NASAL CAVITY LEIOMYOSARCOMA: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202411241304
Matheu Aguiar Rezende¹
Rosivan De Caldas Freires Lopes¹
Esp. Mariana de Novaes Santos Magalhães Pinheiro²
Esp. Flavio Carvalho Santos Filho³
PhD. Adélia Dalva da Silva Oliveira³
RESUMO
Introdução: Os leiomiossarcomas nasais representam apenas 3% de todas as neoplasias não epiteliais do nariz, seios paranasais e nasofaringe. Estes sarcomas podem representar um desafio diagnóstico. O tratamento do leiomissarcoma envolve frequentemente uma terapia multimodal com cirurgia e/ou radioterapia para controle local e quimioterapia para tratamento sistêmico. Objetivo: Realizar uma análise retrospectiva da literatura sobre leiomiossarcoma de cavidade nasal para compreensão de suas características clínicas, diagnóstico e tratamento. Revisão de Literatura: Os leiomiossarcomas de cabeça e pescoço são tumores malignos raros e seus fatores de risco incluem exposição à radiação e inflamações crônicas locais. Seus sintomas iniciais são inespecíficos, o que dificultam o diagnóstico precoce. Histopatologicamente, são tumores compostos por células musculares lisas fusiformes, com alta taxa de recorrência local e prognóstico desfavorável. O tratamento principal é a ressecção cirúrgica, sendo a radioterapia adjuvante para casos avançados; quimioterapia é geralmente limitada a cenários paliativos. Conclusão: O leiomiossarcoma nasal é um tumor difícil de diagnosticar e prever com relação aos seus sintomas, recorrências e metástases. O tratamento primário é a cirurgia, seguida de radioterapia e quimioterapia como alternativa à cirurgia, mas as taxas de sobrevivência ainda são baixas, o que sugere que estudos adicionais são necessários.
Palavras-chave: Leiomissarcoma. Cavidade Nasal. Neoplasias.
ABSTRACT
Introduction: Leiomyosarcomas of the nose represent only 3% of all non-epithelial neoplasms of the nose, paranasal sinuses, and nasopharynx. These sarcomas can be a diagnostic challenge. Treatment of leiomyosarcoma often involves multimodal therapy with surgery and/or radiation for local control and chemotherapy for systemic treatment. Objective: To perform a retrospective analysis of the literature on leiomyosarcoma of the nasal cavity to understand its clinical characteristics, diagnosis, and treatment. Literature Review: Leiomyosarcomas of the head and neck are rare malignant tumors, and their risk factors include radiation exposure and chronic local inflammation, and nonspecific initial symptoms make early diagnosis difficult. Histopathologically, they are tumors composed of spindle-shaped smooth muscle cells, with a high rate of local recurrence and an unfavorable prognosis. The main treatment is surgical resection, with adjuvant radiotherapy for advanced cases; chemotherapy is usually limited to palliative settings. Conclusion: Nasal leiomyosarcoma is a difficult tumor to diagnose and predict regarding its symptoms, recurrences and metastases. The primary treatment is surgery, followed by radiotherapy and chemotherapy as an alternative to surgery, but survival rates are still low, which suggests that further studies are needed.
Keywords: Leiomissarcoma. Nasal cavity. Neoplasms.
1.INTRODUÇÃO
O Leiomiossarcoma (LMS) é um tumor maligno do músculo liso, representando 5% a 10% de todos os sarcomas de tecidos moles, extremamente raro (1%) na cavidade nasal. Ele se origina diretamente das células musculares lisas ou das células-tronco mesenquimais precursoras que eventualmente se diferenciariam em células musculares lisas. Essas células tem uma predileção por tecidos do trato gastrointestinal, uterino e retroperitônio (Ko, 2019).
Os leiomiossarcomas são divididos em três categorias, com base em sua localização anatômica: 1) leiomiossarcoma de tecidos profundos, que é o mais comum e afeta principalmente o útero, o trato gastrointestinal e o retroperitônio; 2) leiomiossarcoma de origem vascular, surge a partir da túnica média; 3) aqueles que acometem os tecidos cutâneos e subcutâneos mais superficiais e de extremidades (Campelo et al., 2008).
