LASER THERAPY IN THE TREATMENT OF CHRONIC INJURIES IN DIABETIC PATIENTS: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10781038
Giovana Ballão Ernlund1;
Giovanna Frankowski Correa2;
Ludmila Lopes Maciel Bolsoni3
RESUMO
A fotobiomodulação (FBM), também conhecida como terapia com laser de baixa intensidade (TLBI) ou terapia com luz de baixa potência, tem sido amplamente estudada como uma abordagem terapêutica não invasiva e promissora para melhorar a cicatrização de feridas. No entanto, existem poucos estudos que se concentram especificamente na população de diabéticos, que são particularmente vulneráveis a complicações no processo de cicatrização de feridas. Este estudo tem como objetivo investigar a eficácia da fotobiomodulação no tratamento de feridas em pacientes diabéticos. Trata-se de uma revisão sistemática com análise pelo método PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Para a construção deste estudo foram pesquisados artigos nas bases de dados Pubmed, Scielo e LILACS. Os descritores utilizados para a busca foram: terapia com laser de baixa intensidade; diabetes mellitus (DM) e pé diabético (PD). Como critério de inclusão foram apenas selecionados artigos de relato de casos, estudo clínico, meta-análise e estudo randomizado. Foram incluídos apenas artigos publicados entre janeiro de 2016 e dezembro de 2023, tanto no idioma inglês ou em português. A pesquisa inicial apontou 737 artigos, dos quais foram selecionados 13 para a leitura completa e análise. Destes, apenas 9 compuseram o estudo. Foi concluído que a utilização da laserterapia manifesta-se como um componente significativo do processo de cicatrização de feridas em indivíduos portadores de diabetes
Palavras-chave: terapia com laser de baixa intensidade; diabetes mellitus; pé diabético.
ABSTRACT
The photobiomodulation, also known as low level laser therapy (LLLT), has been widely studied as an option in non-invasive treatment to improve chronic wound healing. However, there are only a few studies that focus specifically on the diabetic population, who are particularly vulnerable to complications in the wound healing process. This study objective was to investigate the photobiomodulation efficiency in the treatment of diabetic patients´ ulcers. It is a systematic review with analysis using the Prisma (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) method. For the writing of this study, it was researched articles from Pubmed, Scielo and LILACS. The descriptors used for searching were: low level laser therapy; diabetes mellitus and diabetic foot. As an inclusion criteria only case report articles, clinical study, meta-analysis and randomized study were used. Only articles published between January 2016 and December 2022 were analyzed, which may be in English or Portuguese. The initial research gathered 737 articles, from which only 13 were selected for completed reading and analysis. Only 9 articles were used on this study. Is was concluded that the use of laser therapy manifest as a significant component on diabetics´ wound healing
Keywords: low level laser therapy; diabetes mellitus; diabetic foot.
1. INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus hoje é considerado uma das maiores emergências médicas do século. Atualmente, mais de 500 milhões de adultos vivem com essa condição, sendo que esses números só estão aumentando globalmente. Projeções indicam que até 2030, esse número ultrapasse a marca dos 600 milhões (IDF Diabetes Atlas, 2021).
Um tratamento adequado associado com hábitos de vida saudáveis são cruciais para o bom prognóstico do diabetes mellitus. Pois o controle glicêmico inadequado está associado ao desenvolvimento de alterações macrovasculares e microvasculares. Essas complicações levam ao aumento da mortalidade, cegueira, insuficiência renal, doenças cardiovasculares, neuropatia diabética, declínio cognitivo e lesões no pé (FIGUEIREDO et al. 2021). O pé diabético é a complicação mais prevalente, afetando mais de 30% da população diabética com mais de 40 anos de idade (ERTUĞRUL et al., 2020).
O aparecimento de lesões no paciente diabético é causado por um processo crônico multifatorial, que cria um ambiente favorável para a descontinuidade epitelial. Os principais fatores desencadeantes são a neuropatia periférica, neuropatia motora, a doença arterial periférica (DAP) e a imunodeficiência (FERREIRA, 2020).
