ACUTE VIRAL LARYNGITIS IN PEDIATRICS: CASE REPORT AND APPLICATION OF THE PEDIATRIC ASSESSMENT TRIANGLE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102501010959
Lara Beatriz Amorim Barbosa[i]
Jármison Luciano Pinheiro[ii]
Wellington Douglas Santos de Alencar[iii]
João Lucas de Almeida Silva Souza[iv]
João Pedro de Almeida Silva Santos[v]
Ingridy Oliveira Narcizo[vi]
Larissa Graziela da Silva Nunes[vii]
Josiane Rodrigues Tymniak[viii]
Matheus Sousa Tomborelli Saia[ix]
Daíne do Amaral Barroso[x]
Wilker Rosa Coelho[xi]
Aline de Castro das Neves[xii]
Tharles Coelho Pena[xiii]
Fernanda Oliveira Bueno[xiv]
Ketllin Maximiano Rodrigues[xv]
Luana Cristina Moura de Souza[xvi]
Luís Gustavo Negri Michelato Ferreira[xvii]
Resumo
A laringite viral aguda é definida como a inflamação da laringe, geralmente causada pelo vírus parainfluenza. Embora autolimitada na maioria dos casos, pode evoluir para insuficiência respiratória em obstruções graves da via aérea superior. Este estudo avaliou a eficácia do Triângulo de Avaliação Pediátrica (TAP) na identificação precoce da gravidade e no manejo clínico, por meio de um relato de caso clínico. Foi realizado um estudo observacional, descritivo e transversal, com análise do prontuário de uma paciente pediátrica internada com laringite viral moderada. Foram coletados dados clínicos, laboratoriais e de imagem, além de uma revisão bibliográfica sobre o uso e as limitações do TAP. A paciente, uma lactente de 2 anos e 9 meses, apresentou tosse metálica, disfonia, estridor laríngeo e sinais de desconforto respiratório. O TAP indicou emergência respiratória, orientando intervenções imediatas, como oxigenoterapia, nebulização com adrenalina racêmica e administração de dexametasona intramuscular. A paciente evoluiu com melhora progressiva e recebeu alta em boas condições clínicas. O uso do TAP foi fundamental para a avaliação rápida e o manejo eficaz, permitindo intervenções prioritárias e reduzindo riscos de complicações. Apesar de suas limitações, o TAP revelou-se uma ferramenta relevante no manejo inicial de emergências respiratórias pediátricas. Conclui-se que a aplicação do TAP favorece a identificação precoce da gravidade e a condução do tratamento da laringite viral aguda, contribuindo para melhores desfechos clínicos.
Palavras-chave: Emergência respiratória. Obstrução laríngea. Insuficiência respiratória.
1 INTRODUÇÃO
A laringite viral aguda configura-se como uma condição amplamente prevalente, especialmente entre lactentes e pré-escolares, sendo caracterizada pela inflamação da laringe e da mucosa das pregas vocais, com duração inferior a três semanas (Callén et al., 2023). Essa patologia apresenta manifestações clínicas típicas, como tosse com timbre metálico, disfonia e estridor laríngeo que geralmente são autolimitados, porém, em casos mais graves, pode resultar em insuficiência respiratória aguda (Reveiz; Cardona, 2015).
A laringite aguda é predominantemente provocada por infecções virais, sendo os vírus parainfluenza, especialmente os sorotipos 1 e 3, os principais agentes etiológicos, frequentemente associados a quadros clínicos como laringite obstrutiva, crupe e laringotraqueobronquite, acometendo principalmente pacientes pediátricos, enquanto outros vírus, como o vírus sincicial respiratório (VSR), também desempenham um papel relevante, frequentemente associados a complicações respiratórias adicionais, como traqueobronquite (Callén et al., 2023). O vírus herpes simples (HSV), apesar de menos prevalente, pode ocasionar laringite, especialmente em indivíduos imunossuprimidos (Thompson, 2006).
