lesão pode ser o único sinal da infecção. Além disso, a combinação do estado geral do paciente, comorbidades associadas e a qualidade do serviço assistencial podem determinar o tempo de cicatrização.

A NPUAP (2016) classifica a LP em estágios, de I, II, III, IV e, os estágios não classificável e tissular profunda de acordo com a extensão do dano tissular encontrado. Durante o estágio III, ocorre a perda da pele em sua espessura total, em que se visualiza tecido adiposo, tecido de granulação e bordas descoladas, variando de profundidade conforme a região anatômica, podendo haver presença parcial de esfacelo, ou escaras bem como tunelização.

De acordo com Quaseem (2015), o tratamento clínico envolve o suporte da superfície da pele e nutricional, proteção e cicatrização da ferida – curativo, aplicações tópicas e, algumas terapias coadjuvantes as quais são acrescentadas no tratamento padrão da ferida, como fechamento por pressão negativa, terapia com ultrassom, laser, oxigenoterapia hiperbárica, tratamento medicamentoso, cirurgia de reparo da ferida e reconstruções da pele.

Para Silvestre e Holsbach (2012), a fisioterapia desempenha função na prevenção das lesões, atuando na mudança de decúbito, na aplicação de exercícios passivos e ativos, na deambulação precoce bem como na atuação específica da fisioterapia dermatofuncional que, de acordo com Caloy (2011), reabilita, de forma física e funcional, indivíduos com disfunções tegumentares e linfáticas, distúrbios endocrinometabólicos e musculoesqueléticos.

Um dos recursos que a fisioterapia dermatofuncional utiliza, em casos de lesões por pressão, é o gerador de alta frequência. Martins et al., (2012) explica que o aparelho forma gás ozônio na superfície do eletrodo por meio de descargas elétricas de alta frequência. O fluxo dessa corrente passa através do tubo que, junto com ondas eletromagnéticas, formam o ozônio na superfície do eletrodo e ao contato com a superfície da pele.

Conforme explica Marquetti, Ruaro e Fréz (2012), a produção de citocinas é estimulada pelo ozônio, ativando linfócitos T e com isso, aumentando a oxigenação local e o metabolismo celular, produzindo um aumento da resposta enzimática oxidativa. No que diz respeito ao seu efeito bactericida, age causando rompimento em paredes celulares e membranas de células bacterianas, gerando a morte celular uma vez que, células bacterianas são microorganismos sensíveis ao ozônio (O3).

Segundo Borges (2010), é uma terapia que vem sendo amplamente utilizada na estética, em procedimentos estéticos faciais como limpeza de pele, por exemplo, e na fisioterapia como tratamento eletroterapêtico complementar de lesões cutâneas. Possui propriedades cicatrizante, bactericida, antisséptica e fungicida, as quais são benéficas no tratamento de lesões de pele.

Diante do exposto, este relato objetiva analisar a eficácia desta técnica a partir da aplicação na cicatrização de lesão por pressão no estágio III, em um paciente acamado.

METODOLOGIA

Foi realizado um relato de caso utilizando o método hipotético com objetivo descritivo-explicativo, de análise qualitativa, transversal, em que o grau e o controle das variáveis são do tipo experimental. A pesquisa ocorreu na Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Fametro, em Manaus, Amazonas, no mês de Fevereiro de 2020, com a participação de 1 (um) indivíduo do sexo masculino, idade de 55 anos, com lesão por pressão no estágio III, localizado no maléolo medial do membro inferior esquerdo, medindo 4 cm em sua largura, 3 cm em seu comprimento totalizando 12 cm² de área.

O paciente foi submetido a uma avaliação para coleta de dados demográficos e clínicos tais como as iniciais do paciente, idade, peso, escolaridade em anos, situação conjugal, renda, tabagismo, alcoolismo, alimentação, hidratação, medicamentos em uso, histórico de vida atual e pregressa, número de recorrências, tempo de lesão, tratamentos anteriores e doenças associadas (anexo I).

