REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8079858
Fillype da Silva Varão2
Neumar Inácio Martins de Campos Júnior2
Sabrine Silva Messias Furtado1
Cinthya Tamie Passos Miura2
Rayane Santos de Seles2
Leticia Morais Silva3
Resumo
Introdução: A Leishmaniose tegumentar (LT) é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania, que acomete a pele e mucosas. Primariamente, é uma infecção zoonótica, afetando outros animais que não o ser humano, o qual pode ser envolvido secundariamente. O modo de transmissão é por meio da picada de insetos transmissores infectados. Não há transmissão de pessoa a pessoa. O período de incubação da doença no ser humano é, em média, de dois a três meses, podendo variar de duas semanas a dois anos. Relato do caso: Paciente, masculino, 40 anos, apresenta histórico de lesões ulceradas em membro superior direito há 2 anos, com progressão de tamanho e piora do aspecto tendo logo em seguida desenvolvendo uma nova lesão logo abaixo, após permanecer longa data trabalhando em uma fazenda. Conclusão: Observou-se, neste caso clínico, a importância da correlação clinicopatológica e emprego de recursos laboratoriais complementares para elucidação do diagnóstico. Logo após início do tratamento o paciente apresentou uma melhora clínica significativa.
Palavras-chave: Leishmania, Leishmaniose tegumentar, biópsia, dermatite granulomatosa.
Abstract
Tegumentary Leishmaniasis (LT) is an infectious, non-contagious disease caused by different species of protozoa of the genus Leishmania, which affects the skin and mucous membranes. Primarily, it is a zoonotic infection, affecting animals other than humans, which may be involved secondarily. The mode of transmission is through the bite of infected transmitting insects. There is no transmission from person to person. The incubation period of the disease in humans is, on average, two to three months, ranging from two weeks to two years. Case report: Patient, male, 40 years old, has a history of ulcerated lesions on the right upper limb for 2 years, with progression in size and worsening of appearance, soon after developing a new lesion just below, after staying a long time working in a farm. Conclusion: To observe, in this clinical case, the importance of clinicopathological collaboration and the use of complementary laboratory resources to elucidate the diagnosis. Soon after starting treatment, the patient showed significant clinical improvement.
Keywords: Leishmania, Cutaneous leishmaniasis, biopsy, granulomatous dermatitis.
Introdução
A Leishmaniose tegumentar (LT) é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania, que acomete a pele e mucosas. Primariamente, é uma infecção zoonótica, afetando outros animais que não o ser humano, o qual pode ser envolvido secundariamente. A Leishmania é um protozoário pertencente à família Trypanosomatida, parasito intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear, com duas formas principais: uma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor, e outra aflagelada ou amastigota, observada nos tecidos dos hospedeiros vertebrados1.
O modo de transmissão é por meio da picada de insetos transmissores infectados. Não há transmissão de pessoa a pessoa. O período de incubação da doença no ser humano é, em média, de dois a três meses, podendo variar de duas semanas a dois anos1. A Leishmaniose tegumentar tem ampla distribuição mundial e no continente Americano. Encontra-se em expansão em todas as regiões do Brasil, com maior número de casos nas regiões Norte, Centro Oeste e Nordeste2.
É considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma das seis mais importantes doenças infecciosas, pelo seu alto coeficiente de detecção e a capacidade de produzir deformidades. No Brasil, a LT é uma das afecções dermatológicas que merece mais atenção, devido à sua magnitude, assim como pelo risco de ocorrência de deformidades que pode produzir no ser humano, e também pelo envolvimento psicológico, com reflexos no campo social e econômico, uma vez que, na maioria dos casos, pode ser considerada uma doença ocupacional. Apresenta ampla distribuição com registro de casos em todas as regiões brasileiras1.