Essa condição é reconhecida como uma das principais etiologias infecciosas de obstrução das vias aéreas superiores na faixa etária pediátrica, com incidência estimada entre 3% e 6% em crianças de 3-6 meses a 6 anos de idade (Callén et al., 2023; Frasinariu et al., 2017; Korppi; Tapiainen, 2015). A prevalência atinge seu pico durante o segundo ano de vida, sendo mais frequente nos meses de outono e inverno (Liu et al., 2022; Marić et al., 2023).
A laringite aguda viral em pediatria exige atenção médica imediata devido ao risco de progressão rápida e de complicações graves, como a obstrução laríngea, que pode evoluir para insuficiência respiratória aguda caso não seja tratada de forma adequada e oportuna (Zaplatnikov et al., 2018). O manejo terapêutico envolve o uso de corticosteroides, nebulização com adrenalina racêmica, suporte respiratório e medidas sintomáticas, sendo indispensável para controlar os sintomas de maneira eficaz e prevenir desfechos potencialmente fatais (She et al., 2020).
A compreensão dos aspectos clínicos e epidemiológicos da laringite viral aguda é imprescindível para o reconhecimento rápido e eficaz dessa condição, especialmente em casos moderados e graves. Diante disso, o presente estudo tem como objetivo central analisar estratégias baseadas no Triângulo de Avaliação Pediátrica, enfatizando a detecção precoce de sinais de gravidade e a estabilização do quadro clínico. Busca-se, assim, favorecer intervenções oportunas que diminuam o risco de complicações e promovam desfechos favoráveis para a saúde da população pediátrica.
2 METODOLOGIA
Este estudo, realizado entre novembro e dezembro de 2024, caracteriza-se como um relato de caso de natureza descritiva, observacional e transversal. O foco da investigação recaiu sobre a análise de uma paciente com laringite viral aguda, classificada como moderada. Para tanto, foi realizada uma revisão retrospectiva do prontuário médico referente ao período de internação hospitalar. Os dados coletados abrangeram informações detalhadas sobre a história clínica, os antecedentes pessoais e familiares, os achados do exame físico, bem como os resultados de exames laboratoriais e radiológicos pertinentes ao caso.
Para garantir uma análise abrangente e precisa, foram incluídos dados referentes à anamnese, ao exame físico geral e específico e às evoluções diárias descritas pela equipe de saúde. Os exames complementares englobaram hemograma, radiografia cervical e outros parâmetros laboratoriais considerados relevantes para o diagnóstico e acompanhamento do quadro clínico. Todas as informações foram organizadas de forma sistemática, a fim de permitir uma descrição clara e objetiva da evolução do caso e da resposta ao tratamento instituído.
Paralelamente, foi realizada uma revisão de literatura com o objetivo de contextualizar os aspectos clínicos, epidemiológicos e terapêuticos da laringite viral aguda, além de buscar cumprir o objetivo de analisar estratégias baseadas no Triângulo de Avaliação Pediátrica, enfatizando a detecção precoce de sinais de gravidade e a estabilização do quadro clínico. A busca bibliográfica foi realizada nas bases de dados PubMed, SciELO e na plataforma Consensus. Para a identificação dos estudos, foram utilizados descritores específicos, combinados por meio de operadores booleanos, incluindo: “Acute Viral Laryngitis” OR “Viral Croup“, “Pathophysiology of acute viral laryngitis” OR “Pathophysiology of Viral Croup” e “Pediatric assessment triangle” AND “limitations of the pediatric assessment triangle“. A revisão abrangeu artigos originais, revisões sistemáticas, diretrizes clínicas e estudos de caso. Foram consideradas publicações em português, espanhol e inglês, totalizando 20 estudos, publicados no período de 2006 a 2023.