Os leiomiossarcomas nasais são raros e agressivos representando apenas 3% de todas as neoplasias não epiteliais do nariz, seios paranasais e nasofaringe. Por se tratar de uma região que não possui músculo liso, acredita-se que a sua origem seja a túnica média dos vasos sanguíneos. Foi observada uma associação com a exposição ocupacional a pó de couro e têxtil, formaldeído, clorofenol e outras substâncias. Outra associação frequente é a radioterapia para o retinoblastoma ou outras doenças malignas, como linfomas, ou mesmo para condições benignas, como displasia fibrosa (Fletcher, 2014).
As características histológicas do leiomiossarcoma são variáveis, mas geralmente se manifestam como um arranjo fusiforme de células com citoplasma eosinofílico, cotos rombos e núcleos em forma de charuto. Às vezes, os tumores podem consistir em células epitelióides redondas com citoplasma claro ou eosinofílico, que é a variante epitelióide. Pode ser difícil diferenciar dos leiomiomas quando eles parecem bem diferenciados ou menos malignos (Fletcher, 2002).
Em geral, esses tumores apresentam clínica inespecífica, muitas vezes mimetizando um processo inflamatório, podendo também apresentar dificuldades na determinação histológica precisa. Esses fatores estão associados à baixa incidência de tumores de cavidade nasal e podem ser responsáveis por atrasos no diagnóstico e indicação do tratamento adequado. Com isso, espera-se que as malignidades do nariz e dos seios paranasais sejam avançadas e localmente agressivas no momento do diagnóstico (Mendoça et al., 2005).
O tratamento do leiomissarcoma envolve frequentemente uma terapia multimodal com cirurgia e/ou radiação para controle local e quimioterapia para tratamento sistêmico. A vigilância em longo prazo é necessária para monitorar e detectar recorrências e para permitir o tratamento de resgate quando necessário (Gore, 2018).
Devido a importância do conhecimento das características deste grupo de neoplasias e escassez de dados sobre o assunto na literatura, o presente estudo poderá contribuir com as discussões relacionadas aos tumores malignos de cavidade nasal devido ser uma doença rara, visando acrescentar na literatura para favorecer o manejo de outros pacientes diagnosticados com leiomiosarcoma da cavidade nasal em relação a manifestação clínica, diagnóstico, manifestações histológicas e tratamento.
Sendo assim, o objetivo dessa pesquisa foi realizar uma análise retrospectiva da literatura sobre leiomiossarcoma de cavidade nasal para compreensão de suas características clínicas, diagnóstico e tratamento.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Epidemiologia e fatores de risco
Os leiomiossarcomas são tumores malignos raros que se originam das células musculares lisas e representam apenas uma pequena proporção de todos os sarcomas. Os leiomiossarcomas de cabeça e pescoço são incomuns e, dentro desse grupo de tumores, os que surgem exclusivamente na cavidade nasal são particularmente raros, com poucos casos documentados na literatura. A incidência de leiomiossarcoma nasal é tão baixa que faltam estudos epidemiológicos significativos, com a maioria dos dados disponíveis provenientes de relatos de casos ou séries de casos isolados (Da Silva et al., 2024).
Embora o leiomiossarcoma nasal possa ocorrer em qualquer faixa etária, a incidência geralmente é maior em adultos de meia-idade e idosos. Embora alguns estudos sugiram uma ligeira predominância masculina, nenhuma distribuição de gênero foi claramente documentado. A baixa incidência desses sarcomas na cavidade nasal dificulta o estabelecimento de padrões claros quanto à distribuição por idade e sexo (Henríquez; Retamales., 2020).
Embora a causa exata do leiomiossarcoma nasal seja desconhecida, certos fatores estão associados a um risco aumentado de sarcoma em geral. Por exemplo, a exposição à radiação ionizante é considerada um fator de risco importante, particularmente se tiver havido exposição prévia à radiação ionizante para o tratamento de outras doenças malignas ou benignas da cabeça e pescoço. Além disso, alguns estudos demonstraram que o trauma local crônico, a inflamação persistente e a infecção a longo prazo podem estar relacionadas com o desenvolvimento de sarcomas nesta região, possivelmente pela indução de um ambiente inflamatório crônico que conduz a mutações celulares (Sam et al., 2022).