Nas Américas, são atualmente reconhecidas 11 espécies dermotrópicas de Leishmania causadoras de doença humana e oito espécies descritas, somente em animais. No entanto, no Brasil já foram identificadas sete espécies, sendo seis do subgênero Viannia e uma do subgênero Leishmania. As três principais espécies são: L. (V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis e L.(L.) amazonensis e, mais recentemente, as espécies L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi, L. (V.) lindenberg e L. (V.) shawi foram identificadas em estados das regiões Norte e Nordeste1.
Nos últimos anos, observou-se conforme os estudos epidemiológicos a mudança no padrão de transmissão da LTA, inicialmente era considerada como uma zoonose de animais silvestres, que acometia somente as pessoas que adentravam florestas, porém, posteriormente, a doença começou a ocorrer em zonas rurais, praticamente desmatadas, e em regiões periurbanas3.
Relato do caso
Anamnese
Paciente, masculino, 40 anos, procedente de Palmas – TO, foi atendido em 25 de outubro de 2022 no Centro de Saúde e Comunidade Novo Horizonte, em Palmas-TO, apresenta histórico de lesões ulceradas em membro superior direito há 2 anos, com progressão de tamanho e piora do aspecto tendo logo em seguida desenvolvendo uma nova lesão logo abaixo, após permanecer longa data trabalhando em uma fazenda, a qual refere suspeita de trauma com espinhos de plantas locais. Nega febre ou sintomas sistêmicos. Apresentou na consulta com relato que está em acompanhamento por um médico infectologista, a qual orientou realização de uma coleta do material da lesão para análise anatomopatológica no dia 11 de outubro de 2022.
Paciente retornou na unidade de saúde no dia 8 de novembro de 2022 com relato de ter perdido encaminhamento para ambulatório de pequenas cirurgias, para coletar fragmentos de lesões e realização do anatomopatológica. Após coleta do material é entregue ao mesmo o resultado da biópsia no dia 15 de fevereiro de 2023, volta na unidade de saúde no dia 18 de abril de 2023 com resultado da biópsia com conclusão compatível para leishmaniose cutânea, apresentando alteração de tamanho das lesões e surgimento de uma nova lesão em pavilhão auricular esquerdo. O mesmo nega comorbidades conhecidas e alergia à medicação, relata contato com hanseníase prévia tratada há 10 anos, relata ser etilista crônico, tabagista, uso de crack prévio, relatar estar em abstinência há 01 mês. Casado, nega outras parcerias.
Exame físico
Ao exame físico do dia 25 de outubro de 2022:
Ectoscopia: bom estado geral, lúcido, orientado em tempo e espaço, acianótico, afebril, anictérico, hidratado, corado e eupneico em ar ambiente.
Ausculta cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2 T com bulhas normofonéticas sem sopros.
Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente bilateralmente sem ruídos adventícios. Abdome: plano, flácido, rha +, indolor a palpação, Sem VCM ou massas palpáveis.
Membro superior: lesão ulcerada crostosa localizada anterior na região inferior do braço direito, cerca de 10 cm de diâmetro. Apresenta outra lesão ulcerada, bordas elevadas bem delimitadas de fundo avermelhado, indolor com a palpação, apresenta crosta em região anterior da fossa cubital do braço direito, com área cicatricial fibrótica ao centro medindo cerca de 4 cm. (figura1).
Figura 1: lesão ulcerada crostosa localizada na região inferior braço direito e lesão ulcerada, bordas elevadas bem delimitadas em região da fossa cubital do braço direito, com área cicatricial fibrótica ao centro medindo cerca de 4 cm.
Ao exame físico do dia 8 de novembro de 2022:
Ectoscopia: bom estado geral, lúcido, orientado em tempo e espaço, acianótico, afebril, anictérico, hidratado, corado e eupneico em ar ambiente.
Ausculta cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2 T com bulhas normofonéticas sem sopros.
Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente bilateralmente sem ruídos adventícios.
Membro superior: lesões ulceradas em braço direito em região anterior na fossa cubital com fundo fibrótico e tecido cicatricial, bordas crostosas e indolor com a palpação. Sem alteração do tamanho.
Ao exame físico do dia 18 de abril de 2023:
Ectoscopia: bom estado geral, lúcido, orientado em tempo e espaço, acianótico, afebril, anictérico, hidratado, corado e eupneico em ar ambiente.