Os critérios de inclusão contemplaram estudos que abordassem a etiologia, a fisiopatologia, a epidemiologia e o manejo clínico da laringite viral em pediatria, com ênfase no uso de corticosteroides, adrenalina racêmica e no papel de estratégias de avaliação rápida, como o Triângulo de Avaliação Pediátrica. Artigos que se restringissem a populações adultas e publicações sem relevância prática para o manejo pediátrico foram excluídos.
Este estudo foi realizado em conformidade com os princípios éticos estabelecidos pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), assegurando a proteção dos direitos e da privacidade da paciente. Para tanto, foi obtida a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pela responsável legal, autorizando a utilização das informações clínicas para fins de pesquisa e divulgação científica, garantindo a anonimização dos dados pessoais.
3 RELATO DE CASO
- Dados gerais
Lactente do sexo feminino, com 2 anos e 9 meses de idade, proveniente de Sicaya – Capinota, Cochabamba, foi levada ao serviço de emergência do Hospital José de la Reza pela mãe, na qual, relatou quadro clínico de início gradual com dois dias de evolução, caracterizado por febre não quantificada, de padrão contínuo, sem fatores de melhora ou piora. Negou automedicação. O quadro foi acompanhado de tosse seca, episódica, sem expectoração e sem padrão definido, além de presença de estridor laríngeo. Nas últimas 6 horas antes do atendimento, a tosse intensificou-se, adquirindo um caráter metálico (“tosse de cachorro”), associado a disfonia e recusa alimentar. A mãe informou que a disfonia havia começado no dia anterior e confirmou a ausência de episódios similares prévios.
- Antecedentes pessoais e familiares
A paciente é fruto de uma gestação a termo sem complicações, com parto por via vaginal. Possuía esquema vacinal completo para a idade e antecedente de epilepsia, com a última crise convulsiva registrada em 5 de fevereiro de 2024. Nos antecedentes familiares, os pais e um irmão estavam vivos e aparentemente saudáveis.
- Exame físico geral e específico
No momento do ingresso, a paciente encontrava-se em regular estado geral, com bom estado nutricional e de hidratação, interagindo adequadamente para a idade e respondendo a estímulos. O desenvolvimento psicomotor era compatível com a idade, com habilidades motoras e cognitivas preservadas.
Os sinais vitais registraram temperatura de 38,7 °C, frequência cardíaca (FC) de 150 bpm, frequência respiratória (FR) de 50 rpm e saturação de oxigênio (SpO2) de 90% com oxigenoterapia por cânula nasal a 2 L/min, diminuindo para 70% sem suporte de oxigênio. A antropometria revelou peso de 12 kg e altura de 91 cm.
No exame físico, destacou-se eritema difuso na mucosa faríngea, sem exsudatos purulentos, amígdalas normais e ausência de linfadenopatias cervicais palpáveis. Na inspeção pulmonar, evidenciaram-se retrações intercostais e subcostais, batimento de asas nasais e estridor inspiratório audível sem estetoscópio. A ausculta revelou murmúrio vesicular presente, roncos dispersos e leve hipoventilação. No sistema cardiovascular, havia ritmo regular sem sopros audíveis, pulsos periféricos simétricos e perfusão adequada, com tempo de enchimento capilar menor que dois segundos. O abdômen estava flácido, indolor à palpação, com fígado palpável no rebordo costal. No exame neurológico, a paciente estava alerta, interagindo socialmente, com linguagem compatível e reflexos normais.
- Exames complementares
Foram realizados exames complementares, incluindo hemograma que mostrou hemoglobina de 8,5 g/dL, indicando anemia leve, volume corpuscular médio de 74,1 fL compatível com microcitose, leucócitos de 8.800/mm³ com neutrofilia de 77% e plaquetas de 290.000/mm³. A proteína C reativa estava elevada em 48 mg/L.
A radiografia cervical em perfil revelou o sinal de “ponta de lápis” conforme apresentado na figura 01, sugerindo estreitamento subglótico. Com esses achados, estabeleceu-se o diagnóstico de laringite aguda moderada (crupe viral).