A natureza agressiva do leiomiossarcoma nasal dificulta o diagnóstico precoce porque sintomas iniciais como congestão nasal, epistaxe e desconforto facial podem ser facilmente confundidos com condições benignas mais comuns, como sinusite crônica e pólipos nasais (Henríquez; Retamales., 2020).
2.2 Aspectos Clínicos, Histopatológicos e Prognósticos do Leiomiosarcoma Da Cavidade Nasal
Leiomiossarcomas do trato sinusal são tumores malignos que se originam do nariz e seios paranasais sendo os sintomas são causados pelo crescimento do tumor nos seios. A compressão e bloqueio resultantes. Bloqueio nasal (58,8%), epistaxe (38,2%), dor facial (23,5%), aumento de volume na área local (17,6%) e rinorreia (11,7%) são os sintomas associados mais comuns.
Pessoas com leiomiossarcoma nasal geralmente apresentam sintomas inespecíficos, como os citados acima. A inespecificidade dos sintomas muitas vezes resulta em diagnóstico tardio, piorando o prognóstico. Em alguns casos, os tumores também podem se manifestar como deformidade facial e perda do olfato, dependendo do tamanho e extensão da lesão. No exame físico, eles foram caracterizados como tendo uma forma polipoide ou pedunculada, cor cinza ou marrom e uma consistência que é emborrachada ou firme (Sam et al., 2022).
Segundo Sam et al., 2022, a patogênese do leiomiossarcoma nasal é semelhante a outras formas de tumores, pois é um distúrbio da proliferação de células musculares lisas. Histologicamente, os tumores eram compostos por células fusiformes e eram positivos para marcadores de músculo liso, como actina e desmina. O diagnóstico histopatológico é crucial, pois pode ser distinguido de outros tumores estromais comumente observados nesta região.
Histologicamente, esses tumores são compostos de células fusiformes que são organizadas em fascículos interseccionais, não são confinados e têm natureza difusa. Seus núcleos são esféricos, com extremidades pontiagudas e têm múltiplos vacúolos paranucleares, seu citoplasma também é eosinofílico e contém fibrina difusa (Gore, 2018).
A imuno-histoquímica é usada para diferenciar esses tumores de outros tipos de histologia. Os leiomiossarcomas são considerados tumores locais agressivos que têm uma alta taxa de recorrência, que é de aproximadamente 55%. Henríquez e Retamales (2020), relataram que aproximadamente metade dos pacientes perecerá antes do primeiro ano e que a taxa de sobrevivência de 5 anos é de 20%.
O prognóstico dos pacientes com leiomiossarcoma nasal é ruim devido à alta taxa de recorrência local e à possibilidade de metástase. Exames de imagem regulares são recomendados para detectar a recorrência o mais cedo possível. Estudos demonstraram que os pacientes que conseguem a ressecção completa têm um prognóstico relativamente bom, embora a taxa de sobrevivência global ainda seja inferior à de outros tipos de sarcomas (Sam et al., 2022).
Kuruvilla et al. 1990 em sua pesquisa relataram que em 6 pacientes que apresentavam leiomiossarcoma confinado à cavidade nasal, todos estavam vivos e sem recidiva em intervalos de 1 a 3 anos, diferentemente dos pacientes que apresentavam leiomiossarcoma que envolvia os seios paranasais, 80% dos quais apresentaram recidiva e/ou persistência da doença.
Os autores Agaimy et al., 2018 relataram que na coorte de seu estudo, havia 50% de chance de metástase. Eles sugerem que essa discrepância com estudos anteriores pode ser atribuída à longa duração de seu estudo, durante o qual observaram que houve metástases 13 anos após o diagnóstico de leiomiossarcoma. Portanto recomendam que pacientes com histórico prévio de leiomiossarcoma sejam monitorados por um longo período de tempo.