Ausculta cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2 T com bulhas normofonéticas sem sopros.
Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente bilateralmente sem ruídos adventícios. Abdome: plano, flácido, rha +, indolor a palpação, Sem VCM ou massas palpáveis.
Membro superior: lesão ulcerada crostosa localizada anterior na região inferior do braço direito, cerca de 10 cm de diâmetro. Apresenta outra lesão ulcerada, bordas elevadas irregulares de fundo avermelhado, indolor com a palpação, com crosta em região anterior da fossa cubital do braço direito com saída de secreção medindo cerca de 8 cm. (Figura 2).
Figura 2: Lesão ulcerada, de bordos elevados e irregulares em membro superior direito com saída de secreção medindo cerca de 8 cm.
Pavilhão auricular esquerdo: lesão ulcerativa com saída de secreção serosanguinolenta, cerca de 3 cm. (Figura 3).
Figura 3: Lesão ulcerativa com saída de secreção serosanguinolenta, cerca de 3 cm.
Exames Complementares
Realizado biópsia da lesão: com assepsia, biópsia incisional de borda da lesão(formol 10%), biópsia incisional de área central da lesão (formol 10%), biópsia incisional de área central da lesão (SF0,9%), sutura de borda com nylon 3.0, curativo, biópsia , orientações, analgesia se necessário. O histopatológico de lesão evidenciou fragmentos de tecido enviados em 03 frascos mostrando epiderme com hiperqueratose e hiperplasia, com acantose pseudoepiteliomatosa, e, no derma, observa-se intenso processo inflamatório crônico granulomatoso. Os granulomas são constituídos por células epitelióides e praticamente não há gigantócitos. Em algumas áreas é possível observar-se raros macrófagos contendo leishmanias e também há raras estruturas amastigotas de leishmanias isoladas. Intenso infiltrado inflamatório misto, com predomínio de linfócitos e plasmócitos, porém há área de ulceração com presença de restos celulares, debris, extravasamento hemático. A baciloscopia pelo site foi negativa. A pesquisa de fungos pelo pas e grocot foi negativa. Conclusão da biópsia de lesão em membro superior direito: quadro compatível com leishmaniose cutânea.
Exames de laboratório: Hemoglobina 4,64; Hematócrito 40,70; Hemoglobina 13,60; Leucocitos 7.820 / Neutrófilos totais 4.457 / Eosinófilos 78 / Plaquetas 283.000 / Bilirrubina total 0,37 direta 0,15 indireta 0,22 / Creatinina 0,92 / Ureia 37,00 / Transaminase glutâmico pirúvica (TGP) 25 / Transaminase glutâmico oxalacética (TGO) 41 / Proteína C reativa 12,00 / Sódio 138 / Potássio 4,2. Teste rápido HIV: SNR SÍFILIS: SNR HBsAG: SNR HEPATITE C: SNR
Eletrocardiograma com laudo: ritmo sinusal dentro dos limites da normalidade.
Diagnóstico e tratamento
A correlação clínico-patológica favoreceu a leishmaniose Cutânea e iniciou-se tratamento com 3 ampola de Antimoniato de Meglumina 300 mg/ml (glucantime) mais 300 ml de solução glicofisiológica, uma vez ao dia durante vinte dias. (Figura 4). Durante a aplicação do medicamento é feito o monitoramento de sinais vitais de forma contínua.
Figura 4: Medicações usada no tratamento ao paciente.
Evolução
Após a tomada de vinte dias de Antimoniato de Meglumina o paciente foi reavaliado apresentando queixa somente de dormência labial durante a tomada da medicação. O mesmo relata uma percepção importante da evolução do tratamento e das feridas. (Figura 5).
Figura 5: Lesão após tratamento.