Figura 01. Sinal de “ponta de lápis”.
Fonte: Elaborado pelos próprios autores.
- Manejo inicial
A abordagem inicial foi conduzida com o uso do Triângulo de Avaliação Pediátrica (TAP), uma ferramenta que permite a avaliação rápida e sistemática da condição clínica da paciente. No componente Aparência, a criança apresentava-se alerta, com interação apropriada para sua faixa etária, embora exibisse sinais de desconforto vocal, caracterizados por disfonia. Na avaliação de Respiração, foram observados estridor laríngeo audível, retrações intercostais e subcostais, batimento de asas nasais e tosse metálica, além da SpO2 de 70% na entrada sem oxigênio suplementar. Já no parâmetro Circulação, constatou-se perfusão periférica preservada, evidenciada por um tempo de enchimento capilar inferior a dois segundos.
Com base nesses achados, descartou-se instabilidade circulatória aguda, mas identificou-se uma emergência respiratória potencial. Iniciou-se oxigenoterapia por meio de cânula nasal a 2 L/min, seguida de nebulizações com adrenalina racêmica, administrada na dose de 0,5 mL/kg diluída em 2,5 mL de solução salina. Adicionalmente, foi realizada a administração intramuscular de dexametasona em dose única de 0,6 mg/kg. A paciente foi mantida sob monitorização contínua para avaliação dos sinais vitais e da resposta ao tratamento inicial.
- Evolução intra-hospitalar
Durante as 48 horas de hospitalização, foram realizadas administração de dexametasona em horário e nebulizações regulares com adrenalina racêmica conforme necessidade. Posteriormente, a paciente permaneceu sob observação por mais três dias com manejo sintomático, apresentando resolução progressiva dos sintomas respiratórios. Recebeu alta em bom estado geral, com orientações específicas sobre sinais de alerta, recomendações gerais e acompanhamento ambulatorial programado.
4 TRIÂNGULO DE AVALIAÇÃO PEDIÁTRICA E RELEVÂNCIA CLÍNICA
O Triângulo de Avaliação Pediátrica é reconhecido como uma ferramenta indispensável no atendimento de emergências pediátricas, oferecendo um método rápido, objetivo e sistemático para avaliar o estado clínico de crianças (Ma et al., 2021). Composto por três elementos principais — aparência, esforço respiratório e circulação —, o TAP possibilita a identificação ágil de condições críticas, permitindo priorizar intervenções imediatas e melhorar os desfechos clínicos (Horeczko; Gausche-Hill, 2011). Por basear-se exclusivamente em observações visuais e auditivas, sua aplicação não depende de equipamentos específicos, o que o torna altamente versátil e eficaz, inclusive em ambientes pré-hospitalares e em locais com recursos limitados (Fernandez; Benito; Mintegi, 2017a).
- Componentes fundamentais do triângulo de avaliação pediátrica
A avaliação da aparência constitui um elemento fundamental na análise do estado neurológico e sistêmico, considerando aspectos como o nível de consciência, o tônus muscular, a interação com o ambiente e a postura, enquanto a análise do esforço respiratório tem como objetivo identificar sinais sugestivos de comprometimento das vias aéreas ou do sistema respiratório, incluindo retrações torácicas e a presença de ruídos respiratórios anormais, e a avaliação da circulação busca estimar a perfusão periférica por meio da observação de características como a coloração e a temperatura da pele, que servem como indicadores do estado cardiovascular (Horeczko; Gausche-Hill, 2011; Suárez; Jaime, 2018).
- Aplicações Clínicas do Triângulo de Avaliação Pediátrica
Alterações no estado mental ou no tônus muscular requerem atenção imediata, pois podem indicar disfunção significativa do sistema nervoso central ou alterações metabólicas e, nessas situações, é essencial realizar a avaliação da glicemia capilar e garantir o manejo avançado das vias aéreas, sobretudo em casos de ausência de resposta (Fernández et al., 2017; Horeczko et al., 2013).