2.3 Diagnóstico Clínico e Diferencial do Leiomiosarcoma Da Cavidade Nasal
Para confirmar o diagnóstico, estudos de imagem como Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM) são fundamentais para avaliar a extensão local do tumor e sua relação com estruturas adjacentes. A TC frequentemente mostra massas de tecidos moles que podem invadir estruturas ósseas, enquanto a ressonância magnética fornece informações detalhadas sobre a diferenciação de tecidos moles. Uma biópsia é necessária para confirmar o diagnóstico e realizar análise imuno-histoquímica (Deyrup, Montgomery; Fisher, 2004).
É preciso que o diagnóstico de leiomiossarcoma seja confirmado pela histologia, que deve corresponder a um tumor composto por células musculares lisas que satisfaça os critérios para um tumor já estabelecido e também esteja associado à imuno-histoquímica compatível. Dentro da imuno-histoquímica, marcadores moleculares devem ser empregados que sejam específicos para actina específica do músculo liso, actina específica do músculo, desmina, vimentina, proteína S100 e HMB-45 (lesões que são específicas para melanócitos), Ki-67 (um marcador para proliferação celular), panqueratina (células epiteliais e CD34 (células hematopoiéticas) (Henríquez; Retamales., 2020).
Fonseca, Araújo e Barreiros, 2002 defendem o teste do vírus Epstein-Barr (LMP1 e 2a, EBNA 1 e 2) porque é hipotetizado que seja a causa de alguns tipos de tumores do músculo liso, particularmente em crianças e indivíduos com sistemas imunocomprometidos. Em leiomiossarcomas, um aumento significativo na reatividade é esperado, isso envolverá principalmente a actina específica do músculo liso, além de desmina e vimentina, a última das quais é usada para identificar o tumor como sendo composto de células do músculo liso.
A presença de Ki-67 positivo aumenta a probabilidade do diagnóstico, mas sua ausência não descarta o diagnóstico (Henríquez; Retamales., 2020). Em um estudo envolvendo uma coorte de 9 casos de leiomiossarcoma nasossinusal, os autores Agaimy et al 2018 observaram a expressão desses marcadores: dois marcadores moleculares em 8 casos e um caso não tinha marcadores musculares (actina).
Dentre os diferenciais, recomenda-se a coloração de panqueratina, isso é pertinente ao caso de leiomiossarcomas, pois eles têm um resultado de coloração negativo para essa proteína, isso exclui a possibilidade de que o tumor seja derivado da linhagem epitelial. Além disso, deve-se incorporar S-100, que é principalmente representativo de melanomas e schwannomas, mas também pode ser positivo em uma parcela significativa de leiomiossarcomas; HMB-45 e CD-34 (melanocítico e hematopoiético) devem ser sempre negativos (Henríquez; Retamales., 2020).
Entre os diagnósticos diferenciais mais significativos estão os tumores de células fusiformes, como carcinoma primário de células fusiformes, melanomas de células fusiformes e outros tipos de tumores, como miofibrossarcoma, fibrossarcoma e tumores malignos da bainha nervosa, como histiocitoma e rabdomiossarcoma (Campelo et al., 2008).
Cintra; Lima e Junior, 2007, descobriram que indivíduos com histórico de retinoblastoma hereditário tinham uma porcentagem maior de desenvolvimento de tumores secundários do que seria esperado pela população em geral; entre estes, osteossarcomas e sarcomas de tecidos moles eram os mais comuns, e um alto risco de desenvolvimento de leiomiossarcoma foi observado. Henríquez; Retamales., 2020 acreditam em pacientes com histórico de retinoblastoma hereditário, 58% dos tumores secundários estão associados a leiomiossarcomas.
Da Silva et al., 2024 consideraram três origens potenciais, que são descritas a seguir: o músculo liso da túnica média dos vasos na passagem nasal, células-tronco derivadas de uma forma aberrante de tecido mesenquimal e uma origem metastática. A teoria mais popular é que ele se origina da média da túnica do sangue. Os autores endossam essa teoria porque é a única entidade na região que possui músculo liso. Além disso, o leiomiossarcoma é mais comumente localizado na parte posterior da cavidade nasal, essa região tem o maior número de vasos sanguíneos.