Os critérios de inclusão elencados foram: Indivíduos com idade entre 18 anos a 85 anos, com lesão por pressão no estágio III, indivíduos sem tratamento medicamento tópico para a lesão, que não estivessem fazendo uso de cosméticos inflamáveis contendo álcool ou éter no local e que estivessem acamados.

Foram excluídos indivíduos inconscientes, que apresentassem febre, hipertensão arterial sistêmica e diabetes não-controlada, osteomielites e neoplasias, trombose venosa profunda, insuficiência renal ou cardíaca, epilepsia, pacientes com dispositivos eletrônicos implantados e monitorizados por equipamento, gestantes e úlceras com necrose.

As Ferramentas utilizadas na avaliação e na evolução de cicatrização foram a Avaliação de Lesão Bates-Jensen (anexo 2) e a Escala de Cicatrização de Úlcera por Pressão (PUSH Tool) (anexo 3) e a captura de imagens (anexo 4).

O gerador de alta frequência foi aplicado durante 12 sessões, seguindo o protocolo de atendimento compreendido de três (3) vezes por semana, com duração de aplicação de 10 minutos e duração total de atendimento de 45 minutos. Os parâmetros utilizados estão dispostos no anexo 5. O aparelho escolhido foi o gerador de alta frequência portátil da marca IBRAMED. Utilizou-se a técnica de aplicação de faiscamento (anexo 6), com o eletrodo do tipo bico.

Os dados coletados ao longo do tratamento foram processados no programa Software ImageJ (anexo 7) e comparados desde o início do tratamento até o final da última sessão. A análise destes dados está nos resultados deste estudo e foi elaborada por meio de tabela e gráfico criados no programa WORD.

RESULTADOS

Após análise dos dados encontrados na mensuração digital das imagens capturadas nas aplicações, pelo programa de processamento ImageJ, e pelas ferramentas de avaliação de lesão de Bates-Jensen e a Escada de Cicatrização de úlcera por pressão (PUSH), foi possível desenvolver a tabela 1 e o gráfico 1, contendo os resultados deste estudo e relacionando-os com os resultados encontrados nos estudos já realizados com esta técnica.

Gráfico 1: Evolução do reparo tecidual

Na tabela 1, encontram-se as áreas em centímetros quadrados (cm²) das fotos da lesão da avaliação inicial até 12º aplicação calculado através do programa. Notam-se variações nos tamanhos das áreas no decorrer das aplicações, porém há uma diminuição do tamanho, em nível decrescente na

avaliação inicial com 12 cm, na 6º sessão com redução de 7,72 cm (64,3%) e 12º sessão com redução de 2,33 cm (81%), visto também no gráfico 1.

Tabela 1: área da lesão mensurada pelo programa ImageJ.

Sessão	Área (cm2)
Avaliação inicial	12,00
1º	13,34
2º	23,50
3º	8,47
4º	9,56
5º	6,62
6º	7,72
7º	7,87
8º	3,80
9º	0,80
10º	6,56
11º	0,53
12º	2,33

Nota-se no aspecto inicial da lesão, uma perda parcial da espessura da pele coberta com tecido de granulação, com bordas definidas, afastadas, não aderidas à base, com a cor da pele esbranquiçada, formato oval e edema no membro como mostra as imagens 1 e 2. A partir das aplicações com o gerador de alta frequência, a lesão adquiriu formatos irregulares impossibilitando a mensuração apenas com a perimetria (comprimento versus largura).

Na 6º aplicação, após 12 dias, visto nas imagens 3 e 4, a lesão diminuiu em 64,3% com aplicações semanais, 3 vezes por semana, apresentando pouca adesão à base, com exsudato aquoso e outras características da fase cicatricial proliferativa, como mostra também na avaliação de Bates-Jensen (anexo 2).