Discussão
Este caso é notável por exibir características epidemiológicas, clínicas e exames complementares de um quadro de Leishmaniose Cutânea, a qual o paciente se encontrava em áreas de floresta onde era localizado o seu serviço de trabalho, longo alguns meses apresentaram lesões de formato arredondado com bordas elevadas bem delimitadas de fundo avermelhado, indolor com a palpação. Segundo a literatura, a hanseníase é doença endêmica em regiões geográficas que apresentam baixos índices de desenvolvimento socioeconômico. Condições ambientais como solos úmidos, baixas temperaturas e elevada umidade atmosférica favorecem a sobrevivência do bacilo4.
Quanto à leishmaniose, a infecção do homem se dá ao entrar em contato com áreas florestais, onde ocorrem enzootias produzidas pelas diferentes espécies de leishmanias. A leishmaniose tegumentar puramente silvestre é observada em surtos epidêmicos associados à exploração desordenada das florestas (extração de madeira, agricultura, mineração)5. O diagnóstico clínico da leishmaniose cutânea (LC) pode ser feito com base nas características da lesão associadas à anamnese, onde os dados epidemiológicos são de grande importância. A LC é definida pela presença de lesões exclusivamente na pele, que se iniciam no ponto de inoculação das promastigotas infectantes, através da picada do vetor, para qualquer das espécies de Leishmania causadoras da doença.
A lesão primária é geralmente única, embora eventualmente múltiplas picadas do flebotomíneo ou a disseminação local possam gerar um número elevado de lesões. As lesões são de amplo espectro, o que torna o diagnóstico clínico nem sempre simples ou imediato. A úlcera típica de leishmaniose cutânea (LC) é geralmente indolor e costuma localizar-se em áreas expostas da pele; tem formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milímetros até alguns centímetros; tem base eritematosa, infiltrada e de consistência firme; apresenta bordas bem delimitadas e elevadas com fundo avermelhado e granulações grosseiras. Ao redor da lesão principal, poderão surgir indurações subcutâneas e pápulas satélites que podem coalescer e formar placas. Caso não tratadas, as lesões podem evoluir para a cura espontânea em período de alguns meses a poucos anos, podendo também permanecer ativas por vários anos e coexistir com lesões mucosas de surgimento posterior1.
Com a evolução, ganha destaque o notável polimorfismo das lesões, sendo possível encontrar diversas formas6. As manifestações clínicas são variáveis e relacionam-se com a espécie de Leishmania e a resposta imune do hospedeiro. Clinicamente, o quadro clínico clássico da LT são lesões únicas ou múltiplas constituídas de úlceras circulares de bordas elevadas e eritematosas conhecidas com úlcera franca2.
O diagnóstico de leishmaniose cutânea (LC) abrange aspectos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais. Frequentemente a associação de alguns desses elementos é necessária para se chegar ao diagnóstico final. O diagnóstico clínico pode ser feito com base nas características da lesão associada à anamnese, em que os dados epidemiológicos são de grande importância1.Sua confirmação pode ser possível através da detecção do parasita no exame direto pelo microscópico ou pela cultura, pode ser utilizado a PCR; os testes imunológicos, como o teste de Montenegro e imunofluorescência indireta, também podem ajudar; e o exame histopatológico pode sugerir o diagnóstico2.
O diagnóstico de certeza da leishmaniose somente se obtém pela demonstração do parasita, que pode ser conseguida através de diferentes técnicas de pesquisa parasitológica direta e indireta. O exame mais simples, e por essa razão geralmente o primeiro a ser realizado, é a pesquisa direta de formas amastigotas em material obtido da lesão por escarificação, aspiração ou biópsia da borda, corado pelo Giemsa ou Leishman4.
De acordo com o resultado histopatológico do paciente acompanhado, a qual “mostra epiderme com hiperqueratose e hiperplasia, com acantose pseudoepiteliomatosa, e, no derma, observa-se intenso processo inflamatório crônico granulomatoso, compatível com leishmaniose Cutânea”, e ao resultado da biópsia foi concluído o diagnóstico de leishmaniose Cutânea. A conduta foi, notificação compulsória na secretaria da saúde, orientá-la quanto a importância do tratamento, mudança de estilo de vida, principalmente cuidados com alimentação, higienização e cessação do tabagismo, e etilismo. Realizo exames de laboratórios, teste rápido para doenças sexualmente transmissíveis e eletrocardiograma para iniciar tratamento.