Kleinerman et al (2005) conduziram um estudo retrospectivo de 1.601 casos de retinoblastoma que foram apresentados entre 1914 e 1984 em dois centros médicos nos EUA, sendo observado um aumento significativo na prevalência de tumores de tecidos moles, particularmente leiomiossarcomas, em casos hereditários. A equipe de MacCarthy, et al, 2009 em um estudo que avaliou 1.927 casos de retinoblastoma que ocorreram na Inglaterra entre 1951 e 2004, observou que 67% dos tumores de tecidos moles em pacientes com histórico de retinoblastoma hereditário estavam associados ao leiomiossarcoma.
2.4 Tratamento
O tratamento do leiomiossarcoma nasal geralmente envolve cirurgia para remoção completa da lesão, pois essa abordagem é considerada a mais eficaz na prevenção de recorrência. Para casos avançados ou quando a ressecção completa não é possível, a radioterapia pode ser utilizada como tratamento adjuvante para reduzir o risco de recorrência local. Contudo, tanto a radioterapia como a quimioterapia tem sido consideradas tratamentos paliativos já que geralmente não possuem bom resultados (Sam et al., 2022).
Tanto a radioterapia quanto a quimioterapia têm sido consideradas cuidados paliativos em pacientes que não seriam considerados candidatos à cirurgia, mas esses tratamentos não levam a um resultado positivo. O protocolo de quimioterapia alcançou um grau de resposta com ifosfamida, doxorrubicina, dacarbazina e epirrubicina, e sua utilização foi proposta também para tumores mais agressivos que já utilizam os mesmos protocolos para leiomiossarcomas uterinos (Da Silva et al., 2024).
3 CONCLUSÃO
Pode-se concluir que o leiomiossarcoma nasal é um tumor raro e agressivo cuja epidemiologia não é totalmente compreendida devido ao número limitado de casos e à falta de estudos em larga escala. Embora afetem principalmente adultos de meia-idade e idosos, os sintomas iniciais, como congestão nasal e epistaxe, são baixos e inespecíficos, dificultando o diagnóstico precoce. Esse atraso pode ter um impacto negativo no prognóstico, que muitas vezes é ruim devido às altas taxas de recorrência e ao risco potencial de metástase.
O diagnóstico diferencial do leiomiossarcoma nasal requer uma combinação de estudos de imagem e análise histopatológica com ênfase na imunohistoquímica, que é fundamental para distinguir esse tumor de outros tumores fusiformes da região. As opções de tratamento são limitadas: a cirurgia é o tratamento de escolha, mas em casos avançados, a radioterapia pode ser considerada para controle local. A quimioterapia tem eficácia limitada e é usada principalmente em doenças metastáticas ou inoperáveis.
Apesar dos avanços nas abordagens diagnósticas e terapêuticas, as taxas de sobrevivência de pacientes com leiomiossarcoma nasal permanecem baixas, necessitando de pesquisas adicionais para compreender melhor os fatores de risco, mecanismos patológicos e intervenções mais eficazes para tratar este tumor. A documentação de novos casos e o acompanhamento a longo prazo são fundamentais para aumentar a compreensão deste tumor e melhorar o prognóstico dos pacientes com a doença.
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¹Graduando em Medicina pela Faculdade Tecnológica de Teresina – CET. E-mail: matheuaguiar@gmail.com
¹Graduando em Medicina pela Faculdade Tecnológica de Teresina – CET. E-mail: rosivan_caldas@outlook.com
2Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE e Especialista em Otorrinolaringologia pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Email: mncsantos@gmail.santos
³Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Medicas da Universidade de Pernambuco – FCM/UPE e Especialista em Otorrinolaringologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP-SP. Email: flavio0209@gmail.com
³Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal do Piauí e Pós Doutorado em Políticas públicas pela Universidade Federal do Piauí – UFPI. Email: professor64@faculdadecet.edu.br