Após 12 aplicações, houve uma redução significativa de 81% da área da lesão, indicando um fechamento parcial e um avanço no processo de reparo tecidual, apresentando uma lesão em fase de remodelagem, após 27 dias, como mostra as imagens 5 e 6.

A evolução no processo de reparo tecidual com o uso do AF também mostrou resultados nas ferramentas utilizadas no protocolo de tratamento. O escore da Escala de cicatrização de úlcera por pressão (PUSH Tool) (anexo 3) teve um redução de 10 para 7 e a Avaliação de ferida de Bates-Jensen (anexo 2) teve um escore de 32 para 22.

DISCUSSÃO

Apesar dos muitos tratamentos que existem para tratar e promover a cicatrização de lesões por pressão, muitos destes tratamentos não conseguem transpor as barreiras causadas pelas infecções locais, problemas vasculares e glicêmicos que retardam o processo cicatricial, as quais a maioria dos pacientes enfrentam além dos danos causados pela própria lesão. Além disso, não facilitam quanto ao seu manuseio, custo e tempo que levam para mostrar a sua eficácia.

O paciente estudado nesta pesquisa sofreu com esta lesão por pressão desde o início de 2019, quando esteve internado por uma crise glicêmica, fez o tratamento, porém sua lesão não diminuiu e se manteve aberta desde então. Após a alta médica começou a apresentar também problemas vasculares especificamente varizes nos membros inferiores.

Diante disso, mesmo com a glicemia controlada e medicamento para vascularização sendo tomado regularmente, o paciente sofre com a imobilização no leito por conta da lesão que não cicatriza. O gerador de alta frequência entra como uma alternativa de aceleração do reparo tecidual em casos como este, apresentando resultados relevantes em sua eficácia quanto ao fechamento total ou parcial da lesão, como mostra os estudos feitos por Korelo et al., (2013).

Neste estudo, Korelo desenvolve um ensaio clínico piloto controlado para investigar o uso do AF na dor, na cicatrização e na área de superfície de lesões por pressão, em oito indivíduos com lesões nos estágios II e III. A pesquisa, dividida em grupo controle e grupo de aplicação, resultou numa melhora da dor quando comparado ao grupo controle, diferenças relevantes nos escores das ferramentas utilizadas (PUSH e PSST) além de uma redução no tamanho da lesão mensurada por planimetria e pelo programa ImageJ.

Foram encontrados resultados semelhantes também nos estudos feitos por Almeida et al., (2017), em que se buscou os efeitos da AF sobre o tamanho e o tempo de cicatrização de lesões por pressão de 3 indivíduos idosos, com lesões em estágios II e III. A pesquisa envolveu idosos que sofreram AVE, TRM e que sofrem de hipertensão. Houve fechamento total (100%) de 2 lesões em estágio II e uma redução de 64,5% na 3º lesão, com estágio III.

Nos estudos de Schuh et al., (2017), o gerador de alta frequência também mostrou resultados porém, com o tratamento associado a outros recursos eletroterapêticos, como o laser e a microcorrente, em uma lesão de estágio IV. Ocorreu uma redução de 81% no tamanho após 15 sessões, aplicada 3 vezes por semana, de forma alternada com a microcorrente, em seguida com o laser e ao final, com o gerador de alta frequência por 10 min, utilizando o eletrodo standart, com a técnica direta, envolvendo toda a extensão da lesão.

Ademais, Sá et al., (2010), desenvolveu um estudo comparativo para avaliar a ação do gerador de alta frequência e do laser GaALLnP isoladamente e associados, em feridas cutâneas de 24 ratos. Nos 4 grupos criados, entre eles 1 grupo controle, notou-se que houve uma diminuição no tamanho das lesões tanto no uso do AF isoladamente, quanto no uso do laser de forma isolada comparados ao grupo controle. Porém, houve uma redução ainda maior na aplicação em que foi utilizada as duas terapias associadas.