O Ministério da Saúde do Brasil recomenda o antimonial de meglumina pentavalente, como fármaco de primeira escolha para o tratamento, com doses 15 mg /kg/dia para lesões cutâneas, limitado a três ampolas ou 1,275 mg /dia. Modo de aplicação, sendo sistêmico, as injeções devem ser feitas por via IM ou EV, com repouso após a aplicação. A via IM pode apresentar o inconveniente da dor local. Sugere-se, então, alternância dos locais, preferindo-se a região glútea. A via EV é melhor, pois permite a aplicação de grandes volumes sem o inconveniente da dor local. A bula do medicamento indica que não existe a necessidade de diluição, no entanto, a experiência em alguns centros de referência para tratamento das leishmanioses indica a possibilidade de diluição em 100 ml de soro glicosado 5% e administração lenta em 30 minutos. Vale ressaltar que não existe diferença entre as vias EV e IM no que diz respeito à eficácia e à segurança do medicamento1.
Em relação aos efeitos adversos podem ocorrer um ou mais dos seguintes efeitos adversos durante o tratamento sistêmico: artralgia, mialgia, anorexia, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, pancreatite, prurido, febre, fraqueza, cefaleia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema e insuficiência renal aguda (IRA). Os eventos adversos são geralmente leves ou moderados e raramente exigem a suspensão do tratamento1.
É recomendável o repouso físico relativo, bem como abstinência de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento, devido às alterações hepáticas. Em todos os pacientes, deverá ser feita avaliação clínica antes e durante o tratamento, com acompanhamento eletrocardiográfico, hemograma e exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal (ureia e creatinina), pancreática (amilase e lipase) e hepática (transaminases, bilirrubinas, glutamil gama GT e fosfatasealcalina). Tais exames deverão ser monitorizados semanalmente, para orientar a redução da dose ou a suspensão do medicamento, bem como para indicar uma terapia alternativa1.
Conclusão
Observou-se, neste caso clínico, a importância da correlação clinicopatológica e emprego de recursos laboratoriais complementares para elucidação diagnóstica. No caso relatado, visto se tratar de Leishmaniose tegumentar o paciente início o com esquema de tratamento com Antimoniato de Meglumina (glucantime), a qual apresentou melhora clínica importante. Comparando com os dados da literatura, uma apresentação com desenvolvimento surpreendentemente bom.
REFERÊNCIAS
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Vigilância da Leishmaniose tegumentar, 2017.
2. DE ARAUJO, Laryssa Madeira et al. Leishmaniose tegumentar americana-apresentação atípica diagnosticada com técnica de biologia molecular. Journal of the Portuguese Society of Dermatology and Venereology, v. 73, n. 4, p. 479-483, 2015.
3. MURBACK, Nathalia Dias Negrão et al. Leishmaniose tegumentar americana: estudo clínico, epidemiológico e laboratorial realizado no Hospital Universitário de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 86, p. 55-63, 2011.
4. CARVALHO, Lorena Silva de; UNGER, Deborah Aben-Athar; MIRANDA, Mario Fernando Ribeiro de. Coinfecção hanseníase-leishmaniose. Rev. para. med, 2010.
5. MAGALHÃES, Maria da Conceição Cavalcanti; ROJAS, Luisa Iñiguez. Diferenciação territorial da hanseníase no Brasil. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 16, n. 2, p. 75-84, 2007.
6. GONTIJO, Bernardo; CARVALHO, Maria de Lourdes Ribeiro de. Leishmaniose tegumentar americana. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 36, p. 71-80, 2003.
1Orientadora – Médica graduada em Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC, Porto Nacional/TO, Brasil.
2Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC, Palmas/TO, Brasil.
3Centro Universitário Tocantinense Presidente Antônio Carlos – UNITPAC, Araguaína/TO, Brasil.