A letargia ou irritabilidade devem ser consideradas sinais de alerta para condições potencialmente graves, como o choque e a sepse, sendo o choque definido como uma síndrome clínica caracterizada por perfusão tecidual inadequada que resulta em um suprimento insuficiente de oxigênio para atender às demandas metabólicas do organismo, levando à hipóxia tecidual e possível disfunção orgânica, enquanto a sepse é descrita como uma disfunção orgânica de risco à vida desencadeada por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção, o que torna essencial uma avaliação imediata e, quando necessário, a realização de ressuscitação volêmica (Horeczko et al., 2013; Fernandez; Benito; Mintegi, 2017b; Shokoohi; Armstrong, 2020; Jarczak; Kluge; Nierhaus, 2021).
Na avaliação respiratória, o aumento do esforço ventilatório identificado por ruídos ou movimentos respiratórios anormais sugere desconforto respiratório ou insuficiência respiratória iminente, tornando essenciais intervenções como oxigenoterapia, medicações nebulizadas broncodilatadoras e/ou ventilação mecânica (Gausche-Hill et al., 2014; Horeczko et al., 2013). Retrações intercostais e subcostais e batimento das asas do nariz são sinais clássicos de desconforto respiratório grave e requerem intervenção precoce para prevenir progressão para insuficiência respiratória (Horeczko et al., 2013; Fernandez; Benito; Mintegi, 2017b).
Em relação à circulação, sinais como palidez, livedo reticularis (padrão de coloração cutânea com aspecto reticulado, em rede) ou cianose indicam hipoperfusão tecidual e possível estado de choque, demandando investigação das causas subjacentes, como desidratação ou hemorragia, e tratamento imediato com ressuscitação volêmica, hemotransfusão ou vasopressores (Horeczko et al., 2013; Ogden, 2016). O tempo de enchimento capilar prolongado é um marcador crítico de choque, exigindo estabilização hemodinâmica urgente para preservar a perfusão sistêmica e a função orgânica (Horeczko et al., 2013; Fernandez; Benito; Mintegi, 2017b).
- Limitações do Triângulo de Avaliação Pediátrica
Apesar de sua utilidade, o TAP apresenta limitações significativas. Uma delas é a carência de estudos que investiguem seu desempenho de maneira robusta, especialmente em cenários de pronto atendimento (Fernandez; Benito; Mintegi, 2017a; Fernandez; Benito; Mintegi, 2017b). Além disso, há preocupações quanto à sua acurácia, que pode variar de acordo com a natureza da condição clínica, demonstrando maior eficácia em situações não respiratórias e em crianças mais jovens, com idades entre 1 e 36 meses (Ma et al., 2021).
Embora o TAP seja intuitivo e facilite a triagem inicial, sua confiabilidade e validade ainda não foram completamente estabelecidas por meio de estudos consistentes (Horeczko et al., 2013). Outro aspecto importante é que sua eficácia está diretamente relacionada ao nível de treinamento e experiência dos profissionais de saúde, evidenciando a necessidade de programas de capacitação adequados para seu uso otimizado (Fernandez; Benito; Mintegi, 2017b). Por fim, destaca-se que o TAP não deve ser empregado isoladamente, mas sim como uma ferramenta complementar dentro de uma abordagem mais ampla, garantindo uma avaliação pediátrica mais precisa e abrangente (Gausche-Hill et al., 2014).
5 CONCLUSÃO
A utilização do Triângulo de Avaliação Pediátrica neste relato de caso revelou-se crucial para uma abordagem ágil e sistemática, permitindo a identificação precoce de uma emergência respiratória potencialmente grave. Essa metodologia estruturada foi determinante para a priorização das intervenções, reduzindo o risco de evolução para uma insuficiência respiratória severa.