A neuropatia periférica é o principal determinante para a formação do pé diabético, pois está associada à perda da sensibilidade protetora dos pés. Além disso, a neuropatia motora leva a mudanças arquitetônicas do membro e consequente alteração dos padrões da pressão plantar durante a marcha, impondo uma sobrecarga nos pés já afetados (MENDOZA-MARÍ et al., 2022).
A DAP, presente em 50% dos pacientes diabéticos, e a imunodeficiência contribuem indiretamente na formação de feridas. A DAP gera um processo isquêmico, que contribui no desenvolvimento da neuropatia e dificulta a cicatrização das lesões recém formadas. Já a imunodeficiência é muito importante no processo de complicações do pé diabético, pois contribui com a diminuição da habilidade fagocitária dos leucócitos e produção de anticorpos, tornando a ferida mais suscetível à infecções e contaminações (FERREIRA, 2020).
Essas feridas são consideradas um grande desafio na área terapêutica global, pois mesmo com tratamento multidisciplinar adequado, com regulação dos níveis glicêmicos, cuidados diários com a ferida, diminuição da sobrecarga do membro, antibioticoterapia e revascularização cirúrgica, o processo cicatricial é ainda muito extenso. E assim, aumentando os riscos de complicações graves como amputações, infecções e até a morte (HUANG et al., 2021).
Desta forma, é de grande importância o cuidado e atenção integral às pessoas que possuem lesões crônicas, pois, afinal, as lesões nos diabéticos podem afetar o indivíduo globalmente. Pacientes diabéticos com lesões crônicas podem experimentar dificuldades de mobilidade, déficit no autocuidado, incapacidade de realizar tarefas diárias, limitações mentais e sociais, além de dor e desconforto (OLIVEIRA et al., 2019).
O que gera um grande impacto na qualidade de vida dos pacientes e um custo altíssimo para o sistema de saúde. Estima-se que um indivíduo diabético com lesões crônicas gere um custo cinco vezes maior, quando comparado com indivíduos diabéticos. São custos relacionados às hospitalizações, ao tratamento e à incapacidade para o trabalho (ROSA et al., 2018).
Nesse sentido, a incorporação da terapia com laser de baixa intensidade (TLBI), também conhecida como fotobiomodulação (FBM), tem sido estudada como uma abordagem não invasiva e de baixo custo para promover a cicatrização das feridas crônicas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, visto que a incidência de feridas crônicas em diabéticos é alta e representa um desafio para os profissionais de saúde (POLACHINI et al., 2019).
A FBM envolve a aplicação de luz de comprimentos de onda específicos nas feridas, oferecendo benefícios significativos, acelerando a cicatrização, ao promover e estimular processos angiogênicos nas células e tecidos, reduzir inflamação local e melhorar a função imunológica das lesões (MEDEIROS et al., 2019). Assim, promovendo um ambiente mais favorável à regeneração, reepitelização de tecido e o alívio da dor em pacientes diabéticos com lesões crônicas. Além disso, reduz as complicações associadas e os altos custos para o sistema de saúde (POLACHINI et al., 2019).
Esta revisão de literatura será útil para fornecer uma visão geral atualizada sobre a eficácia da FBM no tratamento de feridas em pacientes diabéticos, auxiliando profissionais de saúde na tomada de decisões clínicas baseadas em evidências. O entendimento aprofundado de todos esses aspectos é essencial para o manejo adequado e o tratamento eficaz das feridas crônicas, visando melhorar a qualidade de vida dos pacientes diabéticos
O objetivo geral deste estudo é avaliar o impacto da terapia com laser de baixa intensidade na velocidade de cicatrização de feridas em pacientes diabéticos. Os objetivos específicos são: avaliar a eficácia da fotobiomodulação no processo cicatricial; compreender os efeitos da fotobiomodulação na redução da dor associada às feridas em pacientes diabéticos; analisar os efeitos da fotobiomodulação na qualidade de vida dos pacientes diabéticos com feridas crônicas.
2. METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão sistemática de literatura. Foi optado pelo processo de revisão de literatura, pois é fundamental na junção, compreensão e análise dos estudos. A revisão é embasada em metodologias que garantem confiabilidade e integridade para as informações fornecidas no estudo. E mesmo sendo considerado muitas vezes um método simples, o pesquisador tem muito trabalho, pois deve realizar leituras aprofundadas e análises complexas das informações coletadas durante a pesquisa realizada (BOTELHO, CUNHA & MACEDO 2011).
A revisão sistemática de literatura é uma modalidade na pesquisa que segue protocolos, buscando compreender e realizar uma análise lógica sobre os conteúdos analisados, discutindo o que é ou não funcional dependendo de contextos abordados. Sob uma visão geral, a revisão sistemática de literatura tem um nível elevado de evidência e trata-se de um documento de tomada de decisões no contexto ao qual se aplica, visando oferecer grandes contribuições para a área a qual pertence (BOTELHO, CUNHA & MACEDO 2011).
Para esse estudo optou-se pela revisão sistemática com análise pelo método PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Esse método é baseado em um conjunto de itens pautados nas evidências de estudos e meta-análise. Esse método está concentrado no relato de revisões que avaliam estudos e podem ser utilizados com base para relatos de revisões sistemáticas e avaliações de intervenção (GERHARDT & SILVEIRA 2009).
Nesta pesquisa, será discutido o efeito e importância da terapia de laser de baixa intensidade no tratamento de feridas crônicas em pacientes diagnosticados com diabetes mellitus. Para a construção desta foi operacionalizado o percurso metodológico por meio das seguintes etapas: elaboração da questão norteadora; estabelecimento da estratégia de busca na literatura; seleção desses estudos com base nos critérios de inclusão; leitura crítica e avaliação do conteúdo; categorização; análise; interpretação e síntese dos resultados.
Para esta revisão sistemática, foram pesquisados artigos nas bases de dados Pubmed, Scielo e LILACS. Os descritores que foram usados: terapia com laser de baixa intensidade; diabetes mellitus e pé diabético. Todos são descritores cadastrados no Descritor em Ciências da Saúde (Decs).
Além disso, foram selecionados artigos com base na análise de lista de referências de outros artigos, para selecionar novos estudos que não foram identificados durante a busca nas bases de dados e, portanto, abranger uma maior quantidade de artigos a serem analisados nesta revisão.
Como critério de inclusão foram selecionados artigos de relato de casos, estudos clínicos, meta-análise e estudos randomizados. Foram selecionadas publicações no período entre janeiro de 2016 e dezembro de 2022. Todos os artigos selecionados foram escritos em língua inglesa ou portuguesa. Estudos que não apresentam informações relevantes para a revisão e que não se encaixam no modelo, data ou língua foram excluídos.
Seguindo os critérios de inclusão e exclusão dos artigos, foi realizado o fluxograma (figura 1) que demonstra o processo de seleção dos artigos finais usados na interpretação de resultados e discussão deste artigo.
Figura 1: Fluxograma explicativo do processo de seleção dos artigos
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
Dos 737 artigos encontrados, após a triagem de títulos, resumos e textos completos, apenas 9 estudos foram selecionados conforme os critérios de inclusão. Estes artigos foram divididos em dois grupos, que se caracterizam por particularidades que ligam os estudos. O primeiro grupo, formado por 4 artigos, é caracterizado por estudos que usam a TLBI para tratamento especificamente do pé diabético. O segundo grupo, composto por 5 artigos, corresponde aos trabalhos científicos que usam a FBM para o tratamento de outras lesões crônicas em pacientes com diabetes mellitus.
3.1 Fotobiomodulação no manejo do pé diabéticio
Foram 4 estudos selecionados que tratam sobre o efeito da fotobiomodulação no tratamento do pé diabético. Na tabela 1, foi realizada uma descrição desses artigos contemplando as informações como título, ano de publicação, autores, método usado para realização do estudo, como foi realizada a coleta de informações e por fim seus resultados.