Este recurso eletroterapêutico também é conhecido por muitos autores como Borges (2010) por seus efeitos bactericida e fungicida. Ao promover a quebra de paredes celulares de microorganismos invasores, contribui para o andamento normal do processo de cicatrização. Estudos foram feitos neste sentido de investigar esta ação bactericida e fungicida, como mostra Martins et al., (2012) e Braz et al., (2014).

Martins et al., (2012), verificou o efeito bactericida do AF na cultura in vitro da bactéria Staphylococcus aureus. A pesquisa envolveu 6 grupos de placas, em que 4 destes foram tratados com AF e os outros 2 grupos participaram do grupo controle. Utilizando a técnica à distância, com o eletrodo standart em 15 sessões, o gerador de alta frequência foi eficaz, reduzindo o crescimento bacteriano, apenas no grupo que foi tratado 5 vezes por semana durante 15 minutos, comparado ao grupo controle.

Braz et al., (2014), verificou o efeito fungicida do gerador de alta frequência e do vapor de ozônio por meio de uma pesquisa in vitro de 33 placas colonizadas com o fungo Malassezia furfur. Houve uma redução de crescimento fúngico em 85% das placas com a aplicação do AF durante 3 min, utilizando a intensidade 12 e o eletrodo standart. Não houve redução no crescimento fúngico no grupo em que foi aplicado com o vapor de ozônio.

Além disso, o AF tem mostrado bons resultados em úlceras de outras etiologias como úlceras de Marjolin e lesões crônicas por hanseníase. Tacani et al., (2017), desenvolveu um estudo de caso para o tratamento de úlceras de Marjolin pós ressecção de tumor com o gerador de alta frequência. Úlceras de Marjolin são neoplasias cutâneas malignas que surgem na pele pós traumatizada ou cronicamente inflamada, após queimaduras ou por cicatrizes de outras etiologias como lesões por pressão.

A aplicação do AF ocorreu em cinco feridas cirúrgicas no membro inferior esquerdo de 1 indivíduo, durante 3 anos (de 2010 a 2013) devido ao alto grau de patogenicidade das lesões. Em um total de 116 sessões, as 3 lesões menores tiveram redução de 84% nos anos de 2010 e 2011 e as outras 2 lesões tiveram redução de 68% e 56,4% nos anos seguintes. O tratamento também englobou exercícios de mobilidade e ganho de força para MMII e treino de marcha.

Reis et al., (2015), aplicou o AF em um estudo de caso de lesões crônicas por hanseníase. O tratamento foi realizado em 5 sessões, 1 vez por semana, utilizando a técnica a distância, com o eletrodo cauterizador, em 1 min por cm² nas lesões encontradas no 3º, 4º e 5º dedos da mão esquerda, existentes há 4 meses. Como resultado, houve redução no tamanho das áreas das lesões, mensuradas através do programa de processamento ImageJ.

CONCLUSÃO

Portanto, a aplicação do gerador de alta frequência acelerou o reparo tecidual, ao fechar parcialmente, em 81%, a área de superfície da lesão encontrada, após 27 dias, promovendo a reepitelização dos tecidos envolvidos, a cascata de elementos de defesa e citocinas e, a contração das bordas da lesão. Desta forma, promovendo o fechamento posterior no processo normal de cicatrização cutâneo.

Os resultados deste estudo sugerem a eficácia do gerador de alta frequência na melhora da cicatrização, no trofismo dérmico e na diminuição no tamanho da área de lesões por pressão. Assim sendo, a pesquisa torna-se importante nos estudos de alternativas de tratamento para lesões de pele, se fazendo necessário, o desenvolvimento de estudos clínicos controlados, randomizados, cegos, com um número de amostra maior, para verificar a efetividade desde recurso e seus efeitos bactericida e fungicida.

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ANEXO 1

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

Queixa principal: Ferida no tornozelo que não cicatriza

HDA: Paciente relata imobilidade ao leito por conta de uma ferida na perna esquerda que não cicatriza, relata problemas de inchaço nas pernas depois que voltou do hospital, que o impede de retornar ao trabalho.