A administração precoce de dexametasona intramuscular desempenhou um papel essencial na atenuação do processo inflamatório subglótico, enquanto a monitorização contínua assegurou respostas imediatas a possíveis complicações. Essa combinação de medidas ilustra a importância de intervenções rápidas e coordenadas no manejo de casos críticos em pediatria.
Este caso evidencia não apenas o valor do TAP como ferramenta diagnóstica inicial, mas também sua aplicação prática no manejo em tempo real de emergências pediátricas. Contudo, suas limitações, incluindo a dependência da experiência do emergencista na avaliação clínica inicial e a baixa especificidade diagnóstica, destacam a necessidade de complementação com exames direcionados e monitorização clínica rigorosa.
REFERÊNCIAS
CALLÉN, M. a. T. et al. Primary care pediatrician and acute laryngitis. Revista Pediatría Atención Primaria, v. 25, n. 100, 2023.
FERNÁNDEZ, A. et al. The validity of the pediatric assessment triangle as the first step in the triage process in a pediatric emergency department. Pediatric emergency care, v. 33, n. 4, p. 234–238, 2017.
FERNANDEZ, A.; BENITO, J.; MINTEGI, S. Is this child sick? Usefulness of the Pediatric Assessment Triangle in emergency settings. Jornal de Pediatria (Versão em Português), v. 93, p. 60–67, 2017a.
FERNANDEZ, A.; BENITO, J.; MINTEGI, S. Is this child sick? Usefulness of the Pediatric Assessment Triangle in emergency settings. Jornal de pediatria, v. 93 Suppl 1, p. 60–67, 2017b.
FRASINARIU, O. et al. P327 Profile of paediatric patients with acute laryngitis. Posters. Anais…BMJ Publishing Group Ltd and Royal College of Paediatrics and Child Health, 2017.
GAUSCHE-HILL, M. et al. Paramedics accurately apply the pediatric assessment triangle to drive management. Prehospital emergency care: official journal of the National Association of EMS Physicians and the National Association of State EMS Directors, v. 18, n. 4, p. 520–530, 2014.
HORECZKO, T. et al. The Pediatric Assessment Triangle: accuracy of its application by nurses in the triage of children. Journal of emergency nursing: JEN: official publication of the Emergency Department Nurses Association, v. 39, n. 2, p. 182–189, 2013.
HORECZKO, T.; GAUSCHE-HILL, M. The paediatric assessment triangle: a powerful tool for the prehospital provider. Journal of paramedic practice, v. 3, n. 1, p. 20–25, 2011.
JARCZAK, D.; KLUGE, S.; NIERHAUS, A. Sepsis-pathophysiology and therapeutic concepts. Frontiers in medicine, v. 8, p. 628302, 2021.
KORPPI, M.; TAPIAINEN, T. Laryngitis in childhood. Duodecim; laaketieteellinen aikakauskirja, v. 131, n. 2, p. 157–161, 2015.
LIU, D. T. et al. Seasonal variations in public inquiries into laryngitis: An infodemiology study. Journal of voice: official journal of the Voice Foundation, v. 36, n. 1, p. 98–105, 2022.
MA, X. et al. The accuracy of the pediatric assessment triangle in assessing triage of critically ill patients in emergency pediatric department. International emergency nursing, v. 58, n. 101041, p. 101041, 2021.
MARIĆ, N. et al. The most common causes of dyspneia in children. ABC casopis urgentne medicine, v. 23, n. 2, p. 12–16, 2023.
OGDEN, K. The use of the paediatric assessment triangle in the management of the sick child. Emergency medicine journal: EMJ, v. 33, n. 9, p. e4.4-e4, 2016.
REVEIZ, L.; CARDONA, A. F. Antibiotics for acute laryngitis in adults. Cochrane database of systematic reviews, n. 5, p. CD004783, 2015.