Tabela 1: Estudos que usam a TLBI para tratamento de pé diabético
Fonte: Elaborado pelos autores, 2024
No estudo de Santos et al. (2018), foi realizado um ensaio clínico randomizado em que 18 pacientes com pé diabético foram alocados de forma randomizada em 2 grupos de 9 pessoas. As lesões do grupo controle foram tratadas a cada 48 horas com soro fisiológico 0,9% para limpeza do leito da lesão e hydrogel 2 mg (DuoDERM Gel ©) para manter a lesão úmida e promover desbridamento autolítico da lesão. O grupo tratado com fotobiomodulação teve sua lesão limpa da mesma forma que o grupo controle, mas associado a irradiação com TLBI a cada 48 horas. Foram realizadas no total 16 sessões em 4 semanas. Para avaliar a progressão das lesões de todos os pacientes foram usadas as escalas PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing), que avalia as condições e evolução das lesões, e VAS (Visual Analog Scale), que avalia a intensidade de dor. Como resultado foi notado que o grupo de fotobiomodulação apresentaram uma melhora significativa na recuperação tecidual quando comparada com o grupo controle quando comparados pela escala PUSH, demonstrando uma melhora no processo cicatricial quando usado a TLBI. Contudo, não houve diferença entre os grupos quando aplicada a escala VAS.
Por outro lado, um estudo realizado por Carvalho et al (2016), foi notada redução significativa dos níveis de dor nos grupos tratados usando a escala VAS. Nesse estudo foram avaliados 32 pacientes divididos aleatoriamente em quatro grupos: Controle; TLBI; Ácidos graxos essenciais (AGE); TLBI associada a AGE. Todas as lesões eram limpas periodicamente com soro fisiológico 0,9% e fechadas com gazes estéreis, atadura e micropore. Todos os dias AGE era aplicado com auxílio de gazes estéril nas lesões dos grupos correspondentes. Três vezes na semana a terapia de laser era feita nos grupos escolhidos. Após 30 dias, além da redução dos níveis de dor nos grupos tratados, apenas o grupo controle não apresentou significativa diminuição de área de lesão
Em outro estudo realizado por Mathur et al. (2016), realizou-se um ensaio clínico randomizado, em que 30 pacientes com PD, foram aleatoriamente agrupados em 2 grupos de mesmo tamanho. Os autores objetivaram comparar o efeito da TLBI associada ao tratamento convencional tópico, que consiste em debridamento, excisão de pele, aplicação de solução de betadine e limpeza periódica com soro fisiológico. O tratamento foi realizado diariamente por um período de 15 dias. Após o tempo de estudo, as lesões dos grupos foram comparadas, sendo observado uma melhora importante das lesões tratadas com FBM, que apresentaram uma redução de 30-50% de área de lesão, quando comparadas com o grupo controle, que apresentaram menos de 20% de redução de úlcera. Além disso, o grupo tratado também demonstrou maior quantidade de tecido de granulação
A efetividade da fotobiomodulação também foi relatada por Maiya et al. (2018). Foi realizado um estudo com 17 pacientes diabéticos em que todos os pacientes foram tratados com FBM associado a protocolos de exercícios de fortalecimento e deambulação gradual com auxílio muletas e prescrição de calçados adequados. Ao final do estudo, todos os pacientes tiveram redução de dor e melhora na percepção vibratória. Em média, em menos de 30 dias, as lesões cicatrizaram completamente
3.2 Fotobiomodulação no manejo de úlceras em diabéticos
Foram 5 estudos selecionados que tratam sobre o efeito da fotobiomodulação no tratamento do pé diabético. Na tabela 2, foi realizada uma descrição desses artigos contemplando as informações como título, ano de publicação, autores, método usado para realização do estudo, como foi realizada a coleta de informações e por fim seus resultados.