HDP: Há 1 ano atrás esteve internado no hospital por conta de uma crise glicêmica. Saiu de lá com a glicemia estável com medicação para dar continuidade em casa, porém não foi diagnosticado como diabético, necessitando retornar para avaliação clínica apenas em 2020 por solicitação médica.

Medicação: Metformina: 1 vez ao dia – pela manhã

Flavonid: 1 vez ao dia – no período da tarde

Alimentação diária: Café da manhã, almoço e jantar (3 vezes ao dia). Carnes, frango, feijão, arroz, café e tapioca.

Histórico Social: sedentário, não fuma, ex-etilista (parou há 3 anos).

Exames: Realizou exames de ultrassonografia e flebografia de membros inferiores em que não foi constatado trombose venose profunda. Glicemia: 180 mg/DL.

Objetivo: Promover a cicatrização da lesão através do fechamento parcial ou total de suas bordas e do aparecimento de características das fases de cicatrização.

Conduta: Aplicação do gerador de alta frequência no interior da lesão e ao redor das bordas, utilizando o método de faiscamento, 1 cm distante da lesão, com o eletrodo cauterizador.

Parâmetro: Frequência: 60 Hz, potência: 50 VA e intensidade moderada, de acordo com a tolerância do paciente.

ANEXO 2

ANEXO 3

ANEXO 4

Registro fotográfico

Para fornecer dados a cerca do tamanho relativo, cor do tecido, condição da pele e o curso da cicatrização foi utilizado o registro fotográfico da lesão, por meio de uma câmera digital de 13 megapixels, de uma resolução de 4128×3096 pixels, sem flesh, a um ponto fixo na imagem, com aproximadamente 15 cm de distância da lesão. As fotografias foram capturadas no dia da avaliação inicial e em todas as sessões, sendo registradas no programa de processamento de imagens Software ImageJ.

ANEXO 5

Parâmetros

Foi utilizada uma frequência de 60 Hz, potência de 50 VA e intensidade moderada, de acordo com a tolerância do paciente durante as sessões. O aparelho utilizado é o gerador de alta freqüência portátil da marca HF IBRAMED, que possui 110/220 volts (60 Hz), uma potência de entrada de 50 VA, medindo 7 cm de largura, 11 cm de profundidade e 6 cm de altura, com o peso de 1 kilo e ano de fabricação de 2020.

ANEXO 6

Técnica de aplicação

A aplicação à distância também chamada de faiscamento foi escolhida como técnica de aplicação para este estudo, utilizando o eletrodo cauterizador também chamada de bico, ao redor da lesão e em seu interior, afastado do tecido em 1 cm para evitar o contato do eletrodo com a superfície da pele e da lesão.

Materiais de biossegurança como touca, máscaras, luvas estéreis e descartáveis foram utilizadas bem como os de uso como algodão, réguas descartáveis, soro fisiológico, ataduras, esparadrapos. Os materiais que tiveram contato com a lesão foram devidamente limpos e esterilizados com álcool 70% e desinfetante.

O participante foi orientado de que poderia apresentar um desconforto durante a aplicação, do mesmo modo, esteve ciente de que o tratamento iria ser interrompido caso apresentasse formigamento ou prurido no membro acometido.

ANEXO 7

Análise de dados

As fotografias capturadas da 1º, 6º e 12º sessão foram registradas em um software de processamento de fotografias digitais, ImageJ, o qual é um plataforma livre, de domínio público, que permite medir diferentes tipos de áreas de imagens científicas, médicas como lesões cutâneas, e, foram arquivadas em um banco de dados digital, para posterior análise e comparação das áreas, demonstradas no gráfico 1 e na tabela 1. Além de informações gerais da evolução cicatricial obtida através de dados das ferramentas de Bates-Jensen e PUSH.