SHE, C. et al. Acute laryngitis in children: A series of 121 cases. v. 1, 2020.
SHOKOOHI, H.; ARMSTRONG, P. Shock: Pathophysiology and Management. DeckerMed Emergency Medicine, 2020.
SUÁREZ, M.; JAIME, M. Utilidad del Triángulo de Evaluación Pediátrica en un Servicio de Emergencia Pediátrica. v. 34, p. 45–51, 2018.
THOMPSON, L. Herpes simplex virus laryngitis. Ear, nose, & throat journal, v. 85, n. 5, p. 304, 2006.
ZAPLATNIKOV, A. L. et al. Acute obstructive laryngitis in children: Emergency pre-hospital management (in a tabular and diagram form). Medical Council, n. 2, p. 110–113, 2018.
[i] Graduanda em Medicina pela Universidad Del Valle – UNIVALLE, Cochabamba, Bolívia, e-mail: laraamorim12378@gmail.com
[ii] Graduando em Medicina pela Universidad Del Valle – UNIVALLE, Cochabamba, Bolívia, e-mail: jarmison.pinheiro@icloud.com
[iii] Graduando em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ji-Paraná – FAMEJIPA, Ji-Paraná, Rondônia, Brasil, e-mail: douglasalencar18@hotmail.com
[iv] Graduando em Medicina pela Universidad de Aquino Bolívia – UDABOL, Santa Cruz de la Sierra, Bolívia, e-mail: joaolucasalmeida2303@gmail.com
[v] Graduando em Medicina pela Universidad de Aquino Bolívia – UDABOL, Santa Cruz de la Sierra, Bolívia, e-mail: joao_proabelardo@hotmail.com
[vi] Graduanda em Medicina pela Universidad Del Valle – UNIVALLE, Cochabamba, Bolívia, e-mail: ingridyoliveiranarcizo@gmail.com
[vii] Graduanda em Medicina pela Universidad Del Valle – UNIVALLE, Cochabamba, Bolívia, e-mail: larigraziela06@gmail.com
[viii] Graduada em Medicina pela Universidad de Aquino Bolívia – UDABOL, Santa Cruz de la Sierra, Bolívia, e-mail: tymniakjosiane@gmail.com
[ix] Graduando em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ji-Paraná – FAMEJIPA, Ji-Paraná, Rondônia, Brasil, e-mail: matheustomborelli@hotmail.com
[x] Graduanda em Medicina pela Universidad Del Valle – UNIVALLE, Cochabamba, Bolívia, e-mail: daiamaralb@gmail.com
[xi] Graduado em Medicina, com diploma revalidado pela Universidade de Brasília – UnB, Brasília, Distrito Federal, Brasil, e-mail: wilker_coelho@hotmail.com
[xii] Graduanda em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ji-Paraná – FAMEJIPA, Ji-Paraná, Rondônia, Brasil, e-mail: al.aline.20@gmail.com
[xiii] Graduado em Medicina, com diploma revalidado pela Universidade de Brasília – UnB, Brasília, Distrito Federal, Brasil, e-mail: cotharles@gmail.com
[xiv] Graduada em Medicina, com diploma revalidado pela Universidade Federal de Mato Grosso – UFMT, Cuiabá, Mato Grosso, Brasil, e-mail: drabuenofernanda@gmail.com
[xv] Graduada em Medicina pela Universidad de Aquino Bolívia – UDABOL, Santa Cruz de la Sierra, Bolívia, e-mail: kmaximiano-es@udabol.edu.bo
[xvi] Graduanda em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ji-Paraná – FAMEJIPA, Ji-Paraná, Rondônia, Brasil, e-mail: luanacriatinamouraso@gmail.com
[xvii] Graduando em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ji-Paraná – FAMEJIPA, Ji-Paraná, Rondônia, Brasil, e-mail: luisgustavonegri@hotmail.com