Tabela 2: Estudos que usam a TLBI para tratamento de úlceras
Fonte: Elaborado pelos autores, 2024
No artigo de Ruh et al. (2017) 8 voluntários diabéticos que apresentavam úlceras de pressão foram submetidos ao tratamento com TLBI por 12 dias consecutivos. Após decorrido esse período de tempo todos os pacientes apresentaram uma diminuição no tamanho das lesões. Além disso tiveram melhora nos valores bioquímicos avaliados pelo qRT-PCR (do inglês Quantitative Real-Time Polymerase Chain Reaction), com aumento dos níveis de VEGF e TGF-β, redução dos níveis de TNF-α, mas sem mudança nos valores de IL-6. Assim, indicando um aumento no processo cicatricial e uma diminuição no processo inflamatório da lesão.
Resultados semelhantes foram descritos por Ahmed et al. (2018), que estudaram o efeito da TLBI associada ou não com Quercetina oral 25 mg/kg para o tratamento e cicatrização de feridas em ratos não diabéticos e diabéticos. Após 14 dias foi notado que em todos os ratos tratados houve uma melhora na porcentagem de fechamento das feridas, com diminuição nos processos inflamatórios e necróticos, e aumento da formação de fibras de colágeno e tecido de granulação. Também foi descrito uma diminuição dos níveis de TNF-α e de estresse oxidativo. Assim, foi notado que tanto a TLBI quanto o uso de Quercetina melhoram o meio das lesões, promovendo o processo cicatricial, principalmente quando são usados em conjunto.
Em outro estudo realizado por Ahmadi et al. (2020) foi testado a eficiência da FBM e do uso de células-tronco isoladas a partir do tecido adiposo (ADMSCs) em 30 ratos com DM tipo 1. Como resultado foi documentado que o uso de TLBI, associado com ADMSCs, melhora a capacidade de sobrevivência das células, diminui a formação e aumento da flora microbiana e melhora a capacidade de cicatrização das feridas. Neste artigo não foi analisado o efeito da terapia com laser de forma isolada, mas, foi concluído que essa terapia além de ser custo-efetiva, agrega vantagens ao uso de ADMSCs, aumentando a sobrevivência de diabéticos e de diminuição dos níveis de apoptose.
Pérez Junior et al. (2023) avaliaram a diferença da FBM e do uso tópico de Ciclopirox a 2% em gotas para tratamento de onicomicoses em pacientes diabéticos por meio de um estudo quantitativo do tipo série de casos. Após 6 meses de intervenções foi notada redução nas distrofias ungueais em ambos os grupos, contudo o grupo TLBI apresentou uma redução muito maior quando comparada ao outro grupo. Também foi notado no primeiro grupo uma maior redução no descolamento ungueal e na alteração da coloração, tendo portanto uma resposta mais satisfatória quando comparado ao tratamento com Ciclopirox a 2%.
No estudo de Fantinati et al. (2016) foi analisado o efeito da TLBI para o tratamento de lesões por queimadura em diabéticos e não diabéticos. Foram usados 100 ratos Wistar divididos em 4 grupos: controle; grupo diabético; grupo não diabético tratado; grupo diabético tratado. Após 14 dias foi observado um aumento na angiogênese, na quantidade de fibroblastos e uma melhora na quantidade de depósito de colágeno no local.
4. DISCUSSÃO
As evidências apresentadas pelos 9 artigos selecionados e analisados neste estudo, corroboram para o uso da TLBI como estratégia de tratamento de úlceras crônicas, independente de sua etiologia, em pacientes diabéticos. O uso da FBM acelera o processo de cicatrização tecidual, pois aumenta o tecido de granulação e de depósito de colágeno, diminui o processo inflamatório e diminui as chances de infecção da ferida. Assim, evita infecção por uma ferida prolongada, minimiza as chances de amputação, reduz custos para o sistema de saúde e contribui para melhora de qualidade de vida dos pacientes.
Além disso, apesar de Santos et al. (2018) não terem relatado que houve uma melhora no parâmetro de dor, foi notado nesta revisão que com o uso dessa terapia pacientes relatam uma grande diminuição no quadro álgico, quando comparada com o início do tratamento (CARVALHO et al., 2016) (MAIYA et al., 2018). Em um estudo que usou a FBM em 17 pacientes, foi observado que em menos de 30 dias além de terem o pé diabético cicatrizado, também obtiveram melhora na neuropatia diabética, já que houve melhora na capacidade sensitiva e vibratória do pé afetado (MAIYA et al., 2018).
Durante esta revisão sistemática não foi encontrado uma padronização no uso da TLBI, já que não existem protocolos quanto ao uso deste tratamento. O comprimento de onda variou de 632,8 a 808 nm, a potência de 3 a 100 mW e a fluência de 2 a 12 J/cm2. Mesmo com essas diferenças, todos os resultados foram análogos no que diz respeito a melhora clínica e metabólica do local. Quando avaliados os padrões bioquímicos das lesões após a terapia, foi notado que houve aumento nos níveis de VEGF e TGF-β (RUH et al., 2018), dois fatores essenciais no processo de angiogênese capilar e proliferação celular (HUANG et al., 2021). Ademais, estudos apontam que também houve uma redução nos níveis de TNF-α e de estresse oxidativo (RUH et al., 2018) (AHMED et al., 2018), fatores que, quando aumentados, corroboram com a resposta inflamatória, com a disfunção celular endotelial, aumentam o processo de apoptose e diminuem a proliferação celular (HUANG et al., 2021).
Também foi notado nessa revisão que outros tratamentos associados à fotobiomodulação aceleram e melhoram ainda mais no tempo e processo de cicatrização das lesões. Carvalho et al. (2016) concluíram que o uso de ácidos graxos essenciais, como o óleo de Calendula officinalis é eficaz no alívio da dor e na redução da lesão, quando comparados aos grupos controle. Já no estudo de Ahmed et al. (2018) foram relatados melhora no leito das lesões, com processo cicatricial agilizado quando as úlceras eram tratadas com a TLBI associada com Quercetina. Ademais, Ahmadi et al. (2018) observaram com um estudo com 30 ratos com DM tipo 1, que quando a fotobiomodulação é usada em associação com ADMSCs, diminui o tempo de cicatrização das feridas e aumenta o tempo de sobrevida de diabéticos.
É interessante frisar que estudos também demonstram a importância do cuidado convencional com as feridas como coadjuvante da TLBI. O frequente debridamento, limpeza periódica das lesões com soro fisiológico, e fechamento da área exposta com gazes estéril, atadura e micropore também são importantes para garantir um reparo tecidual mais efetivo (SANTOS et al., 2018) (MATHUR et al., 2016) (MAIYA et al., 2018).
5. CONCLUSÃO
Diante do exposto, ao analisarmos os resultados de todos os artigos estudados, concluímos que a TLBI demonstrou ser uma terapia adjuvante eficaz e viável para o tratamento de lesões crônicas em pacientes diagnosticados com DM, visto que o laser apresentou grande prevalência de respostas satisfatórias e cura clínica. Isso devido a sua capacidade de estimular a angiogênese, a formação de colágeno, o crescimento celular e diminuir os processos inflamatórios, otimizando, portanto, a cicatrização dessas feridas. Assim, de forma direta contribui para a melhora clínica, e de forma indireta contribui com a melhora de vida dos pacientes que sofrem com essa condição. Além disso, é importante ressaltar como o uso da FBM contribui para uma diminuição nos custos públicos relacionados à pacientes diabéticos, pois diminui os números de hospitalizações, o tempo de tratamento e capacita os pacientes ao trabalho.
REFERÊNCIAS
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1Discente do Curso Superior de medicina da instituição Unicesumar campus Maringá. E-mail: gigibernlund@gmail.com;
2Discente do Curso Superior de medicina da instituição Unicesumar campus Maringá. E-mail: giovannafrankowski@gmail.com;
3Docente do Curso Superior de medicina da instituição Unicesumar campos Maringá. Mestre em Promoção da Saúde (Unicesumar/2014). E-mail: ludmilalopesbolsoni@gmail.com